UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA. Marielle Noara Marques Muniz ANÁLISE COMPARATIVA DE DOIS PROTOCOLOS

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA Marielle Noara Marques Muniz ANÁLISE COMPARATIVA DE DOIS PROTOCOLOS DE TRATAMENTO PARA LOMBALGIAS JUIZ DE FORA 2011

2 ii UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA Marielle Noara Marques Muniz ANÁLISE COMPARATIVA DE DOIS PROTOCOLOS DE TRATAMENTO PARA LOMBALGIAS Trabalho apresentado à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II, do Departamento de Fundamentos, Métodos e Recursos em Fisioterapia, da Faculdade de Fisioterapia, como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientadora: Profª Ms. Cyntia Pace Schmitz Corrêa JUIZ DE FORA 2011

iii iii 3 Muniz, Marielle Noara Marques. Análise comparativa de dois protocolos de tratamento para lombalgias / Marielle Noara Marques Muniz. 2011.00 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2011. 1. Dor lombar.. I.Título CDU 616.8-009.7

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5 v Dedico este trabalho a todas as voluntárias que me ajudaram a concluí-lo. Sem vocês eu não teria conseguido! À minha mãe, que nunca mediu esforços para a construção de minha carreira, sempre pensando no que seria o melhor pra mim. E ao Davi, por ser a razão da minha vida!

vi 6 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por sempre guiar meus passos e iluminar meus caminhos. A minha mãe Márcia por ser meu porto seguro, minha base, minha fortaleza! A meu noivo Davi, por sempre estar ao meu lado e ser o melhor companheiro que qualquer pessoa poderia querer! A minha irmã Marcelle por sempre me apoiar e me abrir os olhos quando não consigo ver qual caminho tomar. A Kaoru, por sua constante e silenciosa companhia! Descanse em paz, minha princesa! Agradeço muito a todas as voluntárias por compartilharem seu tempo comigo e por me deixar entrar em suas vidas. A minha orientadora Cyntia, pelo apoio, paciência e confiança. À Faculdade de Fisioterapia por ter cedido o espaço do laboratório para a realização da coleta. E aos zeladores do CCS por sua paciência e compreensão.

vii 7 RESUMO A dor lombar é uma disfunção que atinge a região baixa da coluna vertebral, podendo abranger quadris e pernas. A OMS estima que 80% dos sujeitos têm ou terão lombalgia, que pode se tornar crônica. O exercício é um dos poucos tratamentos baseados em evidências para a lombalgia crônica, mas a melhor forma de aplicar este tratamento é desconhecida. Este estudo teve como objetivo comparar dois protocolos de intervenção para o manejo da dor lombar crônica não-específica em mulheres de 25 a 50 anos - um baseado em exercícios do método Pilates e outro na Escola de Postura - quanto a diminuição da dor, melhora de funcionalidade e qualidade de vida dos indivíduos, através da aplicação da Escala Visual Analógica e dos questionários Roland Morris e SF-36. A maior parte das mulheres apresentou diminuição da dor, melhora da funcionalidade e da qualidade de vida. O grupo tratado com pilates teve resultados piores quando comparados com os resultados do grupo tratado com a escola de postura. Entretanto, devido ao pequeno número de voluntárias, não é possível afirmar as entre diferenças entre os dois grupos. Palavras-chave: Fisioterapia. Lombalgia. Pilates. Escola de Postura

viii 8 ABSTRACT Low back pain is a disorder that affects the lower portion of the spine, and sometimes the hips and legs. The WHO estimates that 80% of individuals have or will be have low back pain, which can become chronic. Exercise is one of the few evidence-based treatments for chronic low back pain, but the best way to apply this treatment is unknown. This study aimed to compare two intervention protocols for the management of chronic non-specific low back pain in women of 25 to 50 years - one based on Pilates exercises and one in Back School in relation to decrease of pain, improved functionality and quality of life of individuals through the application of Visual Analogue Scale and the Roland Morris and SF-36 questionnaires. Most women had decreased pain, improved function and quality of life. The treated group had worse results with pilates when compared with the results of the group treated with the school of posture. However, due to the small number of voluntaries, it is not possible to say the differences between the two groups. Key words: Physical Therapy, Low Back Pain, Pilates, Back School

