Tópico Especial Técnica do Arco Segmentado de Burstone Burstone Segmented Arch Technique Maurício Tatsuei Sakima Resumo O presente trabalho elucida as bases da filosofia da Técnica do Arco Segmentado de Burstone. Os princípios mecânicos que regem a movimentação ortodôntica são explorados de forma a elucidar o mecanismo de ação de vários dispositivos ortodônticos utilizados nesta técnica. Uma seqüência mecânica e casos clínicos são apresentados. Introdução A utilização de aparelhos fixos na Ortodontia Contemporânea é regida por duas bases filosóficas. A primeira e mais difundida é a guiada pela forma do arco. Para se obter o movimento desejado deve-se dar dobras nos arcos ortodônticos que se encaixam nas canaletas dos braquetes para gerar as forças necessárias. No entanto, como as forças não são levadas em consideração no planejamento da movimentação, sistemas de forças incorretos podem se expressar causando, muitas vezes, efeitos colaterais. O princípio que rege esta filosofia é o conceito do arco ideal, ou seja, um arco com dobras de primeira (VL), segunda (OC) e terceira (torções) ordens, que após sua instalação os dentes deveriam buscar um posicionamento mais próximo de uma oclusão ideal. Entretanto, quando se tem um problema localizado, geralmente os dentes vizinhos são os elementos eleitos para servirem de ancoragem, independentemente deles serem menores e mais frágeis que o dente problema e dessa movimentação requerer extensos movimentos de vaivém nestes dentes. A maior parte das técnicas ortodônticas contemporâneas se utilizam desta base filosófica como princípio para o planejamento das movimentações dentárias. A segunda e menos utilizada é a guiada pelo planejamento do sistema de forças. Nesta filosofia é essencial a deter- Maurício Tatsuei Sakima A Paulo Roberto Tatsuo Sakima B Tatsuko Sakima C Luiz Gonzaga Gandini Júnior D Ary dos Santos Pinto E Unitermos: Ortodontia; Técnica do arco segmentado; Aparelhos fixos; Mecânica. A Prof. Assist. Doutor do Departamento de Clínica Infantil e Coordenador do curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. B Aluno do curso de Pós-Graduação (Mestrado) em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. C Prof. Titular Aposentado do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. D Prof. Assist. Doutor do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. E Prof. Assist. Doutor do Departamento de Clínica Infantil e Coordenador do curso de Pós-Graduação (Mestrado e Doutorado) em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 91
minação de dois tipos de unidades, ou seja, uma ativa composta de dentes que necessitam ser movimentados e outra de ancoragem ou reativa. O objetivo é ser capaz de produzir o sistema de força requerido pela unidade ativa sem produzir efeitos colaterais indesejáveis na unidade de ancoragem. Um sistema de força ótimo inclui parâmetros como a magnitude das forças, a proporção momento-força e a constância das forças. A magnitude das forças varia dependendo do suporte periodontal e comprimento radicular dos dentes e pode ainda ser modificada de acordo com o centro de rotação do movimento dentário requerido. A proporção momento-força aplicada ao braquete é o parâmetro crítico que determina onde se localizará o centro de rotação do movimento requerido, ou seja, é o que determina se o movimento dentário será de translação, rotação pura ou combinação das anteriores. A constância das forças inclui conceitos de duração no qual os sistemas de forças operam e as alterações que ocorrem nestes sistemas conforme os dentes se deslocam. A Técnica do Arco Segmentado (TAS), descrita por Burstone em 1962, se encontra neste segundo tipo de base filosófica. Esta técnica consiste de uma seqüência de procedimentos ortodônticos baseados em princípios mecânicos suportados pelo ramo da Física chamado mecânica. Os conhecimentos básicos advindos das áreas da estática, dinâmica e resistência dos materiais são utilizados de uma maneira rígida, com o propósito de estabelecer passos clínicos lógicos no dia a dia do ortodontista. O conjunto de conhecimentos científicos que suportam a filosofia do arco segmentado, advém, principalmente, dos esforços do Dr. Charles Burstone da Universidade de Connecticut - EUA. Outros pesquisadores e clínicos contribuíram para o embasamento desta filosofia de tratamento ortodôntico como: Marcotte, Melsen, Norton, Nanda, Sachdeva, dentre outros que foram professores ou alunos do departamento de Ortodontia da Universidade de Connecticut. No Brasil, esta técnica tem sido estudada e empregada nos cursos de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara- UNESP. O fundamento da técnica é a segmentação que significa a consolidação dos dentes em unidades, permitindo usar cada bloco como um elemento dentário com mais inserção radicular. A partir da segmentação, divide-se os blocos em unidade ativa (aquela que se deseja movimentar) e unidade reativa ou de ancoragem. Com a segmentação, cada grupo de dentes pode ser tratado da maneira mais adequada. Fios ortodônticos mais flexíveis podem ser usados nas áreas onde se deseja maior movimentação e fios mais rígidos são empregados nas áreas onde o posicionamento dos dentes já é adequado, estabilizando estes dentes o mais precocemente possível. Desta forma, tipos diferentes de fios podem ser usados simultaneamente na mesma arcada. A não necessidade de contigüidade de inserção do fio ortodôntico no braquete do dente vizinho torna possível obter-se uma maior distância entre os pontos de aplicação de forças, e também, sistemas de forças mais coerentes podem ser planejados. A seguir são apresentados alguns conceitos mecânicos e aplicações na técnica. Força Ponto de aplicação Intensidade Sentido FIGURA 1 - Representação esquemática da força. Princípios Mecânicos Os conceitos aqui apresentados referem-se à mecânica de corpos rígidos. Corpos rígidos são aqueles cujas partículas têm relação fixa entre si, estabelecendo forma invariável. A força é uma entidade presente na interação de corpos, causando movimento em corpos em repouso, ou aumentando a velocidade de corpos já em movimento. Sua representação é de um vetor aplicado, isto é, tem intensidade (ou magnitude), direção (ou orientação), sentido e ponto de aplicação. Intensidade é a quantidade de força aplicada. Direção é a orientação no espaço de como essa força atua. Diz-se que duas forças têm a mesma direção se elas forem paralelas. Sentido é o lado da direção para onde a força atua. Ponto de aplicação é a posição no corpo rígido onde se imprime a força. A direção que passa pelo ponto de aplicação estabelece a linha de ação dessa força (FIG. 1). A força, por ser uma entidade espacial, pode ser decomposta e representada pelos seus componentes nos eixos x, y e z do espaço. O Princípio da transmissibilidade rege a aplicação de forças, estabelecendo que duas forças têm o mesmo efeito se tiverem a mesma intensidade e a mesma linha de ação. Pelo Princípio da transmissibilidade, uma força pode ter seu ponto de aplicação alterado para outra posição no corpo rígido e ainda assim continuar exercendo o mesmo efeito, contanto que esse CM Direção Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 92
