UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2012/1/08 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: 71046 Espécie: canina Raça: Dachshund Idade: 13 anos Sexo: macho Peso: 21,5 kg Alunos(as): Carine Mirela Vier, Caroline de Veronez Ribeiro, Júlia Linck Moroni e Ano/semestre: 2012/1 Maria Luisa Flach Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Álan Gomes Pöppl ANAMNESE Primeira Consulta 22/12/11: Conforme relatado pela proprietária o cão foi castrado há 11 anos, encontrava-se a maior parte do dia apático, deitado, era intolerante ao frio e apresentava sobrepeso (Figura 1). Ingeria grande quantidade de ração em conjunto com duas fatias de mortadela. Apresentava cauda afilada (aspecto de cauda de rato ) e alopecia na região ventral. Fora então solicitado pelo veterinário responsável exames laboratoriais, dentre os quais hemograma, bioquímica sanguínea, exames hormonais e ultrassonografia abdominal e da região cervical. Segunda Consulta 14/02/12: Segundo a proprietária, o cão se mostrava mais disposto e ativo. Apresentava rarefação de pelo, que também estava quebradiço, estava sempre coberto e corria esporadicamente. Perdeu 5% do peso em seis semanas (objetivo do período 6 12%); Terceira Consulta 24/04/12: De acordo com a proprietária, o paciente se apresentava mais ativo e disposto, entretanto observou-se aumento de peso desde a última consulta. Não foi relatado queixas quanto à pele e pelo do paciente. Continuava sendo oferecida mortadela ao mesmo, que seguia friorento e procurava ficar coberto. EXAME CLÍNICO 1ª Consulta (22/12/11) 2ª Consulta (14/02/12) 3 ª Consulta (24/04/12) Peso 21,5 kg 20,250 kg 20,5 kg Temperatura Retal 39,7 C 38,2 C 38,3 C (37,5 ºC 39,2 ºC) Mucosas Normocoradas Normocoradas Normocoradas TRC (segundos) <2 <2 <2 Condição Corporal (1-5) 5 5 4,75 Circunferência Torácica 70 cm -- 67 cm Circunferência Pélvica 70 cm -- 64 cm Cavidade Oral Halitose intensa Cálculo dentário e doença periodontal Plástico grudado no dente com cheiro de podre (SIC) EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais solicitados na primeira consulta (22/12/2011): Eritrograma: Exame e Valores de referência Quantidade Eritrócitos (5,5 8,5 x10⁶/µl) 5,11 Hemoglobina (12-18 g/dl) 10,4 Hematócrito (37-55%) 34,0 VCM (60-77 fl) 66,54 CHCM (32-36%) 30,59 Leucograma: se apresentou dentro dos níveis de referência. Contagem de plaquetas: 537.000 (valor de referência: 200.000 a 500.000).
Caso clínico 2012/1/08 página 2 Bioquímica Sanguínea: Exame e Valores de referência Albumina (26 33 g/l) Colesterol total (135 270 mg/dl) Glicose (65-118 mg/dl) Triglicerídeos (32 138 mg/dl) Frutosamina (170-338 µmol/l) ALT (<102 U/L) Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) Fosfatase Alcalina (<156 U/L) Uréia (21 60 mg/dl) Quantidade 27,6 g/l 417,25 mg/dl 74,74 mg/dl 103,41 mg/dl 186,9 umol/l 166,67 U/L 0,94 mg/dl 361,81 U/L 30,60 mg/dl Exames hormonais: Exame e Valores de referência 13/01/2012 T4 livre bifásico (0,62 3,11 ng/dl) 0,60 ng/dl TSH (0,05 0,50 ng/ml - Limite 0,50 0,68 g/ml) 0,29 ng/ml Exame Ultrassonográfico: Estômago com paredes espessadas, camadas e peristaltismo mantidos. Imagem pode sugerir gastrite. Pâncreas evidenciado com bordos difusos, parênquima hiperecogênico, homogêneo. Região cervical ventral evidenciou lobos de tireóide espessados, bordos regulares, parênquima hipoecogênico, homogêneo (edema / hiperplasia / inflamação). O lobo direito mediu 0,57 cm e o lobo esquerdo 0,59 cm (Figura 2). Hepatomegalia com bordos regulares, parênquima levemente hiperecogênico, com padrão grosseiro, com algumas manchas hiperecogênicas difusas. Veias hepáticas levemente dilatadas. Imagem sugere hepatopatia crônica com áreas regenerativas / esteatose focal / hiperplasia nodular (Figura 3). Depois da terceira consulta (24/04/2012) foram repetidos os exames hormonais (Figura 6): Exame e Valores de referência 