ix 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 Exercícios de ponte... 24 FIGURA 2 - Spine Stretch... 24 FIGURA 3 - Alongamento de isquiotibiais... 25 FIGURA 4 - The hundred basic... 28 FIGURA 5 - Single Leg Stretch... 29 FIGURA 6 - Criss Cross... 30 FIGURA 7 - Cat Stretch... 30 FIGURA 8 - Swimming... 31 FIGURA 9 - Double Leg Kick... 32 FIGURA 10 - The Front Kick... 34 FIGURA 11 - Teaser... 35 FIGURA 12 - The roll over prep... 35 FIGURA 13 - Spine twist... 36 FIGURA 14 - The reverse plank... 36 FIGURA 15 - Leg circle... 37 FIGURA 16 - The saw... 37 FIGURA 17 - The Shell Stretch... 38 FIGURA 18 - Alongamentos Globais da Coluna... 38

10 x SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO... 11 1.1- O MÉTODO PILATES... 13 1.2- A ESCOLA DE POSTURA... 17 2- OBJETIVOS... 20 3- METODOLOGIA... 21 Protocolo Pilates... 23 Protocolo Escola de Postura... 39 4- RESULTADOS... 45 5- DISCUSSÃO... 49 6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 55 ANEXO 01- Parecer do CEP/UFJF... 60 ANEXO 02- Ficha de Anamnese... 62 ANEXO 03- Questionário Roland-Morris de Incapacidade... 63 ANEXO 04- Escala Visual Analógica da Dor... 65 ANEXO 05- Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida SF-36... 66 ANEXO 06- Modelo de Análise do Questionário SF-36... 72

11 1 - INTRODUÇÃO A coluna vertebral é o eixo central do corpo humano, que confere sustentação ao tronco e protege parte do sistema nervoso. Para que este eixo funcione corretamente, é necessário que haja equilíbrio entre as peças que o constitui. O desalinhamento dessas peças ocorre com freqüência devido às constantes mudanças posturais e ao suporte de diferentes cargas, o que caracteriza a grande incidência de dores na coluna da população (FERREIRA, 2010). De acordo com Silva, 2004, as dores lombares atingem níveis epidêmicos na população em geral, sendo que a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 80% dos sujeitos têm ou terão, um dia, lombalgia e, em 40% dos casos, a dor inicial tende a se tornar crônica. A dor lombar se caracteriza por uma disfunção que atinge a região baixa da coluna vertebral, muitas vezes abrangendo a região dos quadris e os membros inferiores. As lombalgias podem ser classificadas em categorias ou fases, dependendo de sua origem e tempo de duração. A lombalgia específica é decorrente de uma causa conhecida e caracterizada por um diagnóstico muito bem definido, sendo causas comuns as fraturas, os tumores, as infecções e as doenças inflamatórias. Já as lombalgias inespecíficas são idiopáticas, de etiologia multifatorial, e apresentam um diagnóstico pouco definido, representando 80% de todos os casos registrados em pacientes adultos (ABREU, 2008). Normalmente as lombalgias agudas não específicas apresentam um bom prognóstico, e a maioria dos pacientes retorna às suas atividades de quatro a oito semanas. De acordo com o