novo ponto de aplicação esteja na mesma linha de ação da primeira força (FIG. 2). A aplicação de forças também é regida pelo Princípio da ação e reação, que estabelece que se um corpo exerce uma força num segundo corpo, este responde exercendo uma força de igual intensidade, mesma direção e sentido oposto, no primeiro corpo. A ação de várias forças sobre um corpo pode ser substituída pela resultante, que é obtida através de adição vetorial. A resultante da ação de duas forças com o mesmo ponto de aplicação é determinada pela diagonal do paralelogramo, cujos lados são estas forças. Também pode ser obtida fazendo-se a soma individualmente em cada componente dos eixos x, y e z (FIG. 3). É possível se estabelecer um movimento de translação (movimento de corpo) pela aplicação de uma única força. Esta deve ter sua linha de ação passando pelo centro de massa desse corpo. O centro de massa de um corpo rígido é o ponto que atua como se toda a sua matéria estivesse concentrada em si. No sistema mastigatório, o dente atua como um corpo rígido que sofre ações restritivas à sua movimentação pelo periodonto de sustentação. O ponto que tem comportamento análogo ao centro de massa do dente é o centro de resistência do sistema dente-periodonto. Esse ponto concentra toda a resistência ao movimento exercida por influências externas como por exemplo pressão ou tração. Como não é possível se estabelecer um modelo experimental ideal, o centro de resistência do dente é estimado de forma empírica (FIG. 4). O centro de resistência varia de acordo com o tamanho e forma das raízes, bem como com a presença de reabsorções apicais ou perdas ósseas horizontais e verticais. O movimento causado pela aplicação de uma força cuja linha de ação encontra-se afastada do centro de resistência do dente difere do descrito anteriormente. A aplicação dessa força faz com que o dente tenda a girar ao redor do centro de resistência, e que esse ponto siga a trajetória pré-determinada por essa força. Essa tendência rotacional é denominada de momento e é proporcional à força aplicada e à distância da linha de ação da força ao centro de resistência. Como é resultado da aplicação de uma força, também é denominado momento de uma força (FIG. 5). O movimento quando o corpo gira ao redor do centro de resistência do corpo é descrito como rotação pura e ocorre pela atuação de momento apenas. Para que haja geração de momento com força resultante igual a zero, são necessárias as ações de duas forças de igual intensidade, atuando em sentidos opostos e orientados por duas li- F2 F1 R F1 F2 FIGURA 2 - Princípio da transmissibilidade. FIGURA 3 - Representação esquemática de adição vetorial e o vetor resultante. F FIGURA 4 - Representação dos centros de resistência de cada tipo de dente. FIGURA 5 - Representação do momento de uma força. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 93
d 350 g 1 F F M=F.d 10mm 350 g 2 3500 g-mm FIGURA 6 - Representação de um binário. FIGURA 7 - Representação de dois sistemas equivalentes de força. nhas de ação paralelas e não-coincidentes. Essas duas forças descrevem um binário e o momento gerado por elas é denominado momento de um binário. Esse momento é calculado multiplicando-se a soma das intensidades das forças pela metade da distância entre as linhas de ação dessas forças. A força resultante é nula (FIG. 6). Os três tipos de movimentos agora podem ser descritos por suas entidades geradoras: na primeira, movimento causado pela aplicação de força passando pelo centro de resistência, sem geração de momento; na segunda, movimento causado pela aplicação de força passando afastada do centro de resistência, com geração de momento; e na terceira, aplicação de duas forças que se anulam e geram momento apenas, no centro de resistência. Um movimento causado por uma força é determinado pela intensidade da força e pela localização de sua linha de ação em relação ao centro de resistência. Um sistema de forças pode ser representado por um vetor no ponto de aplicação ou por um sistema equivalente no centro de resistência. Dois sistemas de forças são ditos equivalentes quando provocam o mesmo efeito (FIG. 7). Tipos de Movimentos Dentários Os movimentos de um corpo estabelecem os tipos de movimentos dentários: 1 - translação movimento em que o dente é deslocado de corpo. 2 - inclinação controlada movimento com o centro de rotação localizado no ápice radicular do dente. Todos os pontos se movimentam num único sentido. As porções mais afastadas do centro de rotação sofrem uma maior amplitude de movimento. 3 - inclinação não-controlada movimento com o centro de rotação localizado no meio da raiz, próximo do centro de resistência do dente. Parte do dente é deslocada num sentido e o restante no sentido oposto. 4 - movimento radicular movimento com o centro de rotação localizado no extremo mais oclusal ou incisal do dente. Nesse movimento há grande deslocamento radicular do dente e pouco deslocamento coronal. A Técnica do Arco Segmentado permite o controle dos tipos de movimentos dentários através do controle da aplicação de diferentes quantidades de momento e de força no braquete, já que não é possível alterar seus pontos de aplicação. Assim pode-se controlar a proporção momento/força aplicada ao braquete que estabelecem os tipos de movimento dentário. A TAB. 1 fornece os valores da proporção momento/força para os tipos de movimentos dentários desejados. A aplicação de um binário com um momento resultante com intensidade dez vezes maior que a força e sentido oposto ao momento gerado pela força aplicada no braquete, gera um movimento de translação. Este mesmo raciocínio deve ser feito para o entendimento dos outros tipos de movimento dentário da TAB. 1. A Técnica do Arco Segmentado possui dispositivos mecânicos pré-calibrados em que estas proporções momento/força são conhecidas, permitindo planejar o tipo de movimento dentário desejado (FIG. 8). Mecânica da Movimentação de Dois Dentes O estudo da mecânica envolvida na movimentação de dois dentes pelo uso de dispositivos mecânicos pode ser dividida em dois tipos: 1 - sistema estaticamente determinado; TABELA 1 Valores da proporção momento/força, em milímetros, para cada tipo de movimento dentário, segundo BURSTONE. Tipo de movimento dentário Proporção Momento/Força Translação 10/1 Inclinação controlada 8/1 Inclinação não-controlada 5/1 Movimento radicular 12/1 Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 94