24/04/2012 T4 livre bifásico ( 0,62-3,11 ng/dl) 0,08 ng/dl TSH(0,05 0,50 ng/ml- Limite 0,50 0,68 ng/ml) 0,40 ng/ml URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: discreta impregnação por bilirrubina Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo escuro límpido 1,058 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 5,0 - - + + n.d. - n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 2 Tipo: escamosas e de transição Hemácias: 5 Cilindros: 0 Tipo: Leucócitos: 0 Outros: 0 Tipo: Bacteriúria: leve n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 74,2 g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) FA: 273 U/L (0-156) Albumina: 32,7 g/l (26-33) Colesterol total: 931 mg/dl (135-270) ALT: 847 U/L (0-102) Globulinas: 41,5 g/l (27-44) Uréia: 33 mg/dl (21-60) CPK: 172,0 U/L (0-121) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 0,5 mg/dl (0,5-1,5) Frutosamina: 448,97 (170 a 338 umol/l) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Triglicerídeos: 823,0 (32 a 138 mg/dl) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) GGT: 4,0 U/L (<6,4 U/L) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta)
Caso clínico 2012/1/08 página 3 HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 8.200/ L (6.000-17.000) Quantidade: 5,14 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 3,5 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 11,5 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 68 fl (60-77) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 32,8 % (32-36) Segmentados 4.674 (3.000-11.500) 57 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 14 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: Eosinófilos 0.328 (100-1.250) 4 (2-10) Monócitos 0.492 (150-1.350) 6 (3-10) Linfócitos 2.706 (1.000-4.800) 33 (12-30) Observações: Plaquetas Quantidade: / L (200.000-500.000) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Tratamento Primeira Consulta: Ração Hills r/d (baixa caloria) 180 g por dia fracionado em 4 doses; Segunda Consulta: Diminuir a dose da ração para 85 g por refeição BID**; ¹Ursacol (ácido ursodesoxicólico) 300 mg BID por 6 semanas; Terceira Consulta: Ração Hills r/d 70g por refeição BID; ²Levotiroxina Sódica (Synthroid ou Euthyrox ) SID* 500 mg/dia em jejum utilizada na forma de ensaio terapêutico, visando a confirmação do possível diagnóstico (hipotireoidismo). Evolução Após 60 dias do início do tratamento com Levotiroxina Sódica o paciente foi trazido de volta ao HCV-UFRGS para nova consulta. A proprietária relatou que o canino está mais ativo, correndo bastante (SIC), mantendo o apetite, porém continua intolerante ao frio. Aparentemente houve redução na agressividade. Foi relatado que a Levotiroxina Sódica administrada, de nome comercial Puran T4,não foi indicado pelo veterinário, entretanto foi utilizado pelo seu menor custo. No exame clínico foi observado perda de peso, chegando aos 18,7 kg (Figura 4 e 5). O animal continuará com o tratamento de reposição hormonal de T4 e fará novos exames hormonais para confirmar diagnóstico. *SID: 1 vez ao dia **BID: 2 vezes ao dia ¹indicado para uso quando houver alterações lipêmicas por aumento do colesterol e/ou triglicerídeos, por aumentar a capacidade da bile em solubilizar o colesterol e inibir a síntese hepática do mesmo. ²hormônio sintético tireoidiano levotiroxina (T4),indicado para reposição hormonal em casos de hipotireoidismo. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO SINAIS CLÍNICOS Cães da raça Dachshund estão entre as predispostas ao hipotireoidismo. Alia-se à isso o fato do animal ser castrado, apresentando também maior risco de desenvolvimento da doença que animais sexualmente intactos [1]. O animal apresentou sinais clínicos clássicos de cães hipotireóideos, como alopecia ventral, extremidade afilada da cauda, letargia física, intolerância ao frio e ganho de peso.
