PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Folha:

1 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Número: Revisão: Folha: POP 09/10/2014 1/22 037/2014 Elaboração: 24/04/2014 Próxima revalidação: ------------- Título: FLUXO DE TRIAGEM/ATENDIMENTO CLÍNICO DE CASOS DOENÇA DIARREICA AGUDA ATENÇÃO BÁSICA E UNIDADES DE PRONTO-ATENDIMENTO Processo: Elaborador: SMS-Resende/SVS/CDTI e SVE Cargo do Elaborador: Coordenação de Doenças Transmissíveis e Imunopreveníveis - Marco Antonio Lopes de Carvalho Netto 1. Parte Geral: Rotina Assistencial Aprovador(es): Lúcia Helena Rocha de Albuquerque Cargo do Aprovador(es): A doença diarreica aguda (DDA) é uma síndrome causada por diferentes agentes etiológicos (bactérias, vírus e parasitos), cuja manifestação predominante é o aumento do número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Em alguns casos, há presença de muco e sangue. Podem ser acompanhadas de náusea, vômito, febre e dor abdominal. No geral, é autolimitada, com duração de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição. Os episódios de diarreia aguda, de uma maneira geral, podem ser divididos em dois grandes grupos: diarreia aquosa e diarreia sanguinolenta. A diarreia aquosa é caracterizada pela perda de grande quantidade de água durante a evacuação, promovendo uma alteração na consistência das fezes, podendo estabelecer rapidamente um quadro de desidratação. A diarreia sanguinolenta (disenteria) é caracterizada pela presença de sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e pus, sugerindo inflamação ou infecção do intestino. O modo de transmissão pode ocorrer pela via oral ou fecal-oral, sendo específico para cada agente etiológico (ver quadros 1 a 6). Pode ser de modo direto através da ingestão de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados (ex.: utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos hospitalares) ou pessoa a pessoa (ex.: mãos contaminadas) e de animais para as pessoas. Os manipuladores de alimentos e os vetores, tais como as moscas, formigas e baratas, podem contaminar, principalmente, os alimentos e utensílios. Locais de uso coletivo, a

2 exemplo das escolas, creches, hospitais e penitenciárias apresentam maior risco de transmissão. A notificação ao de casos isolados e esporádicos de DDA deve ser realizada semanalmente na Ficha SINAN de notificação individual (ver em anexo) e a notificação de surtos de DDA (dois ou mais casos com vínculo epidemiológico ver planilha em anexo) OU suspeita de Rotavírus, Cólera, Febre Tifoide, Botulismo, Infecção por Escherichia coli Enterohemorrágica e Síndrome Hemolítico Urêmica é compulsória e imediata (até 24 horas).

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4 1.1. Objetivo: Este POP estabelece, padroniza e define regras e fluxos que devem ser aplicados em todas as Unidades Básicas de Saúde UBS, de Estratégia de Saúde da Família ESF, de Pronto- Atendimento (Pronto-Atendimento Paraíso, UPA Cidade Alegria e Hospital Municipal de Emergência Henrique Sérgio Grégori HMEHSG) da SMS-Resende e Hospitalares públicas, filantrópicas e privadas do Município de Resende, para o manejo clínico de casos de Doença Diarreica Aguda (DDA). 1.2. Campo de aplicação: Este POP aplica-se a todas as condutas que envolvam fluxo da notificação e manejo clínico de casos de DDA. Em caso de dúvidas ou não conformidades, contatar: Vigilância Epidemiológica para notificações de casos (tel.: 3360-5018/3360-5019/99864-8662 Regina Azenha/99864-7497 Marco Netto); Supervisão EACS/ESF para fluxo assistencial da Atenção Básica (tel.: 3360-4360/3381-4201/99212-6171 Gabrielle Guerra/99211-2543 Andreza Rodrigues/99287-3999 Danielle Menezes); Hospital Municipal de Emergência (tel.: 3381-2080/3381-2053/99949-0130 Ana Paula Moraes), UPA Cidade Alegria (tel.: 3383-0535/7835-7192 Danilo Bandoli) e PA Paraíso (tel.: 3360-9571/99963-4145 Madalena Batista) para fluxo assistencial de Pronto-Atendimento/Emergência; Laboratório Municipal (tel.: 3381-2009/99918-7169 Alexandre Rocha/98137-4717 Débora Camoleze), Laboratório do Hospital Municipal de Emergência (tel.: 3381-8776/99999-4929 Simone Amorim) e Laboratório da Santa Casa de Misericórdia de Resende (tel.: 3355-1159/99968-6581 Júnior) para fluxo laboratorial; Vigilância Sanitária (tel.: 3360-5033/3360-5147/99864-8598/99991-3902 Fernando Barbosa) para fiscalização das tecnologias de alimentos de estabelecimentos; Vigilância Ambiental em Saúde (tel.: 3360-4449/99864-7444 Valéria Baracho) para monitoramento ambiental de água para consumo humano; Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas Sinitox/Centro de Informação e Assistência Toxicológica (tel.: Disque-Intoxicação 0800-722-6001), para fornecer orientação sobre intoxicações e envenenamentos. Referência estadual de internação em infectologia para casos de Cólera, Febre Tifoide ou Botulismo: Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião IEISS-RJ (tel.: 21-2332-7165 sala dos médicos); Instituto Nacional de Infectologia/Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas INI/IPEC Fiocruz (tel.: 21-3865-9595/3865-9522/3865-9510); Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias/Hospital Universitário Clementino Fraga Filho HUCFF/UFRJ (tel.: 21-2562-2693).