12 Guia Europeu de Orientações Para o Manejo da Dor Lombar Crônica Não Específica (2005), a dor lombar passa a ser definida como crônica quando persiste por pelo menos 12 semanas. Segundo Macedo, 2009, a dor lombar constitui uma freqüente causa de morbidade e incapacidade, representando um alto custo no seu tratamento para o sistema de saúde. De acordo com a autora, o principal objetivo do tratamento da lombalgia crônica é o retorno do paciente ao trabalho e às atividades usuais, e que o tratamento da lombalgia é complexo, preciso e minucioso, sendo a Fisioterapia um recurso essencial para a reabilitação do paciente. A Fisioterapia se mostra bastante eficaz no tratamento da lombalgia trabalhando exercícios de alongamento dos membros inferiores e tronco, fortalecimento e condicionamento muscular do tronco e dos músculos abdominais, reduzindo assim a incapacidade e a dor. (LAURINO, 2010) Embora o exercício seja um dos poucos tratamentos baseados em evidências para a lombalgia crônica, a melhor forma de aplicar este tratamento é desconhecida (MAHER, 2004). Vários tipos de tratamento são encontrados na literatura, dentre eles, métodos que trabalham com a reorganização neuromuscular e com o controle postural. Rydeard, 2006, diz que a disfunção muscular na lombalgia pode não ser simplesmente um problema de força e resistência, e sim por alguma alteração dos mecanismos de controle neuromuscular que vão afetar a estabilidade muscular do tronco e a eficiência de seus movimentos. Assim sendo, os tratamentos que envolvem o aumento da estabilidade espinhal e modulam o controle neuromuscular tem sido muito difundidos entre fisioterapeutas. Dentre eles, se destaca o Método Pilates, que é uma abordagem única para o treinamento da consciência corpo-mente e controle do movimento e da postura. O Método possibilita o treinamento de uma grande variedade de padrões de movimentos e posturas. A demanda neuromuscular do Método tradicional de Pilates pode ser bastante elevada.

13 Outro método usado para tratamento da lombalgia é a Escola de Postura ou Escola de Coluna, originalmente denominada Back School, que é um método de treinamento postural que, segundo Andrade (2005) possui informações teórico-educativas e prática de exercícios terapêuticos para a coluna. No presente estudo, usaremos a nomenclatura Escola de Postura para nos referirmos à este método. Com o objetivo de analisar diferentes métodos de tratamento para a melhora da dor lombar crônica não-específica, este estudo irá comparar um protocolo de exercícios baseado no Método Pilates com o protocolo de exercícios da Escola de Postura em mulheres. 1.1 - O MÉTODO PILATES: O Método Pilates envolve treinamento específico da musculatura abdominal profunda visando o aumento do tônus e da força destes músculos, diminuindo o stress das articulações da coluna vertebral. Este Método é muitas vezes indicado para o tratamento da lombalgia, apesar de se ter pouca evidência de sua eficácia no tratamento da lombalgia na literatura. (FONSECA, 2009), No Método existe a preocupação em manter as curvaturas fisiológicas do corpo e tem o abdômen como centro de força, o qual trabalha constantemente em todos os exercícios da técnica, realizados com poucas repetições. (SACCO, 2005) A prática de Pilates destina-se a melhorar a flexibilidade do corpo e a saúde em geral, mas também enfatizando o Centro de Força, postura, e coordenação da respiração com o movimento, melhora do desempenho, o condicionamento corpo-mente, prevenção de lesões e o tratamento de dor crônica. (VITI, 2010) O Método Pilates se baseia no treinamento da capacidade de co-contrações dos músculos abdominais e lombo-pélvicos profundos, anteriores e posteriores, que garantem a