Caso clínico 2012/1/08 página 4 A fraqueza ou letargia ocorre em 20%, obesidade ocorre em 41% e ganho de peso e modificações dermatológicas em 60% dos cães hipotireóideos [2]. HEMOGRAMA O segundo hemograma evidenciou uma anemia normocítica normocrômica a qual é encontrada em 25 a 40% dos casos de hipotireoidismo canino. A ausência de efeito estimulatório direto dos hormônios tireoidianos nos precursores eritróides na medula óssea e a queda nas demandas periféricas pelo oxigênio parecem ser os responsáveis pela anemia apresentada [3, 4]. Nos dois hemogramas realizados, o leucograma estava dentro dos parâmetros de referencia, mostrando-se típico do hipotireoidismo, assim como a contagem de plaquetas aumentadas que foi apresentada, apenas no primeiro hemograma [3,4]. BIOQUÍMICA SANGUÍNEA O exame bioquímico realizado após a primeira consulta apresentou hipercolesterolemia e triglicerídeos dentro dos níveis de referência. Após a terceira consulta esse parâmentros evoluíram para hipercolesterolemia mais intensa e hipertrigliceridemia. Uma redução tanto na taxa de degradação de lipídeos quanto da síntese está associada ao hipotireoidismo. Porém, a última é afetada até certo grau e seu efeito é, portanto, um acúmulo de lipídeos e lipoproteínas na circulação [5]. A hipercolesterolemia é devido, principalmente, ao aumento da lipoproteína de baixa densidade (LDL), pois o hormônio tireoidiano atua na expressão de receptores de LDL, reduzindo a mesma. [6] A atividade da enzima CPK (creatina fosfoquinase) se apresentou elevada. No hipotireoidismo pode ocorrer aumento leve e moderado de várias enzimas e raramente da CPK, ocorrendo apenas em 30% dos cães afetados [3]. O aumento da atividade dessa enzima é observada em casos de danos musculares [7] e pode estar indicando um possível grau de miosite. Em casos de hipotireoidismo também pode ocorrer aumento leve a moderado da atividade da enzima fosfatase alcalina (FA) em relação aos valores de referência, o que foi observado nos exames. Entretanto trata-se de um achado inconsistente, podendo não estar diretamente relacionado com o estado hipotireóideo. Ainda, animais castrados possuem maior atividade da mesma em relação aos inteiros [3]. Em decorrência de uma redução no catabolismo e anabolismo proteico, podem ser encontrados valores aumentados da frutosamina. Uma das possíveis causas de elevação da atividade da enzima ALT (alanina aminotransferase) como observado no primeiro e no segundo exame bioquímico sanguíneo é a lipidose hepática a qual foi evidenciada no exame ultrassonográfico [7]. URINÁLISE A urinálise, em cães hipotireoideos, não revela alterações. A ocorrência de poliúria, polidipsia, e as infecções do trato urinário não são típicas do hipotireoidismo [3,4] EXAME FÍSICO A coloração da urina, amarelo escuro ou âmbar, está relacionada tipicamente com oligúria e densidade elevada da urina, podendo ser vista também em casos de doenças hepáticas. A intensidade da cor também está diretamente relacionada às concentrações de pigmentos, dentre os quais se encontra ocasionalmente a bilirrubina conjugada. A densidade específica da urina encontra-se, em associação à oligúria aumentada. Valores acima de 1,050 em cães sugerem uma importante desidratação, a qual foi evidenciada no presente caso pelo aumento das proteínas plasmáticas totais [8]. EXAME QUÍMICO A proteinúria discreta apresentada é fisiológica, visto que esta aparece geralmente na forma de traço (no caso, 1+) e desacompanhada de cilindros. Pode ocorrer devido a um aumento temporário da permeabilidade glomerular resultante de uma congestão dos capilares locais ou ainda devido a grande ingestão de proteínas na alimentação. O ph se mostrou levemente ácido possivelmente devido a discreta miosite e pela dieta hiperproteica [8]. ULTRASSONOGRAFIA A ultrassonografia mostrou evidencias de tireoidite linfocítica, como lobos de tireóide espessados, parênquima hipoecogênico e homogêneo, sugerindo edema, hiperplasia e/ou inflamação. A suspeita de esteatose hepática poderia estar correlacionada com a hipercolesterolemia e a hipertrigliceridemia, devido à maior deposição de gordura no fígado, o que seria condizente com uma condição hipotireóidea [5].
