ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS. Julio Cesar Joly Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Robert Carvalho da Silva

ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS Julio Cesar Joly Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Robert Carvalho da Silva

INTRODUÇÃO ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS As informações (texto e imagens) contidas neste capítulo representam uma síntese do capítulo Tratamento das discrepâncias de altura da margem gengival: recobrimento radicular e aumento clínico-estético de coroa, publicado em: Joly, J. C.; Da Silva, R. C.; Carvalho, P. F. M. Reconstrução Tecidual Estética Procedimentos Plásticos e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares. São Paulo: Artes Médicas, 2009. 696 p. Recessão gengival ou retração gengival é definida pela migração apical da margem gengival em relação à Junção Cemento-Esmalte (JCE), expondo as superfícies radiculares (AAP, Glossário de Termos Periodontais, 2001). Além do comprometimento estético, as recessões podem predispor o indivíduo a problemas funcionais, como a hipersensibilidade dentinar e cárie radicular (Wennström, 1996). Essa condição é extremamente prevalente e observada em populações com altos e baixos índices de higiene oral (Löe et al., 1992; Serino et al., 1994). A inflamação gengival em resposta ao acúmulo do biofilme dental ou ao trauma mecânico de escovação tem sido indicada como fator etiológico principal dessas lesões (Baker & Seymour, 1976). A espessura do tecido gengival tem impacto importante na evolução dessas lesões, além de outros fatores de risco que podem estar envolvidos (Lang & Löe, 1972; Baldi et al., 1999; Saletta et al., 2001). Portanto, parece lícito afirmar que o desenvolvimento das recessões depende da presença de inflamação gengival, associada à presença de tecido delgado e deiscência óssea. Miller, em 1985, propôs uma classificação que considera a altura do osso interproximal e a extensão apical da recessão em relação a linha mucogengival: Classe I: Recessão gengival que não ultrapassa a linha mucogengival. Não há perda óssea interproximal. (Fig. 1 A-B). Classe II: Classe II: Recessão gengival que ultrapassa a linha mucogengival. Não há perda óssea interproximal. (Fig. 1 C-D). Classe III: Há perda óssea interproximal, porém coronal à extensão da recessão gengival. (Fig. 1 E-F). Classe IV: Há perda óssea interproximal, porém apical à extensão da recessão gengival. (Fig. 1 G-H).

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado O maior benefício da classificação de Miller é correlacionar o prognóstico do tratamento (recobrimento radicular) à integridade ou não do osso interproximal. Assim, nas lesões Classe I e II, em que o osso interproximal está intacto, antecipa-se a possibilidade de recobrimento integral das superfícies radiculares, ao passo que nas lesões Classe III a expectativa de recobrimento é parcial, considerando o máximo de recobrimento previsível até a altura óssea interproximal. Nas lesões Classe IV o prognóstico é totalmente desfavorável. Zuchelli et al. (2006) chamam a atenção para o fato de a presença do osso proximal não ser suficiente para a obtenção de resultados favoráveis. Aspectos anatômicos, como as lesões cervicais não cariosas que dificultam a identificação da JCE, e aspectos de posicionamento dental como giroversão e extrusão que distanciam o osso da JCE devem ser também avaliados, e de fato diminuem a expectativa de recobrimento radicular. Além disso, a exposição a fatores ambientais como o tabagismo interfere negativamente no resultado do tratamento (Martins et al., 2004; Silva et al., 2007). Existem diversas técnicas que podem ser empregadas para o recobrimento de recessões unitárias e múltiplas, com diferentes tipos e desenhos de incisões associadas ou não às incisões verticais relaxantes, e utilizando ou não enxertos de tecido conjuntivo. Independentemente da técnica utilizada, o sucesso clínico do recobrimento é definido pelo recobrimento integral da superfície radicular, obtenção de profundidade de sondagem inferior a 3 mm, ausência de inflamação gengival, e coloração/volume tecidual compatível com as áreas adjacentes, de tal forma que a região tratada seja indistinguível de outras regiões que não apresentam as recessões (Miller, 1994). A avaliação estética para o tratamento das recessões gengivais também pode ser definida por escores baseados em pontuação para cinco características: a) nível da margem gengival; b) contorno da margem gengival; c) textura da margem; d) alinhamento da linha mucogengival; e) cor da margem gengival. Este padrão de avaliação permite a interpretação dos resultados de uma forma mais objetiva (Cairo et al., 2009). Em termos gerais, desde que técnicas apropriadas sejam utilizadas, as taxas de recobrimento radicular são bem elevadas (Wenström, 1996; Bouchard et al., 2001). Entretanto, existe grande variabilidade de resultados que podem ser atribuídos a três aspectos principais: a) características anatômicas dos defeitos: quantidade de superfície radicular exposta (altura e largura), quantidade e espessura do tecido adjacente, presença/ausência de inserções musculares, e principalmente a altura do osso proximal; b) escolha da técnica (tipo de incisões, uso ou não de enxerto de tecido conjuntivo), e execução cirúrgica; c) fatores ligados ao paciente em relação ao padrão de resposta cicatricial, e cooperação no período pós-operatório. 75

