Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Hemorragia Subaracnóidea (HSA) DEFINIÇÃO: Sangramento localizado no espaço subaracnóideo, habitualmente causado pela ruptura de aneurisma intracraniano

HSA EPIDEMIOLOGIA ü Corresponde em torno de 3% dos AVEs ü Incidência 2-16/100.000 pessoas por ano ü Pouco mais comum sexo feminino (1.24 : 1.0) ü Pico incidência com idade > 50 anos ü Mortalidade 30% ü 10-15% morrem antes de chegar ao hospital ü 30-50% sobreviventes apresentam incapacitação grave

HSA ETIOLOGIA ü Trauma: principal causa ü Aneurismas: 80% ü IdiopáRca (perimesencefálica): 15% ü M.A.V, tumores, dissecções vasculares: 5%

HSA FISIOPATOLOGIA ü Livre comunicação entre artérias encefálicas e ESA ü Ruptura de aneurisma com extravasamento de sangue para ESA ü Equalização transitória PAM x PIC: perda transitória da consciência ü Re- sangramento ü Hidrocefalia ü Isquemia cerebral tardia / Vasoespasmo ü Hemoventrículo / Hematomas / Edema / HIC

HSA ü Ressangramento: 5-22% nas primeiras 72 horas ü Mortalidade: 70%

HSA: ABORDAGEM INICIAL Presença Sangue AVE agudo ABCs TC Crânio Ausência Sangue ABCs / estabilização Via Aérea* Neurocheck (herniação cerebral) HGT TC Crânio Estabeler tempo de início dos sintomas Uso medicações: anticoagulantes Laboratório HICE HSA AVEi

HSA Antifibrinolíticos Profilaxia Convulsões Quadro Clínico TC Crânio Punção Lombar Dor / Ansiedade HSA confirmada Controle P.A. Angiografia Angio-TC Via Aérea Coagulopatia Aneurisma Hidrocefalia Clipagem cirúrgica Endovascular DCI (Vasoespas mo)

HSA: DIAGNÓSTICO QUADRO CLÍNICO Quadro Clínico HSA TC Crânio Punção Lombar 80%: Cefaléia de início súbito, de forte intensida + náuseas e vômitos. *Pior cefaléia da vida 40-50%: NC é normal e não existe alteração focal 50%: RNC desde sonolência até coma 10-30%: deficit neurológico focal 35%: Rigidez de nuca 15-37%: Cefaléia sentinela 20%: Convulsões Perda transitória da consciência (súbito aumento da PIC) Paralisia III par (ACoP)

HSA: DIAGNÓSTICO TC CRÂNIO Quadro Clínico HSA TC Crânio Punção Lombar ü TCC s/ contraste: padrão ouro ü Presença de sangue em cisternas da base e fissuras ü Sensibilidade tempo dependente: 1 dia 95%; 5 dia 60-85%; após 1 a semana 50% ü TC negativa: tardia; pequeno sgto; anemia, técnica ruim ü Pode haver hemoventrículo ou heamatoma IP ü Angio-TC: alguns serviços realizam junto a TCC s/ contraste para localizar aneurisma ü Ausência de aneurisma na Angio- TC não afasta o diagnóstico

HSA: DIAGNÓSTICO Quadro Clínico HSA TC Crânio Ausência de hemácias e ausência de xantocromia = critério exclusão Punção Lombar PUNÇÃO LOMBAR ü TC Normal + suspeita clínica HSA = Punção Lombar ü Xantocromia: confirma diagnóstico ü Inspeção visual ou espectrofotometria ü Universalmente presente após 12 horas ü Elevado número de hemácias (>100) ü Não clareamento hemácias tubo 1 è 4 ü Relação WBC:RBC 1:700

