Manual do Corretor Seguros Saúde É PRA VOCÊ, SIM! Empresarial - PME 3 a 99 vidas Empresarial - Médias e Grandes Empresas acima de 100 vidas
Caro Corretor, O objetivo deste manual é tornar mais dinâmica a venda dos produtos saúde PME e Empresarial, auxiliando você Corretor, sobre os diferenciais do produto, condições de contratação, documentos necessários, entre outras informações importantes para o fechamento de novos negócios. As normas de comercialização dos produtos saúde, obedecem à legislação que regulamenta os seguros e as condições contratuais, que devem ser lidas previamente à sua contratação. Disponibilizamos o Manual de Orientação para Contratação do Plano de Saúde e o Guia de Leitura Contratual no site www.caixaseguradora.com.br, com o objetivo de facilitar o acesso para a Estipulante e o Segurado. Este manual contém informações resumidas, que poderão sofrer alterações sem aviso prévio. A Caixa Seguradora estará à disposição para apoiá-lo sempre que for necessário. Bons Negócios! Atenciosamente, Caixa Seguradora 2
ÍNDICE 1. Sobre a Caixa Seguradora... 4 2. Nossos Produtos... 5 3. Segmentação Assistencial... 5 4. Empresarial PME - Características... 5 4.1. Planos... 5 4.2. Benefícios... 6 5. Empresarial Médias e Grandes Empresas - Características... 6 5.1. Planos... 6 5.2. Benefícios... 7 6. Regras Comerciais... 7 6.1. Condições de Contratação e seus Critérios... 7 6.2. Solicitação de Estudo... 8 6.3. Tabela Compulsória e Tabela Voluntária... 8 6.4. Documentação Necessária para a Aceitação da Apólice... 9 6.5. Recusa do Seguro... 13 6.6. Exclusão... 13 7. Regras de Implantação para Saúde... 14 7.1. Opções de Vencimento de Fatura para Empresa... 14 7.2. Vigências... 14 7.3. Reajustes... 15 7.4. Duração dos Contratos Saúde... 15 7.5. Kit Boas Vindas Saúde... 15 8. Carências... 15 8.1. Regras para Implantação do Seguro Médico-Hospitalar... 15 8.2. Congêneres - Saúde PME... 16 8.3. Critérios e Documentação para Compra de Carência... 17 9. Cobertura Parcial Temporária - CPT... 18 10. Reembolsos... 19 10.1. Exemplos de Reembolso... 19 10.2. Solicitação de Reembolso... 20 10.3. Pagamentos... 20 11. Relacionamento com o Corretor... 20 11.1. Portal do Corretor... 20 11.2. Plataforma de Cotação... 21 12. Demais Informações... 22 12.1. Benefícios Especiais... 22 12.2. Rede de Atendimento... 22 12.3. NOVIDADE: Convênio Farmácia... 22 12.4. Aplicativo Mobile Caixa Seguradora... 23 3 12.5. Canais Importantes... 23
1. SOBRE A CAIXA SEGURADORA O grupo Caixa Seguradora reúne empresas de Seguros, Previdência, Consórcios, Capitalização e Saúde. É a quinta maior empresa no setor de seguros, graças a uma bem sucedida união com a CNP ASSURANCES, líder do mercado de seguros de pessoas da França, que contém 50,75% das ações da empresa. Uma parceria franco-brasileira que deu certo, trazendo solidez e ótimos resultados para a empresa. Na área de Seguros Saúde, a Caixa Seguradora une a qualidade dos serviços mais completos de saúde à credibilidade, à solidez e a segurança que só a Caixa oferece. Os seguros médico-hospitalares contam com diversas modalidades especialmente desenhadas para cada empresa e permitem acesso a tratamentos e benefícios exclusivos, que só a marca Caixa Seguradora oferece. 4
2. NOSSOS PRODUTOS Os Produtos Empresarial PME e Empresarial Médias e Grandes Empresas, foram desenvolvidos com o intuito de atender o nicho de mercado empresarial, trazendo diferenciais de coberturas e objetivando garantir tranquilidade e o bem estar de nossos clientes. 3. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Os Produtos Empresariais dispõem das modalidades de contratação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia e Ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia. 4. EMPRESARIAL PME - CARACTERÍSTICAS 4.1. Planos PLANOS ACOMODAÇÃO HOSPITALAR ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA REEMBOLSO Primordial Apartamento / Enfermaria Grupo de Municípios (SP e RJ) * Regional Fundamental Vital Apartamento / Enfermaria Nacional Nacional / Internacional** Pronto Completo Completo + Apartamento Nacional Nacional / Internacional** (*) Grupo de municípios: São Paulo - Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Diadema, Guarulhos, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Ribeirão Pires, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo e Suzano. Rio de Janeiro Duque de Caxias, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti. (**) Reembolso Internacional somente em casos de urgência e emergência. 5
