AVALIAÇÃO DA GESTÃO E DA ASSISTÊNCIA EM HANSENÍASE EM 16 ESTADOS BRASILEIROS

Ministério da Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento Nacional de Auditoria do SUS DENASUS AVALIAÇÃO DA GESTÃO E DA ASSISTÊNCIA EM HANSENÍASE EM 16 ESTADOS BRASILEIROS Autores: Acácia de Lucena Rodrigues Teresinha de Sousa de Oliveira Paiva Arnaldo Rodrigues Costa Adelina Maria Melo Feijão Brasília-DF Agosto/2013

Avaliação da gestão e da assistência em hanseníase em 16 estados brasileiros Resumo A Hanseníase é uma doença endêmica que acomete principalmente, as populações que vivem em condições precárias de vida. A melhoria dessas condições, o avanço do conhecimento científico e a capacitação dos profissionais envolvidos no atendimento e no tratamento da doença modificam significativamente o quadro da Hanseníase. Atualmente o Brasil ocupa o 2º lugar do mundo em número absoluto de casos de Hanseníase, sendo o primeiro das Américas e as regiões Norte, Nordeste e Centro- Oeste, são as que apresentam as maiores taxas de detecção e prevalência da doença. Com o objetivo de fazer um diagnóstico da situação das unidades de saúde, selecionadas em trinta e dois municípios considerados prioritários para a redução e eliminação dos casos de hanseníase, o Ministério da Saúde, por meio do Departamento Nacional de Auditoria do SUS, realizou uma fiscalização de abrangência nacional, no período de junho a dezembro de 2012. Os dados foram analisados e os resultados referem-se à gestão municipal de saúde e a assistência aos casos de hanseníase. Nos 32 municípios selecionados, constata-se a ausência de comprovação da aplicação de recursos financeiros, quase na sua totalidade, destinados as Ações de Controle de Hanseníase de forma tripartite. Nos instrumentos de gestão na maioria dos municípios fiscalizados não há informações relacionadas às ações de controle da hanseníase. A situação da hanseníase nos municípios fiscalizados ainda é preocupante, devido um numero muito alto de diagnostico de casos novos em menores de 15 anos. Observa-se também, que nem todos os profissionais de saúde são capacitados no diagnóstico e tratamento da doença. Palavras chaves: fiscalização, hanseníase, avaliação, gestão

1. Introdução A Hanseníase é uma doença endêmica que acomete principalmente, as populações que vivem em condições precárias de vida. A melhoria dessas condições, o avanço do conhecimento científico e a capacitação dos profissionais envolvidos no atendimento e no tratamento da doença modificam significativamente o quadro da Hanseníase. A Poliquimioterapia PQT, recomendada pela Organização Mundial da Saúde - OMS para o tratamento dos casos de hanseníase levam a cura em períodos de tempo relativamente curtos, compreendidos entre 6 a 12 meses, não havendo necessidade de especialistas ou equipamentos sofisticados para o desenvolvimento das atividades de controle da doença. O diagnóstico de caso de hanseníase é essencialmente clinico e epidemiológico, sendo o tratamento eminentemente ambulatorial nas Unidades Básicas de Saúde do SUS. Aproximadamente 95% dos bacilos são eliminados na primeira dose do medicamento. A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e de investigação obrigatória. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizandose a ficha de notificação e investigação do Sistema de Informação de agravos de Notificação/investigação (SINAN). No Brasil, em 2011, foram diagnosticados 33.955 casos novos, sendo 2.420 em menores de 15 anos e um coeficiente de detecção desse grupo etário de 5,2 por 100 mil habitantes. O coeficiente de prevalência foi de 1,54 por 10 mil habitantes, considerado médio e o coeficiente geral de detecção, 17,65 casos por 100 mil habitantes, considerado alto.

Atualmente o Brasil ocupa o 2º lugar do mundo em número absoluto de casos de Hanseníase, sendo o primeiro das Américas e as regiões Norte, Nordeste e Centro- Oeste, são as que apresentam as maiores taxas de detecção e prevalência da doença. 2. Objetivo Geral Fiscalizar as Unidades de Saúde, selecionadas em 32 (trinta e dois) municípios considerados prioritários para a redução e eliminação dos casos de hanseníase. 3. Objetivos Específicos: 3.1. Verificar com base no Roteiro de Fiscalização, a Assistência aos casos de Hanseníase nas unidades de saúde do SUS; 3.2. Verificar a utilização dos recursos financeiros repassados aos municípios prioritários conforme Portaria MS/GM nº 2556 de 28 de outubro de 2011; 3.3. Verificar a utilização dos recursos financeiros utilizados no programa de hanseníase nos municípios prioritários no exercício de 2010 e 2011. 3.4. Verificar se os profissionais que atuam na Hanseníase estão capacitados para desempenhar as ações de hanseníase nos serviços de saúde; 3.5. Verificar a existência dos Serviços de Saúde de Referencia para o atendimento dos casos de hanseníase; 3.6. Verificar o controle de medicamentos de Hanseníase nas unidades de saúde. 4. Justificativa A Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão solicitou ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS por meio do Ofício nº 1.377/PFDC/MPF-GPC de 19 de outubro de 2011, realizar auditoria ao Programa de Hanseníase, com base em denúncias do cidadão. Considerando a importância dessa doença endêmica no Brasil, o