Proporções Momento/Força 5/1 8/1 10/1 12/1 Inclinação Nãocontrolada FIGURA 8 - Tipos de movimentos e proporções momento/força. FIGURA 9 - Sistema de forças estaticamente determinado. A C Inclinação Controlada Translação Tipos de movimento dentário Movimento Radicular FIGURA 10 - Mecanismos de ação. A) dobra em degrau. B) dobra em V simétrico (centralizado). C) dobra em V assimétrico (descentralizado). B 2 - sistema estaticamente indeterminado. O sistema estaticamente determinado consiste da aplicação de um binário no braquete de um único dente estabelecendo um sistema de forças em que é possível se prever com facilidade seus efeitos. O sistema de forças estaticamente determinado é encontrado no uso de dispositivos em que uma das extremidades é encaixada na canaleta do braquete, e a outra extremidade atua em apenas um ponto de aplicação de força. Desta forma, só é possível o desenvolvimento de momento (binário) na extremidade inserida na canaleta do braquete. A visualização do sistema de forças é bastante simples (FIG. 9). Outra característica importante é que o sistema estaticamente determinado não altera o sentido das forças e dos momentos sob desativação, apenas a intensidade dos mesmos. Os seguintes dispositivos mecânicos estabelecem sistemas estaticamente determinados: arco de intrusão, cantilever, arco de extrusão. O segundo tipo é o sistema de forças estaticamente indeterminado, que ocorre quando se utiliza dispositivos que são encaixados nos braquetes em suas duas extremidades. Como característica desse sistema tem-se que durante a desativação do aparelho pode ocorrer mudanças tanto na intensidade como no sentido das forças e momentos, isto é, a diminuição da força aplicada não é proporcional à diminuição do momento. Nos sistemas de forças estaticamente indeterminados são mostrados três desenhos básicos e seus mecanismos de atuação. Os sistemas de forças estão representados na FIG. 10 e caracterizam as dobras em V e em degrau. Os dispositivos mecânicos utilizados na Técnica do Arco Segmentado que representam este tipo de sistema são a alça em T para retração, a alça para correção radicular, a barra palatina e o arco lingual, entre outros. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 95
Acessórios utilizados na TAS A TAS não requer uma prescrição específica de braquetes para a aplicação de seus princípios. Os conceitos mecânicos podem ser aplicados em aparelhos pré-ajustados ( straightwire )ou mesmo em aparelhos edgewise convencionais com canaletas 0,022 x 0,028. Entretanto, para um melhor aproveitamento do potencial dos dispositivos mecânicos que serão apresentados, faz-se necessária a utilização de alguns acessórios, descritos a seguir: A - Tubos dos primeiros molares superiores Os tubos dos primeiros molares superiores são triplos, contendo uma canaleta (conversível) 0,022" x 0,028" para o arco principal, ou segmento posterior, um tubo acessório 0,017" x 0,025" posicionado para cervical e um terceiro tubo de 0,045" por oclusal para a utilização do aparelho extrabucal. O tubo auxiliar serve para o encaixe de dispositivos ortodônticos como "cantilevers", alças retangulares, alças para correção radicular e alças "T" para retração, entre outros. Além destes tubos também apresenta um gancho por cervical e mesial (FIG. 11). B - Tubos dos primeiros molares inferiores Os tubos dos primeiros molares inferiores são duplos e contém uma canaleta principal 0,022" x 0,028" (conversível) e um tubo horizontal auxiliar 0,017" x 0,025" localizado cervicalmente em relação ao principal. Apresentam ainda um gancho por cervical e mesial para apoio de elásticos em cadeia e inter-maxilares (FIG. 12). C - Tubos linguais Os tubos linguais são acessórios geralmente utilizados nos primeiros molares superiores e inferiores, mas que também podem ser colocados nos outros molares. Estes servem de apoio para dispositivos ortodônticos como os arcos linguais e as barras palatinas. Podem ser tubos simples de 0,036" x 0,072" (FIG. 13) utilizados com arcos linguais e barras palatinas, confeccionados com fios redondos de espessura 0,032" ou 0,036". Um outro tipo de acessório lingual 0,032" x 0,032" chamado de braquete "hinge cap" de Burstone (FIG. 14) encaixa arcos linguais e barras palatinas confeccionadas com fios quadrados 0,032" x 0,032". D - Tubos acessórios de Marcotte Marcotte utiliza na sua clínica um segmento de tubo retangular 0,022" x 0,028" de 2mm soldado perpendicular e centralmente a outro segmento de mesmo tamanho e introduzido no segmento de arco anterior, entre caninos e incisivos laterais. Estes tubos soldados proporcionam distâncias inter-tubos (segmentos anterior/posterior) maior, o que possibilita um melhor controle do movimento dos segmentos. Estes tubos são bastante versáteis uma vez FIGURA 11 - Tubo triplo do primeiro molar superior. FIGURA 12 - Tubo duplo do primeiro molar inferior. FIGURA 13 - Tubo lingual. FIGURA 14 - Braquete lingual hinge cap de Burstone. FIGURA 15 - Tubos acessórios de Marcotte. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 96