5 2. Parte Específica: 2.1. Definição de caso suspeito de DDA CID 10: A09: Paciente com aumento do número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Em alguns casos, há presença de muco e sangue. Podem ser acompanhadas de náusea, vômito, febre e dor abdominal. No geral, é autolimitada, com duração de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição. 2.1.1. Suspeita de Rotavírus CID 10: A08.0: Criança menor de cinco anos, com diagnóstico de DDA, que tenha recebido soro de reidratação por via endovenosa, independente do estado vacinal contra o rotavírus. Em caso de surto, não deve ser considerado o tipo de tratamento. 2.1.2. Suspeita de Cólera CID 10: A00.9: Qualquer indivíduo, independentemente da faixa etária, proveniente de áreas onde estejam ocorrendo casos de cólera, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o período máximo de incubação). Qualquer indivíduo com diarréia, independentemente da faixa etária, e contato ou que coabite com pessoas que retornaram de áreas endêmicas ou epidêmicas de cólera há menos de 30 dias (tempo correspondente ao período de transmissibilidade do portador somado ao dobro do período de incubação). Todo indivíduo com mais de 5 anos de idade que apresentar diarréia súbita, líquida e abundante. A presença de desidratação rápida, acidose e colapso circulatório reforça a suspeita. 2.1.3. Suspeita de Febre Tifoide CID 10: A01.0: Pessoa com febre persistente, que pode ou não ser acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaléia (dor de cabeça), mal-estar, dor abdominal, anorexia (falta de apetite), dissociação pulso-temperatura (pulso lento em relação à temperatura alta), constipação (prisão de ventre) ou diarréia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco) e esplenomegalia (baço aumentado de volume). 2.1.4. Suspeita de Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU) CID 10: D59.3: É uma doença grave, mais frequentemente em crianças de pouca idade, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda que apresenta as seguintes manifestações clínicas: insuficiência renal oligo-anúrica, acompanhada de palidez, hematomas e petéquias. Pode também ocorrer hipertensão arterial e

6 manifestações neurológicas como irritabilidade, letargia, convulsões e coma. Em muitos casos, a SHU é precedida de doença febril, com gastroenterite, sendo a diarreia, geralmente, sanguinolenta. A ausência de febre na maioria dos pacientes pode auxiliar a diferenciar estas das shigueloses e disenterias causadas por cepas enteroinvasivas de E. coli ou Campylobacter spp.. Pacientes que apresentaram valores hematimétricos e sintomatológicos, caracterizando anemia hemolítica, trombocitopenia, e insuficiência renal aguda. 2.1.5. Suspeita de infecção por E. coli Enterohemorrágica (ECEH) CID 10: A04.3: Qualquer indivíduo com quadro de gastroenterocolite aguda (GECA) que inclua diarréia sanguinolenta, dor abdominal intensa e ausência de febre ou febre baixa. Qualquer indivíduo com quadro de Síndrome Hemolítica Urêmica. 2.2. Assistência ao caso de DDA CID 10: A09: 1 Atendimento do usuário na recepção, com preenchimento dos dados de identificação no boletim de atendimento médico (BAM) OU prontuário, no caso primeiro atendimento na UBS/ESF, ou retirada do prontuário individual ou da família no arquivo. OBS: a procura por um usuário que não é da área de abrangência do ESF não impede de ser realizado seu primeiro atendimento, conforme diretrizes de universalidade do SUS. 2 Encaminhar o usuário para a Triagem da Enfermagem. 3 Triagem de Enfermagem: Entrevistar o usuário e pesquisar sinais e sintomas de DDA. Caso preencha critérios de casos suspeito: Realizar a avaliação do estado de hidratação do paciente (condição, explore e decida ver quadro 11); Classificar o risco (campo de grupo de risco Azul, Verde, Amarelo ou Vermelho Unidades de Pronto-Atendimento) e avaliar a prioridade de atendimento médico, conforme critérios descritos abaixo. Prioridade de atendimento médico: febre maior que 38,5ºC, diarreia sanguinolenta, dor abdominal intensa, sinais de desidratação grave, grupos especiais (crianças, gestantes, idosos, imunossuprimidos), alteração do nível de consciência e/ou presença de sinais neurológicos associados. Encaminhar o paciente para o médico, anexando o Boletim SINAN Individual de Notificação (BIN).