fig.1 A Classe I - vista frontal. fig.1 b Classe I - vista lateral. fig.1 C Classe II - vista frontal. fig.1 D Classe II - vista lateral. 76

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado fig.1 E Classe III - vista frontal. fig.1 F Classe III - vista lateral. fig.1 G Classe IV - vista frontal. fig.1 H Classe IV - vista lateral. 77

Das várias técnicas descritas, o retalho coronal colocado isolado e o associado ao enxerto de tecido conjuntivo parecem ser os procedimentos mais usados. Trabalhos que compararam essas abordagens consideram que ambos são efetivos e previsíveis (Wenström & Zucchelli, 1996; da Silva et al., 2004). A decisão clínica quanto ao emprego do enxerto de tecido conjuntivo baseia-se na criteriosa avaliação individual de cada situação clínica, e parece bem justificado em casos de presença de lesões cervicais cariosas ou não cariosas, ausência ou pequena quantidade de tecido queratinizado, e espessura gengival fina. Em condições de tecido mais espesso, o uso do enxerto parece ser desnecessário, ao passo que em biotipos teciduais intermediários e finos o enxerto é importante para aumento das dimensões gengivais (espessura gengival e faixa de tecido queratinizado). Da Silva et al. (2004) compararam as técnicas do retalho recolocado coronalmente associado ou não ao enxerto de tecido conjuntivo para o tratamento de recessões gengivais isoladas, e mostraram que ambas as abordagens são efetivas e similares no que se refere ao percentual de recobrimento radicular. No entanto, os sítios que receberam o enxerto obtiveram aumento significativo das dimensões gengivais (espessura gengival e altura de tecido queratinizado) em relação aos sítios tratados com o retalho isoladamente. Os autores discutem que o aumento das dimensões gengivais representa um objetivo clínico extremamente importante, na medida em que a etiopatogenia das recessões está relacionada com a espessura gengival; portanto, o emprego do enxerto, além de sugerir a possibilidade de resultados mais favoráveis, pode prevenir a recorrência das lesões (Carvalho et al., 2006; de Lima et al., 2006). Baldi et al. (1999) mostraram que a espessura gengival é um importante fator de prognóstico nas técnicas de recobrimento radicular. Neste trabalho, o retalho colocado coronalmente em recessões gengivais associadas à margem gengival de espessura menor que 0,8 mm não obtiveram recobrimento integral em nenhum dos casos tratados, ao passo que com o aumento da espessura gengival gradualmente se obteve maiores percentuais de recobrimento radicular. Jung et al. (2008) observaram que a conversão tecidual em recessões gengivais tratadas utilizando o enxerto de tecido conjuntivo foi mantida pelo menos trinta meses após o tratamento. Por isso, sugerimos considerar o emprego do enxerto de tecido conjuntivo para a conversão tecidual nos casos de biotipos fino e intermediário. Por outro lado, Wenström & Zucchelli (1996) sinalizaram que o aspecto mais importante na estabilidade longitudinal dos resultados de recobrimento radicular não está relacionado com aumento da espessura gengival, mas com a correção dos hábitos de higienização, especialmente no tocante ao controle da força da escovação. Em nossa opinião, a correção de hábitos é essencial, porém, difícil de ser alcançada. Nos casos com presença de concavidades cervicias decorrentes de lesões cariosas e não cariosas, discutese a possibilidade de restaurar a superfície radicular com diferentes materiais previamente ao reposicionamento coronal do retalho (Lucchesi et al., 2007; Santamaría et al., 2008 e 2009). Independentemente do material utilizado, a restauração deve ser o mais polida possível e realizada antes da sessão do procedimento cirúrgico. Por outro lado, a restauração biológica em que o enxerto de tecido conjuntivo é colocado diretamente sobre a superfície radicular, preenchendo a concavidade da lesão cervical, parece-nos uma opção muito mais atraente, corroborando o trabalho de Mele et al. (2008).Quando houver dificuldade na identificação da JCE em virtude da presença de lesões cervicais coronárias e radiculares, sugerimos a observação das referências anatômicas dos dentes adjacente e contralaterais, e também da projeção radiográfica da COA, para permitir o planejamento restaurador apenas do componente coronário, estabelecendo um novo posicionamento da JCE para a subseqüente realização do procedimento cirúrgico (Zucchelli et al., 2006). (Fig. 2 A-E). 78