que possibilitam o encaixe de dispositivos ortodônticos em qualquer área do arco (FIG. 15). A utilização destes tubos viabilizam a aplicação da TAS com qualquer prescrição de braquetes edgewise. Fases do Tratamento pela TAS O tratamento pela TAS nem sempre segue uma sistemática de fases ou seqüência rígida de tratamento. No entanto, descreveremos aqui a seqüência mais utilizada no tratamento ortodôntico. As fases do tratamento estão divididas assim: 1 - Fase inicial: alinhamento e nivelamento intra-segmentar e consolidação dos segmentos; 2 - Nivelamento inter-segmentar; 3 - Fechamento de espaços; 4 - Finalização. A fase inicial se caracteriza pelo nivelamento e alinhamento intrasegmentar e tem por objetivo a consolidação dos segmentos para as fases seguintes. É nesta fase que se planeja os movimentos dentários mais extensos, e também, a movimentação de dentes com raízes grandes. As verticalizações de molares, os tracionamentos dentários, as correções de giroversões e as correções de posicionamento transversal são feitas nesta fase. Para tanto podem ser utilizados desde simples segmentos de fio até dispositivos mecânicos ativos como cantilevers, barra palatina, arco lingual, alças retangulares, alças para correção radicular e alças em T para retração parcial de dentes. A fase seguinte (nivelamento intersegmentar) visa a correção da sobremordida e a correção dos planos oclusais. Ao final desta fase os segmentos anterior e posterior, direito e esquerdo, bem como o relacionamento vertical entre as arcadas superior e inferior deverão estar niveladas entre si. Nesta fase podem ser usados desde arcos contínuos passando pelos segmentos anterior e posterior, até a utilização de mecânicas separadas ou combinadas de arcos de intrusão, arcos de extrusão, barra palatina, arco lingual e aparelhos extrabucais. A fase de fechamento de espaços se caracteriza pela utilização de diferentes sistemas de forças para as situações em que se necessitam de maior ou menor perda de ancoragem. O fechamento dos espaços é realizado com o auxílio de alças em T entre os segmentos com pré-ativações e posicionamentos específicos para cada caso. Não se utiliza a mesma mecânica para todos os casos como na maioria das técnicas. A fase de finalização tem por objetivo o detalhamento da oclusão e dos posicionamentos dentários. Geralmente é realizada com o auxílio de arcos contínuos e elásticos intermaxilares, dependendo da necessidade de cada caso. 1. Fase Inicial: Nivelamento e Alinhamento Intra-segmentar e consolidação dos Segmentos Esta fase se caracteriza pela correção dos posicionamentos dos dentes que nas fases subseqüentes poderão servir de ancoragem. São planejadas as correções mais extensas de posicionamento individual de dentes, tais como verticalizações de molares e caninos, tracionamento de dentes inclusos, correção de giroversões severas e mordidas cruzadas posteriores, bem como é iniciada a correção do relacionamento sagital intermaxilar. Serão apresentados neste capítulo os modos de ação de dispositivos ortodônticos como os cantilevers, a barra palatina, o arco lingual, a alça para correção radicular, e a alça retangular. 1.1 - Dispositivos mecânicos da TAS utilizados na fase inicial 1.1.1 - Cantilevers Cantilever pode ser definido como um segmento de fio ortodôntico no qual uma extremidade é inserida num braquete ou tubo, enquanto que a outra extremidade é amarrada numa outra unidade por apenas um ponto de contato (braço de alavanca). Com o cantilever, consegue-se facilmente estimar o sistema de forças presente em ambas as unidades, considerando o comprimento do mesmo e a quantidade de força liberada (medida diretamente com um tensiômetro). Dessa forma fica menos complexo prever o resultado clínico. O cantilever geralmente é construído com um segmento de fio 0,017 x 0,025 de aço inoxidável ou de liga de titânio-molibdênio (TMA), podendo conter helicóides próximo à extremidade inserida no tubo, o que aumenta a sua flexibilidade. É indicado para se fazer tracionamento, intrusão, inclinação vestibular e lingual de dentes, utilizando-se o segmento posterior como unidade reativa, além de servir à verticalização de molares quando alguma extrusão é permitida. A ativação deste dispositivo possibilita a liberação de forças leves e constantes, praticamente sem alteração do sistema de forças durante a desativação ou movimentação do elemento ativo. A FIG. 16 mostra as ativações de um "cantilever" de TMA no canino nos sentidos vestibular, intrusivo e extrusivo. A unidade reativa é composta pelos molares unidos por uma barra palatina e pelos demais dentes com exceção do canino, estabilizados por um arco de fio retangular de aço inoxidável 0,019 x 0,025. A FIG. 17 mostra uma situação clínica muito comum. Na fase de finalização do tratamento o segundo molar superior esquerdo erupcionou em vestíbulo versão numa situação de mordida cruzada vestibular. A correção do posicionamento deste dente pelas técnicas convencionais envolveria a colocação de um tubo e o retorno a fios mais flexíveis para o alinhamento do mesmo, correndo o risco de alterar o posicionamento do primeiro molar superior que se encontra bem engrenado. Com a utilização dos princípios da TAS, um "cantilever" Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 97
construído com fio de TMA 0,017" x 0,025" e com uma ativação que gerava uma força lingual no dente 27 foi utilizado. O elemento ativo era o segundo molar a ser lingualizado e o elemento de ancoragem era composto por todos os dentes anteriores aos primeiros molares (inclusive) estabilizados por uma barra palatina (0,9 mm) e por um arco retangular de aço inoxidável 0,019" x 0,025". O "cantilever" foi construído saindo por mesial do tubo do primeiro molar para aumentar o comprimento do mesmo de forma a liberar forças mais leves e constantes. Observe na seqüência o bom controle da movimentação desejada. A FIG. 18 mostra o acompanhamento radiográfico do tracionamento de um primeiro molar incluso (devido a um dente supranumerário). Como elemento de ancoragem foi utilizado o aparelho quadrihélice que estava apoiado nos segundo molares decíduos. Um "cantilever" foi uti- lizado para gerar a força extrusiva necessária. A vantagem deste sistema é que ele libera força extrusiva leve no dente a ser tracionado, provocando efeitos colaterais mínimos no bloco de ancoragem e por ser fixo não depende da colaboração do paciente. A FIG. 19 mostra um caso clínico em que o dente 33 se encontrava incluso. Após a abertura do espaço necessário, foi indicada a cirurgia para colagem de um acessório no A B A C FIGURA 16 - Ativações do cantilever. D B A B C C FIGURA 17 - Descruzamento de 2º molar. D D FIGURA 18 - Tracionamento de 1º molar. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 98
