Tabela de Preços PMe

Tabela de Preços PME

TABELA DE PREÇOS PME sem coparticipação Tabela válida a partir de 01/09/2016. SÃO PAULO. REGIÃO METROPOLITANA E ABC* *SMART 200 SANTAMALIA E SMART 300 SANTAMALIA: COBERTURA PARA REGIÃO DO ABC. Referência Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 Basic 0-18 79,33 93,08 100,51 111,68 125,06 155,08 142,74 176,98 176,11 209,57 222,23 253,34 281,18 330,84 729,34 382,83 19-23 97,36 114,22 123,34 137,04 153,45 190,27 175,13 217,16 216,08 257,15 272,68 310,86 345,02 405,92 894,92 483,75 24-28 126,57 148,49 160,35 178,16 199,49 247,36 227,68 282,33 280,92 334,30 354,50 404,13 448,55 527,74 1.163,45 561,61 29-33 132,22 155,13 167,52 186,13 208,42 258,43 237,88 294,97 293,50 349,26 370,36 422,21 468,63 551,38 1.215,57 760,84 34-38 136,63 160,31 173,11 192,35 215,37 267,07 245,82 304,81 303,30 360,92 382,72 436,30 484,28 569,78 1.256,13 781,19 39-43 150,30 176,34 190,42 211,57 236,92 293,79 270,40 335,30 333,64 397,03 421,01 479,96 532,71 626,78 1.381,80 827,23 44-48 195,39 229,25 247,54 275,06 308,00 381,92 351,53 435,90 433,74 516,15 547,33 623,96 692,53 814,81 1.796,32 937,97 49-53 254,01 298,02 321,82 357,57 400,40 496,50 456,98 566,67 563,86 670,99 711,52 811,14 900,30 1.059,27 2.335,25 1.039,36 54-58 330,21 387,44 418,35 464,84 520,51 645,44 594,08 736,66 733,01 872,28 924,96 1.054,46 1.170,38 1.377,05 3.035,81 1.516,70 59 ou mais 475,97 558,48 603,05 670,05 750,31 930,39 856,35 1.061,87 1.056,61 1.257,37 1.333,31 1.519,97 1.687,07 1.984,98 4.376,04 2.293,28 Referência Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 Basic 0-18 75,37 88,43 95,49 106,10 118,80 147,32 135,61 168,14 167,31 199,10 211,11 240,68 267,12 314,29 692,88 382,83 19-23 92,49 108,51 117,16 130,19 145,77 180,75 166,38 206,31 205,28 244,29 259,04 295,32 327,77 385,63 850,17 483,75 24-28 120,24 141,06 152,32 169,25 189,51 234,99 216,29 268,21 266,87 317,58 336,77 383,92 426,12 501,35 1.105,28 561,61 29-33 125,61 147,38 159,15 176,83 197,99 245,52 225,98 280,21 278,83 331,80 351,84 401,10 445,20 523,81 1.154,79 760,84 34-38 129,80 152,30 164,45 182,73 204,60 253,72 233,53 289,58 288,13 342,88 363,59 414,49 460,06 541,29 1.193,32 781,19 39-43 142,79 167,52 180,91 201,00 225,07 279,09 256,88 318,53 316,95 377,18 399,96 455,96 506,08 595,44 1.312,71 827,23 44-48 185,62 217,79 235,17 261,31 292,59 362,82 333,95 414,11 412,05 490,35 519,97 592,76 657,90 774,07 1.706,51 937,97 49-53 241,31 283,12 305,72 339,69 380,38 471,68 434,13 538,33 535,67 637,44 675,95 770,58 855,28 1.006,30 2.218,49 1.039,36 54-58 313,70 368,07 397,44 441,61 494,49 613,16 564,37 699,83 696,36 828,66 878,71 1.001,74 1.111,86 1.308,19 2.884,01 1.516,70 59 ou mais 452,17 530,56 572,90 636,56 712,80 883,87 813,54 