4.2. Benefícios DIFERENCIAIS DESCRIÇÃO PRIMORDIAL FUNDAMENTAL VITAL PRONTO COMPLETO COMPLETO + Suporte médico 24 horas para identificar Programa de gestão em saúde pacientes crônicos, acompanhamento a gestantes, orientação de profissionais da saúde em situações de emergência e esclarecimento de dúvidas. Assistência Viagem Por até 90 dias ao ano para eventos médico-hospitalares de urgência e emergência realizados no exterior. Transplante extra Rol Coração, Pâncreas, Fígado e Pulmão. Remissão de 24 meses Em caso de falecimento do Segurado titular, os dependentes permanecem gratuitamente cobertos pelo seguro. Carta de Schengen Documento obrigatório para entrada na União Européia, com validade de 90 dias por ano. Vacinas Somente vacinas do calendário oficial do Ministério da Saúde. Obs.: Todos os planos com opções com ou sem coparticipação. 5. EMPRESARIAL MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS - CARACTERÍSTICAS 5.1. Planos PLANOS ACOMODAÇÃO HOSPITALAR ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA REEMBOLSO Primordial Apartamento / Enfermaria Grupo de Municípios (SP e RJ) * Regional Fundamental Vital Apartamento / Enfermaria Nacional Nacional / Internacional** Pronto Completo Completo + Apartamento Nacional Nacional / Internacional** (*) Grupo de municípios: São Paulo - Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Diadema, Guarulhos, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Ribeirão Pires, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo e Suzano. Rio de Janeiro Duque de Caxias, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti. (**) Reembolso Internacional somente em casos de urgência e emergência. 6
5.2. Benefícios DIFERENCIAIS DESCRIÇÃO PRIMORDIAL FUNDAMENTAL VITAL PRONTO COMPLETO COMPLETO + Suporte médico 24 horas para identificar Programa de gestão em saúde pacientes crônicos, acompanhamento a gestantes, orientação de profissionais da saúde em situações de emergência e esclarecimento de dúvidas. Transplante Extra Rol Coração, Pâncreas, Fígado e Pulmão. Assistência Viagem Por até 90 dias ao ano para eventos médico-hospitalares de urgência e emergência realizados no exterior. Remissão de 12 meses Em caso de falecimento do Segurado titular, os dependentes permanecem gratuitamente cobertos pelo seguro. Carta de Schengen Documento obrigatório para entrada na União Européia, com validade de 90 dias por ano. Vacinas Somente vacinas do calendário oficial do Ministério da Saúde. Obs.: Todos os planos com opções com ou sem coparticipação. 6. REGRAS COMERCIAIS 6.1. Condições de Contratação e seus Critérios Para o grupo de vidas cotados que possuir mais de 1(uma) UF S, deverão ser informadas as UF e as respectivas vidas por região. EMPRESARIAL PME Grupos de 3 a 99 vidas EMPRESARIAL MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS Grupos a partir de 100 vidas ATENÇÃO: Não haverá mudança de um produto PME vigente para outro PME em comercialização. Só será permitida a comercialização para empresas constituídas há no mínimo 6 meses. 7
6.2. Solicitação de Estudo EMPRESARIAL PME O corretor solicita estudo através da Plataforma de Cotação disponível no Portal do Corretor. Os valores são calculados de acordo com a quantidade de vidas por faixa etária e pelo plano a ser cotado, não havendo necessidade o envio de formulário. EMPRESARIAL MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS O corretor solicita estudo por meio de formulário específico para tal fim. Na modalidade compulsória, a Caixa Seguradora fornece estudo considerando a regra de compulsoriedade, para casos em que contenha 100% do FGTS. Por categoria funcional, será exclusivamente para: sócios, administradores, diretores, Superintendentes, Gerentes e Supervisores. Obs.: Poderão ser contratados uma ou mais categorias e a analise será feita conforme o código da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) relacionadas no FGTS. Obrigatória a contratação de 100% das categorias. 