14 estabilidade do tronco, durante os movimentos das extremidades, como pernas, braços e cabeça, sob a ação da força de gravidade. A estabilidade do Centro de Força depende de cocontrações musculares de pares agonista-antagonista, suficientes para manter a postura de "Coluna Neutra", ou seja em estabilidade isométrica. (ZANOLLI, 2008) 1.1.1 HISTÓRICO O criador do Método Pilates, Joseph Hubertus Pilates, nasceu em Dusseldorf, na Alemanha em 1880. Pilates era uma criança doente, que sofria de raquitismo, asma e febre reumática. Ele provavelmente foi submetido a regimes de exercícios, visando manter o corpo forte e saudável, prática popular na época para pessoas com problemas de saúde na Alemanha. Aos 14 anos, Pilates já tinha os músculos tão desenvolvidos que posou para gráficos anatômicos. Ele se tornou boxeador e professor de defesa pessoal, e seu trabalho no campo dos exercícios ainda o levou a se interessar por ioga, karatê, meditação e os regimes de exercícios dos gregos e romanos antigos. Em 1912, aos 32 anos, Pilates estava na Inglaterra quando foi declarada a I Guerra Mundial, e ele foi confinado em um campo de concentração como um inimigo estrangeiro. No campo de concentração, ele refinou suas idéias sobre saúde e desenvolvimento muscular, e encorajou todos os membros do campo a participar de seu programa de condicionamento físico, com base em uma série de exercícios realizados no solo. Durante uma pandemia de gripe em 1918, nenhuma pessoa morreu no campo de concentração, o que foi considerado extraordinário, pois nessa epidemia morreram mais pessoas do que na I Guerra Mundial. Quase no fim da guerra, Pilates foi transferido para Isle of Man, onde ele colocou em prática seus conhecimentos para auxiliar a reabilitação dos soldados que foram feridos na

15 guerra. Ali, ele começou a experimentar usar as molas das camas, atando-as à extremidade das mesmas, possibilitando aos pacientes realizar exercícios com resistência enquanto ainda estavam acamados. Ele tinha percebido que fazer o exercício com resistência ajudou os pacientes a recuperar o tônus muscular mais rapidamente. Após a guerra, Pilates voltou para Hamburgo, na Alemanha, onde ele refinou seus equipamentos e métodos. Em 1926, Pilates emigrou para os EUA. Seu sucesso como um preparador físico havia atraído a atenção do exército alemão e que havia solicitado os seus serviços como um instrutor, um pedido que Pilates não quis responder. Chamando seu método de Contrologia, Pilates estabeleceu seu estúdio nos EUA pouco antes do início da Grande Depressão (1929). Até o final dos anos 40, ele tinha adquirido uma grande clientela de dançarinos. (LATEY, 2001) Joseph Pilates faleceu, em 1967 com 87 anos, em conseqüência de um incêndio no seu estúdio, na tentativa de salvar seus equipamentos, inalou uma quantidade excessiva de gases tóxicos. Muitos de seus alunos abriram seus próprios estúdios e difundiram sua técnica, fazendo também importantes contribuições para o desenvolvimento e aprimoramento do Método Pilates. Em 1991, foi criado o primeiro estúdio brasileiro de Pilates em Salvador, Bahia. A grande responsável foi Alice Becker Denovaro, que é graduada em Dança pela Universidade da UFBA e mestre em Coreografia pelo Califórnia Institute of The Arts, Los Angeles, e foi a primeira brasileira a se certificar para instrução da técnica de Pilates. Alice introduziu o Pilates na área clinica em Salvador, através do Ambulatório de Dor do Hospital das Clínicas - HUPES - UFBA. A partir do trabalho de Alice Becker, surgem novos estúdios. (MARKSI, 2011)

16 1.1.2 - PRINCÍPIOS: Os seis princípios do Método são: Concentração no Pilates, a mente guia o corpo, e por isso é necessário que haja concentração na realização dos exercícios. Precisão refere-se à precisão empregada no desenvolvimento de cada exercício. O importante não é a quantidade de repetições, e sim a precisão do movimento. Controle o praticante da técnica deve estar no controle de cada aspecto de cada movimento. Não apenas os movimentos grandes de seus membros, mas a posição de todo o corpo é importante. Centralização o foco principal do método é o fortalecimento do centro do corpo, chamado de Core, Powerhouse ou Centro de Força, No presente estudo será utilizada a nomenclatura Centro de Força Respiração - é de extrema importância porque todos os exercícios devem ser feitos com um ritmo à respiração com a finalidade de obter melhor circulação de sangue oxigenado para todos os tecidos do corpo. Movimento fluido os movimentos não devem ser rígido ou flexíveis. Não devem ser muito rápidos ou lentos. Os movimentos devem ser graciosos e fluidos (LATEY, 2001 e MUSCOLINO, 2004) 1.1.3 CENTRO DE FORÇA