7 4 Atendimento médico: Colher anamnese com história clínico-epidemiológica e examinar o paciente (Ver protocolos de Abordagem Sindrômica); Fazer diagnóstico diferencial: Caso seja suspeito de DDA, seguir os passos descritos a seguir abaixo deste POP. Caso descartada a suspeita clínica de DDA, seguir conduta para outros diagnósticos diferenciais de Doenças Febris Agudas (Ver protocolos de Abordagem Sindrômica). Descartar: apendicite, anexite, diverticulite aguda, peritonite secundária por perfuração intestinal, doença inflamatória intestinal crônica, uso de medicamentos, mudança de hábitos alimentares. Caso mantida a suspeita de DDA, mas associada a outros agravos (Ex: Dengue, Leptospirose, Malária, etc.), fazer a abordagem de diagnóstico e tratamento em paralelo de todos os agravos suspeitos, inclusive DDA (Ver protocolos de Abordagem Sindrômica). Verificar história de viagens (diarreia do viajante): risco de Cólera e Poliomielite Aguda. Realizar o manejo clínico da DDA (ver figura 1): Os episódios de diarreia aguda são divididos em dois grupos: Diarreia aquosa: perda de grande quantidade de água durante a evacuação, com alteração na consistência das fezes, podendo estabelecer rapidamente um quadro de desidratação. Diarreia sanguinolenta (disenteria): presença de sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e pus. Sugere inflamação ou infecção do intestino. Avaliar duração e manifestações clínicas predominantes das DTA (ver quadro 9): Sintomas do trato gastrointestinal superior (náusea e vômitos) como primeiros sintomas ou predominantes; Sintomas respiratórios e garganta inflamada; Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrência ou predominância (cólicas abdominais, diarreia); Sintomas neurológicos (distúrbios visuais, vertigem, tinidos, entorpecimentos, paralisias); Sintomas alérgicos (rubor facial, coceira); Sintomas de infecção generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostração, dores, aumento de gânglios);

8 Sintomas gastrointestinais e/ou neurológicos. Solicitar exames laboratoriais específicos: O diagnóstico das causas etiológicas da DDA é laboratorial, por meio de exame parasitológico de fezes (EPF), coprocultura e pesquisa de vírus. O diagnóstico laboratorial é importante na vigência de surtos para orientar as medidas de controle (ver protocolo de abordagem sindrômica para doenças diarreicas agudas). Em casos de surto, solicitar orientação do Serviço de Vigilância Epidemiológica para coleta de amostras. Ver também quadro 9. Pesquisa seletiva com coprocultura e EPF em casos esporádicos ou isolados é mais custo efetiva nas seguintes situações: DDA grave, diarreia persistente (mais de 7 dias), diarreia do viajante não responsiva à antimicrobianos, diarreia sanguinolenta (pesquisa de Salmonella, Shiguella e Campylobacter), grupos de risco (imunossuprimidos), DDA nosocomial (início após 72h internação pesquisa de toxina A e B de Clostridium difficile), DDA com febre e dor abdominal persistente (pesquisa de Yersinia enterocolitica), diarreia com sangue ou sem sangue com dor abdominal no flanco direito e sem febre (pesquisa de E. coli produtora de toxina Shiga) e SHU pós diarreia (pesquisa de E. coli produtora de toxina Shiga). Pesquisar sinais de alarme/perigo e/ou choque (condição, explore, decida e trate ver quadro 11): Piora da diarreia; Vômitos persistentes; Muita sede; Dificuldade ou incapacidade de beber, mamar no peito ou recusa de alimentos; Febre (maior ou igual a 38,5ºC); Presença de sangue nas fezes; Convulsões; OU Letargia ou inconsciência. DDA potencialmente grave: Botulismo, Cólera e Poliomielite Aguda; intoxicação por espécies tóxicas de cogumelos com longo período de incubação (ex: Amanita Muscaria);

9 intoxicação do tipo paralítica por moluscos bivalves (mariscos) ou algas dinoflageladas (ex: toxina Ciguatera de peixes marinhos com barbatanas, tipo garoupa, barracuda, vermelho, cângulo acarapicu, cavala) ver quadro 10; DDA em recém-nascidos e em imunossuprimidos (Ex: listeriose); doença hepática subjacente (Ex: infecção por Vibrio vulnificus); crianças, idosos e pessoas debilitadas; doenças provocadas por Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Salmonella spp, Escherichia coli enterotoxigênica, Shigella spp. Pesquisar comorbidades, situações especiais e/ou risco social: Avaliar em usuários portadores de doenças inflamatórias intestinais e/ou o uso de medicamentos que desencadeiem diarreia; Gestantes; Preencher o BIN (campos 01 a 19 Dados Complementares no verso). Retornar o BIN à enfermagem para completar os demais campos (campos 01 a 31 frente). OBSERVAÇÃO: esta rotina deve ser negociada em equipe para definir esta atribuição, sendo de responsabilidade do médico e/ou da enfermagem o preenchimento COMPLETO do BIN. Tratar a doença diarreica aguda: consiste em quatro medidas: correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico; combate à desnutrição; uso adequado de medicamentos; e prevenção das complicações. Planos de tratamento: Plano A destina-se a paciente com diarreia e sem sinais de desidratação. O tratamento é domiciliar, com a utilização de: solução de sais de reidratação oral (SRO) e líquidos disponíveis no domicílio (chás, cozimento de farinha de arroz, água de coco, soro caseiro, etc.). Oferecer tais líquidos após cada episódio de evacuação ou vômito, de acordo com as indicações a seguir: o menores de 2 anos: 50ml; o maiores de 2 anos: 100 a 200ml; o adultos: a quantidade que aceitarem.

