Formulário de Qualificação da / Empreendimento Nome da /Empreendimento: Formulário de Qualificação da - V04-1 /15 -
Informações Gerais da : Nome: Endereço: Cidade: Estado: CEP: Fone: Fax: Nome Fantasia: Web Site: Nome do Contato: Fone do Contato: Cargo do Contato: Fax do Contato: E-mail do Contato: Nome do Contador: Fone do Contador: Fax do Contador: do Contador: E-mail do Contador: Nome do representante legal : Fone do representante legal: Condição do representante legal (sócio/propriet/etc:) Fax do representante legal: E-mail do representante legal: Nome do Repres.Jurídico: Fone do Repres.Jurídico: Fax do Repres.Jurídico: do Repres.Jurídico: Formulário de Qualificação da - V04-2 /15 -
E-mail do Repres.Jurídico: Nome do Repres.Engenharia / Arquitetura: Fone do Repres.Engenharia / Arquitetura: do Repres.Engenharia/ Arquitetura: Fax do Repres.Engenharia/ Arquitetura: E-mail do Repres. Engenharia/ Arquitetura: CNPJ/ MF n : Insc.Estadual n : A é uma: [ ] Sociedade Anônima [ ] Limitada [ ] Divisão de outra empresa [ ] Outro: A é: [ ] Pública [ ] Privada [ ] Mista Ano de Fundação/constit.: Número e data da última alteração contratual: Nº Data: Se a empresa é uma subsidiária de outra empresa, qual o nome da empresa mãe: Se a empresa representa uma divisão de outra empresa, qual o nome desta: Sob atual gestão desde: Quantas pessoas a empresa emprega: [ ] 1-10 [ ] 201-500 [ ] 11-50 [ ] 501-1000 [ ] 51-200 [ ] 1001+ Qual o número exato : Formulário de Qualificação da - V04-3 /15 -
Qual o faturamento anual (em Reais) em: 2008: R$ 2009: R$ 2010: R$ A é optante pelo Simples Nacional: [ ] Sim [ ] Não A é optante pelo Simples Gaúcho: [ ] Sim [ ] Não Histórico da : Foco do Negócio: Qual o tipo do negócio da empresa: Sim Não A empresa comercializa produtos: [ ] [ ] A empresa fabrica produtos: [ ] [ ] A empresa é prestadora de serviços: [ ] [ ] Localização Geográfica: Qual a cobertura geográfica da empresa: [ ] Local (até 300 Km da sede) [ ] Regional (dentro do estado) [ ] Nacional [ ] Global (mais de 1 país) Qual a região atualmente coberta pela empresa: Formulário de Qualificação da - V04-4 /15 -
Região Sul [ ] Rio Grande do Sul [ ] Santa Catarina [ ] Paraná Demais Regiões do Brasil [ ] São Paulo [ ] Rio de Janeiro [ ] Minas Gerais [ ] Brasília (DF) [ ] Norte/Nordeste/Centro-Oeste Outros Países [ ] Mercosul [ ] América Latina [ ] EUA/Canadá [ ] Europa (especificar: ) [ ] Outros: Dados econômicos / financeiros e projeções: Atividade: Principal: Secundária: A empresa/empreendimento declara ciência, conforme atividades informadas nos campos acima, de que está sujeita a apresentação de EIV (Estudo de Impacto de Vizinhança) e/ou EVU (Estudo de Viabilidade Urbanística) conforme previsto na Lei Municipal nº 2.574 de 26/12/06 em seus anexos 3.1, 3.2 e 3.3. [ ] Sim: [ ] EIV [ ] EVU [ ] Não está sujeito a apresentação dos estudos. Montante de capital a ser investido: R$ Faturamento: Faturamento bruto da empresa no último ano: (Exercício Fiscal): MESES Valor em R$ Formulário de Qualificação da - V04-5 /15 -
TOTAL === Faturamento bruto projetado: ANO R$ Atual 1 2 3 4 5 TOTAL Obs.: Informar o ano atual e projetar os cinco anos, após a implantação. Posição do mês de dezembro de cada ano. Impostos Recolhidos no último ano: MESES ICMS (R$) ISS (R$) IPTU (R$) Formulário de Qualificação da - V04-6 /15 -
TOTAL Alíquota de enquadramento no ISSQN: % Alíquota de enquadramento no ICMS: % Incremento de ICMS, ISS e IPTU projetado: ANO ICMS (R$) ISS (R$) IPTU (R$) Atual 1 2 3 4 5 TOTAL Obs.: Informar o ano atual e projetar os cinco anos, após a implantação. Posição do mês de dezembro de cada ano. Formulário de Qualificação da - V04-7 /15 -
Principais Matérias-prima e insumos, produtos e serviços utilizados pela empresa: DESCRIÇÃO Principais Fornecedores: EMPRESA ESTADO PAÍS Principais Concorrentes: EMPRESA ESTADO % Part. Mercado Formulário de Qualificação da - V04-8 /15 -
Destino das vendas nos últimos 12 meses: Fora do Estado EMPRESA % Dentro do Estado Exportação Principais Clientes: EMPRESA UF PAÍS % PART. MERCADO % de Participação no mercado consumidor: % A empresa já obteve Incentivos Fiscais: [ ] Federal [ ] Estadual [ ] Municipal [ ] Não DESCRIÇÃO INÍCIO FIM Formulário de Qualificação da - V04-9 /15 -