6.3. Tabela Compulsória e Tabela Voluntária TABELA COMPULSÓRIA - INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS* A compulsoriedade será exigida para os titulares e seus dependentes. Na hipótese de escolha de padrões de seguro diferentes, estes terão de ser estabelecidos em função de fatores objetivos facilmente comprováveis, tais como salário, cargo ou função. Para cada subgrupo a ser formado, o padrão de seguro será único para todas as garantias e para a totalidade de componentes deste subgrupo (os dependentes serão incluídos no mesmo seguro do titular). Exclusivamente para as empresas PME (até 99 vidas), não será exigida a adesão de segurado titular, desde que se comprove possuir seguro/plano de saúde de congênere ou da própria Caixa Seguradora. Nesse caso, deve ser entregue cópia do cartão de identificação da congênere ou carta de permanência e carta de abdicação de adesão futura. É necessária a perda do vínculo com a Estipulante ou Subestipulante para que o Segurado possa se desligar individualmente do seguro coletivo empresarial, na modalidade de contratação compulsória. A modalidade de contratação do prêmio será por faixa etária. Exclusivamente para os grupos que compreendem a partir de 100 vidas, Estipulante pode optar pela contratação do prêmio por Faixa Etária ou Custo Médio. TABELA VOLUNTÁRIA - INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS* Para adesão inferior a 100 vidas, a cotação deverá ser realizada no Cotador On Line (PME) contemplando 100% das vidas que irão aderir ao seguro. Para adesão igual ou superior a 100 vidas, a Caixa Seguradora fornecerá estudo levando em consideração que o grupo cotado será 100% do grupo segurável da Estipulante. Será inserida uma cláusula contratual na proposta comercial definindo a adesão mínima de vidas para implantação do seguro. Caso o grupo de segurados informados no momento da implantação do contrato seja diferente do grupo, a Seguradora se reserva o direito de reavaliar a aceitação do risco. Quem não aderir na implantação da empresa, pode ser incluído posteriormente, sendo obrigatório o cumprimento dos períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária, em casos de inclusões fora do prazo estipulado nas Condições Gerais. * Cancelamentos de segurados nos contratos compulsórios serão permitidos apenas em casos de desligamento do titular, maioridade dos filhos, separação (cônjuge) e óbito em todos os casos. 8
6.4. Documentação Necessária para a Aceitação da Apólice EMPRESAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO EMPRESARIAL PME / MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS Empresas Sociedade Comercial Sociedade Civil Sociedade Anônima Cópia do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ, Cópia do Contrato Social da Sociedade Comercial atualizada e registrada na Junta Comercial. Cópia do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ, Cópia do Contrato Social da Sociedade Civil atualizada e registrada na Junta Comercial. Cópia do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ, Cópia da última Ata de Assembléia e Cópia do Estatuto Social da Sociedade Anônima atualizado e publicado no Diário Oficial. Para grupos de 03 a 50 vidas Proposta de adesão Seguro Coletivo Empresarial (cartão Proposta Individual) + Declaração de Saúde assinada. EMPRESARIAL MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS / EMPRESARIAL PME Empresa Para grupos de 50 a 99 vidas Proposta de adesão Seguro Coletivo Empresarial (cartão Proposta Individual) + Declaração de Saúde assinada. Opcional o preenchimento de Proposta de Adesão Seguro Coletivo Empresarial (cartão Proposta Individual). Será necessário apenas o preenchimento do layout para implantação dos Segurados no sistema + declaração de saúde assinada. Para grupos a partir de 100 vidas Layout para