TEREZA CRISTINA MOTTA BUDANT ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS E SUAS IMPLICAÇÕES VOCAIS NO PERÍODO DA ADOLESCÊNCIA

TEREZA CRISTINA MOTTA BUDANT ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS E SUAS IMPLICAÇÕES VOCAIS NO PERÍODO DA ADOLESCÊNCIA Monografia apresentada ao CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica para obtenção do Certificado de Conclusão do Curso de Especialização em Voz. Curitiba PR 1999

Ficha Catalográfica BUDANT, Tereza Cristina Motta Alterações Endócrinas e suas Implicações Vocais no Período da Adolescência Curitiba Pr, 1999. 32p. Monografia (Especialização) CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica Descritores: Distúrbios da Voz/ Alterações Vocais/Alterações Endocrinogênicas. NLMC - WV 500 CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO : Voz COORDENADOR: Professora Doutora Sílvia Maria Rebelo Pinho Mestre e Doutora pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC. COORDENADOR DE CONTEÚDO: Deli Montanari Navas Graduada pela Universidade de São Paulo - USP. ESPECIALIZAÇÃO em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de S.P. - E.P.M.. Mestranda em Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da USP Fonoaudióloga Clínica. ORIENTADOR METODOLÓGICO: Maria Helena Untura Caetano Mestre pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, Especialista em Audiologia e Doutoranda em Ciências na área de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da USP.

Aos meus queridos filhos Pela compreensão e carinho, principalmente durante minhas ausências. Ao meu marido Pelo companheirismo, amor e dedicação Aos meus pais e à minha querida avó Pelo eterno incentivo e apoio profissional

AGRADECIMENTOS À professora Sílvia Rebelo Pinho Por todos ensinamentos passados de maneira clara e carinhosa À professora Deli Montanari Navas Pela dedicação e orientação Ao amigo Dr. José Henrique de Almeida Pela valiosa contribuição À amiga Áurea N. Voltarelli de Souza Pelo grande auxílio durante a pesquisa deste trabalho

SUMÁRIO 1 - Introdução... 1 2 - Literatura... 2 3 - Discussão... 19 4 - Conclusão... 24 5- Resumo... 26 6 - Summary... 27 7 - Bibliografia... 28

INTRODUÇÃO A adolescência é uma época de interessantes transformações, tanto de ordem fisiológica, anatômica como emocional. Ao escolher o tema "Alterações Endócrinas e suas Implicações Vocais", encontramos autores focalizando diferentes áreas, e trazendo novas respostas. As pesquisas baseadas em investigações clínicas destes, englobaram tanto o desenvolvimento das estruturas laríngeas quanto as modificações hormonais que ocorrem desde a infância até a adolescência, e seus respectivos transtornos. Considerando-se as características típicas do período da adolescência, no sentido da ocorrência de modificações, vamos tentar entender como estas se dão, isolando e analisando cada aspecto. O conhecimento dos mesmos vai nos auxiliar na melhor compreensão de todo o processo, a fim de que possamos entender o funcionamento de todo sistema endócrino e somático; como eles se harmonizam e como podemos interpretar a ação de cada um deles, tanto no processo de desenvolvimento normal, como no patológico. A compreensão de toda esta sinfonia é de grande auxílio no campo fonoaudiológico, tanto na investigação e encaminhamento como também, no que diz respeito ao melhor delineamento da terapêutica utilizada quando se trata de alterações de voz no adolescente. Ao abordarmos os aspectos relativos à voz, analisando as modificações de qualidade vocal que ocorrem, principalmente no sexo masculino, emergem perguntas: Como se dá a muda vocal em indivíduos com problemas endócrinos? Qual a conduta que o fonoaudiólogo deve ter, considerando o processo terapêutico? LITERATURA