10 Manter e estimular a alimentação habitual. Os pacientes ou seus responsáveis deverão ser orientados para o reconhecimento dos sinais de desidratação e no sentido de procurar imediatamente a unidade de saúde mais próxima, na eventual ocorrência dos sinais ou se a diarreia agravar, apresentar sangue nas fezes (disenteria) ou febre alta. É importante ressaltar que os refrigerantes não devem ser utilizados, pois além de ineficazes como hidratantes, podem agravar a diarreia. Plano B destina-se a paciente com diarreia e com sinais de desidratação. Tratar com solução de SRO todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir líquido. Não é necessário determinar o volume exato a ser administrado, mas recomenda-se que seja contínuo, conforme a sede do paciente, até a completa recuperação do estado de hidratação: o o o Para crianças: oferecer 100ml/kg, administrados em um período não superior a 4 horas. Para lactentes em aleitamento materno: continuar recebendo o leite materno. Para adultos: administrar apenas SRO até se completar a reidratação. Se o paciente vomitar, reduzir o volume e aumentar a frequência das tomadas. Os vômitos geralmente cessam após 2 a 3 horas do início da reidratação. A febre causada pela desidratação geralmente cede na medida em que o paciente se reidrata. O paciente com desidratação deve permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa e retornar ao serviço para reavaliação, após 24 a 48 horas ou imediatamente, em caso de piora. Deve-se observar se a ingestão é superior às perdas. Os sinais clínicos de desidratação vão desaparecendo gradualmente, durante o período de reidratação. Todavia, devido à possibilidade de ocorrer rapidamente maior perda de volume, Avaliar os pacientes com frequência para identificar, oportunamente, necessidades eventuais de volumes adicionais de solução de SRO. Plano C destina-se a paciente com diarreia e desidratação grave. Indicação de cateter nasogástrico (CNG): em crianças com perda de peso após as 2 primeiras horas de tratamento oral, de vômitos persistentes, de distensão

11 abdominal com ruídos hidroaéreos presentes ou de dificuldade de ingestão. Nesses casos, administrar 20 a 30ml/kg/hora de SRO. Indicar hidratação parenteral somente quando houver alteração da consciência, vômitos persistentes, mesmo com uso de CNG, e em criança com presença de íleo paralitico. Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratação grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotensão arterial, diminuição do nível de consciência), iniciar a reidratação imediatamente por via endovenosa, conforme o esquema a seguir descrito. Adultos: o Acesso vascular periférico com 2 veias de bom calibre (scalp 19): o o o Crianças: o o o o administrar volumes iguais de NaCl a 0,9% e Ringer Lactato de, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca de 2 horas. Se estiver faltando uma das soluções, usar apenas uma ou a solução polieletrolítica. Reavaliar o paciente: se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrição; caso contrário, iniciar balanço hídrico com as mesmas soluções. Administrar concomitantemente a solução de SRO, em doses pequenas e frequentes, tão logo o paciente a aceite. Isso acelera a recuperação do paciente e reduz drasticamente o risco de complicações pelo manejo inadequado. Suspender a hidratação endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerância ao SRO e sem vômitos. Administrar a solução de SRO por meio de CNG ou conta-gotas até que se instale a reidratação endovenosa (ver quadros 7 e 8) Administrar a solução de SRO, tão logo a criança a aceite; Suspender a hidratação endovenosa quando o paciente estiver hidratado, sem vômitos, em um período de 2 horas, e com ingestão suficiente para superar as perdas. Na fase rápida, não utilizar de solução de Ringer Lactato ou de outras que também possam induzir hipernatremia, principalmente em crianças

12 menores de 2 anos. Não utilizar solução glicofisiológica disponível no mercado, pois as concentrações de cloreto de sódio e de glicose são diferentes da solução 1:1 de SF e de SG a 5%. Quadro 7. Fase de hidratação rápida (expansão) Quadro 8. Fase de manutenção e reposição Combater a desnutrição: A DDA causa desnutrição, caracterizada por anorexia e síndrome perdedora de proteínas. Após a avaliação, recomendar o aumento da ingestão de líquido, como soro caseiro, sopas e sucos; e manter a alimentação habitual, em especial o leite materno e corrigir eventuais erros alimentares. Indicação de antimicrobianos: deve ocorrer só quando o benefício é inquestionável, pois a diarréia aguda, grande parte das vezes, tem curso autolimitado: Bactérias: para as diarréias bacterianas, sugestivo na vigência de febre alta e/ou sangue nas fezes, utilizar sulfametazol/trimetopima SMX/TMP (em crianças: 50mg SMX/kg de peso VO; em adultos: 800 mg VO 12/12 horas por 5 dias). Caso de alergia à sulfas: eritromicina (em crianças: 30-50mg/kg/dia dose máxima de 4g/dia; em adultos 500mg VO 6/6 horas por 5 dias). No caso de persistência de sangue nas fezes após 2 dias de uso do SMX/TMP, trocar antimicrobiano por ácido nalidíxico (em crianças 60mg/kg/dia VO 6/6 horas; em adultos: 1g VO 8/8 horas por 5 dias). Tratamento de Febre Tifoide: cloranfenicol (em adultos: 50mg/kg/dia VO ou IV 6/6 horas dose máxima de 4g/dia; em crianças: 50mg/kg/dia VO ou IV 6/6 horas dose máxima de 3g/dia).