impantação - planilha padrão que deve ser preenchida para inclusão dos Segurados no sistema. Cópia de documento de identificação (RG ou CNH) do responsável legal pela empresa que assinará o contrato e cópia do comprovante de endereço da empresa. Este comprovante deve corresponder ao local para onde o cliente deseja que sejam enviados os cartões de identificação. Cópia de documento de identificação (RG ou CNH) do responsável legal pela empresa que assinará o contrato e cópia do comprovante de endereço da empresa. Este comprovante deve corresponder ao local para onde o cliente deseja que sejam enviados os cartões de identificação. 9
CATEGORIAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO Devem constar nomeados no Administradores/ Diretores* Contrato Social por período mínimo de 6 meses e assinar Documento societário comprobatório do vínculo com a Estipulante. como tal. Sócios* Todos os sócios com, no mínimo, seis meses no contrato social. Cópia do Contrato Social registrado em órgão competente, com a última alteração para inclusão dos sócios. Caso o empregado não conste na relação EMPRESARIAL PME / MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS Empregados Comprovar vínculo empregatício. Na modalidade de Adesão Compulsória, não será exigida a adesão, desde que se comprove a vigência do seguro anterior ou congênere. A comprovação do vínculo da 3ª e 4ª vida do contrato deverá ser, obrigatoriamente, por meio do FGTS. atualizada do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço - FGTS, a empresa deverá apresentar os seguintes documentos: 1) Cópia das páginas da Carteira de Trabalho e Previdência Social com fotografia, cópia da página do registro da empresa, número da carteira, série e assinatura do portador na frente e no verso da página - desde que não sejam a 3ª e 4ª vida do contrato. 2) Cópia do FGTS completo e quitado (a competência deve estar dentro dos 60 dias anteriores a assinatura da proposta). Titulares Além da comprovação do vínculo empregatício, é necessário informar os documentos pessoais. 1) RG (número do documento, órgão emissor e data de emissão); 2) CPF; 3) Dados bancários (banco, agência e c/c); 4) CNS - Cartão Nacional de Saúde**; 5) PIS/PASEP; 6) E-mail; 7) Telefone; 8) Nome de da Mãe do Segurado. 10
CATEGORIAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO Cônjuge: 1) Certidão de Casamento; 2) Documento de Identidade com foto. Consideram-se dependentes do Segurado Titular, para fins e efeitos deste contrato: 1) O cônjuge ou companheiro(a); Companheiro(a): 1) Declaração de União Simples; ou 2) Certidão de Nascimento de filho em comum; ou 3) Designação em carteira profissional; 4) Documento de Identidade com foto. Filhos Solteiros maiores de 18 anos: 1) RG (Número do documento, órgão emissor e data de emissão); 2) CPF; 3) CNS - Cartão Nacional de Saúde**; 4) Nome da mãe do Segurado. EMPRESARIAL PME / MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS Dependentes 2) Os(as) filhos(as) e ou enteados(as) solteiros(as) até completarem 29 anos universitários ou não, e inválidos em qualquer idade; 3) Menor de 18 anos que esteja sob guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial. Filhos menores de 18 anos: 1) CNS - Cartão Nacional de Saúde**; 2) Número do DN - Declaração de Nascido Vivo (para segurados nascidos a partir de 1 /1/2010); 3) Nome da mãe, CPF ou PIS/PASEP do Segurado. Filhos Inválidos: Certidão de Nascimento; ou Documento de Identidade com foto; Laudo médico emitido pelo INSS. Tutelado ou menor sob guarda: Certidão de Nascimento ou Documento de Identidade com foto; Termo de Tutela ou Guarda. Enteado: Certidão de Nascimento; ou Documento de Identidade com foto; Certidão de Casamento do Segurado Titular; ou Escritura declaratória lavrada em tabelionato; ou Declaração de União Simples. Contrato de aprendiz assinado pelo próprio e pelo Aprendizes Maiores de 14 anos e menores de 24 anos. representante legal da empresa, sob carimbo, com o respectivo prazo de validade; Cópia da inscrição/matrícula em escola ou instituição de ensino técnico. Registro do empregado assinado pelo empregador e pelo Aprendiz recém- empregado sob carimbo da empresa; ou admitido não Maiores de 14 anos e Cópia das páginas da Carteira de Trabalho e Previdência relacionado no menores de 24 anos. Social com foto, cópia da página do registro da empresa, FGTS número da carteira, série e assinatura do portador na frente e no verso da página. 11
CATEGORIAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO Estagiários Sem limite de idade. Comprovar vínculo empregatício. Contrato assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa, sob carimbo, e pela instituição de ensino, com o respectivo prazo de validade; Carta original em papel timbrado assinada pelo representante legal da empresa, sob carimbo, informando o nome de todos os estagiários em exercício e adesão integral desta categoria funcional ao seguro. Agregados Caso façam parte do grupo que está aderindo ao seguro, precisam ser previamente informados para que a Caixa Seguradora possa emitir estudo contemplando estes beneficiários. CPF, Cópia do passaporte onde consta a numeração, informar a nacionalidade e o nome da mãe. EMPRESARIAL PME / MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS Expatriados/ Estrangeiros Demitidos/ Exonerados/ Aposentados Comprovar vínculo empregatício. Somente com extensão de benefício legal, concedido pela empresa. Carta da empresa original, em papel timbrado, caracterizando a participação do expatriado/estrangeiro no grupo elegível, indicando o seu prazo de permanência no Brasil e o cargo exercido. A carta deverá ser assinada pelo representante legal da empresa Estipulante, sob carimbo. Carta modelo da Caixa Seguradora, em papel timbrado sem rasuras, assinada pelo empregado e empregador sob carimbo da empresa; Comprovante de plano anterior vigente em congênere, constando os nomes dos demitidos/exonerados e aposentados; Termo de rescisão do contrato de trabalho para demitidos e concessão de aposentadoria para aposentados. Prestadores de Serviço (Pessoa Física) Não serão aceitos, conforme determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Resoluções Normativas 195, 200 e 204) Prestadores de Serviço (Pessoa Jurídica) A inclusão de prestador de serviço deverá ser formalizada por meio da emissão de Termo de Integração de Subestipulante. Constar na proposta comercial mediante apresentação de: Será obrigatório ter no mínimo, 6 meses de abertura da empresa, e deverá disponibilizar: 1) Contrato de Prestação de Serviço registrado em Cartório de Registro de títulos e Documentos com vigência mínima de 06 meses; 2) Três últimos comprovantes de pagamento; 3) Cópia do CNPJ e dos atos constitutivos da Empresa Prestadora de Serviços (Contrato Social, FGTS, etc); 12
CATEGORIAS CRITÉRIOS DOCUMENTAÇÃO Trabalhadores Temporários Comprovar vínculo com a Estipulante. Contrato de trabalho temporário entre Estipulante, empresa cedente da mão de obra e funcionário temporário, com o respectivo prazo de contrato. EMPRESARIAL PME / MÉDIAS E GRANDES EMPRESAS Estatutários Afastados Remidos Comprovar vínculo Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento com a Estipulante. similar de vinculação ao Estipulante. Caso façam parte do grupo que está aderindo ao seguro, precisam ser previamente informados para que a Caixa Seguradora possa emitir estudo contemplando estes beneficiários. Cobertura de Remissão por Morte do Segurado Titular Ativo na Caixa Seguradora: garante sem pagamento de prêmio, a permanência dos dependentes do Segurado Titular no seguro por até 1(um) ano, ou até quando durar a vigência da apólice na Seguradora. Veja mais informações nas Condições Gerais do produto contratado. *Exceto para os planos Primordial e Fundamental * Elegíveis aos planos Completo ou Completo + **Cartão Nacional de Saúde - CNS é um código a todos que utilizam a rede do Sistema Único de Saúde - SUS. 6.5. Recusa do Seguro A proposta de Seguro será recusada e devolvida nas seguintes situações: Irregularidades nas documentações apresentadas; Propostas entregues fora dos prazos e padrões estabelecidos. A Proposta de Seguro com preenchimento incorreto ou documentos incompletos será devolvida ao corretor, que terá 48 (quarenta e oito) horas para a regularização. Caso o contrato não seja regularizado em 48 (quarenta e oito) horas, deverá seguir novo protocolo obedecendo o calendário de vigência. 6.6. Exclusão Independentemente de manifestação da Estipulante, a Caixa Seguradora poderá promover a exclusão de Segurados ou suspensão de cobertura, em consonância com os dispositivos contratuais, nas seguintes situações: Fraude; Perda do vínculo do Segurado Titular conforme previsto no contrato; ou Perda do enquadramento na condição de dependente, conforme previsto no contrato. 13