LITERATURA WEISS (1950) fez uma classificação ampla dos transtornos vocais na muda, mas, nos ateremos àquelas relacionadas às alterações endócrinas. Na muda sobrepassada, a voz desce mais de uma oitava no homem, e mais de três ou quatro tons na mulher, devido à uma maturidade sexual precoce. Apesar de ser pouco freqüente no sexo feminino, ela pode estar relacionada tanto à aspectos puramente funcionais, como também à alterações de ovário, supra-renais e hipófise. A muda precoce também pode se dar devido a uma maturidade precoce, e acontece antes dos doze anos na menina, e aos quatorze anos nos meninos. Pode ter semelhança com a macrogenitosomia precoce ou Síndrome de Pellizi, tendo como possíveis causas tumor da epífise, tumor da supra-renal ou tumor ovárico ou testicular. As características desta Síndrome são o aumento da estatura e da ossificação. Quando houve o aparecimento de evidências virilizantes antes dos 10 anos nos meninos, deu-se a puberdade precoce, e quando esses evidências não aconteciam até os 14 anos, dava-se a puberdade atrasada. A precocidade sexual é quando aparece qualquer sinal de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários antes da ossificação, maior volume dos órgãos genitais externos sem desenvolvimento do instinto sexual, aparição precoce dos caracteres sexuais secundários, precocidade intelectual, desenvolvimento da cartilagem tiróide com mudança de voz. Na muda diferida, os sintomas são inversos aos anteriores, uma vez que acontece depois dos 15 anos nos meninos, e após os 13 anos nas meninas, podendo estar relacionada às disfunções endócrinas como eunucoidismo (efeito da extirpação das glândulas sexuais masculinas antes da puberdade), distrofia adiposogenital, insuficiência tiróidea ou supra-renal. Quando existem alterações funcionais hipofisiárias ou distúrbio endócrino com hipofunção, pode-se encontrar a persistência da voz infantil, a laringe se mostra pequena, as pregas vocais estreitas e pequenas, e a voz se mantém infantil.

Segundo AMADO (1953), antes da menstruação algumas mulheres apresentavam vozes roucas devido ao desequilíbrio hormonal, observou-se também uma leve vermelhidão. PERELLÓ (1962) atribuiu à disfonia endócrina a mudança da mucosa laríngea. No que diz respeito aos rapazes, é notável o rápido crescimento laríngeo e de toda estrutura corporal na adolescência. As quebras vocais estão presentes e podem estar relacionadas à distúrbios de fina coordenação do mecanismo vocal e às tensões muito comuns nesta época. As cartilagens laríngeas tornam-se mais robustas, o ângulo tiróideo aumenta, e o Pomo de Adão se desenvolve com um aumento correspondente em comprimento das pregas vocais. Este comprimento tem como referência mínima 17mm e máxima 23mm. Portanto, a voz masculina desce uma oitava durante a mutação na puberdade, podendo ser tempestuosa ou lenta, sem que com isto exista alguma patologia, mesmo se acompanhada de laringite e rouquidão. Quanto mais profundamente desce a voz, maior a dificuldade de adaptação muscular. PUSCHEL & NOWAKOWSKI (1955) relataram um aumento dos andrógenos nos meninos produzindo calcificação do aparato laríngeo, inclusive anéis traqueais. A ação dos hormônios sexuais aumenta a força, a potência e a resistência da musculatura. Devido ao acúmulo de potássio, acontecem modificações tais como aumento de volume e espessura do músculo tireoaritenoídeo, músculo da respiração e mucosa laríngea. Sendo assim, o timbre torna-se mais agravado, a ressonância é toráxica e diminuem os harmônicos agudos de cabeça. Características vocais como ataque vocal suave, coaptação glótica incompleta, registro de voz elevada foram relatadas quando administrado estrogênio em homens. BRONDITZ (1958) constatou que durante a puberdade existe a maturação e transformação da voz infantil. As pesquisas apontam a ocorrência desse processo, de maneira geral, entre 13 e 15 anos nos meninos, e 12 e 14 anos nas meninas, a grande maioria não apresentando quebras sonoras. Segundo TANNER (1962), a medida do pitch auxilia na tentativa de definir o estágio de desenvolvimento em que o indivíduo se encontra, uma vez que a mudança da voz é gradual. Sendo assim, a medida do pitch foi um instrumento adicional na análise