1.008,78 1.003,77 1.194,50 1.266,64 1.443,97 1.602,72 1.885,73 4.157,27 2.293,28 COM coparticipação VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 2 Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 0-18 70,35 82,53 80,42 89,35 104,64 133,40 120,60 153,32 154,78 186,73 196,32 226,77 258,27 307,68 678,28 19-23 86,33 101,28 98,67 109,64 128,39 163,67 147,98 188,13 189,92 229,13 240,89 278,23 316,90 377,51 832,27 24-28 112,22 131,66 128,28 142,53 166,90 212,77 192,38 244,57 246,90 297,86 313,16 361,71 411,98 490,80 1.082,00 29-33 117,24 137,56 134,01 148,91 174,38 222,31 201,00 255,53 257,96 311,19 327,17 377,91 430,44 512,78 1.130,48 34-38 121,15 142,15 138,50 153,88 180,20 229,72 207,71 264,06 266,57 321,59 338,10 390,52 444,82 529,89 1.168,20 39-43 133,27 156,37 152,35 169,27 198,23 252,70 228,49 290,48 293,24 353,76 371,93 429,59 489,29 582,90 1.285,08 44-48 173,25 203,28 198,04 220,04 257,71 328,54 297,04 377,62 381,21 459,90 483,52 558,48 636,10 757,78 1.670,58 49-53 225,23 264,25 257,44 286,06 335,02 427,10 386,14 490,90 495,57 597,87 628,56 726,01 826,91 985,12 2.171,77 54-58 292,79 343,53 334,69 371,88 435,51 555,20 502,00 638,17 644,24 777,21 817,11 943,80 1.075,00 1.280,64 2.823,30 59 ou mais 422,05 495,18 482,44 536,05 627,78 800,33 723,60 919,91 928,65 1.120,32 1.177,85 1.360,46 1.549,58 1.846,03 4.069,68 Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 0-18 66,83 78,41 76,38 84,88 99,40 126,73 114,59 145,65 147,05 177,40 186,49 215,42 245,36 292,29 644,38 19-23 82,01 96,21 93,74 104,15 121,97 155,49 140,59 178,73 180,43 217,66 228,83 264,33 301,05 358,63 790,65 24-28 106,61 125,08 121,86 135,39 158,57 202,14 182,77 232,34 234,55 282,98 297,51 343,63 391,39 466,26 1.027,91 29-33 111,38 130,68 127,31 141,46 165,66 211,19 190,96 242,75 245,06 295,64 310,82 359,01 408,91 487,15 1.073,95 34-38 115,10 135,05 131,57 146,19 171,19 218,24 197,33 250,86 253,24 305,51 321,20 371,00 422,57 503,39 1.109,80 39-43 126,60 148,55 144,72 160,81 188,31 240,08 217,06 275,95 278,58 336,07 353,33 408,11 464,83 553,75 1.220,81 44-48 164,59 193,12 188,13 209,04 244,82 312,09 282,19 358,74 362,15 436,91 459,34 530,55 604,27 719,88 1.587,05 49-53 213,96 251,04 244,59 271,76 318,26 405,72 366,84 466,36 470,79 567,96 597,15 689,71 785,58 935,87 2.063,19 54-58 278,15 326,35 317,96 353,28 413,73 527,45 476,89 606,27 612,02 738,34 776,26 896,62 1.021,24 1.216,62 2.682,13 59 ou mais 400,95 470,44 458,28 509,26 596,40 760,31 687,45 873,90 882,22 1.064,32 1.118,94 1.292,45 1.472,11 1.753,73 3.866,26 *ISENTO NA REDE PRÓPRIA. **SMART 200 SÃO PAULO. REFERÊNCIA DE PREÇOS VÁLIDA MEDIANTE ANÁLISE DA PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO. 3 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO.