DENASUS, em discussão com a Secretaria de Vigilância em Saúde SVS, definiu que seria realizada uma ação de fiscalização em caráter nacional para fazer um diagnóstico da situação do programa de redução e eliminação da hanseníase no Brasil. 5. Metodologia Foram selecionados 32 municípios em 16 estados pela Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação/SVS/MS. Os municípios selecionados foram: Manaus, Feira de Santana, Salvador, Senhor do Bonfim, Fortaleza, Sobral, Vitoria, Aparecida de Goiania, Goiania, Caxias, Sao Jose de Ribamar, Sao Luis, Timon, Cuiaba, Rondonopolis, Tangara da Serra, Varzea Grande, Ananindeua, Belem, Castanhal, Marituba, Paragominas, Paulista, Petrolina, Recife, Teresina, Curitiba, Nova Iguacu, Natal, Ji-Parana, Boa Vista, Palmas. Os Serviços de Auditoria do Ministério da Saúde - SEAUD, nos estados, em conjunto com a Coordenação Estadual do Programa da Hanseníase selecionaram 399 unidades de saúde e foram fiscalizadas 395 unidades, conforme os seguintes critérios: Município com até 20 unidades de saúde fiscalizar 100%; Município com 21 a 50 unidades de saúde fiscalizar 50%; Município acima de 50 unidades de saúde fiscalizar 30%; Unidades que apresentaram maior número de detecção de casos de hanseníase maiores e menores de 15 anos; Unidades com maior número de prevalência em maior e menor de 15 anos; Unidades consideradas baixa detecção e baixa prevalência da hanseníase e Incluído nesta amostra para fiscalização, as Equipes de Saúde da Família - PFS e as Unidades de Referência Municipal e Estadual. Foi elaborado um instrumento de coleta de dados que foi validado em uma unidade de saúde que atende hanseníase por uma equipe técnica do DENASUS em Brasília/DF, e do SEAUD de Goiânia/GO. Esse instrumento foi repassado aos técnicos por meio de

uma videoconferência para orientação da ação. Após a videoconferência foram feitas as programações de visitas aos municípios e unidades que seriam fiscalizadas. A visita aos municípios e unidades selecionadas ocorreu em três dias envolvendo uma equipe mínima de dois auditores. Os dados coletados foram inseridos no Sistema de Informação de Auditoria do Ministério da Saúde - SISAUD/SUS e validados pelos Supervisores dos SEAUD. Após a validação dos questionários cada equipe de auditores elaborou um relatório individual e, a equipe de coordenação central, por meios do SISAUD/SUS elaborou um relatório gerencial. A análise dos dados se deu por frequências absoluta e para o cálculo do indicador de detecção geral e menor de 15 anos em hanseníase, foram utilizados os parâmetros contidos na Portaria GM/MS nº 3.125/2010. 6. Resultados As análises contidas neste relatório referem-se à Gestão Municipal de Saúde (Instrumentos de gestão, SCNES, R.H, Capacitação de RH e Recurso Financeiro). Assistência aos casos de hanseníase (Insumos, Detecção, Medicamentos, referência e estrutura física). A abrangência da ação foi o período de 2010 e 2011. Foi constatado a existência de 1.647 Unidades de Saúde nos 32 municípios selecionados, sendo 995 (60,4%) que atendem casos com Hanseníase, destas, foram selecionadas para a ação de fiscalização 399, (40,1%) unidades, sendo fiscalizadas 395(99,0 %). Esta ação teve um gasto total de R$ 77.396,02 (setenta e sete mil trezentos e noventa e seis reais e dois centavos) envolvendo aproximadamente 52 auditores das unidades desconcentradas do DENASUS.