dente incluso para o início do tracionamento. Neste caso o elemento ativo era o dente 33 enquanto que o elemento de ancoragem era composto de todos os outros dentes inferiores estabilizados por um arco rígido além do arco lingual construído com fio 0,9 mm. Foi utilizado um "cantilever" construído com fio 0,016" x 0,022" de aço inoxidável soldado diretamente no arco lingual. A confecção de vários helicóides serve para gerar forças mais leves e constantes, aumentando a elasticidade do "cantilever". As vantagens deste sistema incluem a não sobrecarga dos dentes vizinhos (incisivo lateral e primeiro premolar) e a possibilidade de escolha do local para onde este dente deve ser tracionado, evitando assim recessões gengivais. A FIG. 20 mostra um caso clínico onde o dente 23 se encontrava impactado no ápice radicular do dente 22, gerando uma dilaceração na raiz do incisivo lateral. O tracionamento foi realizado utilizando um "cantilever" composto construído com fio TMA 0,017" x 0,025" soldado a ponto em outro segmento de fio de TMA 0,018". Este "cantilever" possibilitou uma força extrusiva oblíqüa necessária para se evitar a reabsorção radicular do dente 22. Ao mesmo tempo foi utilizada uma alça retangular para gerar um momento para levar a raiz do dente 22 para a mesial. A seqüência radiográfica mostra o sucesso do tracionamento, que dificilmente seria conseguido de outra forma. FIGURA 19 - Tracionamento de canino incluso. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 99
1.1.2 - Arco lingual e barra palatina O arco lingual e a barra palatina são componentes importantes na TAS. Estes arcos são geralmente utilizados conectados por lingual dos primeiros molares. Entretanto, podem ser utilizados nos premolares e nos outros molares quando houver necessidade. Construídos com fios redondos de aço inoxidável ou de TMA, com espessuras de 0,036 (0,9mm) ou 0,032 (0,8mm) dependendo de sua finalidade, são inseridos nos tubos linguais com dimensões de 0,036 x 0,072. Recentemente, fios quadrados 0,032 x 0,032 de TMA e de aço inoxidável, pré-contornados, foram desenvolvidos para agilizar a mecânica, devendo ser acoplados aos braquetes linguais hinge cap. Os arcos linguais podem ser usados de duas maneiras distintas: Reforço de ancoragem - uso passivo. Correção do posicionamento dos molares - uso ativo. Quando passivos, os arcos linguais são inseridos a fim de se obter o máximo de estabilidade dos segmentos posteriores. Para tanto, fios mais rígidos devem ser utilizados (0,036 ou 0,032 x 0,032 de aço inoxidável). Alças nas barras palatinas de estabilização devem ser evitadas e os arcos linguais devem ser o mais curto possível. A FIG. 21 mostra a aplicação de um binário na correção da giroversão do 2º premolar inferior. Além da eficiência clínica este sistema praticamente não provoca efeitos colaterais. FIGURA 20 - Tracionamento de canino impactado (continuação na página seguinte). Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 100
FIGURA 20 - Tracionamento de canino impactado (continuação da página anterior). FIGURA 21 - Correção da giroversão do 2º premolar. Na FIG. 22 iniciou-se a correção da giroversão do dente 24 pela utilização de uma força mesial aplicada por palatino. Após a movimentação mesial desejada, um binário foi aplicado no dente. A movimentação de molares pode ser conseguida com os arcos linguais e barras palatinas nos três planos e de maneira simétrica ou assimétrica. São utilizados para este fim, arcos linguais e barras palatinas construídos com fios mais flexíveis, podendo haver a incorporação de alças. Fios de TMA de 0,032 redondos ou 0,032 x 0,032 quadrados ou ainda, 0,032 de aço inoxidável são mais indicados para a confecção destes dispositivos ativos. Com um planejamento correto consegue-se fazer contrações e expansões, correções de giroversões, verticalizações unilaterais, distalizações assimétricas e correções de inclinações (torque) simétricas e assimétricas. Aconselha-se ao iniciante obter alguma experiência com utilização de typodont na simulação e cada tipo de movimento. No treinamento é essencial o desenho da geometria inicial, do sistema de força FIGURA 22 - Correção da giroversão do 1º premolar. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 101
necessário ao movimento desejado e da observação da movimentação adquirida. A correção de mal posicionamento de molares geralmente ocasiona efeitos colaterais difíceis de serem evitados. Por terem um volume radicular considerável, ao se utilizar um arco contínuo, os dentes vizinhos são eleitos para servirem de ancoragem podendo ser movimentados de maneira indesejada. A FIG. 23 mostra uma solução para este problema utilizando uma barra palatina para a correção da giroversão de um segundo molar superior. O elemento de ancoragem é composto de todos os dentes superiores com exceção do dente 27 que é o elemento ativo. Para a correção foi utilizada uma ativação em "V" simétrico, semelhante à ilustrada na FIG. 24. Observe que praticamente não houve efeitos colaterais no molar do lado oposto e no premolar adjacente ao elemento ativo. As FIG. 24 e 26 mostram algumas ativações de 1ª ordem. A correção de giroversões, expansões e contrações de molares podem ser conseguidas. A FIG. 25 mostra o primeiro molar superior esquerdo cruzado. Foi utilizado uma barra palatina com alça com ativação semelhante a da FIG. 27. O elemento de ancoragem consistiu dos dentes 14, 15 e 16. A abertura de espaços foi devido ao uso simultâneo do aparelho extrabucal nos molares. 1.1.3 - Alça retangular A alça retangular pode ser usada para correção de problemas de primeira e segunda ordens. É confeccionada com fio 0,017 x 0,025 de aço inoxidável ou TMA. A alça deve ser posicionada centralmente em relação ao dente a ser corrigido e deve ter dimensões que variam de 6 a 7 mm no sentido cérvico-oclusal, e de 8 a 10 mm no sentido mésio-distal. Geralmente é apoiada no segmento posterior que serve de unidade de ancoragem. As FIG. 27, 28 e 29 mostram três FIGURA 23 - Correção da giroversão do segundo molar com barra palatina. FIGURA 24 - Ativação do arco lingual para a correção da giroversão do dente 46. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 102