daqueles com problemas de desenvolvimento, síndromes e malformações. A anormalidade da voz estava presente na maior parte desses casos, e tinha variações como desvio de tamanho, organização espacial, diferente desenvolvimento da musculatura, etc, tudo isto relativo aos órgãos da fala. TANNER (1969) referiu ser a puberdade uma época de grandes mudanças, tanto de ordem hormonal como morfológica, que podem sofrer influências psicossociais. Esta pode ter início em diferentes idades, variando de indivíduo para indivíduo. As mudanças na puberdade acontecem sob influências hormonais, apesar de que, nem sempre tem-se condições de saber qual o hormônio responsável por determinada mudança. Existe uma baixa taxa de substâncias estrogênicas dos 3 aos 7 anos, em ambos os sexos; após os 7 anos esta produção aumenta gradativamente até a adolescência. O primeiro evento da puberdade é o aumento da produção de gonadotrofina, que está ligada ao aparecimento dos pêlos pubianos. Nas meninas até a adolescência a secreção de substância estrogênicas aumenta rapidamente e se torna cíclica, o ciclo do estrogênio é estabelecido quando existe o aparecimento dos seios, iniciando-se uma expansão do crescimento corporal. Por outro lado, nos meninos a secreção de testosterona é baixa antes da puberdade, similar aos níveis encontrados na mulher e na menina, ocorrendo o aumento deste nível durante a puberdade. O maior crescimento existente no menino se dá devido à ação deste hormônio. O aumento da musculatura na adolescência é causado pelo androgênio da glândula supra-renal em ambos os sexos. A testosterona atua como um estímulo a mais nos meninos, sendo que a perda de gordura, particularmente nestes pode ser devido a este hormônio e a uma diminuição progressiva do androgênio da supra-renal, além do aumento da secreção do hormônio do crescimento. Desde o nascimento as mulheres estão algumas semanas à frente dos homens quanto à idade óssea. Esta liderança vai aumentando progressivamente até quando percebemos diferenças de dois anos no aparecimento da puberdade em relação aos sexos. O primeiro sinal da puberdade, específico do homem, é a aceleração do crescimento dos testículos e escroto, o crescimento do pênis se dá 1 ano mais tarde. Na mulher, o aparecimento dos seios marca os primeiros sinais precedendo a menarca. As quebras vocais acontecem relativamente tarde, na

adolescência comparados aos outros eventos, provavelmente causada pela multiplicação das células da cartilagem tiróide e cricóide, as quais são induzidas pela testosterona. Existe um aumento relativo e temporário na taxa do metabolismo basal durante a adolescência, especialmente nos meninos, onde a tireóide se torna mais ativa. Os limites da maturidade e idade do início da puberdade dependem naturalmente da complexa interação dos fatores genéticos e ambientais. Segundo o autor, nos últimos 50 a 100 anos a maturidade tem se dado mais precocemente, o que pode ser devido as várias mudanças ambientais ou pelo aumento médio da estatura. Pesquisas realizadas pelo autor em 1969 em Glasgow, mostraram que atualmente uma criança de 5 anos era 5 cm mais alta se comparada a uma criança de 5 anos em 1906, e uma de 9 anos era 8 cm maior, sendo uma criança de 11 anos 10 cm maior. Uma boa nutrição, particularmente protéica, na infância é importante. Estudos realizados pelo mesmo autor comparando mulheres de clima bastante frio e quente demonstrou que o fator climático, no que diz respeito ao aparecimento da menarca, não tem tanta influência como se imaginava. SEGRE (1974) fez uma análise do desenvolvimento vocal no indivíduo e concluiu que na primeira e segunda infância a extensão vocal aumenta progressivamente de 3-4 tons a 8-10 tons e a laringe em relação aos diferentes sexos varia pouco, esta tem posição alta, a musculatura intrínseca é pouco desenvolvida e a comissura tiróidea ainda não se faz presente. No período da puberdade a estrutura e a função laríngea vão se modificando por ação direta ou indireta das glândulas sexuais, a epiglote aumenta de tamanho, bem como as pregas vocais, de modo diferente segundo o sexo. No homem, as proporções são maiores, e a voz torna-se bem mais grave. Dos 9 aos 11 anos a voz desloca-se até o grave, em seguida os tons agudos e graves tornam-se instáveis até a etapa seguinte, onde o grave adquire segurança e estabilidade na emissão. Este processo tem duração em média de 2 a 6 meses no menino. Na mulher a mutação pode acontecer de 1 a 2 anos antes que no homem, de forma mais lenta e com mudanças anatômicas e auditivas menores. VUORENKOSKY (1978), abordou os aspectos relativos à freqüência fundamental da voz, e constatou que o desenvolvimento desta é caracterizado por várias mudanças, principalmente levando-se em conta o período da puberdade. Um estudo