TABELA DE PREÇOS PME sem coparticipação Tabela válida a partir de 01/09/2016. JUNDIAÍ - SOROCABA - CAMPINAS E BAIXADA SANTISTA* *SMART 200 BAIXADA SANTISTA CONSIDERAR TABELA SMART 200 SÃO PAULO. Referência Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800,1 Premium 900,1 Infinity 1000,1 Basic QC QC QC QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP QC 0-18 81,98 81,98 81,98 86,30 96,64 119,83 110,29 136,76 136,09 161,94 171,72 195,77 217,28 255,65 663,04 348,03 19-23 100,60 100,60 100,60 105,89 118,57 147,03 135,33 167,81 166,98 198,71 210,71 240,21 266,60 313,67 813,56 439,77 24-28 130,78 130,78 130,78 137,66 154,14 191,14 175,94 218,16 217,07 258,32 273,92 312,28 346,60 407,80 1.057,68 510,55 29-33 136,64 136,64 136,64 143,83 161,05 199,70 183,81 227,93 226,80 269,89 286,19 326,25 362,12 426,07 1.105,06 691,67 34-38 141,20 141,20 141,20 148,63 166,43 206,37 189,95 235,53 234,37 278,90 295,75 337,15 374,22 440,29 1.141,94 710,17 39-43 155,31 155,31 155,31 163,49 183,07 227,02 208,94 259,09 257,81 306,80 325,33 370,88 411,64 484,33 1.256,18 752,03 44-48 201,91 201,91 201,91 212,54 238,00 295,12 271,63 336,83 335,16 398,85 422,94 482,15 535,13 629,63 1.633,02 852,70 49-53 262,49 262,49 262,49 276,30 309,40 383,66 353,12 437,88 435,71 518,50 549,82 626,79 695,68 818,52 2.122,95 944,87 54-58 341,24 341,24 341,24 359,19 402,22 498,75 459,05 569,23 566,42 674,03 714,74 814,80 904,38 1.064,08 2.759,83 1.378,82 59 ou mais 491,88 491,88 491,88 517,77 579,79 718,95 661,72 820,54 816,46 971,60 1.030,28 1.174,52 1.303,65 1.533,85 3.978,25 2.084,80 Referência Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800,1 Premium 900,1 Infinity 1000,1 Basic QC QC QC QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP QC 0-18 77,89 77,89 77,89 81,99 91,80 113,84 104,79 129,92 129,28 153,85 163,13 185,97 206,42 242,86 629,89 348,03 19-23 95,57 95,57 95,57 100,60 112,64 139,68 128,57 159,42 158,63 188,77 200,17 228,19 253,27 297,99 772,88 439,77 24-28 124,24 124,24 124,24 130,78 146,44 181,58 167,13 207,25 206,22 245,41 260,23 296,67 329,27 387,41 1.004,80 510,55 29-33 129,81 129,81 129,81 136,64 153,00 189,71 174,62 216,54 215,45 256,40 271,87 309,94 344,02 404,76 1.049,81 691,67 34-38 134,14 134,14 134,14 141,20 158,11 196,05 180,46 223,76 222,65 264,96 280,96 320,29 355,50 418,27 1.084,84 710,17 39-43 147,55 147,55 147,55 155,32 173,91 215,66 198,49 246,14 244,92 291,46 309,07 352,33 391,06 460,11 1.193,37 752,03 44-48 191,82 191,82 191,82 201,92 226,10 280,36 258,06 319,98 318,40 378,91 401,79 458,04 508,38 598,14 1.551,37 852,70 49-53 249,36 249,36 249,36 262,49 293,93 364,48 335,46 415,98 413,92 492,57 522,33 595,45 660,90 777,60 2.016,81 944,87 54-58 324,18 324,18 324,18 341,24 382,10 473,81 436,10 540,78 538,09 640,33 679,01 774,07 859,16 1.010,87 2.621,83 1.378,82 59 ou mais 467,29 467,29 467,29 491,89 550,79 682,99 628,64 779,52 775,64 923,02 978,77 1.115,80 1.238,47 1.457,15 3.779,34 2.084,80 COM coparticipação Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800,1 Premium 900,1 Infinity 1000,1 QC QC QC QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP 0-18 65,60 65,60 65,60 69,04 80,85 103,08 93,20 118,48 119,61 144,29 151,70 175,23 199,58 237,75 616,62 19-23 80,47 80,47 80,47 84,71 99,21 126,47 114,35 145,37 146,75 177,05 186,15 215,00 244,88 291,71 756,61 24-28 104,63 104,63 104,63 110,14 128,97 164,42 148,66 188,99 190,79 230,16 241,98 279,51 318,35 379,26 983,64 29-33 109,32 109,32 109,32 115,07 134,75 171,78 155,32 197,46 199,33 240,47 252,82 292,02 332,62 396,24 1.027,71 34-38 112,96 112,96 112,96 118,91 139,25 177,52 160,51 204,05 205,98 248,50 261,26 301,77 343,72 409,46 1.062,00 39-43 124,26 124,26 