Anotações de aula Aline Portelinha 2015 Aula 6 ASFIXIOLOGIA FORENSE Asfixia Conceito fisiopatológico Estado de hipóxia e hipercapnia no sangue arterial. Características etiológicas: Mecânica, quanto ao meio; Primária, quanto ao tempo; Violenta, quanto ao modo. Importância médico-jurídica Código Penal Homicídio simples Art. 121. Matar alguém: Pena - reclusão, de 6 (seis) a 20 (vinte) anos. Homicídio qualificado Parág. 2.º Se o homicídio cometido: III - com emprego de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou outro meio insidioso ou cruel (...). Pena - reclusão, de 12 (doze) a 30 (trinta) anos. Asfixia em geral Sinais comumente encontrados (não se pode definir asfixia com apenas um sinal isolado) Externos o Cianose subungueal: Hb reduzida no sangue periférico > 5% o Máscara equimótica de Morestin: cianose facial de Le Dentut (pensava-se que era uma equimose antes de ser descoberto o estado cianótico) o Livores de hipóstase intensamente escuros: sinal geral externo de asfixia (comportam-se como livores comuns, com a localização de acordo com a posição do cadáver; o sangue é escuro pela Hb reduzida) o Petéquias: equimose em pontilhado disperso o Cogumelo em espuma: edema pulmonar (pode ser rósea - quando há sangue nas vias aéreas - ou branca). Internos o Congestão polivisceral: sinal de Étienne Martin (na asfixia, ao contrário de outras mortes, não há perda de sangue; isso explica a congestão, em asfixia, e a palidez polivisceral em mortes não-asfíxias) o Petéquias subserosas: sinal de Tardieu (subpleurais, subendocárdicas, etc.) o Sangue fluido e escurecido (nas mortes sem asfixia ele aparece coagulado, mas ainda vermelho)
Classificação das asfixias médico-legais Por grupos: 1) Por obstrução das vias respiratórias 1. Sufocação direta 2. Enforcamento 3. Estrangulamento 4. Esganadura 2) Por restrição aos movimentos do tórax ("fole torácico") 1. Sufocação indireta 3) Por modificação do ar ambiente 1. Confinamento 2. Soterramento 3. Afogamento 1.1. Sufocação direta ou ativa Decorrente de oclusão das narinas e da boca, ou de obstrução das vias respiratórias. Pode haver lesões faciais (ungueais, por exemplo), lesões labiais (decorrente de pressão feita com as mãos, que empurram os dentes contra a face mucosa dos lábios, lesionando de dentro para fora). Pode ocorrer também sufocação direta com face envolta por folha plástica ou por aspiração de corpo estranho e a obstrução que esse causa no espaço glótico. Obstrução parcial. Ex: moeda alojada no brônquio esquerdo. Se ela estiver como um "o" em PA, está no esôfago; se estiver oblíqua, está na traqueia. 1.2. Enforcamento Constrição do pescoço por um laço tracionado pelo peso do próprio corpo. O enforcamento típico é feito com nó posterior, deixando um sulco cervical (alto, oblíquo e mais profundo na parte mais baixa, sumindo à medida que vai para a região posterior e acima no pescoço). Sinais: - Equimose marginal: sinal de Thoinot. Indica que o cadáver estava vivo quando foi colocado na forca; logo, a morte por enforcamento não pode ser forjada. - Marcas de textura do laço: sinal de Bonnet. - Escoriações ungueais: demonstram que o indivíduo estava consciente no momento do enforcamento e tentou se soltar. Quando o nó é lateral ou anterior, enforcamento é dito atípico. Pode ser constatado pelo local onde o sulco cervical é mais profundo. Quanto à posição em relação ao solo: - completo: o corpo está completamente suspenso - incompleto: o corpo está parcialmente suspenso (essa morte ocorre, por exemplo, pelo clampeamento de carótidas: o indivíduo perde a consciência e, mesmo com o pé no chão, morre enforcado).