17 Joseph Pilates chamava seu método de exercícios de Contrologia, que seria a ciência e a arte do controle total da mente sobre os movimentos do corpo no espaço, a partir do "Core" (ZANOLLI, 2008), "Powerhouse" ou centro de força, que é um cinturão muscular formado pelos músculos transverso abdominal anteriormente, multífidos (eretores profundos da coluna) posteriormente, diafragma superiormente e músculos do assoalho pélvico inferiormente. Estes músculos desempenham a função crucial de manter o centro de nosso corpo, ou Core, estável e flexível ao mesmo tempo. Como já foi citado, no presente estudo, usaremos a nomenclatura Centro de Força 1.1.4 - MODELO AUSTRALIANO Um modelo mais atual de Pilates, que surgiu para comprovar as teorias de Joseph Pilates é o baseado no Modelo Australiano. Watson (2006) em sua tese de mestrado define o Modelo Australiano de Pilates como um modelo de estabilização espinhal desenvolvido por Carolyn Richardson, Julie Hides, Paul Hodges, e Gwendolyn Jull. Watson diz que Joseph Pilates acreditava que o controle do Centro de Força era essencial para o equilíbrio e o movimento otimizado do ser humano. Várias décadas depois, suas teorias foram apoiadas pelo trabalho de Hodges, Richardson e colaboradores, que têm mostrado que o transverso abdominal, que é o mais profundo músculo abdominal, é o músculo de controle primário da postura. 1.2 - A ESCOLA DE POSTURA:

18 Em 1969 na Suécia, a fisioterapeuta Mariane Forssel idealizou um programa de treinamento de cunho preventivo e educacional denominado Back School. Tratava-se de um modelo de intervenção para lombalgia não específica que oferecia um programa educacional intensivo com o objetivo de reduzir a dor e prevenir sua recorrência. Consistia de informações sobre a biomecânica da coluna, postura, ergonomia e exercícios supervisionados por médicos ou fisioterapeutas (TSUKIMOTO, 2006). A Back School, ou Escola de Postura, nomenclatura escolhida para este estudo, espalhou-se por diversos países do mundo e em cada um deles o programa foi adaptado às necessidades locais. No Brasil, ele chegou em 1972, três anos após sua idealização, foi implantado no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo pelo médico José Knoplich. (SANTOS, 2009). O esquema da Escola de Postura se divide em: aulas teóricas de postura corporal, aulas de relaxamento muscular e aulas de exercícios, sendo estes mais de movimentação do que de ginástica. (KNOPLICH, 1986) Segundo Braccialli, 2000, a educação postural tem como finalidade de capacitar a pessoa a proteger-se ativamente de lesões durante seus movimentos nas suas atividades de vida diária e profissional, seja no plano estático ou dinâmico. De acordo com Knoplich, 1986, as técnicas de relaxamento muscular também são necessárias, pois o paciente com dores crônicas na coluna pode ficar com os músculos muito tensos e contraídos, o que pode gerar a dor, ou aumentar a mesma. Knoplich, 1986, ainda diz que existe um conceito difundido entre terapeutas e pacientes que os exercícios são fundamentais para a recuperação de pacientes com dores na coluna, e que os exercícios da coluna são recomendados para: corrigir a lordose; aumentar a força dos eretores-flexores; aumentar potência dos abdominais; melhorar a postura.

19 O programa da Escola de Postura tem como estratégia básica a educação e treinamento dos pacientes que o integram, buscando prepará-los para a prevenção, tratamento e a convivência com os problemas da coluna vertebral. (OLIVEIRA, 2004). Tsukimoto, 2006, explica que uma das premissas da Escola de Postura é o incentivo para que o paciente assuma a responsabilidade de seu tratamento e recuperação. Esta autora ainda afirma que a Escola de Postura tem sua atenção voltada para aspectos múltiplos do diaa-dia da pessoa com lombalgia e em ensinar ao paciente formas de contornar esses fatores para obter melhor controle dos seus sintomas.