13 Tratamento de Cólera: em paciente suspeito procedente de área endêmica de transmissão, particularmente Haiti, Cuba, México e República Dominicana, instituir a seguinte conduta: o Internação hospitalar: referência da rede SUS (HMEHSG). o Tratamento de suporte: plano C (diarreia com desidratação grave). o Terapia antimicrobiana: para reduzir o volume e a duração da diarreia, quando instituída no decurso das primeiras 24 horas, a partir do início dos sintomas. Sua administração deve ser por via oral quando cessam os vômitos, em geral após um período de 3 a 4 horas do início da reidratação. O uso de antimicrobiano parenteral, mais onerosos, não apresenta nenhuma vantagem, pois o Vibrio cholerae não invade a mucosa, razão pela qual o uso de antibiótico por via parenteral é pouco efetivo. Para maiores de 8 anos: tetraciclina (500mg VO 6/6 horas por 3 dias; peso menor que 40kg: 50mg/kg/dia VO 6/6 horas por 3 dias), doxiciclina (300mg VO em dose única), furazolidona (100mg VO 6/ 6 horas por 3 dias) ou eritromicina (500mg de 6 /6 horas por 3 dias). Para gestantes e nutrizes: ampicilina (500mg VO de 6/6 horas por 3 dias). Para os menores de 8 anos: sulfametoxazol (50mg/kg/dia)/ trimetoprima (10mg/kg/dia) VO 12/12 horas por 3 dias. o NOTIFICAR IMEDIATAMENTE O CASO SUSPEITO DE CÓLERA (EM 24 HORAS) AO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Tratamento de infecção por ECEH e/ou SHU: O tratamento com antimicrobianos ou antidiarreicos está CONTRAINDICADO, pois pode agravar o quadro clínico do paciente. O tratamento recomendado restringe-se à hidratação e medidas de suporte necessárias. Manter a hidratação ou promover a reidratação quando houver sinais de desidratação. Evitar o uso de antimicrobiano em casos com diarreia sanguinolenta NA AUSÊNCIA DE FEBRE! Tratamento da DDA causada por Staphylococcus spp, Clostridium perfringens ou por Bacillus cereus: não está indicado o uso de antimicrobianos.

14 Tratamento da GECA não complicada causada por Salmonela não tifóide: evitar o uso de antimicrobianos. Tratamento da GECA causada por Campylobacter jejuni: a eritromicina erradica o agente e pode encurtar a duração da doença, se utilizada precocemente. Tratamento da GECA causada por Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica e Escherichia coli enterotoxigênica e enteroinvasiva: o papel do antimicrobiano é incerto, mas provavelmente é mínimo. Vírus: não há tratamento etiológico para doença diarreica causada por vírus, apenas tratamento de suporte, como correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico e tratamento de outros sintomas apresentados, como náuseas e vômitos. Parasitos: quando há identificação de parasitos, utilizar medicamentos como: mebendazol, albendazol e, no caso de protozoários de G. lamblia ou E. hystolitica, é recomendado o metronidazol (em crianças: 20mg/kg/dia VO; em adultos: 750mg VO 8/8 horas por 5 dias. Prolongar por 10 dias em casos graves). Infecção por Cryptosporidium spp e Microsporidium spp em pacientes com HIV/AIDS não há terapêutica específica. Indicações para internação hospitalar: Desidratação grave (plano C); Criança menor de 6 meses e com diarreia de duração maior que 14 dias e com sinais de desidratação; Criança com desnutrição grave; Pacientes com patologias sistêmicas associadas (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias ou outras patologias afins); Pacientes residentes em locais distantes que não tenham tolerância oral plena; Suspeita de Cólera com desidratação grave, com ou sem complicações; Pacientes com sintomas neurológicos associados com suspeita de Botulismo; Pacientes com sintomas neurológicos associados com suspeita de intoxicação por cogumelos (Amanita Muscaria), toxinas de mariscos e toxina Ciguatera de peixes marinhos com barbatanas (garoupa, barracuda, vermelho, cângulo acarapicu, cavala). Agentes antiperistálticos são de pouca ou nenhuma utilidade em controlar diarreia, sendo contraindicados. Os antieméticos e antipiréticos devem ser evitados por favorecerem a depressão do sistema nervoso central, dificultando a ingestão do soro