1. Gestão 1.1 Instrumentos de Gestão Na gestão municipal de saúde foi verificado que 62,5% dos municípios contemplam no seu Plano Municipal de Saúde PMS, diretrizes e estratégias para a hanseníase. Quanto à participação dos Conselhos Municipais de Saúde CMS na elaboração do PMS é de 65,6% do total dos municípios fiscalizados. Observa-se ainda que a ações de hanseníase na sua Programação Anual de Saúde PAS, 2010 e 2011, apresentaram um percentual de 43,8% e 53,1% respectivamente. Recomendações: Ao Conselho Nacional de Saúde que reforce junto aos Conselhos Municipais de Saúde - CMS a necessidade do acompanhamento da execução e controle das ações de hanseníase no Plano Municipal de Saúde PMS e no Relatório Anual de Gestão RAG; Aos gestores municipais de saúde que priorizem na Programação Anual de Saúde- PAS, as ações de Hanseníase; Aos gestores municipais de saúde que registrem no Relatório Anual de Gestão-RAG as ações de hanseníase realizadas. 1.2 Identificações das Unidades de Saúde com o Serviço de Hanseníase no SCNES. Do total de unidades fiscalizadas, 207 (52,4%), encontra-se com o Serviço de Atenção Integral em Hanseníase cadastrado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SCNES.

Recomendação: A Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação CGHDE/DEVIT/SVS-MS que oriente as coordenações estadual e municipal de hanseníase quanto ao cumprimento da PT GM 594/2010, referente ao Serviço de Atenção Integral em Hanseníase (código 158), 1. Supervisão ao Programa de Hanseníase 42,0% das unidades fiscalizadas informaram que não receberam supervisão da Coordenação Municipal de Hanseníase no período de 2010 e 2011. Recomendação: A Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação CGHDE/DEVIT/SVS-MS que oriente as coordenações estadual e municipal de hanseníase quanto à supervisão e monitoramento do Programa de Hanseníase. 2. Referência para o Serviço de Hanseníase Das 395 Unidades de Saúde fiscalizadas, 20,0% não possuem o Serviço de Referência para o tratamento dos casos de Hanseníase. Recomendação: Ao gestor municipal de saúde: Que disponibilize o serviço de referência às unidades de saúde que atendem casos de hanseníase; Faça parceria com outros municípios que tenham unidades de saúde de referencia em hanseníase. 1.5 Capacitações de Recursos Humanos

Observa-se que os profissionais de saúde que atendem a hanseníase nas unidades fiscalizadas, apresentam baixo percentual de capacitação, sendo: 57,8% enfermeiros, 56,0% médicos, 32,5% fisioterapeutas, 25,3% técnico de enfermagem e 27,4% auxiliares de enfermagem. Recomendação: A Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação CGHDE/DEVIT/SVS-MS juntamente com os gestores municipais de saúde realizem capacitação dos profissionais de saúde que atuam na assistência dos casos de hanseníase. 1.6 Recursos Financeiros A maioria dos municípios fiscalizados não comprovou a utilização de recursos financeiros no período de 2010 e 2011 para eliminação da hanseníase como problema de saúde pública. Embora, a nível federal, disponibilize o repasse financeiro do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde Estadual, do Distrito Federal e Municipal, por meio Bloco de Vigilância em Saúde - incentivo à hanseníase e outras doenças negligenciadas, de acordo com a Portaria nº 2556/2011. Recomendação: Ao Conselho Municipal de Saúde que monitore a programação e execução dos recursos financeiros destinados a ações de controle da hanseníase do seu município. O gestor municipal de saúde insira no planejamento das ações municipais, recursos financeiros para a execução do controle da hanseníase. 2. Assistência.

2.1 Coeficiente de Detecção Geral Observou-se que os municípios de: Sobral/CE, Caxias/MA, São Luís/MA, Timon/MA, Rondonópolis/MT, Tangará da Serra/MT, Várzea Grande/MT, Paragominas/PA, Petrolina/PE, Recife/PE, Teresina/PI e Ji- Paraná/RO apresentaram no período de 2010 e 2011 um coeficiente de detecção geral acima de 40/100.000 hab., o que é considerado, segundo o parâmetro do Ministério da Saúde - MS, hiperendêmico. Chama a atenção que o município de Paragominas/PA com uma população de 97.819 habitantes, nos anos de 2010 e 2011 apresentou um coeficientes de detecção geral de 108,4 e 106,3 casos, respectivamente, por 100.000 habitantes indicando que esta população encontra-se em risco de adoecer pela hanseníase. O município de Curitiba/PR apresentou em 2010 e 2011 um coeficiente de detecção geral de 3,1 e 2,6 respectivamente, considerado pelo MS um coeficiente médio (2 a 9,99/100.000 hab.). Os municípios Aparecida de Goiânia/GO, Goiânia/GO, Cuiabá/MT, Marituba/PA, Paulista/PE e Palmas/TO, não disponibilizaram informações de casos novos de hanseníase registrados no período fiscalizado. Recomendaçóes: A Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS reforce a atenção especial aos municípios considerados hiperendêmico e Muito Alto em Detecção Geral em hanseníase. Ao Gestor Municipal de Saúde de Curitiba/PR, fortaleça o monitoramento e o controle das ações da hanseníase no seu município, que apresentou no período da fiscalização um coeficiente de detecção geral considerado pelo MS, médio (2 a 9,99/100.000 hab.).