2a Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado fig.2 A Presença de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa. Outros aspectos, como a posição da sutura do retalho em relação à JCE, também pode influenciar o percentual de recobrimento (Pini Prato et al., 2005; Nieri et al., 2009). Quando o retalho é posicionado em posição coronal em relação à JCE, aumenta o número de sítios com recobrimento completo. Baseado nesse estudo, sugerimos que o retalho sempre seja posicionado de 1 a 2 mm coronal em relação à JCE. A liberação do retalho para diminuir tensão durante a sutura, mediante incisões de periósteo, parece também ter papel essencial na obtenção de resultados favoráveis (Pini Prato et al., 2000). 2b 2C fig.2 b-c Restauração da lesão cervical com resina previamente ao reposicionamento coronal do retalho. 2D 2E fig.2 d-e Restauração biológica da lesão cervical com enxerto de conjuntivo. Notar que o componente coronário foi previamente restaurado. 79

Alternativas terapêuticas Nosso protocolo clínico é baseado no uso de um limitado número de técnicas, considerando a avaliação criteriosa dos defeitos (unitária x múltiplas; rasas x profundas; altura e espessura do tecido queratinizado; presença ou não de defeitos cervicais), e na decisão da melhor técnica (tipo de incisão, uso ou não de conjuntivo, uso ou não de mediadores biológicos) (Joly et al., 2009). Quando lesões isoladas rasas (menores que 4 mm) estão presentes, a técnica de Raetzke modificada é nossa sugestão. A técnica original de Raetzke (1985) sugere a criação de um envelope a partir de retalho de espessura parcial sem a inclusão das papilas, e a incorporação de um enxerto de tecido conjuntivo que fica parcialmente exposto (Figuras 3 A-E). A modificação da técnica é representada pela preparação do leito receptor iniciado pela elevação de um retalho de espessura total partindo da 3a 3b 3c 3d 3e fig.3 A-E Recobrimento radicular com a técnica original do envelope. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessão gengival rasa no 23 (A). Preparo do envelope intrassulcular com retalho dividido, sem manipulação das papilas interdentais (B). Mobilização do retalho até a altura da JCE (C). Estabilização do enxerto e do retalho (D). Acompanhamento clínico após 1 ano, mostrando completo recobrimento radicular com excelente resultado estético (E). 80