20 2 - OBJETIVOS 2.1 - OBJETIVO GERAL: Comparar dois protocolos de intervenção para o manejo da dor lombar crônica nãoespecífica em donas de casa - um baseado em exercícios do método Pilates e outro com exercícios da Escola de Postura. 2.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1) Analisar os resultados das intervenções na diminuição da dor; 2) Analisar os resultados das intervenções na funcionalidade das voluntárias da amostra; 3) Analisar os resultados das intervenções na qualidade de vida das voluntárias da amostra.

21 3 METODOLOGIA Tratou-se de um estudo quantitativo, prospectivo e longitudinal. A amostra foi randomizada, de conveniência, composta de 2 grupos com 04 voluntárias cada, que possuíam relato de dor lombar baixa não específica (na região de L3, L4, L5 e sacro), persistindo intermitentemente ou continuamente por mais de três meses (dor lombar crônica). Todas as intervenções com as pacientes foram realizadas no Centro de Ciências da Saúde (CCS), no laboratório de Cinesioterapia da Faculdade de Fisioterapia. Foram critérios de inclusão no estudo: ser do sexo feminino, profissão do lar, idade entre 25 e 50 anos, ter assinado o TCLE. Foram critérios de exclusão no estudo: história de cirurgia prévia na coluna; indivíduos com alterações estruturais na coluna. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Cep/UFJF, através do parecer nº 350/2010, em anexo (ANEXO 1). 3.1 ETAPAS O estudo foi dividido em quatro etapas. 3.1.1 PRIMEIRA ETAPA Na primeira etapa foi feita uma anamnese da voluntária, em formulário próprio (ANEXO 2). Também foi aplicado o questionário de Roland-Morris (ANEXO 3). Este é um questionário simples, sensível e seguro de medir a incapacidade em sujeitos com lombalgia. É composto por 24 itens, pontuando-se cada item com zero ou 1 ponto (sim ou não); o total

22 varia entre zero (sugerindo nenhuma incapacidade) a 24 (incapacidade grave). A validação para a população brasileira foi feita em 2001 por NUSBAUM et al. A mensuração da dor foi feita através da Escala Visual Analógica (ANEXO 4), onde cada voluntária classificou sua dor em uma escala de zero a 10 (zero significando ausência de dor, e 10, uma dor insuportável). A validação da escala visual analógica como medida de mensuração da dor crônica e experimental ocorreu em 1983 por Price et al. Por último foi aplicação o questionário SF36 [Medical Outcomes Study 36-Item Short- Form Health Survey (SF-36)], que é um questionário genérico que avalia, dentre outras coisas, a qualidade de vida do paciente através da sua própria percepção da saúde. O questionário contém 36 itens agrupados em 8 dimensões de saúde: capacidade funcional, aspecto físico, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. As duas últimas dimensões, aspectos sociais e saúde mental, não foram consideradas na análise final do trabalho por considerarmos que estes itens necessitariam de outros instrumentos avaliativos para que pudéssemos fazer qualquer dedução sobre a relação destes aspectos com o quadro de dor lombar das voluntárias da pesquisa. A validação do questionário para a população brasileira foi feita por Ciconelli et al. em 1999, contendo 29 itens. Para a análise do questionário foi utilizado o programa da empresa CODF (Cooperativa do Fitness), apresentado no ANEXO 6 e acessado em www.cdof.com.br/testes13.htm. 3.1.2 SEGUNDA ETAPA Na segunda etapa do estudo, já com os grupos aleatoriamente divididos em Grupo Pilates e Grupo Escola de Postura, foram conduzidas quatro semanas de tratamento, com duas sessões de uma hora de duração por semana. No Grupo Pilates foram feitos exercícios baseados no Método Pilates e no Grupo Escola de Postura foram feitos exercícios baseados na