Aos Gestores Municipais de Saúde, reforçar o monitoramento e o controle das ações da hanseníase no seu município, que apresentou no período da fiscalização um coeficiente de detecção geral considerado pelo MS, alto (10,00 a 19,99/100.000 hab.). 2.2 Coeficientes de Detecção < 15 anos Observou-se que dos 32 municípios fiscalizados, 15 (46,9%) apresentaram Coeficiente de Detecção acima de 10 casos por 100 mil habitantes em < 15 anos, sendo eles: Feira de Santana/BA, Sobral/CE, Caxias/MA, São José do Ribamar/MA, São Luís/MA, Timon/MA, Rondonópolis/MT, Tangará da Serra/MT, Várzea Grande/MT, Castanhal/PA, Paragominas/PA, Petrolina/PE, Recife/PE, Teresina/PI, Ji-Paraná/RO, considerados hiperendêmico, conforme parâmetros do MS, fato preocupante, pois sinaliza a manutenção da cadeia de transmissão atingindo um segmento cada vez mais jovem da população. Os municípios Aparecida de Goiânia/GO, Goiânia/GO, Cuiabá/MT, Marituba/PA, Paulista/PE, Curitiba/PR e Palmas/TO, não disponibilizaram informações de casos novos de hanseníase registrados no período fiscalizado. Recomendações: À Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS reforce atenção especial aos municípios considerados hiperendêmico e Muito Alto em Detecção <15 anos. Ao Gestor Municipal de Saúde, fortaleça o monitoramento e o controle das ações da hanseníase no seu município considerado hiperendêmico e Muito Alto em Detecção <15 anos.

1. Contatos Examinados Observa-se no período 2010 e 2011, os municípios de Manaus/AM, São Luís/MA, Belém/PA, Paragominas/PA e Natal/RN apresentam registros de casos novos de Hanseníase sem haver no mesmo período registros de contatos examinados. Recomendação: Aos gestores municipais de saúde que intensifique ações de controle dos contatos intradomiciliares dos casos novos de hanseníase, nos municípios que não apresentaram registros de contatos examinados. 2. Casos Faltosos ao Tratamento Das 395 unidades fiscalizadas, 101 unidades apresentaram um aumento significativo de casos faltosos, ao tratamento de Hanseníase em 2011 quando comparado com o ano de 2010 nos seguintes municípios: Salvador/BA, Sobral/CE, Goiânia/GO, Curitiba/PR, Nova Iguaçu/RJ e Cuiabá/MT. Recomendação: Ao gestor municipal de saúde que intensifique a busca ativa de casos faltosos ao tratamento e melhore os registros de dados e promova parcerias com as unidades do PSF ou com outras unidades básicas de saúde, para o resgate dos casos faltosos. 3. Abandonos de Casos ao Tratamento Nas unidades fiscalizadas no período de 2010 e 2011, observa-se a existência de pacientes em abandono ao tratamento de hanseníase. Recomendação: Ao Gestor municipal de Saúde dos municípios fiscalizados:

1. Monitorar, supervisionar e avaliar os registros de casos de abandono ao tratamento de hanseníase; 2. Intensifique a busca ativa de casos através de parcerias com as unidades do PSF ou com outras unidades básicas de saúde, para o resgate dos casos em abandono; 3. Reavalie os processos de capacitação dos profissionais de saúde no atendimento aos casos diagnosticados/tratamento de hanseníase. 2.6 Registros casos novos de hanseníase menor de 15 anos nas unidades fiscalizadas. Foi detectado em 2011 nas unidades de saúde fiscalizadas em seis municípios: Manaus/AM, Salvador/BA, Sobral/CE, Caxias e São José de Ribamar/MA, Ji- Paraná/RO, Palmas/TO e Petrolina/PE um aumento de registros de casos novos de hanseníase em menor de 15 anos quando comparado ao ano de 2010. Recomendações: Ao Gestor Municipal de Saúde: Reforce o monitoramento, supervisão e avaliação dos casos de hanseníase em menores de 15 anos; Atenção especial nas ações de controle de notificação de casos de hanseníase em menores de 15 anos; À Coordenação de Hanseníase Estadual e Municipal - Promova o fortalecimento das ações de vigilância no controle da hanseníase para os menores de 15 anos nos municípios fiscalizados. 2.8 Medicamentos