realizado por este autor, abrangendo tanto indivíduos normais como com problemas de desenvolvimento, e também aqueles submetidos a tratamento com hormônio androgênico, analisou e comparou valores como pitch, freqüência fundamental e a freqüência mais grave. O aparelho usado foi o Instrumento para medida de Freqüência Fundamental da Voz, produzido pela A B. Instrumentos Especiais, Stockholm. Este aparelho possui um microfone que é colocado na garganta do paciente, onde ele faz emissões de vogal sustentada e variações para o grave e para o agudo. Os resultados demonstraram um decréscimo na média da freqüência fundamental entre as idades de três e sete anos, e posteriormente após os 10 anos. Os dados revelaram uma significativa diferença entre os sexos antes da puberdade, que foi um declínio tanto na freqüência fundamental como na freqüência mais grave entre os 8 e 10 anos nos meninos. Houve uma melhor correlação entre mudança da voz masculina e idade óssea do que com idade cronológica. O que se concluiu ser isto coincidente ao crescimento laríngeo. Outros achados confirmaram que a queda da freqüência fundamental está ligada aos estágios de crescimento dos pêlos pubianos, apesar do declínio da freqüência mais grave acontecer um pouco mais cedo. A maturação de ambas acontecem por volta dos 17,8 anos. A mudança da voz nas meninas acontece em dois estágios, primeiro antes do aparecimentos dos pêlos pubianos (por volta dos 11 anos), e depois perto dos 13 anos. A voz vai se estabilizar imediatamente após o período puberal. Ao abordar diferentes aspectos psico-emocionais relacionados à adolescência, OFFER (1980) definiu a adolescência como um período de transição entre a infância e a idade adulta. Apesar de alguns autores sugerirem ser este um período de questionamentos e ansiedades, OFFER E COL. (1969) demonstraram que nem sempre isto acontece. A puberdade é uma seqüência de transformações físicas, controladas por mudanças hormonais. Estas transformações são categorizadas em caracteres sexuais primários, que seria o desenvolvimento do aparelho reprodutor, e caracteres sexuais secundários para a mulher é caracterizado pelo crescimento dos seios, para o homem, o aparecimento dos pêlos faciais e mudança da tonalidade vocal. Sendo assim, na mulher a puberdade vai dos 8 aos 13 anos aproximadamente. Paralelamente a este

desenvolvimento, ocorre uma série de mudanças psico-emocionais no indivíduo, juntamente com um período de inevitável sentimento e pensamento que causam conflito e tensão. Fase em que o adolescente torna-se mais independente, mostrando seus próprios pensamentos e valores, muitas vezes em conflito com os pais. Suas referências são os colegas da escola, ou grupos sociais com quem se identificam. Apesar da importância do apoio da família, eles preferem não estar sob influência desta no processo de individualização, essencial na formação da personalidade. Físicamente a aparência e a popularidade são muito importantes, bem como os aspectos psicoemocionais que envolvem estas transformações. Este período prepara o indivíduo para a entrada na idade adulta, sendo único para cada geração. O aparecimento precoce ou atrasado da puberdade, algumas vezes é visto pela família e pelo adolescente como sendo o início de futuros problemas, principalmente, no que diz respeito aos aspectos emocionais deste transtorno. PERELLÓ (1980), relatou estar a puberdade relacionada a uma grande gama de mudanças hormonais. Os hormônios hipofisiários têm ação direta nas gônadas, onde existe o amadurecimento das células germinais, e consequentemente as células endócrinas elaboram os esteróides sexuais. Segundo o autor, nos meninos a muda acontece entre 13 e 14 anos e as características vocais comumente encontradas são o rebaixamento da tonalidade com timbre àspero e rouco, às vezes, com diplofonia. As evidências laringoscópicas revelaram pregas vocais edemaciadas com borda arredondada. Na estroboscopia a adução é normal, o tempo de adução é prolongado, podendo existir desnível entre as pregas vocais. HASEK, SIGN E MURRY (1980), fizeram um estudo comparativo da freqüência fundamental de meninos e meninas, relacionando-os com o fator sexo e idade. Foram avaliadas 180 crianças, sendo 15 meninos e 15 meninas em cada idade, dos 5 aos 10 anos. As crianças emitiam a vogal /a/ sustentada durante 5 segundos, as quais foram analisadas por um oscilógrafo ótico (Honeymell, 1508C) e cia Fast Fourier Transform Program, ambos analisando a freqüência fundamental. Os resultados demonstraram, que a média da freqüência fundamental das meninas de 5 a 10 anos era significativamente diferente da média dos meninos da mesma idade. Através do teste

