O PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO

O PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO ACADEMICAS: REGINA DE SOUSA VASQUES WÉLIDA BORGES MARQUES DE MACEDO ORIENTADORA: ESPECIALISTA FABIA NASCIMENTO DE SOUZA Regina de Sousa Vasques BRASILIA 2013

Regina de Sousa Vasques Wélida Borges Marques de Macedo CURSO DE BACHAREL EM ENFERMAGEM O PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial do curso de Enfermagem, para obtenção do título de bacharel sob orientação da professora especialista em docência do ensino superior Fábia Nascimento de Souza. BRASILIA

RESUMO A Úlcera por Pressão é uma lesão que se inicia na pele podendo afetar tecido, músculo e osso. É causada pela pressão intensa e contínua que leva à diminuição da circulação sanguínea e resulta na morte e necrose da pele. O objetivo do estudo é destacar a importância do enfermeiro na prevenção da úlcera por pressão. Foi utilizada revisão bibliográfica com abordagem descritiva de literaturas publicadas em língua portuguesa na última década, sendo analisados e discutidos dados contidos em artigos científicos. Considerou-se relevante que os enfermeiros entendessem a real importância do perfeito desenvolvimento de assistência junto aos pacientes acamados, a partir de conhecimentos baseados em evidências científicas e atuações terapêuticas, visando contribuir para a melhoria da qualidade de vida, com foco na prevenção e não no tratamento, que por conseqüência reduz o tempo de internação do paciente e valoriza a assistência de enfermagem. Palavras-chaves: Úlcera por Pressão; Prevenção; Assistência de Enfermagem; pacientes acamados. ABSTRACT A pressure ulcer is an injury that begins in the skin and can affect tissue, muscle and bone. It is caused by the intense pressure and continuous, which leads to decreased blood flow and results in death and necrosis of the skin. The aim is to highlight the importance of nurses in the prevention of pressure ulcers. Literature review was used descriptive approach to literature published in portuguese in the last decade. Were analyzed and discussed data contained in scientific articles. It was considered important that nurses understand the real importance of the perfect development assistance to the patients bedridden from evidencebased knowledge and therapeutic actions, aiming to contribute to improving the quality of life, focusing on prevention and not in treatment, which consequently reduces the time of admission the patient's values and nursing care. Keywords: Pressure Ulcers, Prevention, Nursing care, Bedridden patients.

INTRODUÇÃO A Úlcera por Pressão é uma lesão localizada na pele que pode afetar tecido, músculo e osso. Causada por pressão intensa e contínua por um longo período de tempo, levando à diminuição da circulação sanguínea e tendo como consequência a morte e necrose da pele. Ocorre principalmente em tecidos que sobrepõe uma proeminência óssea, devido à presença de pouco tecido subcutâneo nessas regiões 1. Estudos revelam que a lesão tecidual isquêmica é decorrente de diversos fatores classificados como: extrínsecos e intrínsecos 2-3. A pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade são fatores extrínsecos. Já a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos, e as doenças crônicas como a Diabetes Mellitus e doenças cardiovasculares são fatores intrínsecos 4. Essas lesões apresentam um desafio para a assistência de enfermagem, pois acarretam um desconforto ao paciente, aumentando o período de internação, dificultando o retorno ao convívio familiar e aumentando a probabilidade de infecção com agentes patogênicos podendo levar à morte 5. Estudos apontam que 95% das Úlceras por Pressão se desenvolvem sobre proeminências ósseas na metade inferior do corpo, em regiões sacrais, tuberosidades isquiáticas, calcâneo e trocânter maior do fêmur, pois nessas áreas se concentram o maior peso corporal, conseqüentemente, há um aumento da pressão em relação à superfície 6-7. As regiões de maior acometimento são: isquiática (24%), sacrococcígea (23%), trocantérica (15%), e calcânea (8%). Outras localizações incluem maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital (1%), e escapular. Nestes locais ocorre eritema, aumento do calor e sensibilidade, e em caso de ocorrência de infecção desencadeia produção de secreção purulenta e odor fétido 8. O diagnóstico da lesão é constatado através de exame físico e visual, tendo como classificação o método de estágios, definidos de I a IV, levando em consideração a profundidade e comprometimento da pele e outros tecidos 9. As Úlceras por Pressão são as únicas feridas que são estadiadas, de acordo com os critérios estabelecidos pela National Pressure Ulcer Advisory Panel em 1989. A entidade norte americana é responsável pelas