124,26 130,80 153,17 195,28 176,56 224,46 226,59 273,35 287,40 331,96 378,09 450,43 1.168,25 44-48 161,54 161,54 161,54 170,04 199,13 253,87 229,53 291,79 294,57 355,37 373,63 431,55 491,52 585,55 1.518,71 49-53 210,00 210,00 210,00 221,05 258,87 330,03 298,39 379,33 382,95 461,98 485,71 561,01 638,98 761,23 1.974,34 54-58 272,99 272,99 272,99 287,36 336,53 429,02 387,90 493,12 497,82 600,57 631,40 729,30 830,68 989,59 2.566,64 59 ou mais 393,51 393,51 393,51 414,22 485,11 618,44 559,16 710,84 717,60 865,70 910,16 1.051,27 1.197,40 1.426,48 3.699,77 Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800,1 Premium 900,1 Infinity 1000,1 QC QC QC QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP 0-18 62,30 62,30 62,30 65,59 76,81 97,92 88,55 112,55 113,63 137,08 144,11 166,46 189,59 225,86 585,80 19-23 76,45 76,45 76,45 80,48 94,24 120,14 108,64 138,11 139,42 168,19 176,83 204,25 232,62 277,13 718,77 24-28 99,40 99,40 99,40 104,62 122,53 156,20 141,23 179,54 181,25 218,66 229,89 265,53 302,44 360,29 934,46 29-33 103,84 103,84 103,84 109,31 128,01 163,20 147,55 187,59 189,36 228,45 240,18 277,42 315,98 376,43 976,32 34-38 107,32 107,32 107,32 112,97 132,29 168,64 152,48 193,84 195,68 236,08 248,19 286,67 326,53 388,99 1.008,91 39-43 118,05 118,05 118,05 124,26 145,52 185,52 167,73 213,23 215,27 259,69 273,03 315,36 359,18 427,90 1.109,83 44-48 153,46 153,46 153,46 161,53 189,18 241,17 218,06 277,21 279,84 337,61 354,95 409,97 466,94 556,28 1.442,77 49-53 199,49 199,49 199,49 209,99 245,93 313,52 283,46 360,37 363,80 438,88 461,43 532,96 607,03 723,17 1.875,63 54-58 259,34 259,34 259,34 272,99 319,70 407,58 368,51 468,48 472,92 570,54 599,84 692,84 789,14 940,12 2.438,30 59 ou mais 373,84 373,84 373,84 393,52 460,85 587,51 531,21 675,29 681,71 822,42 864,65 998,71 1.137,53 1.355,15 3.514,78 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. 4 *isento na rede própria. **SMART 200 CAMPINAS. SMART 200 JUNDIAÍ E SMART 200 SOROCABA. 5

TABELA DE PREÇOS PME sem coparticipação Tabela válida a partir de 01/09/2016. Rio de Janeiro e Grande Rio Referência Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 Basic 0-18 94,93 106,30 131,81 121,32 150,44 149,70 178,13 188,89 215,35 239,01 281,22 729,34 382,83 19-23 116,48 130,43 161,73 148,86 184,59 183,68 218,58 231,78 264,23 293,26 345,04 894,92 483,75 24-28 151,43 169,55 210,25 193,53 239,98 238,78 284,15 301,31 343,51 381,26 448,58 1.163,45 561,61 29-33 158,21 177,16 219,67 202,19 250,72 249,48 296,88 314,81 358,88 398,33 468,68 1.215,57 760,84 34-38 163,49 183,07 227,01 208,95 259,08 257,81 306,79 325,33 370,87 411,64 484,32 1.256,13 781,19 39-43 179,84 201,38 249,72 229,83 285,00 283,59 337,48 357,86 407,97 452,80 532,76 1.381,80 827,23 44-48 233,79 261,80 324,63 298,79 370,51 368,68 438,74 465,23 530,37 588,64 692,59 1.796,32 937,97 49-53 303,93 340,34 422,03 388,43 481,67 479,28 570,35 604,80 689,47 765,25 900,37 2.335,25 1.039,36 54-58 395,11 442,44 548,63 504,96 626,15 623,06 741,43 786,21 896,28 994,82 1.170,49 3.035,81 1.516,70 59 ou mais 569,55 637,77 790,85 727,89 902,59 898,11 1.068,76 1.133,31 1.291,97 1.434,02 1.687,24 4.376,04 2.293,28 Referência Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 Basic 0-18 90,19 100,98 125,22 115,27 142,91 142,21 169,24 179,44 204,57 227,06 267,15 692,88 382,83 19-23 110,66 123,90 153,65 141,43 175,36 174,49 207,65 220,19 251,01 278,60 327,79 850,17 483,75 24-28 143,86 161,08 199,74 183,84 227,98 226,84 269,95 286,25 326,34 362,20 426,15 1.105,28 561,61 29-33 150,30 168,30 208,68 192,08 238,19 237,00 282,04 299,06 340,93 378,42 445,24 1.154,79 760,84 34-38 155,32 173,92 215,66 198,51 246,14 244,92 291,46 309,06 352,32 391,05 