Scheffé, observou-se a freqüência fundamental a cada idade, com o objetivo de determinar em que época esta diferença tornou-se significante. Foi constatado que nas idades de 7, 8, 9 e 10 anos é que essas diferenças começaram a emergir. Os exames também demonstraram que num período entre 5 e 10 anos não existiram grandes modificações na freqüência fundamental no sexo feminino, mas sim no sexo masculino entre 6-8 anos e 9-10 anos. AMADO (1950) apud SANCHES (1981) referiu que o hormônio tiróideo tem grande importância na fonação, favorecendo a extensão da voz até os agudos. O lóbo anterior da hipófise é que regula o metabolismo tiróideo. Quando existe um déficit congênito da função da glândula tiróidea se dá o cretinismo, que tem como característica a suspensão do crescimento, principalmente altura (nanismo), diminuição do metabolismo basal, pele inchada, seca e rugosa, insuficiente desenvolvimento dos genitais, grave retardo mental, e um dos primeiros sintomas é a macroglosssia, o crânio se encontra volumoso e a raiz nasal se acha fundida na base.sánches (1981) apontou a hipófise como o órgão que governa as atividades glandulares, que por sua vez está diretamente relacionada às mudanças no aparato vocal, desde o nascimento até a senescência. A laringe está constantemente exposta a mudanças de ordem anatômica e fisiológica, graças à ação dos hormônios do crescimento (somatotrófico) e sexuais (gonadotrófico). O primeiro age no crescimento da laringe e de toda estrutura corporal, quando os hormônios sexuais permanecem em estado de latência. É no período da puberdade, que no homem acontece por volta dos 14-15 anos e na mulher entre os 13-14 anos, que os hormônios gonadotróficos começam a agir, originando os caracteres sexuais secundários. Desta maneira há um crescimento notório do órgão vocal, com as pregas vocais chegando até 10mm no homem, quando a cartilagem tiróide cresce e torna-se saliente formando o Pomo de Adão. É evidente, assim, a mudança do registro tonal no sexo masculino, sendo esta menos evidente na mulher. O processo da muda se dá num espaço de 6 a 12 meses, segundo o autor, com períodos de oscilações até estabilizar-se, no caso do homem a voz agrava uma oitava, e a da mulher 2 ou 3 tons. No período puberal existe a ação tanto dos hormônios hipofisiários, supra-renais como também do tiróideo e somatotrófico, até que as

cartilagens laríngeas tenham se desenvolvido o suficiente. É quando se estabelece a identidade psicosocial, momento em que o indivíduo adota características próprias da fonação segundo o sexo. DINVILLE (1981) relatou as transformações da voz desde a infância até a senescência, referindo que a voz reflete o comportamento anatomo-fisiológico do indivíduo no decorrer de suas transformações. Desta maneira, poder-se-ia observar a voz aguda do bebê ao nascimento, proveniente de uma laringe alta e pequena, um terço do tamanho da laringe de uma mulher. Á medida que o indivíduo cresce, a laringe vai baixando paulatinamente até a puberdade. Até a idade de 6 / 7 anos a voz masculina e feminina têm muito pouca diferença, apresentam reduzida amplitude e altura, a intensidade é quase igual em ambos os sexos, com a diferença de um timbre mais grave nos meninos. Aos 13 anos as características vocais no sexo masculino apresentam modificações conseqüentes ao crescimento laríngeo, abaixando 1 oitava. Segundo o autor é preciso considerar a adaptação muscular das estruturas orais, podendo esta levar de 6 meses à 1 ano e meio, ou mesmo de 6 meses à 3 anos, nos casos extremos. Nas meninas as modificações são menos visíveis, pois a voz abaixa 3 notas em média e a laringe desce 3 cm. À partir deste momento, tanto no homem como na mulher, a tessitura e extensão vocal são definidas, ou seja, entre 14 e 17 anos a voz se consolida, tornando-se mais intensa. MAZZAFERRI (1982) constatou ser a puberdade no homem dividida em fases, as quais levam aproximadamente 1 ano para se completarem. O desenvolvimento muscular que ocorre nesta época têm relação com os hormônios androgênicos. Acontece uma maturação hipotalâmica com uma sensibilidade decrescente do hipotálamo aos hormônios sexuais, explicando assim, a puberdade. Desta maneira, o desenvolvimento da puberdade está associado à idade óssea do indivíduo e maturação hipotalâmica. Dos 6 a 12 meses após o início da puberdade, existe uma aceleração do crescimento. O autor acredita existir algum controle genético que regula o início da puberdade. A obtenção de um peso crítico a vários fatores ambientais também são considerados influentes na instalação da menarca.