HSA: DIAGNÓSTICO IDENTIFICAÇÃO FONTE DO SANGRAMENTO HSA confirmada Angiografia Angio-TC Aneurisma ü Arteriografia ou Angiografia com subtração digital (DSA): padrão ouro ü Angiotomografia(ATC): utilização crescente (disponibilidade) Sensibilidade 90-97%; Especificidade 93-100% Negativa: não afasta presença de aneurisma ü Na presença de sangue na TC s/contraste ou na PL, quando negativas, DSA ou ATC devem ser repetidas em 1-3 semanas

Aneurisma ACoA na Angiografia com subtração digital bidimensional

Mesmo aneurisma ACoA na Angiografia com subtração digital tridimensional

Angio- TC: Aneurisma ACM

HSA: CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA GRAU HUNT & HESS 1 AssintomáRco ou cefaléia leve 2 Cefaléia moderada ou grave; rigidez de nuca; sem deficit neurológico focal exceto 3 par 3 Confusão mental; letargia; deficit neurológico focal leve 4 Estupor; hemiparesia moderada a grave 5 Coma; postura em descerebração

HSA: CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA GRAU I ECG 15, sem deficit focal WFNS 2 ECG 13-14, sem hemiparesia 3 ECG 13-14, com hemiparesia 4 ECG 7-12 5 ECG 3-6 WFNS: World FederaRon of Neurological Surgeons

HSA: CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA GRAU ESCALA FISHER RISCO vasoespasmo I Normal, sem sangramento 6 % 2 Presença de sangue no ESA com espessura < 1mm 3 Presença de sangue no ESA com espessura > 1mm 4 Presença de hemorragia intraventricular ou hematoma intraparenquimatoso 15 % 35 % 34 %

Fisher 3 Fisher 4 Fisher 2

HSA confirmada Antifibrinolíticos Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia MEDIDAS GERAIS ü Repouso no leito ü Laboratório: hemograma; TAP; TTPA; enzimas cardíacas; U e Cr; eletrólitos ü ECG 12 derivações ü Monitorização ECG ü Nimodipina: 60 mg VO / SNE 4/4 h. Evitar se hipotensão. Cuidado com passagem de SNE pré tratamento aneurisma (risco ressangramento) Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) ü Profilaxia TVP: compressão pneumática intermitente / Heparina 24 após obliteração do aneurisma

Antifibrinolíticos CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL HSA confirmada Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. ü PAS > 160 mmhg: maior risco de ressangramento. ü Metas (Aneurisma não tratado): PAS < 160 mmhg PAM < 110 mmhg Via Aérea Coagulopatia Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) ü Pesar risco ressangramento x isquemia x manutenção de PPC ü Utilizar agentes com ½ vida curta e tituláveis ü Após obliteração aneurisma: não tratar hipertensão

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL PAS > 220 / PAD > 140 PAS 180-220 PAD 110-140 Nitroprussiato Metoprolol Esmolol Nitroprussiato de sódio (1 amp = 50 mg): 1 amp. em SG5% 250 ml = 200 ucg.ml 0.5 a 8.0 ucg.kg.min * Risco de aumentar PIC Metoprolol (1 amp = 5 mg = 5 ml) 5 mg cd 10 min, máximo 20 mg Esmolol (1 amp = 2500 mg = 10ml) 1 amp. em SF 240 ml = 10mg.ml Ataque: 0.5 mg.kg, seguido 0.05 a 3.0 mg.kg.min

Antifibrinolíticos CONTROLE DA DOR/ANSIEDADE Profilaxia Convulsões ü Reduz risco de ressangramento HSA confirmada Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) ü Dor: Extubados: dipirona; morfina Intubados: fentanil / remifentanil; ü Ansiedade: Clonazepam VO; Dexmedetomidina EV ü Sedação: Midazolam; Propofol ü Utilizar escalas de dor (visual / BPS) e de sedação (RASS)

Antifibrinolíticos ANTIFIBRINOLÍTICOS Profilaxia Convulsões ü Reduzem risco de ressangramento HSA confirmada Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) ü Aumentam o risco de TVP/TEP, infarto cerebral ü Devem ser considerados para os pacientes de maior risco e sem possibilidade de tratamento precoce do aneurisma ü Precocemente (1 as 24h) e por curto período (24-72h) ü Ácido tranexâmico 1g EV 6/6h.