460,10 1.193,32 781,19 39-43 170,85 191,30 237,23 218,34 270,75 269,41 320,61 339,98 387,56 430,17 506,12 1.312,71 827,23 44-48 222,11 248,71 308,40 283,87 351,98 350,24 416,80 441,97 503,84 559,22 657,95 1.706,51 937,97 49-53 288,74 323,32 400,93 369,01 457,58 455,31 541,83 574,56 655,00 726,99 855,36 2.218,49 1.039,36 54-58 375,36 420,31 521,19 479,71 594,86 591,90 704,36 746,91 851,48 945,08 1.111,96 2.884,01 1.516,70 59 ou mais 541,08 605,87 751,29 691,50 857,46 853,20 1.015,32 1.076,64 1.227,38 1.362,32 1.602,87 4.157,27 2.293,28 Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 0-18 75,94 88,94 113,39 102,52 130,33 131,57 158,72 166,87 192,75 219,54 261,53 678,28 19-23 93,18 109,13 139,12 125,79 159,91 161,43 194,76 204,77 236,50 269,37 320,88 832,27 24-28 121,15 141,87 180,86 163,53 207,89 209,87 253,18 266,18 307,46 350,19 417,19 1.082,00 29-33 126,58 148,23 188,96 170,85 217,21 219,26 264,52 278,10 321,22 365,88 435,86 1.130,48 34-38 130,80 153,18 195,27 176,56 224,46 226,58 273,35 287,39 331,95 378,09 450,41 1.168,20 39-43 143,88 168,49 214,81 194,22 246,91 249,25 300,69 316,14 365,16 415,90 495,47 1.285,08 44-48 187,04 219,04 279,26 252,48 320,97 324,03 390,91 410,99 474,71 540,67 644,11 1.670,58 49-53 243,16 284,76 363,03 328,23 417,26 421,25 508,18 534,28 617,11 702,88 837,35 2.171,77 54-58 316,10 370,18 471,92 426,69 542,43 547,60 660,63 694,54 802,23 913,75 1.088,55 2.823,30 59 ou mais 455,64 533,62 680,28 615,08 781,92 789,36 952,27 1.001,18 1.156,40 1.317,14 1.569,13 4.069,68 COM coparticipação Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 0-18 72,15 84,49 107,71 97,41 123,81 124,99 150,79 158,52 183,11 208,55 248,45 644,38 19-23 88,53 103,66 132,15 119,50 151,92 153,36 185,01 194,51 224,68 255,88 304,84 790,65 24-28 115,08 134,78 171,82 155,35 197,49 199,38 240,53 252,88 292,08 332,68 396,32 1.027,91 29-33 120,24 140,81 179,52 162,31 206,35 208,30 251,30 264,20 305,16 347,58 414,07 1.073,95 34-38 124,27 145,52 185,50 167,73 213,22 215,25 259,69 273,01 315,34 359,18 427,89 1.109,80 39-43 136,69 160,07 204,07 184,50 234,55 236,80 285,66 300,33 346,90 395,10 470,69 1.220,81 44-48 177,68 208,10 265,29 239,87 304,93 307,82 371,37 390,45 450,97 513,63 611,91 1.587,05 49-53 230,99 270,52 344,87 311,81 396,41 400,18 482,77 507,57 586,26 667,73 795,49 2.063,19 54-58 300,29 351,67 448,34 405,36 515,33 520,21 627,59 659,82 762,12 868,05 1.034,13 2.682,13 59 ou mais 432,87 506,94 646,26 584,33 742,82 749,88 904,66 951,12 1.098,58 1.251,28 1.490,67 3.866,26 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. 6 *isento na rede própria. 7

benefícios adicionais Smart premium 800/900 Medicina Preventiva Conjunto de programas que promove a qualidade de vida e o bemestar dos beneficiários, estimulando a adoção de hábitos saudáveis, O programa contempla estratégias de identificação e estratificação de riscos com três níveis de atuação: Promoção da Saúde e desenvolvimento de autocuidados. Gerenciamento da saúde de pacientes com problemas crônicos e específicos. Gerenciamento de casos de alta complexidade. Ala de Oncologia Smart Tratamento em moderno espaço especializado no atendimento oncológico, com equipe médica multidisciplinar, que proporciona todo conforto, suporte e segurança para os pacientes. Interclube Clube de vantagens e benefícios exclusivo que oferece diferenciais, descontos e promoções para o beneficiário na compra de bens e serviços em diversas categorias como beleza e bem-estar, medicamentos, cursos, alimentação, viagens e entretenimento. Todos os benefícios do Advance 700 + Assistência em viagens Nacionais e Internacionais: Atendimento em casos de urgência ou emergência aos beneficiários quando