Em 1983, BOONE relatou a importância de se considerar o aumento do tamanho da laringe humana no período da puberdade. A variação vocal nos meninos é na ordem de uma oitava, e nas meninas cerca de 2 ou 3 notas. Esta mudança se dá durante vários anos, à medida que acontece o crescimento laríngeo, e que tem como característica rouquidão e quebras de sonoridade temporária. Nem sempre uma voz inadequada é indicativo de alteração endócrina. GREENE (1986) fez um paralelo das mudanças vocais ocorridas na adolescência, tanto no que diz respeito aos meninos como às meninas. É inquestionável o fato de que a mutação da voz e o tom vocal estão diretamente ligados ao crescimento da laringe e ao aumento de comprimento das pregas vocais. NAIDICH & SEGRE (1987) relataram que o primeiro som laríngeo é o grito ou choro do bebê, que se apresenta agudo devido às características de laringe alta e pequenas dimensões das pregas vocais. À medida que o crescimento corporal acontece, o mesmo acontece com as estruturas laríngeas, observou-se que esta vai descendo lentamente trazendo pequenas mudanças vocais em direção ao grave. Desta maneira, na primeira e segunda infância encontra-se a mesma extensão e timbres vocais tanto no homem como na mulher. O desenvolvimento da laringe e função vocal tem relação com a atividade das glândulas sexuais e tiróide, principalmente quando observase a inter-relação bastante grande entre vascularização e inervação laríngea e corpo da tiróide. Quando existe uma disfunção endócrina, nem sempre o sintoma vocal é o primeiro a aparecer. Para compreender qualquer alteração, é necessário saber como se dá o desenvolvimento normal destas funções. Processo da muda, que caracteriza-se por grandes mudanças hormonais e vocais, principalmente nos meninos pode acontecer entre os 14 e 16 anos, quando a voz desce 1 oitava no homem e dois a três tons nas mulheres. WAJCHEMBERG (1992) analisou o aparecimento da puberdade no homem e na mulher, levando-se em consideração o mecanismo hormonal. A puberdade é o período compreendido entre infância e idade adulta. É quando, devido às alterações hormonais, acompanhado de alterações emocionais, acontece o início da fertilidade, do estirão de crescimento, e o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, tanto