Antifibrinolíticos PROFILAXIA DE CONVULSÕES HSA confirmada Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea ü Pro: convulsões x ressangramento ü Contra: fenitoína x pior resultado cognitivo na HSA ü Estratégia: Fenitoína 20 mg/kg, seguida de 100 mg 8/8h até tratamento do aneurisma ou por 3-7 dias. Coagulopatia ü Uso prolongado não recomendado Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) ü Convulsões: tratar com midazolam / fenitoína ü Suspeita de EMENC: EEG contínuo

HSA confirmada Antifibrinolíticos Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. VIA AÉREA ü Comprometimento de via aérea é frequente ü Considerar: capacidade de proteger via aérea; hipoxemia; deterioração neurológica e necessidade transporte Via Aérea ü Monitorização e avaliação contínua Coagulopatia ü IOT: ECG 8; Herniação cerebral Hidrocefalia ü Sequência Rápida de Intubação DCI (Vasoespas mo) ü SpO2 94% e PaCO2 35-45 mmhg

Antifibrinolíticos CORREÇÃO COAGULOPATIAS HSA confirmada Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia Hidrocefalia ü Antitrombóticos (heparinas, A.C.Os, antiagregantes plaquetários) ü Doenças hematológicas; Insuficiência hepática; IRC Ø Aumentam risco de sangramento q Lista de Medicações: drogas e última dose q Plaquetas > 50.000 (> 100.000 se procedimento neurocirúrgico) / RNI > 1.4 DCI (Vasoespas mo)

DROGA HEPARINA NÃO FRACIONADA HPBM (enoxaparina) ACO (varfarina) - Inibidor Vitamina K ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO ACO NOVOS (RIVAROXABAN: Xarelto; APIXABAN: Eliquis) - Inibidores Fator Xa ACO NOVO (DABIGATRAN: Pradaxa) - Inibidor direto Trombina REVERSÃO Protamina: 1 mg/100ui heparina (25-30mg) Protamina 25-50 mg (reversão parcial) - Vitamina K 10 mg EV + Concentrado de Complexo Protrombínico(Beriplex- CCP) 50 ui.kg ou PFC 15 ml.kg Transfusão de plaquetas e DDAVP: 0.3 ui.kg (clopidogrel) PFC e Vitamina K não são efervos Carvão arvado se dose < 3h (50g) CCP Concentrado de Complexo Protrombinico 50 ui.kg Considerar diálise de urgência Fator rviia 120 ucg.kg PFC 15-20ml.kg (considerar) Carvão arvado se dose < 3h (50g)

Antifibrinolíticos HIDROCEFALIA HSA confirmada Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) ü Obstrução à circulação e à absorção do LCR ü Associado a presença de HIV ü 30% dos pacientes nos primeiros 3d ü RNC, sinais de HIC ü Se sintomática: DVE ü DVE: monitorização da PIC ü Retirada ou desmame após tratamento do aneurisma, ou após 48h da inserção (fechar e monitorar PIC / Neurocheck)

Antifibrinolíticos Profilaxia Convulsões DETERIORAÇÃO DO STATUS NEUROLÓGICO NA HSA Dor / Ansiedade Ø RESSANGRAMENTO HSA confirmada Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia Ø HIDROCEFALIA AGUDA Ø CONVULSÕES Ø ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA(DCI): vasoespasmo Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo)

Antifibrinolíticos Profilaxia Convulsões ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA (DCI) Ø DEFINIÇÃO: HSA confirmada Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) Ocorrência de déficit neurológico focal ou redução 2 pontos na ECG, com duração 1 hora, não associado ao pós-operatório de oclusão do aneurisma, e não atribuível a qualquer outra causa sistêmica ou neurológica (hipotensão, hidrocefalia, convulsões ) Ø 4 o ao 14 o dia

HSA confirmada Antifibrinolíticos Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA (DCI) Ø MECANISMOS: Vasoespasmo cerebral Vasoconstricção microcirculatória Microtromboses Despolarização cortical alastrante apoptose Coagulopatia Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo)