No total de unidades fiscalizadas foi observado que 8,1% possuíam medicamentos vencidos; 8,4% apresentaram falta de medicamentos; 41,3% apresentaram local inadequado para a guarda de medicamentos. Recomendação: Ao Gestor municipal de saúde: 1. Planejar, monitorar, supervisionar e avaliar a programação, estoque e armazenagem dos medicamentos de hanseníase nas unidades de saúde. 2.9 Talidomida Quanto ao uso da Talidomida, verificou-se que em 58 unidades existem 345 mulheres com hanseníase utilizando a Talidomida. Observa-se que 59,2% das unidades não cumprem a RDC/ANVISA/MS nº 11/2011, que proíbe o uso da Talidomida por mulheres em idade fértil ou que não estejam utilizando métodos contraceptivos. Recomendação Aos Gestores Municipais de Saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária/ANVISA/MS que monitore, supervisione o cumprimento da RDC/ANVISA/MS nº 11/2011 e oriente as Vigilâncias Sanitárias de Saúde Estadual e Municipal quanto ao controle da prescrição e o uso da Talidomida. 2.10 Estruturas Física Do total de 395 unidades fiscalizadas: 1. 42,8% das unidades não há acessibilidade a pessoas com deficiência;

2. 42,8% apresentaram estrutura física inadequada ao atendimento dos casos com hanseníase; 3. 49,4% não estavam em bom estado de conservação. Em relação aos consultórios: 1. 26,3% não dispõem de iluminação apropriada; 2. 32,2% não possuem ventilação adequada; 3. 18,5% não havia pia na sala de atendimento. Recomendação: Ao Gestor municipal de saúde: 1. Adequar à estrutura física das unidades fiscalizadas para um melhor atendimento aos casos de hanseníase; 2. Implantar nas unidades de saúde fiscalizadas acessibilidade destinada a pessoas com deficiência; 3. Adequar à iluminação/ventilação dos consultórios médicos para um melhor atendimento de seus pacientes. 4. Conclusão Nos 32 municípios selecionados, constata-se a ausência de comprovação da aplicação de recursos financeiros, quase na sua totalidade, destinados as Ações de Controle de Hanseníase de forma tripartite. Embora, a nível federal, o Ministério da Saúde repasse

aos municípios recursos financeiros através do Bloco de Vigilância em Saúde (Incentivo para a Hanseníase e Doenças negligenciadas). Nos instrumentos de gestão, Relatório Anual de Gestão (RAG), Programação Anual de Saúde (PAS) e Plano Municipal de Saúde (PMS) na maioria dos municípios fiscalizados não há informações relacionadas às ações de controle da hanseníase. Quanto ao Serviço de Atenção Integral em Hanseníase, constatou-se que aproximadamente 50% das unidades fiscalizadas não possuíam esse serviço cadastrado no SCNES. A situação da hanseníase nos municípios fiscalizados ainda é preocupante, devido um numero muito alto de diagnostico de casos novos em menores de 15 anos. Observa-se também, que nem todos os profissionais de saúde são capacitados no diagnóstico e tratamento da doença. Algumas unidades de saúde não dispõem de serviço de referência, além da falta de supervisão e monitoramento do programa de hanseníase. Outros fatores que contribuem para esta situação são medicamentos vencidos, falta de medicamentos e insumos importantes para auxiliar no diagnóstico da doença. 1. Bibliografia 1. Portaria Nº 2.556, de 28 De Outubro de 2011/GM/MS. 2. Resolução-RDC/ANVISA/MS N 11, de 22 de março de 2011. 3. Portaria nº 3.125, de 07 de outubro de 2010/GM/MS.

4. Portaria nº 594, 29 de outubro de 2010/GM/MS. 5. Guia de procedimentos técnicos para baciloscopia em Hanseníase de 2010. 6. Cadernos de Atenção Básica, N. 21, 2.ª edição - 2008. Ministério da Saúde/ Secretaria de Atenção à Saúde/ Departamento de Atenção Básica 7. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31205 - visitado em 14/2/2013. UF Nº Municípios selecionados para