FIGURA 25 - Descruzamento de 1º molar. FIGURA 26 - Ativação do arco lingual para a vestibularização do 46. FIGURA 27 - Alça retangular com ativação para distalização radicular e extrusão do canino. possibilidades de ativação da alça retangular para a movimentação distal da raiz do canino. A checagem da posição neutra (só os momentos atuando) permite visualizar se haverá ou não forças verticais. A FIG. 30 mostra as dobras de préativação para a correção de giroversão de canino. No primeiro exemplo é feita uma ativação da alça para levar a distal para fora, com centro de rotação localizado na crista marginal mesial. No segundo, a ativação para se obter o giro do canino no mesmo sentido foi realizada, mas uma força lingual foi incorporada deixando o centro de rotação deste movimento na crista marginal distal. A alça retangular ainda pode ser utilizada para se conseguir extrusão e intrusão de dentes. A FIG. 31 mostra a ativação realizada para a obtenção da extrusão do canino superior direito. Na FIG. 32 está exposto um caso clínico em que um movimento no canino superior esquerdo no sentido extrusivo e da raiz para distal. Se um arco contínuo tivesse sido colocado, provavelmente o incisivo lateral vizinho ao dente problema sofreria movimentos indesejados. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 103
Utilizando este dispositivo mecânico da TAS não houve a necessidade da colagem do acessório no incisivo lateral e o bloco de ancoragem para esta movimentação foi composto pelos dentes posteriores superiores unidos por uma barra palatina. 0,025". Um tubo de Marcotte é inserido no arco de estabilização para o encaixe da alça para correção radicular. Uma ativação em "V" simétrico é realizada como indicada na FIG. 35, com objetivo de verticalizar o molar sem gerar forças extrusivas. A FIG. 36 ilustra a ação da alça para correção radicular. Trata-se de um paciente adulto com perda dos dentes 36 e 46 que apresentava inclinações mesiais dos dentes 37 e 47. Forças extrusivas não poderiam ocorrer, uma vez que o relacionamento de molares era de Classe II completa e a 1.1.4 - Alça para correção radicular As alças para correção radicular são segmentos de fio 0,017 x 0,025 de TMA ou aço inoxidável a serem encaixados entre os segmentos anterior e posterior para movimentar as raízes no sentido mésio-distal nos dentes posteriores e no sentido vestíbulo-lingual, de incisivos. Quando o fio de aço é utilizado, helicóides de 3mm de diâmetro são incorporados nas áreas próximas ao encaixe nos braquetes e tubos, aumentando a flexibilidade da alça. Dependendo do tipo de ativação realizada, forças verticais, intrusivas ou extrusivas, podem ser geradas no sistema. A FIG. 33 ilustra a ativação para distalização radicular do canino em "V" simétrico, sem gerar forças verticais. Se a ativação for em "V" assimétrico forças verticais são geradas, como mostra a FIG. 34 quando se observa a posição neutra. Uma forma de se conseguir a verticalização de molar sem liberar força extrusiva está ilustrada na FIG. 35 (ativação em "V" simétrico). Neste exemplo, todas os outros dentes, com exceção do dente que se deseja movimentar, são estabilizados com um arco retangular 0,019" x FIGURA 28 - Alça retangular com ativação para distalização radicular do canino sem força extrusiva. FIGURA 29 - Alça retangular com ativação para distalização radicular e intrusão do canino. FIGURA 30 - Formas de correção da giroversão do canino. FIGURA 31 - Extrusão do canino. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 104
FIGURA 32 - Extrusão e verticalização do canino superior. FIGURA 33 - Alças de TMA para correção radicular dos caninos. FIGURA 34 - Posições neutras das diferentes ativações. FIGURA 35 - Alça para correção radicular de aço inoxidável para verticalização de molar. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 105
FIGURA 36 - Verticalização de molares. extrusão dos molares inferiores poderia ocasionar uma rotação mandibular no sentido horário, dificultando o término do tratamento ou até condenando o paciente a uma cirurgia ortognática não prevista inicialmente. Observe a verticalização dos molares inferiores com um aumento de espaço para prótese no lugar dos dentes 36 e 46, sem haver perda do controle no sentido anteroposterior do caso. 2. Nivelamento Inter-Segmentar O nivelamento entre os segmentos é geralmente realizado com o auxílio do arco de intrusão associado, FIGURA 37 - Arco de intrusão. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 106
FIGURA 38 - Arco de intrusão de três peças. muitas vezes, a aparelhos extrabucais, barra palatina, arco lingual, "cantilevers", etc. Este nivelamento é feito tomando por base algumas características tais como presença de curvas de Spee incorretas, exposição labial de incisivos superiores, altura facial ântero-inferior, idade do paciente, entre outras. Existem quatro maneiras básicas de se corrigir uma mordida profunda: 1. Intrusão real dos dentes anteriores. 2. Inclinação para vestibular dos dentes anteriores (intrusão relativa). 3. Extrusão dos dentes posteriores 4. Combinação das anteriores. Dessas quatro maneiras, a intrusão real dos dentes anteriores com um bom controle da inclinação é a mais difícil de ser obtida. Este movimento requer aplicação de forças de baixa magnitude e constantes na desativação. Burstone preconiza a utilização do arco de intrusão entre os segmentos anterior e posterior com forças leves e constantes para evitar efeitos colaterais no segmento posterior e conseguir a intrusão desejada (80g de força para os quatro incisivos superiores e 50g de força para os incisivos inferiores). Ainda para um melhor controle, é realizada inicialmente a intrusão dos incisivos, seguidos pela intrusão dos caninos, minimizando a magnitude das forças utilizadas e evitando grandes forças extrusivas no segmento posterior. O controle da inclinação dos dentes anteriores é feito amarrando-se o arco de intrusão no fio de estabilização do segmento anterior, de forma a direcionar a força intrusiva anteriormente, posteriormente ou no centro de resistência deste segmento. O Arco de intrusão utiliza os mesmos princípios do cantilever, com uma ativação característica no sentido ocluso-cervical. Pode ser construído com fio 0,017 x 0,025 de TMA ou 0,018 x 0,025 de aço inoxidável com helicóides. Este arco é preso ao segmento posterior pelo tubo horizontal auxiliar dos primeiros molares. A parte anterior do arco de intrusão é amarrada em um ou dois pontos no fio de estabilização, não sendo encaixado diretamente nas canaletas dos braquetes dos dentes anteriores (FIG. 37). Quando os incisivos apresentam inclinações normais é recomendado atar o arco de intrusão no segmento anterior próximo ao terço distal dos incisivos laterais. Se a vestibularização dos incisivos é requerida recomenda-se amarrar o arco de intrusão no segmento anterior entre os incisivos centrais. Quando os incisivos se encontram vestibularizados está indicada a utilização do arco de intrusão de três peças, que consiste do segmento anterior (quatro incisivos) estabilizados