diretrizes de prevenção e tratamento de lesões teciduais por pressão, na qual discriminaram os quatro estágios a serem observados a seguir 10. Estágio I: eritema que não desaparece em 24 horas, após a pressão ser aliviada; Estágio II: lesão dérmica, como, flictemas, fissuras e abrasões; Estágio III: lesão cutânea com exposição do subcutâneo com margens definidas, não chegando até a fáscia muscular; Estágio IV: exposição muscular e/ou óssea 11. A avaliação das Úlceras por Pressão é realizada com base em diferentes escalas 12. Atualmente existem cerca de quarenta, sendo no Brasil a mais utilizada: escala de Braden. O reconhecimento dos indivíduos em risco de úlcera por pressão não depende somente da habilidade clínica do profissional, mas também, do uso de instrumento de avaliação apropriado. A escala de Braden possui índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade adequadas, além de ter sido traduzida e validada para o português 13. Mesmo diante da evolução dos cuidados de saúde, verifica-se que a Úlcera por Pressão é uma importante causa de morbidade e mortalidade mundial, pois compromete a qualidade de vida do doente e dos seus cuidadores, constituindo uma insustentável sobrecarga econômica para os serviços de saúde 14. Os enfermeiros abrangem intervenções relacionadas ao acompanhamento integral do cliente em risco de adquirir a lesão, centrando-se na melhora do prognóstico do paciente, na prevenção de complicações e na redução do tempo de permanência nas unidades de internação e dos custos hospitalares 15. A intervenção pode ser definida como qualquer tratamento baseado no julgamento e conhecimento clínico de um enfermeiro, visando garantir uma melhora nos resultados do paciente. Para uma atuação efetiva dos profissionais, pressupõe-se o domínio da etiologia das Úlceras por Pressão e dos cuidados adequados reduzindo assim, o desconforto e os riscos de infecções 16. O valor da prevenção, como meio de atenuar as morbidades e reduzir a mortalidade é indiscutível. O custo do tratamento das Úlceras de Pressão é maior que o custo da prevenção delas, outro motivo pelo qual a sistematização das medidas profiláticas se faz fundamental 17.

Faz-se necessário então, mostrar aos enfermeiros que eles sãos instrumentos essenciais para a prevenção, principalmente no intuito de minimizar o tempo de internação de cada paciente acamado. Nesse contexto, esta pesquisa teve como objetivo revisar a literatura sobre o papel do enfermeiro na prevenção da Úlcera por Pressão de modo a conhecer as condutas adotadas pela Enfermagem.

MÉTODO Trata-se de uma revisão da literatura com abordagem descritiva. Esse tipo de estudo aborda o fenômeno-objeto da pesquisa, descrição de suas características, criação de hipóteses, apontamentos e estabelecimento de relações entre as variáveis estudadas no fenômeno. Permite analisar o levantamento, a seleção, a discussão e o arquivamento de informações obtidas por meio de documentos de interesse específico 18. A pesquisa descritiva serve para registrar impressões ou avaliações de fenômenos ou processos 19. Os descritores utilizados para o levantamento dos dados foram: Úlcera por Pressão, Prevenção, Assistência em Enfermagem. Os dados foram obtidos a partir de seleção de artigos científicos publicados em língua portuguesa, nos últimos dez anos, em periódicos do Scielo, Bireme, Medline, Biblioteca virtual da Saúde (BVS), livros e manuais do Ministério da Saúde, livros, sites que auxiliaram no entendimento e teses adquiridas. Foram inclusos no estudo somente referências bibliográficas selecionadas a partir dos descritores citados anteriormente, disponibilizados sem custo algum, sendo excluídos os materiais que mesmo focando o assunto, não foram publicados no período selecionado ou que não foram selecionados pelos descritores definidos no início da pesquisa. A seleção das publicações quanto aos critérios de inclusão foram realizadas a partir da leitura dos títulos e resumos. Após a seleção do material foi feita a leitura exploratória dos artigos na íntegra e posterior coleta de dados para a construção na introdução e referencial teórico a partir de uma tabela norteadora. Esta tabela contém dados como: a identificação dos autores, ano, objetivo geral e conclusão de cada estudo citado, utilizados como base para a discussão de maneira atingir o objetivo proposto, finalizando em seguida com as considerações finais.