estiverem em viagem. Assistência em viagem internacional de até 30 mil euros para países da Europa (integrantes do Tratado de Schengen) e de até 30 mil dólares para os demais países (Premium 800). Assistência viagem de até 30 mil euros para países da Europa (integrantes do Tratado de Schengen) e de até 60 mil dólares para demais países (Premium 900). Programa de Imunização de Vacinas (Premium 900): Cobertura de vacinas de acordo com o Calendário Oficial do Ministério da Saúde nos prestadores indicados. Coleta Domiciliar (Premium 900): Para maior comodidade e conforto, a NotreDame Intermédica realiza coleta de material para exames em São Paulo e Rio de Janeiro nos prestadores indicados. Transplantes extras ao Rol ANS: Coração e Pulmão. Reembolso: Consultas e exames simples: até 5 dias úteis. Demais procedimentos: até 10 dias úteis. Advance 600/700 Todos os benefícios do Smart + Assistência em Viagem Nacional: Atendimento em casos de urgência ou emergência aos beneficiários quando estiverem em viagem nacional. Ala de Oncologia Exclusive: Tratamento em espaço moderno, exclusivo e especializado no atendimento oncológico, com equipe médica multidisciplinar que proporciona todo suporte e segurança. Com salas individuais, ermaria para urgência e emergência e farmácia com profissionais inteiramente dedicados. Aconselhamento médico telefônico: Serviço de apoio médico telefônico, disponível 24 horas por dia, sete dias por semana, com o objetivo de esclarecer dúvidas, proporcionar aconselhamento seguro e acesso às informações de saúde. O atendimento contempla ainda, orientação farmacêutica e nutricional, este com atendimento das 8:00 às 18:00 em dias úteis. RPG: até 12 sessões/ano, com justificativa médica. Hidroterapia: até 10 sessões* (Advance 700). Psicomotricidade: até 10 sessões* (Advance 700), com justificativa médica. Reembolso: Consultas e exames simples: até 7 dias úteis. Demais procedimentos: até 30 dias corridos. infinity 1000 Todos os benefícios do Premium 900 + Programa de Imunização de Vacinas em domicilio*: Cobertura de vacinas de acordo com o Calendário Oficial do Ministério da Saúde. Programa de Imunização Vacinas ao Viajante*: Cobertura de vacinas que tenham validade internacional nos prestadores indicados. Segunda Opinião Médica Internacional Avaliação cuidadosa para emissão de segunda opinião médica sobre o diagnóstico, a indicação do tratamento mais adequado e a gravidade da doença. Serviço de Courier: Retirada e entrega de documentos para pagamento de reembolso. Transplantes extra Rol ANS*: Fígado e Pâncreas. Check-up anual preventivo para titular*: Procedimento que engloba consultas e exames para a detecção precoce de possíveis doenças e a adoção de cuidados com a saúde. Teste de Incompatibilidade Alimentar*: Realização de exame que investiga reações a mais de 200 alimentos e identifica processos inflamatórios. Junto ao histórico clínico do paciente, o teste auxilia no diagnóstico em casos de intolerância alimentar. Reembolso: Consultas e exames simples: até 3 dias úteis, Demais procedimentos: até 10 dias úteis. *Diferencias do ROL serão cobertos nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro nos prestadores indicados. 8 9