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado margem gengival, seguida da fenestração apical do periósteo, e estabilização do enxerto utilizando suturas proximais. O enxerto será mantido exposto em recessões de até 2 mm e poderá ser parcialmente recoberto pelo reposicionamento coronal do retalho em recessões de 3 a 4 mm. A quantidade de exposição do enxerto não é um problema considerando que mais de 75% do enxerto estejam sob o retalho recebendo nutrição apropriada para garantir a viabilidade da porção exposta (Han et al., 2008). A estabilidade do enxerto também é essencial para sua revascularização (Burkhardt & Lang, 2005), por isso as dimensões do enxerto devem sempre ser compatíveis com o leito receptor. Sugerimos que a largura do enxerto alcance pelo menos o centro das papilas dos dentes adjacentes, e que o comprimento seja definido de acordo com a distância entre a JCE e a linha mucogengival (Figuras 4 A-E). 4a 4b 4c 4D 4E fig.4 A-E Recobrimento radicular com a técnica modificada do envelope. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessão gengival rasa no 13 (A). Preparo do envelope intrassulcular com retalho total. Notar o posicionamento do descolador na margem gengival, sem incisão prévia (B). Criação do envelope para acomodação do enxerto (C). Enxerto posicionado e estabilizado ao retalho. (D). Acompanhamento clínico após 1 ano, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (E). 81

Para lesões isoladas moderadas (entre 4 e 6 mm), principalmente na maxila, podemos utilizar a técnica do retalho colocado em L ou o retalho colocado coronalmente modificado. A técnica em L é uma abordagem inovadora que exclui uma das incisões verticais relaxantes quando comparada ao retalho colocado coronalmente (RCC) tradicional (Pini Prato et al., 1999), favorecendo a mobilização laterocoronal do retalho. Sempre que possível, a incisão vertical é realizada no aspecto distal da recessão para reduzir a chance de cicatrizes fibrosas próximas à linha média (Figuras 5 A-H). 5a 5B 5C 82

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado 5D 5E 5F 5G fig.5 A-H Recobrimento radicular com a técnica do retalho colocado em L. Aspecto clínico inicial (vistas frontal e lateral), mostrando a presença de recessão gengival moderada (4mm) no 13 (A-B). Realização de incisão vertical na face distal (C). Rebatimento do retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobilização látero-coronal e da remoção do epitélio da papila distal (D) para permitir a estabilização do retalho com suturas simples (vertical) e suspensório (margem gengival) (vistas frontal e lateral) (E-F). Acompanhamento clínico após 9 meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (vistas vestibular e lateral) (G-H). 5H 83

O RCC modificado também sugere alteração da técnica original proposta para o tratamento de lesões múltiplas (Zucchelli & De Sanctis, 2000). São realizadas incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente com recessão em direção à margem gengival dos dentes adjacentes, que são abordados com incisões intrassulculares complementares (Figuras 6 A-G). 6B 6C 6E 6F 84

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado 6A 6D 6g fig.6 A-G Recobrimento radicular com a técnica do RCC modificado. Aspecto clínico inicial (sorriso e vista frontal), mostrando a presença de recessão gengival moderada (4 mm) no 23 (A). Realização de incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente com recessão em direção à margem gengival dos dentes adjacentes que são abordados com incisões intrassulculares complementares (B). Rebatimento do retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobilização coronal (C). Remoção do epitélio das papilas (mesial e distal) (D). O enxerto é posicionado (E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanhamento clínico após quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G). 85

Nas lesões profundas (acima de 6 mm), normalmente trabalhamos com as técnicas do RCC original que utilizam duas incisões relaxantes, ou o retalho colocado lateralmente (RCL), dependendo da localização do defeito. O RCC neste tipo de lesão geralmente é limitado pela profundidade do fundo de vestíbulo, e quanto maior a recessão, maior a probabilidade de necessidade de procedimentos múltiplos para o tratamento (Pini Prato et al., 1999) (Figuras 7 A-I). 7a 7b 7c 7d 86