RESULTADOS Com a análise de artigos e uma leitura exploratória sobre o tema, organizou-se resumidamente os resultados no quadro a seguir, por ordem cronológica, no intuito de facilitar o entendimento do leitor. Sendo que foram selecionados como base para a discussão deste artigo. Autor RODRIGUES; SOUSA; SILVA Ano de publicação 2008 Revisão bibliográfica analítica de natureza descritiva Tipo de estudo Objetivo principal Conclusão Sistematizar a assistência de enfermagem tendo em vista a prevenção de úlcera por pressão. O profissional de Enfermagem pode sistematizar o cuidado por meio de conhecimentos técnico-científicos abrangentes. FERNANDES; TORRES; VIEIRA 2008 Descritivo, longitudinal quantitativo Identificar as condições predisponentes, fatores intrínsecos e extrínsecos presentes nos pacientes internados nas UTIs. O surgimento de úlceras por pressão está relacionado à multiplicidade de fatores e condições durante a internação GOMES et al. 2010 Transvesal, descritivo. SILVA et al. 2010 Transversal descritivo. Estimar a ocorrência de úlcera por pressão e seus fatores associados, nos Centros de Terapia Intensiva (CTI) de adultos, em Belo Horizonte. Avaliar a aplicabilidade da escala de Braden em pacientes de terapia intensiva. A falta de alguns dados importantes nos prontuários; a não adoção de medidas de prevenção de forma sistemática e a aplicação de algumas medidas contrariam as recomendações para uma boa prática clínica. Há elevado risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes em terapia intensiva e a escala de Braden parecer ser um instrumento adequado para auxiliar na implementação de medidas de prevenção. MIYAZAKI; CALIRI; SANTOS SERPA; SANTOS; CAMPANILI; 2010 Descritivo exploratório 2012 Metodológico e secundário Descrever e analisar o conhecimento dos membros da equipe de Enfermagem que atuam diretamente na assistência a pacientes adultos e idosos, em um hospital universitário, sobre a prevenção da úlcera por pressão. Avaliar a validade preditiva da Escala de Braden em pacientes críticos. Tanto Enfermeiros como técnicos/auxiliares de Enfermagem possuem déficits de conhecimento em algumas áreas referentes ao tema Dentre as diversas escalas conhecidas, a escala de Braden apresentou a melhor

QUEIROZ. SIMAO; CALIRI; SANTOS 2013 Descritivo Exploratório Avaliar a concordância entre enfermeiros assistenciais quanto a avaliação e classificação dos risco para UP em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. performance para predizer o risco de desenvolvimento de UP em pacientes críticos. Foram encontradas divergências de concordância entre os enfermeiros assistenciais e diferença na classificação dos pacientes em níveis de risco. DISCUSSÃO A prática do cuidado na prevenção e tratamento da Úlcera por Pressão envolve um cumprimento na assistência, pelo fato dos profissionais de enfermagem possuírem conhecimento especializado e trabalharem por tempo integral aos pacientes. O primeiro passo para prevenção é identificar os pacientes com maior risco de desenvolvê-las e o segundo passo é implementar medidas que reduzam as condições que predispõem o seu aparecimento 20. Ao avaliar o risco de desenvolvimento de úlceras por pressão nota-se que há relação direta com a multiplicidade de fatores intrínsecos e extrínsecos e com as condições durante a internação, que requerem uma avaliação clínica e sistematizada direcionada à prevenção dessas lesões, responsabilizando a instituição em assegurar as condições imprescindíveis para uma assistência de qualidade 21. Os fatores de risco, como internação prolongada, sepse e risco elevado na classificação da escala de Braden, estão associados diretamente a formação de úlceras em pacientes acamados 22. Os principais fatores de risco incluem também: idade avançada, baixo nível de consciência, imobilidade, má nutrição, incontinência fecal e urinária, doenças degenerativas, doenças vasculares, lesão da medula espinhal, índice de gravidade do paciente, umidade da pele e diminuição do peso corporal 23. Idade avançada: É mais suscetível ao idoso, por apresentar retardo na cicatrização devido a deficiência nutricional, comprometimento imunológico, circulatório e respiratório, fragilidade e ressecamento da pele, entre outras. Baixo nível de consciência: Apresenta dificuldade ou ausência de movimento. Incontinência fecal e urinária: Expor à pele a umidade, podendo haver rompimento da epiderme.