23 Escola de Postura. Para ambos os grupos foram estabelecidos protocolos de intervenção, descritos a seguir. O protocolo de Pilates Mat (MENEZES, 1998; MERRITHEW, 2001; LAMOND, 2002; WINSOR, 2005; CRAIG, 2005; CAMARÃO, 2009), que se caracteriza por exercícios no solo, foi apresentado às voluntárias no primeiro dia de intervenção, através de uma palestra. A partir de então, o Método foi em três fases: a fase inicial de aquecimento e preparação do corpo para os exercícios; a fase de desenvolvimento na qual foram realizados os exercícios do Método; e a fase final de relaxamento. Na fase de aquecimento foram realizados alongamentos da coluna e de membros inferiores. Na fase de desenvolvimento, foram realizados 25 exercícios que promovem o fortalecimento e a estabilidade dos músculos da coluna vertebral, fortalecimento da musculatura abdominal, além de exercícios de alongamento dos músculos da coluna vertebral e dos membros superiores e inferiores. Na fase de relaxamento foram realizados alongamentos globais da musculatura da coluna lombar. O protocolo utilizado com os exercícios propostos será descrito e ilustrado a seguir: PROTOCOLO PILATES Siglas utilizadas: DV Decúbito Ventral DD Decúbito Dorsal DL Decúbito Lateral MMSS membros superiores MMII membros inferiores

24 Fase de Aquecimento e Preparação do Corpo para os Exercícios: Rolamento no solo (Ponte). Posição inicial: Paciente em dd com os pés no solo, afastados na largura do quadril, braços ao longo do corpo. Movimento: Durante a expiração, a paciente vai realizar uma retroversão da pelve, levantando o quadril e a coluna do chão através do rolamento de vértebra por vértebra até a região torácica. Inspira em cima, e volta à posição inicial desenrolando as vértebras. 2 séries de 5 movimentos. FIGURA 1 Exercício de ponte. Spine Stretch Posição Inicial: Paciente sentada, com MMII estendidos e um pouco abduzidos Movimento: Inspira para preparar, e na expiração, fletir primeiro a cabeça e depois a coluna, rolando cada vértebra de uma vez e alongar o corpo para a frente; inspira novamente e volta à posição inicial expirando. 2 séries de 5 repetições. FIGURA 2 Spine Stretch

25 Alongamentos de cadeia posterior Posição inicial: paciente sentada com MMII extendidos, calcanhares juntos, pés em plantiflexão, cotovelos fletidos, extensão de MMSS, mãos posicionadas nas costas e flexão de cabeça. Movimento: Durante a expiração, flexionar o tronco. Voltar à posição inicial na inspiração. Repetir o movimento 10x. Posicionar os pés em dorsiflexão e repetir o movimento 10x. Alongamento de isquiotibiais paciente em dd, com uma perna fletida, elevar a outra com auxílio de uma faixa. 2 séries de 10 respirações FIGURA 3 Alongamento de isquiotibiais Alongamento de quadríceps Posição inicial: paciente em dv Movimento: a paciente vai puxar uma perna de cada vez, alongando quadríceps. 2 séries de 10 respirações

26 Alongamento de adutores na bola suíça Posição inicial: Paciente em dd com os calcanhares apoiados na bola suíça e os joelhos estendidos. Movimento: A paciente vai puxar a bola juntando as solas dos pés. Manter por 10 respirações e repetir 2x. Alongamentos de MMSS com a paciente sentada na bola : Paciente sentada na bola vai levantar os braços acima da cabeça e segurar o cotovelo de um braço com a mão do outro braço e puxar. Manter por 10 respirações e repetir 2x. Paciente sentada na bola cruza os dedos e levanta os braços à frente do corpo com as palmas da mão para fora. Manter por 10 respirações e repetir 2x. Paciente sentada na bola cruza os dedos e levanta os braços acima da cabeça com as palmas da mão para cima. Manter por 10 respirações e repetir 2x. Paciente sentada na bola cruza os dedos e alonga os braços atrás do corpo com as palmas da mão para dentro. Manter por 10 respirações e repetir 2x. Exercícios do Método: Imprinting Posição inicial: Paciente em DD, com flexão de MMII e pés apoiados no chão. Mãos relaxadas ao lado do corpo.