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado 7e 7f 7g 7h fig.7 A-I Recobrimento radicular com a técnica do RCC. Aspecto clínico inicial (sorriso e vistas frontais), mostrando a presença de recessão gengival profunda (6 mm) no 23 (A-C). Realização de duas incisões verticais relaxantes para rebatimento de retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobilização coronal. Notar a remoção do epitélio das papilas (mesial e distal) (D). O enxerto é posicionado (E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanhamento clínico após seis meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual. Notar a otimização estética, associada à reabilitação protética da região anterior (G-I). Reabilitação: Bruno Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino. 7i 87

O procedimento de RCL proposto por Grupe & Warren (1956) foi bastante utilizado nos anos 1950 e 1960, mas foi gradativamente perdendo espaço à medida que as outras técnicas foram sendo publicadas. Entretanto, recentemente Zucchelli et al. (2004) repaginou esta técnica criando critérios bem definidos para sua aplicação no tratamento das lesões profundas, ratificando a necessidade da presença de boa quantidade de tecido conjuntivo adjacente ao defeito (Figuras 8 A-J). 8a 8B 8c 8d 8e 8f 88

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado 8g 8h 8i 8J fig.8 A-J Recobrimento radicular com a técnica do RCL. Aspecto clínico inicial (vistas frontal, lateral e incisal), mostrando a presença de recessão gengival profunda (10 mm) no 31 (A-B). Realização de incisões em bisel (interno mesial, e externo distal) (C-D). Incisão paramarginal no dente adjacente acompanhada de vertical relaxante (E). Rebatimento do retalho misto (total próximo ao defeito; e parcial próximo à incisão relaxante) (F). Mobilização do retalho mediante incisão de periósteo, complementada por incisão oblíqua apical (cut back) (G). Estabilização do retalho com suturas simples e suspensório. Notar a manutenção de pequena área cruenta exposta (H). Acompanhamento clínico após dois meses, mostrando recobrimento radicular parcial (I-J). 89

Em nosso protocolo de trabalho, as recessões múltiplas, independente de sua severidade, são comumente tratadas pelo retalho recolocado coronalmente modificado proposto por Zucchelli & De Sanctis (2000) ou pela técnica de Bruno (1994) modificada. Na primeira técnica, as abordagens frontal e lateral podem ser utilizadas. Segundo o autor, a abordagem frontal é realizada quando as recessões acometem do incisivo central ao canino, e a abordagem lateral é utilizada quando os dentes posteriores estão envolvidos. Na abordagem frontal, a linha média é a referência para o início das incisões paramarginais oblíquas, que partem da JCE distal do dente mais anterior acometido pelas recessões em direção à margem gengival do dente adjacente distalmente. Incisões com a mesma característica são realizadas em cada papila distal de todos os dentes acometidos. Esse tipo de incisão oblíqua separa a papila anatômica (cervical à incisão) da papila cirúrgica (apical à incisão). Após a elevação do retalho misto, a papila anatômica é desepitelizada, e o retalho é mobilizado até que a papila cirúrgica a recubra. A papila entre os incisivos centrais normalmente não é incisada (Figuras 9 A-F). 9A 9B 90

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado 9C 9D 9E 9F fig.9 A-F Recobrimento radicular de recessões múltiplas (11 e 21) com o RCC modificado abordagem frontal. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessões rasas (A). Realização de incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE da distal do dente com recessão em direção à margem gengival dos dentes adjacentes que são abordados com incisões intrassulculares complementares. Notar que a papila entre os incisivos centrais não é manipulada (B). O epitélio das papilas distais é removido (C). Mobilização coronal do retalho misto (total-dividido) (D) e estabilização com suturas (E). Acompanhamento clínico após três meses, mostrando completo recobrimento radicular de ambas as recessões (F). 91