15 oral devido à prostração e sonolência que provocam, principalmente, em crianças (quadro 12). O paciente, de acordo com a avaliação clínica (ver abaixo figura 1 e quadros 9 e 11), será liberado com a prescrição do plano de tratamento (plano A, B ou C) com orientações do mesmo e seus familiares (hidratação oral, sinais de alerta e retorno para acompanhamento); Em lactentes, incentivar a prorrogar do tempo de aleitamento materno! Atenção Básica: havendo a necessidade de hidratação venosa Plano C (ver em anexo Manejo do Paciente com Diarreia), o usuário realizará na própria UBS/USF, na cadeira de hidratação ou maca, ou então ser encaminhado à unidade de referência com encaminhamento por escrito, assinado e carimbado pelo médico, conforme a classificação de risco (ver em anexo Manejo do Paciente com Diarreia). Remover ou transferir o usuário com a hidratação venosa iniciada! OBSERVAÇÃO: Na suspeita de DDA por intoxicação aguda devido a toxinas (ex: Amanita Muscaria, mariscos, Ciguatera, etc.) ou por produtos químicos (ex: organofosforados, mercúrio orgânico, conservantes, corantes, etc.), entrar em contato com Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) para orientações sobre o diagnóstico, prognóstico, tratamento e prevenção das intoxicações e envenenamentos, assim como sobre a toxicidade das substâncias químicas e biológicas e os riscos que elas ocasionam à saúde (tel.: Disque-Intoxicação 0800-722-6001).

16 Figura 1. Fluxograma com os passos do diagnóstico e do tratamento das DDA (1) (2) (3) (1) Condições especiais com indicação seletiva de solicitação de cultura nas fezes (coprocultura): DDA grave, diarreia sanguinolenta (ver fluxograma pesquisa de Salmonella, Shiguella e Campylobacter), diarreia do viajante não responsiva aos antimicrobianos (quinolonas ou SMX/TMP), DDA nosocomial com uso prévio de antimicrobianos (início após 72h internação pesquisa de toxina A e B de Clostridium difficile), DDA com febre e dor abdominal persistente (pesquisa de Yersinia enterocolitica), diarreia com sangue ou sem sangue com dor abdominal no flanco direito e sem febre (pesquisa de E. coli produtora de toxina Shiga) e Síndrome Hemolítico Urêmica pós diarreia (pesquisa de E. coli produtora de toxina Shiga). (2) Condições especiais com indicação seletiva de solicitação de cultura de fezes e exame de fezes (EPF + leucócitos fecais ou lactoferrina fecal): diarreia persistente por mais de 7 dias (inclusive em imunossuprimidos). (3) Condições especiais com indicação seletiva de solicitação de microscopia de fundo negro (swab Cary-Blair para cultura de Vibrio sp.): diarreia aquosa com história de ingestão de frutos do mar crus ou mal cozidos e viagem para áreas de transmissão de Cólera.

17 Quadro 9. Início, Duração e Sintomas das Doenças Transmitidas por Alimentos Início dos Sintomas (tempo aproximado) Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, toxinas ou outros Sintomas do trato gastrointestinal superior (náusea e vômitos) como primeiros sintomas ou predominantes Menos que 1 hora Náusea, vômito, sensação de queimação na boca, gosto estranho/incomum Sais metálicos (antimônio, cádmio, cobre, fluoreto de sódio, chumbo, estanho, zinco) 1-2 horas Náusea, vômito, cianose, dor de cabeça, vertigem, dispnéia, tremores, fraqueza, perda de consciência Nitritos 1-6 horas (média de 2-4 horas) 8-16 horas (com possíveis vômitos entre 2 a 4 horas) Náusea, vômito, ânsia de vomitar, diarréia, dor abdominal, prostração Vômitos, cólicas abdominais, diarréia e náusea Staphylococcus aureus e suas enterotoxinas e B. cereus (toxinas vomitivas) Bacillus cereus e suas toxinas (vomitivas e/ou diarreicas) 6-24 horas Náusea, vômito, diarréia, sede, dilatação da pupila, colapso, coma Amanita Muscaria (cogumelo silvestre), fungos com ciclopeptídeos e giromitrínicos Sintomas respiratórios e garganta inflamada Menos que 1 hora Garganta inflamada Hidróxido de sódio 12-72 horas Garganta inflamada, febre, náusea, vômito, secreção nasal e às vezes rash cutâneo 2-5 dias Garganta e nariz inflamados, exsudato cinza, febre, calafrios, garganta inflamada, mal estar, dificuldade em engolir, edema de gânglios cervicais Streptococcus pyogenes Corynebacterium diphtheriae Streptococcus do grupo A de Lancefield Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrência ou predominância (cólicas abdominais, diarréia) 2-36 horas (média de 6-12 horas) 12-74 horas (média de 18-36 horas) Cólicas abdominais, diarréia, diarréia putrefata (associada com o C. perfringens), algumas vezes náuseas e vômitos Cólicas abdominais, diarréia, vômito, febre, calafrios, dor de cabeça, náusea, mal estar. Algumas vezes, diarréia com sangue ou muco, lesão cutânea(associada com V. vulnificus). A Yersínia enterocolítica pode simular uma gripe e apendicite aguda dependendo da faixa etária (adultos jovens). Clostridium perfringens, Bacillus cereus (toxina diarreica), Streptococcus faecalis, S. faecium Várias espécies de Salmonellas, Shigella, E. coli enteropatogênica, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersínia enterocolítica, Pseudomonas aeruginosa (?), Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campilobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e não- O1), V. vulnificus, V. fluvialis. 3-5 dias Diarréia, febre, vômito, dor abdominal, sintomas respiratórios 1-6 semanas Diarréia com muco, fezes gordurosas, dor abdominal, perda de peso 1 a muitas semanas Dor abdominal, diarréia, constipação, dor de cabeça, tontura, úlceras (muitas vezes, sem sintomatologia) Viroses entéricas (echo, cocsakie, polio, Reovirus, adenovirus e outros) Giardia lamblia Entamoeba histolytica 3-6 meses Nervosismo, insônia, dor de fome, dores, anorexia, perda de peso, dor abdominal, algumas vezes gastroenterite. Diphylobotrium latum, Taenia saginata e T. solium Adaptado de: Food and Drug Administration. FDA/CFSAN Bad Book: Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html. Ministério da Saúde. Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos, sem data.