Projeto Objetivos / Comentário: Investimentos: DESCRIÇÃO REALIZADAS (R$) À REALIZAR (R$) TOTAL (R$) Terrenos Construções civis Máq.Equipamentos Instalações Capital de Giro Infra-Estrutura TOTAL Qual(is) a(s) fonte(s) de financiamento para construção das instalações: [ ] Próprias (% aplicação: ) [ ] BNDES (% aplicação: ) [ ] Outras (% aplicação: ) Data início implantação do projeto: Formulário de Qualificação da - V04-10 /15 -
Data início das atividades: Expectativa de geração de empregos, diretos e indiretos e mão-de obra atual: ANO DIRETOS INDIRETOS TOTAL SALÁRIO MÉDIO (R$) Atual 1 2 3 4 5 Obs.: Informar o ano atual e projetar os cinco anos, após a implantação. Posição do mês de dezembro de cada ano. A empresa dará exclusividade na contratação de mão-de-obra de moradores residentes em Eldorado do Sul os quais serão recrutados junto ao Balcão de Empregos da Secretaria de Assistência Social e Trabalho do município: [ ] Sim [ ] Não Faixa etária atual: a anos Faixa etária projetada: a anos Mão-de-obra feminina: % Mão-de-obra masculina: % Se sim, identificar os cargos/funções a serem preenchidos: CARGO/FUNÇÃO QUANT. CARGO/FUNÇÃO QUANT. TOTAL TOTAL Formulário de Qualificação da - V04-11 /15 -
Expectativa de terceirização de parte da produção e/ou contratação de serviços de empresas do Município:: [ ] Sim [ ] Não Quais: Frota de veículos e total de IPVA recolhido / projetado: ANO Atual 1 2 3 4 5 QUANTIDADE DE VEÍCULOS IPVA (R$) Obs.: Informar o ano atual e projetar os cinco anos, após a implantação. Posição do mês de dezembro de cada ano. A empresa ao informar sua frota tem ciência que fará parte dos estudos de renúncia de receita por parte do município e concorda com a condição de que, se obtiver parecer favorável de concessão, deverá transferir sua frota atual em até 90 (noventa dias) de sua instalação para o município e as futuras aquisições, de forma imediata: [ ] Sim [ ] Não Formulário de Qualificação da - V04-12 /15 -
Dados Ambientais e Sanitários: Haverá cozinha industrial?: [ ] Sim [ ] Não Haverá consultório médico / odontológico?: [ ] Sim [ ] Não A empresa possui / possuirá AFE (Autorização de Funcionamento de ) emitido pela ANVISA?: [ ] Sim [ ] Não [ ] Não necessita Se possui, para qual ou quais atividades: Qual o número da(s) AFE(s)? Qual a fonte de abastecimento de água? : [ ] Poço artesiano individual [ ] Poço artesiano coletivo [ ] Rede pública de abastecimento Se poço, esta fonte possui outorga?: [ ] Sim [ ] Não Qual a vazão de água necessária para manter a empresa?: Quais resíduos a empresa gera? Especificar cada um Sólido : Líquido: Gasoso: Qual será o destino dos resíduos? : ( contratada, recolhimento público, empresa de reciclagem, etc.) Formulário de Qualificação da - V04-13 /15 -
A empresa necessita licenciamento ambiental? : [ ] Sim [ ] Não De qual órgão? : [ ] Federal [ ] Estadual [ ] Municipal Incentivos solicitados: Fiscais: [ ] Isenção nas alíquotas dos impostos municipais (Especificar quais: ) pelo prazo de : [ ] Redução nas alíquotas dos impostos municipais (Especificar quais: ) pelo prazo de : [ ] Isenção de taxas e emolumentos incidentes sobre a: ( ) construção ( ) reforma ( ) ampliação das instalações Econômicos: [ ] Execução, no todo ou em parte, dos serviços de: ( ) terraplanagem ( ) arruamento ( ) saneamento ( ) outras obras de infraestrutura [ ] Permuta de bens imóveis públicos para sua instalação ou execução de empreendimento econômico [ ] Cessão de uso de áreas pertencentes ao poder público municipal pelo prazo de: - Metragem: [ ] Doação de áreas pertencentes ao poder público municipal Metragem : Formulário de Qualificação da - V04-14 /15 -
DECLARA, o seu representante legal, sob as penas da Lei, que as informações prestadas neste formulário são a expressão da verdade, assumindo total responsabilidade pela sua exatidão, se comprometendo a confirmar ou corrigir, eventuais diferenças, até a emissão do Estudo de Viabilidade Econômica-Financeira (EVEF) - FINAL por parte da Secretaria da Fazenda, Desenvolvimento Econômico, Indústria e Comércio do Município de Eldorado do Sul visto ser parte integrante e determinante das conclusões ali apresentadas. Data de preenchimento do Formulário: / / EMPRESA Carimbo e assinatura do Representante Legal Formulário de Qualificação da - V04-15 /15 -