Sinal visto com contra-luz: Linha Argentina de Thoinot: Transparência nacarada de Lacassagne Fraturas - do osso hióide: sinal de Morgagni. A fratura deve possuir reação vital (sangue no local da fratura) para que se possa afirmar que é um sinal de morte por enforcamento. - e/ou luxação da coluna cervical: não é tão comum; ocorre em quedas livres significativas. Lesões das artérias carótidas comuns: - sinais de Friedberg: equimose na adventícia - sinal de Amussat: esgarçamento transverso na íntima Constrição do pescoço Mecanismos de produção da morte Asfíxico Isquêmico Inibitório (compressão dos nervos vagos e dos seios carotídeos) 1.3. Estrangulamento Constrição do pescoço por um laço tracionado por força diversa do peso do próprio corpo. A lesão tende a ser contínua, de profundidade uniforme e não oblíqua (transversa), o que difere essa lesão da lesão do estrangulamento. A hemorragia conjuntiva é característica. Nem sempre essa forma de asfixia termina em morte. 1.4. Esganadura Constrição do pescoço por ação direta das mãos. Podem ser encontrados estigmas ungueais. As lesões patognomônicas da esganadura são roturas curvilíneas na íntima das carótidas comuns (marcas de França), feitas quando um dos dedos fica exatamente em cima da artéria. 2.1. Sufocação indireta ou passiva Restrição aos movimentos do tórax, exercida por um peso. Ex: mecânico embaixo de elevador veicular o Equimoses lenticulares nas conjuntivas bulbares são um sinal característico. Crucificação "Pau-de-arara" 3.1. Confinamento Decorrente da permanência do indivíduo em ambiente fechado. Ex: esquecimento bebês em carros fechados. 3.2. Soterramento
Decorrente da aspiração de material sólido pulverulento (em consistência de pó) ou semissólido. Em desabamentos, por exemplo, a morte não necessariamente é por soterramento. Pode ser indireta, pode ser por confinamento, etc. Para que seja soterramento, deve-se achar o material pulverulento no interior das vias aéreas, na luz dos brônquios. 3.3. Afogamento Decorrente da aspiração de material líquido. O corpo, na morte por afogamento em mares, rios e lagos, inicialmente afunda pelo fato de ter uma densidade maior que a da água (ainda mais depois de entrar água nas vias aéreas e tubo digestivo). Com a putrefação, os gases gerados aumentam o volume do corpo e diminuem sua densidade, fazendo com que ele seja capaz de boiar. Segundo essa lógica, o tronco sempre se coloca acima dos pés, joelhos, mãos e cabeça; o corpo fica "emborcado", com as regiões contendo pouco gás para baixo. Isso faz com que surjam lesões de arraste, post mortem e, portanto, sem reação vital. Achados de necropsia: Pele anserina ("de ganso"): rigidez dos músculos horripilantes. Ocorre em afogamento em águas frias. Não é patognomônico de afogamento! Engelhado cutâneo: embebição de áreas hiperqueratinizadas. Maceração avançada: permanência em meio aquático por longo tempo. Lesões por fauna aquática necrófaga: margens de saca-bocado (geralmente começa por lábios, pálpebras, etc.; há dificuldade no reconhecimento do corpo; as lesões são sem reação vital) Pulmões: crepitantes, com peso e volume aumentados. o Sinal da esponja embebida de Thoinot o Manchas de Paltauf (equimoses no parênquima pulmonar, causadas pelo rompimento dos vasos em função da pressão hidrostática da água) o Bolhas pulmonares de conteúdo hidroaéreo (enfisemas aquosos subpleurais de Ponsold / hiperaeria de Casper). Nas vias respiratórias: líquido, material arenoso e outros detritos aspirados. Conteúdo gástrico com líquido deglutido durante o afogamento Afogamento em água doce ou salgada: diagnóstico diferencial Fator osmótico - água doce: é hipotonia em relação ao plasma; há passagem de água dos alvéolos para os capilares e consequente hemodiluição. - água salgada: há passagem de água do vaso sangüíneo para o alvéolo. Mesmo com retirada de água de todo o pulmão, é como se o paciente continuasse a se afogar sozinho. Crioscopia do sangue Prova de Carrara Uma amostra de sangue normalmente congela a -0,6 C, seja ele proveniente do coração esquerdo, seja direito. Em afogados em água salgada, o sangue proveniente do coração direito congela primeiro por estar mais diluído que o coração esquerdo; logo, o afogamento é em água salgada. Quando o contrário acontece, o afogamento é em água doce.
Prova das densidades comparadas Prova de Placzek Colocar em dois tubos de ensaio uma solução com densidade igual à do sangue normal, de preferência transparente (sulfato ácido de sódio, por exemplo). Pingar, em um tubo de ensaio, gotas de sangue do coração direito e, no outro, do coração esquerdo. > Se a amostra de sangue do coração esquerdo afundar: o sangue testado está com densidade acima da normal; o afogamento foi em água salgada que, por ser hipertônica em relação ao sangue, gerou hemoconcentração no momento da troca gasosa. > Se a amostra de sangue do coração esquerdo tender a boiar: o sangue testado está com densidade abaixo da normal; o afogamento foi em água doce que, por ser hipotônica em relação ao sangue, gerou hemodiluição no momento da troca gasosa. Em ambos os casos, compara-se com a amostra colhida do coração direito e depositada no outro tubo. Pesquisa de microplâncton Medula óssea, dentes molares e pré-molares Pesquisa de espécies de microplâncton levados à medula óssea e aos dentes (câmara pulpar) pelos vasos sanguíneos. É possível a determinação do local aproximado do afogamento pela variante do microplâncton. Afogado branco de Parrot ou "afogado seco" Encontrado na água, com morte na água, mas sem sinais de afogamento. Monóxido de carbono Fontes: minas de carvão, queimas incompletas (engarrafamento em túneis, aquecedor à gás em casa, etc.) Propriedades: incolor, insípido, inodoro, d=0,967, afinidade cm a Hb 250 vezes maior que o oxigênio A reversão da intoxicação é de extrema dificuldade, sendo feita em câmaras hiperbáricas. Exame laboratorial: dosar carboxiemoglobina Sintomas: cefaléia, náusea, sonolência, vertigem, impotência muscular, convulsão, torpor. Dose letal: 1/200 (carboxemia > 85%) -> morte em minutos Sina marcante: hipóstases carminadas, na pele e tecidos internos.