18 Início dos Sintomas (tempo aproximado) Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, toxinas ou outros Sintomas neurológicos (distúrbios visuais, vertigem, tinidos, entorpecimentos, paralisias) Menos que 1 hora Ver no final da tabela Sintomas gastrointestinais e/ou neurológicos/toxina de molusco Gastroenterite, nervoso, visão turva, dor torácica, cianose, contrações musculares, convulsões Salivação excessiva, perspiração, gastroenterite, pulso irregular, constrição de pupilas, respiração asmática Tinido e entorpecimento, tontura, palidez, hemorragia gástrica, descamação de pele, olhos fixos, perda de reflexos, contrações musculares, paralisias Moluscos e toxinas marinhas (cicuta aquática) Fosfatos orgânicos (organofosforados) Amanita Muscaria, mata-boi ou frade-de-sapo com forma de chapéu vermelho com manchas brancas (toxina muscimol e ácido ibotênico) Toxina Tetradon (tetrodotoxina) 1-6 horas Tinido e entorpecimento, gastroenterite, sonolência, boca seca, dor muscular, pupilas dilatadas, visão turva, paralisia. Náusea, vômitos, tinido e tontura, fraqueza, anorexia, perda de peso, confusão. Toxina Ciguatera de barracuda, erva de feiticeiro, erva saia branca Hidrocarbonetos clorinatados 2h-6 dias (comumente 12-36 horas) Mais que 72 horas Menos que 1 hora Vertigem, visão turva ou dupla, perda de reflexo para a luz, dificuldade de engolir, falar e respirar, boca seca, fraqueza, paralisia respiratória. Dormência, fraqueza das pernas, paralisia espástica, diminuição da visão ou cegueira, coma Gastroenterite, dor na perna, distúrbio de marcha, paresia de pé e punho Sintomas alérgicos (rubor facial, coceira) Dor de cabeça, sonolência, náusea, gosto de pimenta/ardência, ardor de garganta, aumento de gânglios faciais, edema, rubor facial, dor de estômago, coceira de pele. Intumescimento em volta da boca, sensação de formigamento, rubor facial, tontura, dor de cabeça, náusea. Rubor facial, sensação de calor, coceira, dor abdominal, inchaço de face e joelhos Clostridium botulinum e sua neurotoxina Mercúrio orgânico Fosfato triortocresil Histamina (escombróide - peixes da família Scombridae) e tiramina (queijos frescais) Glutamato monossódico Ácido nicotínico Sintomas de infecção generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostração, dores, aumento de gânglios) 4-28 dias (média de 9 dias) Gastroenterite, febre, edema próximo aos olhos, perspiração, dor muscular, calafrios, prostração, dispneia. 7-28 dias (média de 14 dias) Mal estar, dor de cabeça, febre, tosse, náusea, vômito, constipação, dor abdominal, calafrios, roséolas cutâneas, fezes sanguinolentas. Trichinnella spiralis Salmonella typhi 10-13 dias Febre, dor de cabeça, mialgia, rash cutâneo Toxoplasma gondii 10-50 dias (média de 25-30 dias) Febre, mal estar, lassidão, anorexia, náusea, dor abdominal, icterícia. Agente etiológico ainda não isolado - provavelmente viral Adaptado de: Food and Drug Administration. FDA/CFSAN Bad Book: Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html. Ministério da Saúde. Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos, sem data.