por um fio 0,021 x 0,025 com uma extensão distal para o encaixe de dois cantilevers (FIG. 38). Após a intrusão dos incisivos é feita a estabilização dos mesmos com um arco contínuo com desvio nos caninos e é iniciada a intrusão desses caninos com dois cantilevers. A inclinação vestibular dos incisivos pode ser conseguida com a utilização de arcos contínuos ou com arcos de intrusão amarrados numa posição anterior ao centro de resistência do segmento anterior. A utilização de fios de liga de níquel-titânio com curva de Spee reversa no arco inferior e acentuada no superior, pode dar um melhor controle para se evitar a extrusão dos dentes posteriores. Quando a combinação dos movimentos é requerida pode-se ligar os caninos ao segmento anterior e colocar níveis de força vertical maiores no arco de intrusão. Dessa forma obtémse alguma intrusão no segmento anterior e extrusão no segmento posterior. A extrusão do segmento posterior pode ser conseguida com aparelhos removíveis com batente anterior, associado ou não a aparelhos extrabucais com tração cervical. O caso clínico ilustrado na FIG. 39 mostra a correção da sobremordida profunda em que estava presente inicialmente uma assimetria na sobremordida. Para possibilitar a intrusão dos dentes anteriores inferiores foi colado um segmento de fio, devido a impossibilidade da colagem de braquetes. A vantagem oferecida neste caso é que pelo fato de se poder escolher os elementos ativos e de ancoragem, movimentos maiores de um lado que do outro podem ser planejados. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 107
FIGURA 39 - Correção de sobremordida profunda assimétrica. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 108
3. Fechamento de Espaços Após a fase de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico muitas vezes são necessárias extrações dentárias. O fechamento dos espaços das extrações pode ocorrer de três formas distintas: a) somente retração anterior com controle da unidade de ancoragem de forma que ela não contribua com o fechamento dos espaços (ancoragem máxima); b) Combinação de retração anterior e protração dos dentes posteriores (ancoragem moderada); c) Somente protração dos dentes posteriores, mantendo o segmento anterior em posição (ancoragem mínima). Burstone classificou a ancoragem requerida em grupos A, B e C de acordo com a necessidade de ancoragem de cada caso ser máxima, moderada ou mínima, respectivamente. Para cada grupo de ancoragem foram criados dispositivos mecânicos com dobras de pré-ativação específicos com o objetivo de gerar os sistemas de forças necessários. Os dispositivos mecânicos utilizados no fechamento de espaços pela TAS são alças que não são influenciadas pelo atrito entre fios e braquetes. As mecânicas que dependem do deslizamento dos fios nos braquetes geralmente tendem a utilizar forças de grande intensidade, uma vez que parte delas são absorvidas pelo atrito enquanto outra parte serve para a movimentação. Além disso, forças pesadas favorecem a perda de ancoragem. Nos casos de ancoragem do grupo B são utilizadas alças em "T" confeccionadas com fio TMA 0,017" x 0,025". Estas alças são posicionadas centralizadas na distância entre os tubos do segmento anterior (entre incisivo lateral e canino) e do segmento posterior (tubo auxiliar do primeiro molar). São dadas dobras de préativação (FIG. 40) de forma a simular um "V" simétrico. Estas alças geralmente são ativadas 7mm gerando forças horizontais de aproximadamente 340g. Após a desativação de 1mm a perda em intensidade fica em torno de 50 a 60g. Com este tipo de ativação inicialmente são geradas proporções momento/ força de 7/1 ocasionando inclinações controladas nos segmentos anterior e posterior. Com a diminuição da força, após certa desativação vai ocorrendo um aumento na proporção momento/ força gerando movimentos de translação e posteriormente de correção radicular. Após 3mm de desativação é recomendada nova ativação da alça. Este dispositivo mecânico não deve ser ativado a cada 3 semanas. O caso clínico da FIG. 41 ilustra o fechamento de espaços com a alça em "T" do grupo B de ancoragem. Neste caso foram utilizados arcos de intrusão normal no arco superior e de três peças no inferior antes do início do fechamento de espaços. Na fase de finalização arcos contínuos foram utilizados para um maior detalhamento da oclusão. Para casos onde a ancoragem do grupo A é requerida recomenda-se o uso da alça "T" deslocada para anterior. Uma dobra de 45 graus é feita próxima do tubo do molar, gerando uma geometria em "V" assimétrico. A ativação feita nesta alça é de 4mm produzindo forças horizontais por volta de 200g. Acredita-se que essas forças leves facilitem a movimentação dos dentes anteriores e dificultem a dos posteriores devido a sua baixa magnitude. A dobra na parte posterior da alça produz uma proporção momento/força capaz de gerar inclinação controlada no segmento anterior e ao mesmo tempo no segmento posterior movimentos de translação e correção radicular. Por ser mais fácil obter inclinação do que translação ou movimento radicular, a movimentação do segmento anterior ocorre de maneira muito mais significativa que a do segmento posterior. Após o fechamento dos espaços, alças para correção radicular são utilizadas para a correção das inclinações axiais dos incisivos e caninos. A utilização de aparelho extrabucal no período noturno nessa fase geralmente é suficiente para manter o segmento posterior sem perda de ancoragem. A FIG. 42 ilustra um caso clínico tratado com este tipo de mecânica. No grupo C de ancoragem é utilizado o mesmo tipo de raciocínio só que invertido. A alça fica deslocada para posterior enquanto que a dobra de pré-ativação é feita na parte anterior. Em casos em que há a necessidade de retração parcial de caninos geralmente esta é feita com o auxílio de alças em "T" centralizadas na distância inter-braquetes (Grupo B). A diferença na ativação é a necessidade de colocação de dobras de anti-rotação além da diminuição na quantidade de ativação (5mm). O caso clínico da FIG. 43 ilustra a retração parcial dos cani- FIGURA 40 - Alça T de retração: a) sem pré-ativações, b) com dobras de pré-ativação e c) após instalação. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 109
FIGURA 41 - Fechamento de espaços do grupo B de ancoragem (continuação na página seguinte). Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 110