Na abordagem lateral, se o numero de recessões for ímpar, o dente de referência para o início das incisões é o do meio. Nos casos em que o número de recessões é par, a mais profunda entre as duas centrais define o dente de referência. As incisões oblíquas paramarginais partem da JCE deste dente em direção à margem gengival dos dentes adjacentes (mesial e distal). Todas as outras incisões seguem paralelas entre si (Figuras 10 A-F; Figuras 11 A-G). 10A 10B 10C 10D 10E 10F fig.10 A-F Recobrimento radicular de recessões múltiplas (22-24) com o RCC modificado abordagem lateral. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessões associadas a lesões cervicais não cariosas (A). Realização de incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente do meio (canino) em direção à margem gengival dos dentes adjacentes que são abordados com incisões intrassulculares complementares (B). Realização de retalho misto (total-dividido) (C). Remoção do epitélio das papilas (D) e o retalho reposicionado e estabilizado com suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico após seis meses, mostrando completo recobrimento radicular das recessões (F). 92

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado 11A 11B 11C 11D 11E 11F fig.11 A-G Recobrimento radicular de recessões múltiplas (14-16) com o RCC modificado associado ao enxerto de conjuntivo abordagem lateral. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessões associadas a lesões cervicais não cariosas (A). Realização de incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente do meio (2 o pré-molar) em direção à margem gengival dos dentes adjacentes que são abordados com incisões intrassulculares complementares (B). Realização de retalho misto (total-dividido) (C). Remoção do epitélio das papilas (D). Posicionamento e estabilização do enxerto de conjuntivo com suturas (E). Reposicionamento e estabilização do retalho com suturas em suspensório (F). Acompanhamento clínico após quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G). 11G 93

Já a técnica de Bruno (1994), fundamentada na realização de incisões horizontais na base das papilas, foi consagrada pela modificação do reposicionamento coronal do retalho para recobrimento do enxerto não previsto na descrição original (Figuras 12 A-F). 12A 12B 12C 12D 12E 12F fig.12 A-G Recobrimento radicular de recessões múltiplas (12-14) com o RCC (técnica de Bruno). Aspecto clínico inicial (A). Realização de incisões paramarginais horizontais na base das papilas (JCE) (B). Realização de retalho dividido a partir da margem gengival, complementado pela incisão de periósteo para mobilização coronal do retalho (C). Remoção do epitélio das papilas (D). Reposicionamento e estabilização do retalho com suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico após quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (F). 94

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado Outra possibilidade similar é a utilização de incisões em V imitando o formato das pontas das papilas, que nos parece vantajosa em relação às incisões horizontais (Figuras 13 A-F). 13A 13B 13C 13D 13E 13F fig.13 A-F Recobrimento radicular de recessões múltiplas (11-16) com o RCC (incisões em V ). Aspecto clínico inicial (A). Realização de incisões paramarginais em V (B). Realização de retalho misto (total-dividido) e remoção do epitélio das papilas (C). Estabilização do enxerto de conjuntivo com suturas na região do 13 e 14 (D). Reposicionamento e estabilização do retalho com suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico após dois meses, mostrando recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (F). 95