7. REGRAS DE IMPLANTAÇÃO PARA SAÚDE A implantação do seguro ocorrerá em até 15 dias após a entrega da documentação completa à Caixa Seguradora. Caso haja pendências nos documentos e layout entregues a Seguradora, o corretor terá 48 horas para regularizar as pendências apontadas no processo. Expirado o prazo para a regularização, o enquadramento da vigência deverá ser atualizado conforme calendário de protocolo. 7.1. Opções de Vencimentos de Fatura para Empresa No PME, independentemente da modalidade de planos, a Estipulante poderá escolher um dentre as seguintes datas de vencimentos: 01, 05, 10, 15, 20 e 25. O vencimento será o mesmo da data de vigência. Para o segmento Empresarial, o vencimento será apenas no dia 01. 7.2. Vigências PME DATA DO PROTOCOLO VIGÊNCIA 11 a 15 1 16 a 20 5 21 a 25 10 26 a 30 15 01 a 05 20 06 a 10 25 EMPRESARIAL Vigências negociáveis. 14
7.3. Reajustes REAJUSTES Até 29 vidas Carteira (RN 309) 30 a 99 vidas Carteira 100 a 499 vidas Carteira / Individual Acima de 500 vidas Individual 7.4. Duração dos Contratos Saúde 12 meses 7.5. Kit Boas Vindas Saúde Após a implantação da Proposta de Seguro Saúde Empresarial, os segurados receberão o Kit Boas Vindas Saúde, que contém o Cartão de Identificação Caixa Seguradora e o Guia de Utilização do Segurado. 8. CARÊNCIAS 8.1. Regras para Implantação do Seguro Médico-Hospitalar Grupos de 03 a 50 vidas, devem preencher o cartão proposta + declaração de saúde. Grupos de 50 a 99 vidas, possuem a opção de preencher o cartão proposta ou layout, porém, devem encaminhar a declaração de saúde independente da escolha. A partir de 100 vidas, devem preencher o layout, sendo isento o cartão proposta e a declaração de saúde. A análise da Declaração Pessoal de Saúde será realizada no momento da implantação da empresa. 15
As regras de carência do Seguro Médico-Hospitalar são muito importantes. Confira a tabela. NÚMEROS DE VIDAS CARÊNCIA CPT 3 a 10 Carências contratuais ou congêneres Sim 11 a 20 Isenção (exceto parto e doença preexistente) Sim 21 a 29 Isenção (exceto doença preexistente) Sim A partir de 30 Isenção Não 8.2. Congêneres - Saúde PME TABELA DE CONGÊNERES Allianz Cassi Porto Seguro Amil / Lincx / One Health Golden Cross Sompo Seguros Bradesco Seguros / Medservice Notre Dame Intermédica SulAmérica Care Plus Omint Unimed A análise de carência deverá considerar a abrangência do produto na congênere. A compra de carência tem que ser via produtos similares; Para análise de redução de carência, a contratação da Caixa Seguradora Especializada em Saúde poderá ocorrer em até 60 dias após o último dia de sua vigência na congênere; Enviar a documentação obrigatória para a compra de carência. 16
8.3. Critérios e Documentação para Compra de Carência Proponente Oriundo de Congênere do Plano Individual: Último boleto quitado; Cópia das carteirinhas; Carta de permanência no seguro caso não haja data de início nas carteirinhas. Proponente Oriundo de Congênere do Plano Coletivo Empresarial: Último boleto quitado; Fatura Técnica Atual; Carta de permanência no seguro caso não haja data de início dos segurados na fatura técnica. ATENÇÃO: A compra de carência é exclusiva ao momento da implantação. Tabela de Carência - Migração de Congênere TABELA DE CARÊNCIA E PRAZOS DE REDUÇÃO¹ TEMPO NO PLANO ANTERIOR (CONGÊNERES)² PROCEDIMENTO CARÊNCIA 3 A 6 MESES 7 A 12 MESES ACIMA DE 12 MESES Urgência e Emergência 24 Horas 24 Horas 24 Horas 24 Horas Consultas médicas e Exames Simples 30 Dias 24 Horas 24 Horas 