no homem como na mulher. O desenvolvimento destes caracteres é um processo contínuo, devido à ação do eixo hipotálamo-hipofisiário-gonadal, ou seja, ação dos esteróides gonadais, testosterona no homem e estradiol na mulher. O desenvolvimento puberal relaciona-se melhor à idade óssea que à cronológica. Como na menina o amadurecimento ósseo é mais rápido, explica-se o aparecimento da puberdade mais precocemente que no homem. Apesar das modificações envolvendo diferentes regiões geográficas, em relação ao início da puberdade, nos últimos 20 anos houve uma estabilização, segundo estudos de MARSHALL & TANNER (1987, 1988). Sendo assim, o autor usa como parâmetro de normalidade para o início da puberdade, 8 a 13 anos nas meninas e 9 a 14 anos nos meninos. Portanto, considerou-se como puberdade precoce o aparecimento de caracteres sexuais secundários anterior a 8 e 9 anos na mulher e no homem respectivamente, e o aparecimento posterior à 13 e a 14 anos com puberdade atrasada. Sob o ponto de vista endócrinológico, a puberdade precoce se dá pela ativação do eixo hipofisiário gonadal precocemente, sendo a maior incidência no sexo feminino. PEDERSEN (1993) descreveu um estudo com meninos de 13 a 15 anos, com vozes treinadas e participantes de coral. Nesta idade, era quando eles começavam a parar a atividade de canto, sendo assim, a pesquisa aconteceu tanto quando estavam ainda cantando como após cessada a atividade. Foram analisados 3 meninos durante 1 ano, com informações colhidas a cada dois meses. A análise foi feita com base no traçado do fonetograma e na ação dos hormônios sexuais durante a adolescência. Exames laringoscópicos e estroboscópicos realizados não mostraram alterações. O resultado revelou uma relação entre os hormônios sexuais (androgênicos), o agravamento da voz e a mudança na configuração do fonetograma. Outra observação referida, foi o fato de que após os meninos terem cessado a atividade de canto, houve uma redução da capacidade de variação da intensidade, especialmente da mudança de registro. O autor ainda sugeriu ser esta pesquisa um instrumento para futuros estudos sobre as variações da voz. BOLTEZAR & COL (1997) apresentaram dados em relação a 4 grupos de adolescentes de 10 a 17 anos. Os grupos foram separados em: a) sujeitos normais sem

problemas vocais, b) adolescentes com alterações vocais que apareceram no início da puberdade ou problema de muda vocal, c) adolescentes com problemas funcionais na voz iniciado antes da puberdade, classificado como disfonia funcional, d) adolescentes com problemas vocais com presença de nódulos nas pregas vocais. A proposta do estudo era determinar se havia distinção entre voz normal e aquela com alteração. O resultado revelou uma perda na estabilidade vocal no que diz respeito a pitch e loudness, particularmente no pitch, em relação a todo grupo sem distinção. Porém, a voz feminina mostrou-se mais estável que a masculina. Retomando as referências de SEGRE (1974),quanto aos transtornos vocais comuns na época da adolescência, citou no homem a voz eunucóide ligada à patologia de origem hormonal, podendo existir déficit testicular. Porém os transtornos de ordem funcional são os mais comuns, como a voz de falsete, a mutação incompleta ou prolongada e hipermutação. De acordo com os estudos de BRONDITZ (1988), citados anteriormente as disfunções das glândulas sexuais podem inibir ou atrasar tanto a muda vocal como o aparecimento dos caracteres sexuais secundários em ambos os sexos. Por outro lado, o desenvolvimento e crescimento normal da laringe pode acontecer sem que haja um abaixamento da tonalidade vocal, caracterizado por falsete pós-mutacional, ou a voz pode descer alguma notas, como na mutação incompleta, ou até mesmo descer abaixo do nível normal como no caso da mutação baixa. Na mulher pode acontecer tanto a mutação incompleta como um rebaixamento mais intenso da voz que é denominada mutação perversa. O texto menciona que o adulto com uma alteração vocal pósmutacional, carregava para a vida adulta conflitos emocionais da puberdade, na forma de um padrão vocal incorreto. E, portanto, disfunções vocais na mutação podem ter importância no diagnóstico de problemas vocais no adulto. SANCHES (1981) relatou que o diencéfalo é o órgão responsável pela regulação da carga hormonal de andrógenos e estrógenos nos diferentes sexos. Nas mulheres, tumores masculinizantes no ovário, vão desinibir os hormônios masculinos trazendo as seguintes características: aumento da musculatura, incluindo músculo tiroaritenoídeo e prega vocal, resultando em emissões mais graves; desenvolvimento da