Caso clínico 2012/1/08 página 5 DOSAGEM DE HORMÔNIOS DOSAGEM DE TSH POR RADIOIMUNOENSAIO As concentrações séricas de TSH permanecem, em 20% dos caninos hipotireóideos, dentro do intervalo de referência [3], como foi observado no presente caso. Desta forma é perceptível que concentrações séricas de TSH devem ser avaliadas sempre em conjunto com a anamnese do animal, alterações laboratoriais de rotina e dosagem dos hormônios tireoidianos. DOSAGEM DE T4 LIVRE BIFÁSICO POR RADIOIMUNOENSAIO Os níveis de tiroxina livre bifásico encontrados foram exacerbadamente baixos (0,08 ng/dl) se comparados com os valores de referência. Quando em associação à hipercolerestolemia, valores de tiroxina livre abaixo de 0,35 ng/dl são um forte indício de hipotireoidismo [9], principalmente quando concorrem com outros exames laboratoriais e anamnese compatíveis [3]. CONCLUSÕES Em decorrência da análise da anamnese, exames clínicos e laboratoriais aliados ao aparente ensaio terapêutico responsivo do animal, concluiu-se que o paciente apresenta um quadro compatível com Hipotireoidismo. Após a realização de novos exames e posterior confirmação do diagnóstico, o tratamento com reposição hormonal persistirá com provável remissão dos sinais clínicos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] KEMPPAINEN R. J.; CLARK, T. Etiopathogenesis of canine hypothyroidism. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 24, n. 3, p. 467-475, 1994. [2] CATHARINE, R. J.; SCOTT, M.; YORAN, L. G. Hipotireoidismo. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 5. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. V.2, p. 1497 1504. [3] NELSON, R. W. Distúrbios da glândula tireóide In: COUTO, G.; NELSON, R.W. Medicina Interna de Pequenos Animais. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. [4] SCOTT-MONCRIEFF, J.C. Clinical signs and concurrent diseases of hypothyroidism in dogs and cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v.37, p.709-722, 2007. [5] DIXON, R.M. Hipotireoidismo canino. In: MOONEY, C.T. & PETERSEN, M.E. (Eds.). Manual de endocrinologia canina e felina. 3. ed. São Paulo: Roca, 2004. cap. 10, p. 91-113. [6] CHASTAIN, C. B.; PANCIERA, D. L. Afecções hipotireoideas. In:ETTINGER, S. J. FELDMAN, E. C. (Ed.). Tratado de medicina veterinária: Moléstias do cão e do gato. 4. Ed. São Paulo: Manole, 1997. v. 2, cap. 15, p. 2054-2071. [7] GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006. [8] GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Manual de urinálise veterinária. 2. ed. São Paulo: Varela, 2005. [9] KERR, M.G. Exames laboratoriais em medicina veterinária. Bioquímica clínica e hematologia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2003. 436 p.
Caso clínico 2012/1/08 página 6 FIGURAS Figura 1. Aspecto da condição corporal do paciente em 22/12/2011. Elevado peso e circunferências torácica e pélvica. ( 2012 Rosane Borba ) Figura 2. Ultrassonografia da região ventral cervical. Evidenciação lobos de tireóide espessados, com bordos regulares, parênquima hipoecogêncio, homogêneo. ( 2012 Adriane Ilha) Figura 3. Ultrassonografia da região abdominal. Hepatomegalia com bordos regulares, parênquima levemente hiperecogênico,com padrão grosseiro e pequenas manchas hiperecogências difusas,com veias hepáticas levemente dilatadas. ( 2012 Adriane Ilha) Figura 4. Aspecto da condição corporal do paciente em após ensaio terapêutico 24/04/2012. Diminuição do peso corporal e das circunferências torácica e pélvica. ( 2012 Rosane Borba) Figura 5. Gráfico registrando a evolução do peso do animal. Diminuição do peso ao longo do tratamento Figura 6. Gráfico demostrativo dos exames hormonais. Queda nos níveis de T4 e elevação do TSH.