19 Início dos Sintomas (tempo aproximado) Períodos variáveis (dependente da doença específica) Sinais e Sintomas Principais Febre, calafrios, dor de cabeça ou das juntas, prostração, mal estar, aumento dos gânglios, e outros sintomas específicos da doença em questão. Microorganismos relacionados, toxinas ou outros Bacillus anthracis, Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, espécies de Mycobacterium, Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis, Campylobacter jejuni, espécies de Leptospira. Sintomas gastrointestinais e/ou neurológicos 30 min. - 2 horas Formigamento, sensação de queimação, torpor, sonolência, fala incoerente, paralisia respiratória. 2-5 min. -3-4 horas Sensação alternada de frio e calor, tremores, entumescimento de lábios, língua, e garganta, dores musculares, vertigem, diarréia e vômito. 30 min. - 2-3 horas Náusea, vômito, diarréia, dor abdominal, calafrios e febre Toxina paralisante de moluscos bivalves (PSP) saxitoxinas Toxina neurotóxico de moluscos bivalves (NSP) brevetoxina Toxina diarréica de moluscos bivalves (DSP) (toxina dinophysis, ácido osadaico, pectenotoxina, yessotoxina) 24 horas (gastrointestinal) - 48 horas (neurológico) Vômitos, diarréia, dor abdominal. Confusão, perda de memória, desorientação, derrame cerebral, coma. Toxina amnésica de moluscos bivalves (ASP) (ácido domóico) Adaptado de: Food and Drug Administration. FDA/CFSAN Bad Book: Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html. Ministério da Saúde. Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos, sem data. Quadro 10. DDA produzidas por toxinas naturais 1 Toxina natural Alimentos associados Conduta laboratorial Ciguatera Escombróide Tetrodoxina (ácido tetrodônico) Saxitoxinas, brevetoxinas, toxinas dinophysis, ácido osadaico, pectenotoxina e yessotoxina, ácido domóico Amanitina, giromitrina, orelanina, muscarina, ácido ibotênico, muscimol, psilocybin e coprina Peixes marinhos com barbatanas, tipo garoupa, barracuda, vermelho, cângulo (acarapicu), cavala Alimentos que contém altos níveis de histamina e outras aminas vasoativas, formadas a partir de certas bactérias e a subsequente ação de enzimas descarboxilases sobre a histidina e outros aminoácidos no alimento (queijos suíços/frescais ou produtos industriais de pescados da família Scombridae, como atum, anchovas e similares) Produzida por bactérias da família Vibrionaceae, Pseudomonas sp e Photobacterium phosphoreum (pescado do tipo baiacu, ingeridos sem extrair-lhe as gônadas e os intestinos) Moluscos bivalves (mariscos) Cogumelos silvestres (Amanita Muscarina) mataboi ou frade-de-sapo com forma de chapéu vermelho com manchas brancas Detecção e identificação da toxina no alimento em camundongos Análise da histamina no alimento (espectroscopia fluorescente) Detecção da toxina no camundongo que desenvolve o quadro e identificação da toxina por métodos de cromatografia e espectrometria Detecção da toxina no plasma e na urina do paciente e no alimento, técnicas cromatográficas (nem sempre possível) Alcaloides da Erva de Feiticeiro e Saia Branca (Datura) Partes da Erva do Feiticeiro ou de tomates de tomateiros no tronco daquela erva Detecção do alcaloide na urina Adaptado de: CVE/SES-SP, 2001. 1 substâncias químicas, produzidas por seres vegetais ou animais que podem causar graves envenenamentos no ser humano, através de sua ingestão como alimentos.

20 Quadro 11. Avaliação do estado de hidratação do paciente (ver plano de tratamento em anexo) Quadro 12. Medicamentos contraindicados nas DDA

21 5 Atendimento de Enfermagem: Acolher o usuário após o atendimento médico; Verificar e completar campos do BIN (campos 01 a 31 frente), conforme necessidade; Orientar sobre os sinais de desidratação; Em lactentes, incentivar a prorrogar do tempo de aleitamento materno! Coletar exames laboratoriais, caso indicado, conforme rotina do Laboratório Municipal Arcílio Guimarães e Laboratórios de Emergência do HMEHSG e UPA Cidade Alegria para transporte e processamento de amostras; Encaminhar ou agendar retorno do usuário para revisão clínica de enfermagem e médica, conforme classificação de risco. 6 Em situação de ausência de médico na UBS/ESF (Atenção Básica): Encaminhar o paciente às Unidades de Pronto-Atendimento da rede SUS (Pronto- Atendimento do Paraíso, HMEHSG ou UPA Cidade Alegria), conforme área de referência da UBS/ESF. Realizar contato telefônico prévio com a unidade de referência e encaminhar o usuário com documento (receituário) por escrito, assinada e carimbada pela Enfermeira, ou na ausência, o técnico/auxiliar de enfermagem. Remover ou transferir, preferencialmente, o usuário com a hidratação venosa iniciada! 2.3. Medidas de prevenção e controle: As medidas de controle consistem em: melhoria da qualidade da água (Quadro 13), destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar. Quadro 13. Dosagem e tempo de contato do hipoclorito de sódio segundo o volume de água para consumo humano A educação em saúde, particularmente em áreas de elevada incidência de diarreia, é fundamental, orientando as medidas de higiene e de manipulação de água e alimentos.