FIGURA 41 - Fechamento de espaços do grupo B de ancoragem (continuação da página anterior). nos superiores e inferiores, sem gerar movimentos de vaivém nos incisivos laterais. 4. Finalização O detalhamento da oclusão, buscando o melhor engrenamento e checando os contatos dentários durante as excursões mandibulares nos movimentos funcionais, é realizado com arcos contínuos associados ou não a elásticos inter-maxilares. A precisão nos pequenos movimentos requeridos nesta fase é melhor conseguida com a utilização de arcos contínuos aos invés dos dispositivos mecânicos apresentados nos capítulos anteriores. Portanto, mesmo utilizando uma técnica guiada pelo planejamento dos "sistemas de forças" é necessário o conhecimento da filosofia da "forma do arco" para a obtenção de resultados finais mais favoráveis. Um exemplo clínico desta fase está ilustrado na FIG. 41. Considerações Finais No dia a dia do ortodontista a aplicação de forças nos dentes para a movimentação é uma constante. É de suma importância que conceitos biomecânicos estejam bem claros para que um melhor aproveitamento dos aparelhos ortodônticos e ortopédicos possa ser conseguido. Burstone conseguiu de uma maneira bastante simples utilizar os princípios biomecânicos aplicando-os em sua técnica. A TAS apresenta vantagens indiscutíveis quando são necessárias extensas movimentações dentárias ou movimentações de dentes com grande volume radicular. A ancoragem requerida para cada movimento dentário planejado é bastan- Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 111
FIGURA 42 - Fechamento de espaços do grupo A de ancoragem (continuação na página seguinte). Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 112
FIGURA 42 - Fechamento de espaços do grupo A de ancoragem (continuação da página anterior). FIGURA 43 - Retração parcial de caninos (continuação na página seguinte). Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 113
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 114
FIGURA 43 - Retração parcial de caninos (continuação da página anterior). te estudada com o intuito de se evitar efeitos colaterais indesejados. Outra característica importante a ser ressaltada é a magnitude (forças leves) e a constância das forças liberadas pelos dispositivos mecânicos apresentados. Se por um lado esta característica promove movimentos dentários eficientes e rápidos, por outro requer um controle maior do pa- ciente com relação a faltas. A perda deste controle implica em sobrecorreção muitas vezes desnecessárias ou até movimentações ocorrendo muito além do planejado. Isto se deve ao fato de que as ativações dos dispositivos ortodônticos são bastante extensas e mesmo que o paciente não retorne ao consultório ortodôntico para nova ativação, a movimentação do elemento ativo continua por vários meses. A filosofia regida pelo "sistema de forças" pode ser utilizada associada a outras técnicas. Para tanto é importante a definição dos elementos ativo e reativo (de ancoragem) e o conhecimento do sistema de forças liberado pelos dispositivos ortodônticos mecânicos a serem utilizados. Como conclusão podemos afirmar que não existe uma técnica ideal para todos os pacientes, mas sim situações clínicas que são tratadas com muito mais facilidade se houver um domínio das duas bases filosóficas existentes. Abstract This work presents Burstone s segmented arch technique philosophy. The mechanical principles that are involved in orthodontic movement are explored showing the way in which many orthodontic dispositives are used in this technique. A mechanical sequence and clinical cases are presented. Uniterms: Orthodontics; Segmented Arch Technique; Fixed appliances; Mechanics. Referências Bibliográficas 01 - BURSTONE, C.J. The rationale of the segmented arch. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.47, n.11, p.805-821, 1962. 02 - BURSTONE, C.J. Mechanics of the segmented arch technique. Angle Orthod, v.36, n.2, p.99-120, 1966. 03 - BURSTONE, C.J.; KOENIG, H. A. Force systems from an Ideal arch. Am J Orthod, v.65, p.270-289, 1974. 04 - BURSTONE, C.J.; KOENIG, H.A. Optimizing anterior and canine retraction. Am J Orthod, v. 70, p.1-20, 1976. 05 - BURSTONE, C.J.; GOLDBERG, A. J. Beta titanium: A new orthodontic alloy. Am J Orthod, v.7, n.2, p.121-132, 1980. 06 - BURSTONE, C.J.; PRYPUTNIEWICZ, R..J. Holographic determination of centers of rotation produced by orthodontic forces. Am J Orthod, v.77, p.396, 1980. 07 - BURSTONE, C.J. Orthodontic force control. J Clin Orthod, v.15, n.4, p.1981. 08 - BURSTONE, C.J. Variable modulus orthodontics. Am J Orthod, v.80, n.1, p.1-16, 1981. 09 - BURSTONE, C.J. Application of bioengeneering to clinical orthodontics. In: GRABER, T.M., SWAIN, B.F. Orthodontics: current principles and techiques. 2ed. Philadelphia : C.V. Mosby, 1987. cap.4, p.193-227. 10 - BURSTONE, C. J.; KOENIG, H. A. Creative wire bending. The force system from step and V Bends. Am J Orthod Dentofacial Orthop, n.93, p.59-67, 1988. 11 - BURSTONE, C. J.; MANHARTSBERGER, C. Presicion lingual arches-passive applications. J Clin Orthod, v.22, n.7, p.444-451, 1988. 12 - BURSTONE, C.J. Precision lingual arches-active applications. J Clin Orthod, v.23, n.2, p.101-109, 1989. 13 - BURSTONE, C.J.; STEENBERGEN, E.; HANLEY, K.J. Modern Edgewise mechanics & the segmented arch technique. Glendora Ormco. 139p. 14 - GOLDBERG, A.J.; VANDERBY, R.; BURSTONE, C.J. Reduction in the modulus of elasticity in orthodontic wires. J Dent Res, v.56, n.1, p.1227-1231, 1977. 15 - GOLDBERG, A.J.; BURSTONE, C.J. An evaluation of beta titanium alloys for use orthodontic appliances. J Den Res, v.58, n.92, p.593-600, 1979. 16 - MELSEN, B.; FOTIS, V.; BURSTONE, C.J. Vertical force considerations in differential space closure. J Clin Orthod, v. 24, p.678-683, 1990. 17 - ROMEO, D.A.; BURSTONE, C.J. Tip-back mechanics. Am J Orthod, v.72, n.4, p.414-421, 1977. 18 - ROBERTS, W.W.; III, CHACKER, F.M.; BURSTONE, C.J. A segmental approach to mandibular molar uprighting. Am J Orthod, v.81, n.3, p.177-184, 1982. 19 - SAKIMA, M. T. Avaliação cefalométrica comparativa de dois métodos de correção da sobremordida. Estudo com implantes metálicos. Araraquara, 1997. p.241 Tese (Doutorado) - Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP. 20 - VANDERBY, R.; BURSTONE, C. J.; RATCHES, J. A. Experimentally determined force systems from vertically activated orthodontic loops. Angle Orthod, v.47, n.4, p.272-279, 1977. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.91-115 - mar./abr. - 2000 115