Antifibrinolíticos ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA (DCI) HSA confirmada Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) Ø VASOESPASMO: Gráfico: 70% / Clínico: 30% ü Na presença de DCI: DTC com VM ACM > 120 cm/seg e Lindengard > 3 (possível vasoespasmo) / VM ACM > 180 cm/seg (provável vasoespasmo) euvolemia + induzir hipertensão arterial escalonada (PAS 180-190-200 mmhg) com Noradrenalina Melhora deve ser observada em 30-60 minutos Manter por 24-72h Se não houver melhora: angiografia + angioplastia ou vasodilatador I.A. (nimodipina)

Antifibrinolíticos ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA (DCI) HSA confirmada Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. Via Aérea Coagulopatia Hidrocefalia DCI (Vasoespas mo) Ø VASOESPASMO(Paciente sedado ou em coma): ü Monitorização sistemática com DTC Se DTC com VM ACM > 120 cm/seg e Lindengard > 3: - Monitorar PtiO2 / CT perfusão - Se isquemia (PtiO2 < 15 mmhg / déficit de perfusão) - euvolemia + induzir hipertensão arterial escalonada (PAS 180-190-200 mmhg) com Noradrenalina - Se não melhorar: angiografia com angioplastia ou vasodilatador IA DTC com VM ACM > 180 cm/seg: está associado com vasoespasmo sintomático

HSA confirmada Antifibrinolíticos Profilaxia Convulsões Dor / Ansiedade Controle P.A. ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA (DCI) VASOESPASMO TERAPIA TRIPLO-H = 1H (hipertensão) Hipertensão arterial profilática ou para vasoespasmo gráfico está contraindicada Via Aérea HIPERVOLEMIA E HEMODILUIÇÃO Coagulopatia Hidrocefalia Hipertensão arterial induzida está contraindicada no aneurisma não ocluído DCI (Vasoespas mo)

TRATAMENTO DO ANEURISMA Angiografia Angio-TC Aneurisma Clipagem cirúrgica ou tratamento endovascular deve ser realizado precocemente Clipagem cirúrgica x endovascular: escolha depende das condicões do paciente e do aneurisma Clipagem cirúrgica Endovas cular A decisão deve ser de consenso, envolvendo neurocirurgião e especialista em endovascular Quando os 2 tratamentos são factíveis: dar preferência para endovascular Clipagem cirúrgica: HIP > 50ml; ACM; colo amplo Endovascular: > 70 anos; HSA WFNS IV/V; Aneurisma topo da Basilar

HSA Antifibrinolíticos Profilaxia Convulsões Quadro Clínico TC Crânio Punção Lombar Dor / Ansiedade HSA confirmada Controle P.A. Angiografia Angio-TC Via Aérea Coagulopatia Aneurisma Hidrocefalia Clipagem cirúrgica Endovascular DCI (Vasoespas mo)

Checklist HSA q ABCs (atenção para Via Aérea) q HGT q Neurocheck q TC Crânio s/contraste (AngioTC) q Punção lombar se TC negativa para sangue q Laboratório: Plaquetas, TAP, TTPA, glicose, eletrólitos, troponina / ECG q Hunt-Hess ou WFNS / Fisher q Manter PAS < 160 / PAM < 110 mmhg para aneurisma não clipado q Nimodipina 60 mg 4/4 h por 21d q Obliteração aneurisma: clipagem cirúrgica ou endovascular q Corrigir coaguloparas q Ácido tranexâmico 1g 6/6h nas primeiras 24h em aneurisma não clipado q Profilaxia convulsões 3-7d ou até oclusão aneurisma / EEGc se RNC sem alterações que jusrfiquem na TCC q Profilaxia TVP: mecânica 1 dia / e HNF ou HBPM após oclusão aneurisma q DVE para hidrocefalia sintomática q Aumento de PA para DCI com vasoespasmo ou sinais de hipoperfusão