27 Movimento: durante a expiração, contrair a musculatura abdominal e na inspiração, relaxar. 2 séries de 5 repetições. Abdominal Posição inicial: Paciente em dd, com flexão de MMII e pés apoiados no chão e MMSS fletidos com as mãos atrás do pescoço. Movimento: durante a expiração, contrair a musculatura abdominal, fazer flexão de cabeça e elevação de pescoço e ombros, inspirar no ponto máximo e na expiração, relaxar a musculatura e voltar à posição inicial. 2 séries de 5 repetições. The hundred prep Posição inicial: Paciente em DD, com coxofemoral e joelhos fletidos a 90 graus e MMSS acima da cabeça Movimento: durante a expiração, contrair abdominais enquanto extende os MMSS, faz uma flexão de cabeça e leve elevação do tronco. Na inspiração, volta à posição inicial. 2 séries de 5 repetições. The hundred basic Posição inicial: paciente em dd, com coxofemoral e joelhos fletidos a 90 graus, MMSS ao lado do corpo.

28 Movimento: paciente vai contrair abdominais e movimentar os braços para cima e para baixo. Cada série conta como uma inspiração (contando até 5), e uma expiração (contando até 5) - fazer 10 séries. Em níveis mais avançados, esse exercício pode ser feito com flexão de cabeça e elevação do pescoço e dos ombros e com a extensão dos MMII. FIGURA 4 The hundred basic Single leg stretch Posição inicial: paciente em dd, com cabeça um pouco fletida, elevação de pescoço e ombros, com uma perna com flexão de coxofemoral e joelho, e a outra perna com leve flexão de coxofemoral e extesão de joelhos. A mão homolateral à perna fletida fica no tornozelo da mesma, e a mão contralateral fica no joelho da perna. Movimento: paciente vai alternar a extensão das pernas com o movimento das mãos, sempre colocando a mão homolateral à perna fletida no tornozelo desta e a mão contralateral no joelho. Cada série é composta por 4 trocas de perna, que são feitas em 1 inspiração e 1 expiração. 2 séries de 5 repetições.

29 FIGURA 5 Single Leg Stretch Side to side Posição inicial: paciente em DD com MMII fletidos e apoiados no chão, MMSS abduzidos na altura dos ombros e encostados no chão. Movimento: Na inspiração, a paciente deixa os joelhos caindo para um lado, mantendo a cintura escapular e cabeça neutros. Na expiração, volta ao centro. Depois vai para o outro lado. 2 séries de 5 repetições. Criss cross Posição inicial: paciente em dd, com flexão a 90 graus de coxofemoral e joelhos e MMSS fletidos com as mãos atrás do pescoço, cabeça com leve flexão e elevação de pescoço e ombros. Movimento: a paciente vai contrair abdominais, estender uma perna e fazer uma rotação de tronco, de modo que o cotovelo homolateral à perna estendida vá em direção ao joelho contralateral. Altenar os movimentos de braços e pernas dos 2 lados. 2 séries de 5 repetições.

30 FIGURA 6 Criss Cross Cat Stretch Posição Inicial: Paciente na posição de gato (4 apoios), com as mãos em baixo da linha do ombro e os joelhos na linha do quadril. Movimento: Durante a expiração, a paciente enrola a coluna começando do quadril até a cabeça, passando vértebra sobre vértebra. No ponto máximo, a paciente inspira novamente e expira voltando a posição inicial, desenrolando a coluna a partir do quadril até a cabeça. 2 séries de 5 repetições. FIGURA 7 Cat Stretch