24 Horas Internações hospitalares e psiquiátricas, exames de alta complexidade, transplantes, implantes, próteses, órteses, cirurgia de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia de crise e obesidade mórbida e cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero) exames de alta complexidade 180 Dias 90 Dias 60 Dias 24 Horas Parto 300 Dias 300 Dias 300 Dias 300 Dias ¹ As reduções de carência, mesmo dentro das condições estabelecidas, estão sujeitas a análise e aprovação da seguradora. ² Consideramos para a contratação da Caixa Seguradora, o prazo de até 60 dias após término da vigência no plano anterior para a redução de carências. 17
ATENÇÃO Para efeito de redução dos prazos de carência, o seguro anterior deverá ter o padrão de acomodação hospitalar igual ou superior ao seguro contratado; Não haverá redução e isenção de carências para agregados; A redução dos prazos não se aplica aos casos de transplantes; Dependentes não inclusos na implantação ou 30 dias da data da elegibilidade (casamento/ nascimento), terão os mesmos prazos de carência concedidos ao titular. 9. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - CPT A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a suspensão de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionada à doença ou lesão preexistente declarada, limitada ao período máximo de 24 meses, contada da data da assinatura do contrato. Grupos acima de 30 vidas estão isentos do cumprimento de CPT. Independentemente do tamanho do grupo, os Segurados incluídos após o prazo de 30 dias da data do evento que caracterize sua condição de Segurado ou Dependente Segurável estão sujeitos ao cumprimento de CPT. 18
10. REEMBOLSOS A maior vantagem de um seguro de saúde é a conveniência e comodidade que o Segurado possui para solicitar atendimento e realizar os mais diversos procedimentos médicos fora da Rede Referenciada com a garantia de reembolso. Os segurados poderão utilizar os serviços médico-hospitalares através de livre escolha no território nacional e no exterior, conforme o seguro contratado. 10.1. Exemplos de Reembolso* PROCEDIMENTOS PRIMORDIAL/ FUNDAMENTAL/VITAL PRONTO COMPLETO COMPLETO+ Consulta R$ 70,00 R$ 116,66 R$ 186,66 R$ 404,43 Endoscopia R$ 347,19 R$ 587,66 R$ 925,85 R$ 2.005,98 Hemograma R$ 12,13 R$ 20,22 R$ 32,35 R$ 70,10 Abdômen Total R$ 652,38 R$ 1.087,32 R$ 1.739,69 R$ 3.769,30 Parto Cesária** R$ 1.905,05 R$ 3.175,15 R$ 5.080,20 R$ 11.007,01 Ponte de Safena** R$ 6.702,96 R$ 11.171,82 R$ 17.874,79 R$ 38.728,37 *Os valores de reembolso apresentados correspondem à alguns exemplos praticados, que poderão sofrer alterações sem aviso prévio. Valores diferenciados podem ser verificados nas condições particulares de cada contrato. **Os valores de reembolso contemplam os honorários médicos de todos os profissionais previstos para o procedimento, de acordo com a Tabela Caixa Seguradora. 19
10.2. Solicitação de Reembolso Para solicitar reembolso de despesas médicas, o Segurado deverá acessar o site ou o aplicativo mobile da Caixa Seguradora na opção Saúde e preencher o Formulário de Solicitação de Reembolso. Em seguida, o Segurado deverá enviar o recibo ou a Nota Fiscal original quitada e inserir na solicitação eletrônica. Após o envio, será gerado um protocolo para acompanhamento da solicitação. Para envio da documentação através dos Correios, o Segurado deverá enviar para: Caixa Postal n 218 CEP: 06455-972 Barueri/SP 10.3. Pagamentos Estando caracterizada a cobertura, a SEGURADORA efetuará o devido reembolso ao Segurado no prazo máximo de 30 dias a partir da data do recebimento da documentação correta e completa na SEGURADORA. 11. RELACIONAMENTO COM O CORRETOR 11.1. Portal do Corretor Oferecemos um portal exclusivo, com acesso a diversos serviços, campanhas e notícias da Caixa Seguradora. Neste portal você terá acesso a: Perfil de Clientes Material de Apoio à Venda Tabela de Preços dos Produtos Rede Credenciada Condições Gerais dos Produtos Documentos Exigidos Plataforma de Cotação 20