Doenças concomitantes: Retardam ou impedem a evolução do processo de cicatrização. Má nutrição: São os nutrientes que fornecem o substrato necessário para o organismo realizar o processo reconstrutivo e para fazer frente às infecções. A deficiência de alguns nutrientes compromete diretamente no processo cicatricial. O paciente deve ser acompanhado com exames laboratoriais e dados antropométricos 23. Um estudo mostrou a existência de mais de quarenta escalas para avaliação de risco, mas somente seis têm sido testadas considerando sua validade preditiva. A escala mais utilizada no Brasil é a escala de Braden, sendo aplicada em várias instituições brasileiras de saúde 13. A escala de Braden consiste em seis subescalas: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção e cisalhamento. O escore total pode variar de 06 a 23 pontos, sendo os pacientes classificados da seguinte forma: risco muito alto (escores iguais ou menores a 09 ), risco alto (escores de 10 a 12 pontos), risco moderado (escores de 13 a 14 pontos), baixo risco (escores de 15 a 18 pontos) e sem risco (escores de 19 a 23 pontos) 24. A avaliação inicial deve ocorrer na admissão do paciente. Após sua aplicação e somatório dos pontos o paciente é classificado quanto ao risco para aparecimento das lesões. São analisados os fatores de risco associados e medidas específicas de prevenção implantadas 24. Entre as ações de enfermagem consideradas preventivas para o desenvolvimento de Úlcera por Pressão, tem-se: a mobilização, posicionamento ou reposicionamento adequado do paciente; os cuidados com a pele; indicação e monitoramento das condições nutricionais; ingestão hídrica, reduzir a umidade 25. Mobilização: Estimular a movimentação ativa no caso do paciente restrito ao leito sob acompanhamento, realizar transferências e movimentações do cliente com auxílio de coxins e apoios. Cuidados com a pele: Identificar sinais precoces de lesões causadas por pressão, utilizar Ácido Graxo Essencial (AGE) para proteção, identificar sinais de ressecamento, rachaduras, eritema, maceração e fragilidade. Umidade: realizar higiene íntima a cada troca de fralda, incentivar o uso de comadre e dispositivos, mantendo as roupas de cama sempre secas 23.

Os cuidados de Enfermagem preventivos para Úlcera por Pressão encontram-se comprometidos comprovando que intervenção educativa, por si só, não foi suficiente para reduzir a incidência das Úlceras por Pressão e aumentar o padrão de desempenho da equipe de Enfermagem quanto ao cuidado preventivo, pois constatou-se que os auxiliares e técnicos de Enfermagem não priorizam os programas de prevenção da úlcera por pressão 26. Autores chamam a atenção para o reduzido número de pesquisas, envolvendo a atuação de profissionais na avaliação clínica do cliente e no desenvolvimento de programas de prevenção sistematizados, além da falta de socialização do conhecimento baseado em evidências científicas. E ressaltam a importância do Enfermeiro em realizar e implementar medidas de prevenção da Úlcera por Pressão em pacientes hospitalizados 27. Em uma pesquisa realizada recente, mostra que enfermeiros não informaram ou não sabiam qual critério adotar na avaliação das Úlceras por Pressão, desenvolvendo sua prática a partir de conhecimentos adquiridos na graduação somados à experiência profissional. Mas relatam estar realizando cursos de aperfeiçoamento direcionados aos cuidados para prevenção e tratamento das Úlceras por Pressão 28-29.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Prevenir é dever da enfermagem e é papel do enfermeiro buscar pela atualização do conhecimento e embasamento científico, para que se tenha domínio na elaboração e aplicação de protocolos de avaliação de risco e de atuação terapêutica, que acrescentem para a melhora da qualidade vida dos pacientes e seus cuidadores, minimizando o tempo de internação. Ficou constatado o agravamento no estado de pacientes referente às dificuldades de mobilidade no leito, submetidos à umidade e ausência de movimento, favorecendo assim, o desenvolvimento da Úlcera por Pressão. Essa ausência de mobilidade por conseqüência diminui o fluxo sanguíneo, enfraquecendo a pele e os tecidos, principalmente em proeminências ósseas, onde a presença de tecido subcutâneo é menor. Diante de tudo isso, o enfermeiro deve procurar voltar a sua atenção, de modo especial, para os pacientes com predisposição a ter esse tipo de complicação, pois, prevenir, ainda é o melhor remédio. Neste sentido, a equipe de enfermagem deve ter competência profissional para identificar, minimizar e/ou sanar os fatores de risco para as Úlceras por Pressão, pois o enfoque preventivo deve nortear a prática da assistência de enfermagem. Acredita-se que o enfermeiro deve estar em constante processo de atualização, para apropriar-se de conhecimentos relacionados à assistência de enfermagem, adequar-se às suas finalidades essenciais e se motivar na busca da melhoria da qualidade. A prevenção necessita de uma estratégia individual precisa, o que exige muita dedicação e preparo do profissional, para uma intervenção de enfermagem ajustada e eficaz.

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