tonicidade da musculatura expiratória com aumento da intensidade vocal; as ressonâncias faciais são modificadas passando preferencialmente a peitoral. O sexo masculino está sujeito a uma muda vocal precoce, quando há uma hiperfunção córticosupra-renal, ou um tumor localizado na córtex supra-renal. Nestes casos, o adolescente adquire características orgânico-funcionais e fonatórias precocemente. Quando houver uma alteração no lóbulo anterior da hipófise, que produz hormônios somatotróficos, as gônadas não serão estimuladas a entrarem em ação, originando um atraso na muda vocal. Nos meninos a muda acontece entre 13 e 14 anos, e as características vocais comumente encontradas são o rebaixamento da tonalidade com timbre àspero e rouco, às vezes com diplofonia. As evidências laringoscópicas demonstraram pregas vocais edemaciadas com borda arredondada. Na estroboscopia a adução é normal, o tempo de adução é prolongado podendo existir desnível entre as pregas vocais. Segundo GONZÁLEZ (1981), as inter-relações existentes entre o sistema fisiológico e endócrino justificam alterações endócrinas, muitas vezes acompanhadas de sinais aparente como o transtorno vocal. Na adolescência, devido às grandes modificações endócrinas, estas alterações podem acontecer, como nas situações de hiper ou hipofunção endócrina. Como exemplos de disfunções, o autor citou a Síndrome de Pellizi, a Síndrome de Frölich, a deficiência do lóbulo anterior hipofisiário durante a juventudo, o gigantismo, o hipotiroidismo, a insuficiência ovárica e a insuficiência testicular. Estas alterações têm sintomatologias individuais, porém quanto aos aspectos vocais, na Síndrome de Pellizi (ou macro genitosomia precoce) e no gigantismo existe um desenvolvimento precoce tanto no trofismo como na função, levando à uma voz de freqüência grave. Na Síndrome de Frölich (ou distrofia adipogenital), na deficiência do lóbulo anterior hipofisiário durante a juventude (ou eunucoidismo), no hipotiroidismo (ou cretinismo), na insuficiência ovárica e na insuficiência testicular, haverá um atraso na muda vocal. De uma maneira geral, com exceção do hipotiroidismo, todas as outras alterações são comuns na fase pré-puberal, com incidência maior no sexo masculino. MAZZAFERRI (1982), em seus estudos, constatou que quando há evidências virilizantes antes dos 10 anos nos meninos, dá-se a puberdade precoce, e quando essas

evidências não acontecem até os 14 anos, acontece a puberdade atrasada. A precocidade sexual é quando aparece qualquer sinal de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 9 anos. Porém no sexo feminino, tanto as alterações quanto o estirão de crescimento tendem a aparecer de 6 a 12 meses mais cedo. O hip severo de longa duração, pode ser a causa da puberdade precoce. O autor também fez otimismo referência à importância de uma investigação, no caso da puberdade precoce no homem, pois esta pode indicar uma doença virilizante da suprarenal ou tumor no SNC, uma vez que apenas poucos casos são de natureza idiopática. LUCHSINGER & ARNOLD (1965), apud BOONE (1983) referiram que, quando houver uma disfunção endócrina no adolescente, como nos casos de anormalidades tiróideas e enfermidades da pituitária, haveria a presença de vozes ou demasiadamente baixa ou alta para o sexo e idade. Quando o problema resulta em alteração de massa e tamanho, origina-se provavelmente de algum tipo de modificação nas características vibratórias da voz. Um bom exemplo é o fato de algumas mulheres apresentarem uma leve rouquidão durante o ápice da tensão pré-mentrual. MOSES (1960) relatou um exemplo extremo de causa endócrina, que eram as castrações em homens antes da puberdade, na ópera primitiva, a fim de que os mesmos não tivessem a muda vocal. Porém alguns homens podem não experimentar a muda vocal por conseqüência do pobre desenvolvimento gonadal sexual, o que não tem relação direta com o caso anterior, cuja causa é provocada. Em 1984, MYSAK falou sobre as alterações endocrinogênicas, em seu artigo WEST & ANSBERRY (1968) falaram que a tireóide, as paratireóides, as supra-renais, as pituitárias e as gônadas são os órgão glandulares que quando alterados podem afetar a fala. Porém dentro do mesmo artigo é NELSON (1964) que descreveu as patologias com suas sintomatologias próprias. A glândula pituitária está diretamente relacionada com o crescimento, portanto na sua ausência ou inadequação tem-se o nanismo pituitário ou idiopático, que devido ao não crescimento da laringe, tem como característica vocal a voz aguda, mesmo depois da adolescência. Encontrou-se no gigantismo, sintomas como a voz agravada, devido à superprodução do hormônio do crescimento na adolescência. Quando a glândula tiróide se vê alterada, tanto poder-se-á