11.2. Plataforma de Cotação A Plataforma de Cotação é uma ferramenta web que possibilita realizar cotações online dos produtos PME com cálculo e emissão de proposta de forma simples e ágil, garantindo rapidez no momento da venda. Confira os principais benefícios:. Cotação e emissão de proposta;. Histórico de cotações;. Acompanhamento do status da cotação;. Envio de cotação e proposta diretamente para o e-mail do corretor;. Acompanhamento do status da proposta. Acesse o site caixaseguradora.com.br 21
12. DEMAIS INFORMAÇÕES 12.1. Benefícios Especiais Ao contratar o Seguro Saúde da Caixa Seguradora, os clientes terão direito a mais um benefício com foco na qualidade de vida, a Central de Saúde 24 horas, que oferece suporte nos cuidados com a saúde. Com um simples telefonema através dos telefones (21) 2212 4171 para ligações feitas na cidade do Rio de Janeiro/RJ e 0800 942 9393 para demais localidades, os segurados terão todo o apoio de que precisam. Conheça alguns dos programas: Programa Saúde em Dia Se for diagnosticado com hipertensão, diabetes, obesidade, neoplasia, doenças respiratórias e doenças cardíacas, a Caixa Seguradora fará a gestão dos segurados para alcançar melhores resultados. Programa Gravidez e Bebê Acompanhamento da gravidez e o desenvolvimento da criança, monitorando e prevenindo riscos, trazendo segurança e conforto para a gestante. Após o parto, o desenvolvimento e o crescimento do bebê são acompanhados até que ele complete 18 meses. Aconselhamento Médico Telefônico Profissionais da área da saúde disponíveis 24 horas por dia para orientação por telefone quanto a melhor maneira a ser adotada em situações de emergência, esclarecendo dúvidas e oferecendo suporte para indicar o profissional correto para a necessidade do segurado. 12.2. Rede de Atendimento A Caixa Seguradora utiliza a Rede Gama Saúde com o objetivo de oferecer aos segurados um atendimento médico-hospitalar em todo território nacional. A marca Gama está impressa na carteirinha do plano e facilita o atendimento aos clientes. Caso queira ficar atualizado sobre ajustes na Rede de Atendimento, acesse: www.caixaseguradora.com.br. 12.3. NOVIDADE: Convênio Farmácia Pensando em oferecer cada vez mais benefícios aos seus segurados, a Caixa Seguradora possui parceria com duas das maiores redes de farmácias do país: Drogaria São Paulo e Drogarias Pacheco. São mais de mil pontos de atendimento espalhados pelo Brasil. Os descontos são válidos para medicamentos, itens de perfumaria e higiene pessoal, e podem chegar em até 75% em medicamentos genéricos, e para utilizar, basta apresentar a carteirinha saúde (física ou virtual, disponível no aplicativo mobile) no momento do pagamento. Os descontos são válidos para as lojas físicas e através do site. 22
12.4. Aplicativo Mobile Caixa Seguradora Pensando na praticidade e no bem estar de nossos Segurados, a Caixa Seguradora desenvolveu um aplicativo para tablets e smarthphones, onde é possível localizar médicos, clínicas, laboratórios e hospitais com traçado de rotas por geolocalização, solicitar reembolso com opção de envio do recibo diretamente do seu dispositivo e acompanhar o status da solicitação. Além disso, os Segurados tem acesso ao cartão de identificação em versão eletrônica, um benefício extra em casos de emergência. O aplicativo está disponível gratuitamente nas lojas virtuais da Apple e Google. 12.5. Canais Importantes Central de Relacionamento com RH, Corretor e Gerente Caixa 0800 702 9526 Central de Relacionamento com o Cliente 3003 0085 (Para capitais) 0800 710 0085 (Para demais cidades) SAC Serviço de Atendimento ao Consumidor 0800 725 5072 Serviço telefônico gratuito, disponível todos os dias para resolução de dúvidas, informação pública, reclamação, suspensão ou cancelamento de contratos e de serviços. Ouvidoria Caixa Seguradora 0800 702 4240 Reclamações em nível de recorrência ou sugestões. Os atendimentos neste canal serão registrados mediante apresentação do número de protocolo fornecido pelo SAC. A Ouvidoria atende das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais. 23
ANS - nº 41807-2 caixaseguradora.com.br CaixaSeguradora @CaixaSeguradora Caixa Seguradora 24 VERSÃO JANEIRO/2017