A decisão entre incisões oblíquas ou em V é baseada na relação da posição da JCE do dente com recessão e a margem gengival dos dentes adjacentes; i.e., se a linha formada entre esses dois pontos for oblíqua, optaremos pela primeira técnica descrita; se, por outro lado, a linha for horizontal, a outra técnica será empregada. Em ambas as técnicas as papilas são desepitelizadas para que o retalho possa ser recolocado e suturado coronalmente (Joly et al., 2009). Existem algumas técnicas em túnel descritas para o tratamento de recessões múltiplas (Zabalegui, 1999; Blanes & Allen, 1999). Esses procedimentos fundamentam-se na realização de incisões intrassulculares sem o rompimento das papilas interdentais, permitindo o posicionamento do enxerto sob o tecido interproximal. Incisões relaxantes podem ou não ser utilizadas. A indicação dessas técnicas depende da presença de papilas longas e largas, mas nem sempre os resultados são satisfatórios, em decorrência da dificuldade de execução, principalmente relacionada à adaptação do enxerto (Figuras 14 A-E). 14A 14B fig.14 A-E Recobrimento radicular de recessões múltiplas (11 e 21) com técnica em túnel associada a incisões verticais relaxantes. Aspecto clínico inicial (A). Incisões intrassulculares sem o rompimento da papila interdental, complementada por incisões verticais relaxantes. Notar a criação do túnel (B). Posicionamento do enxerto de conjuntivo sob o tecido interproximal (C). Estabilização do enxerto e do retalho com suturas (D). Acompanhamento clínico após seis meses, mostrando recobrimento radicular completo do 21 e parcial do 11, além do aumento do volume tecidual (E). 96

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado 14C Das técnicas descritas, a única que necessariamente depende do enxerto de tecido conjuntivo é a do envelope (Raetzke, 1985). Em todas as outras abordagens propostas, a decisão de utilizar ou não o enxerto de tecido conjuntivo é baseado nos fatores previamente discutidos. A sutura do enxerto pode ser realizada isolada ou conjuntamente ao retalho. A decisão recai na preferência pessoal do operador, mas o que realmente é importante é prover imobilidade ao enxerto de tecido conjunto. Antes da sutura, a descontaminação mecânica radicular é essencial. Utilizam-se, para isso, instrumentos ultrassônicos ou rotatórios sempre finalizando com curetas para o alisamento radicular (Pini-Prato et al., 1999; Zucchelli et al., 2009). Instrumentos rotatórios são interessantes quando houver intenção de reduzir convexidades radiculares excessivas ou arestas nas lesões cervicais não cariosas. 14d 14e 97

O resultado histológico esperado após o recobrimento radicular é a formação do epitélio juncional longo, com eventuais ilhas de adesão conjuntiva ou reabsorção radicular (Majzoub et al., 2001; McGuire & Nunn, 2003). Do ponto de vista clínico, essa forma de reparo periodontal apresenta resultados estáveis de longo prazo (Wenström, 1996; Bouchard et al., 2001). A obtenção da regeneração periodontal (novo osso, cemento e ligamento periodontal) entre a raiz e os tecidos moles, o que do ponto de vista biológico é mais interessante (Hammarström et al., 1997; Heijl et al., 1997), pode ser alcançada com o emprego de mediadores biológicos como as proteínas derivadas da matriz do esmalte. Além disso, esse biomaterial parece favorecer a cicatrização mais rápida e o pós-operatório mais confortável (Ozcelik et al., 2007). A aplicabilidade clínica deste produto tem sido investigada em diversos trabalhos que mostram resultados promissores (Modica et al., 2000; Castelanos et al., 2006). Um dado interessante no emprego das proteínas derivadas da matriz do esmalte associadas às técnicas de recobrimento radicular advêm de estudos de metanálise e de longo prazo que sugerem que sua aplicação resulta em maior previsibilidade e longevidade em relação às técnicas convencionais (Spahr et al., 2005; Cheng et al., 2007) (Figuras 15 A-G). 15A 15D fig.15 A-G Recobrimento radicular com a técnica do retalho colocado em L, associada a utilização de proteínas derivadas da matriz do esmalte. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessão gengival moderada (4 mm) com presença de lesão cervical não cariosa no 23 (A). Realização de incisão vertical na face distal, seguida da remoção do epitélio da papila distal (B). Rebatimento do retalho misto e aplicação das proteínas derivadas da matriz do esmalte (C). Posicionamento e estabilização do enxerto de conjuntivo ao retalho reposicionado com suturas (D-E). Aplicação das proteínas derivadas da matriz do esmalte sobre o retalho (F). Acompanhamento clínico após um ano, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G). 98

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado 15B 15C 15E 15F 15G 99

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