carências CARÊNCIAS PRAZOS DE CARÊNCIAS PME PADRÃO PADRÃO CONTRATO 2 a 10 11 a 29 RED. 1 RED. 2 GRUPO DESCRIÇÃO DO GRUPO VIDAS VIDAS 1 Urgência ou Emergência 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 2 Consultas Médicas Rede Própria 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 3 Consultas Médicas Rede Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 15 DIAS 4 Exames simples Rede Própria 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 5 Exames simples Rede Credenciada 24 HORAS 30 DIAS 15 DIAS 15 DIAS 6 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero Rede Própria 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero Rede Credenciada 60 DIAS 60 DIAS 30 DIAS 8 Demais procedimentos, exceto os grupo 10 e 11 Rede Própria 180 DIAS 9 Demais procedimentos, exceto os grupo 10 e 11 Rede Credenciada 90 DIAS 90 DIAS Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as 180 DIAS 10 sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/ hemodiálise, 180 DIAS 180 DIAS 120 DIAS cirurgias refrativa e obesidade mórbida 11 Partos a termo 300 DIAS 12 Cobertura Parcial Temporária 720 DIAS 13 Procedimentos Odontológicos 90 DIAS Confira a regra do plano no aditivo de redução de carência Regras de aceitação A VIGÊNCIA COMEçA em 15 DIAS APÓS A ASSINATURA DA PROPOSTA Dia da Vigência 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 31 Data de Vencimento Contraprestação 5 10 15 20 25 30 Pecuniária (mensalidade) Movimentação cadastral 15 20 25 1 5 10 exemplos de reembolso LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 CONSULTA 75,00 75,00 75,00 75,00 140,00 240,00 400,00 PARTO 1.000,00 2.000,00 1.000,00 2.000,00 3.500,00 5.000,00 10.000,00 US - OBSTETRICA 68,95 68,95 68,95 68,95 101,94 152,70 233,90 HEMOGRAMA 9,32 9,32 9,32 9,32 9,40 9,53 9,73 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO SACRA 290,51 290,51 290,51 290,51 331,08 391,93 493,35 ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + e região + e região + Soracaba e região + Rio de Janeiro SP REGIÃO METROPOLITANA + ABC Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu das Artes, Embu Guacú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra e Vargem Grande Paulista. SP INTERIOR + BAIXADA SANTISTA + REGIÃO DE JUNDIAÍ + REGIÃO DE SOROCABA + REGIÃO DE CAMPINAS Americana, Amparo, Araçoiaba da Serra, Artur Nogueira, Atibaia, Bertioga, Boituva, Bragança Paulista, Cabreúva, Cajamar,, Campo Limpo Paulista, Cosmópolis, Cubatão, Guarujá, Holambra, Hortolândia, Ibiúna, Indaiatuba, Iperó, Itanhaém, Itapetininga, Itapira, Itatiba, Itu, Itupeva,, Jacareí, Jaguariúna, Jarinú,Lorena, Louveira, Mairinque, Mogi Guaçú, Mogi Mirim, Mongaguá, Monte Mor, Paulínia, Pedreira, Peruíbe, Piedade, Pindamonhangaba, Porto Feliz, Praia Grande, Salto de Pirapora, Salto, Santos, São José dos Campos, São Roque, São Vicente,, Sumaré, Tatuí, Taubaté, Valinhos, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim. RJ REGIÃO METROPOLITANA Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Paracambi, Petrópolis, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti e Teresópolis. Regras de aceitação EMPRESAS MEI 180 dias da data de abertura Cópia do contrato social registrado no órgão competente ou Requerimento de empresário, registrado na Junta Comercial ou Máximo de 02 titulares por contrato Apresentação da Declaração de Autenticidade MEI Cópia do RG/CNH do responsável pela assinatura do contrato (MEI) Cópia do CNPJ atualizado DIFERENCIAIS INTERODONTO Presente no mercado desde 1993, com: Mais de 1 mil empresas clientes. Atendimento Nacional. Mais de 1 milhão de beneficiários. Profissionais e clínicas credenciados. Mais de 30.000 opções de atendimento. Aproximadamente 8.000 cirurgiões-dentistas credenciados. Cobertura: Rol ANS Plano: NPREMIUM 469.984/13-0 Sem Franquia. Carência (2 a 29 vidas). Válido apenas para quem aderir ao Plano de saúde NotreDame Intermédica. PME ODONTO - SEM FRANQUIA + saúde NOTREDAME intermédica R$10, 90 *Abrangência Nacional. *24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração SI. *60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, e Endodontia. Cobertura: Rol ANS Plano: Standard 702.328/99-6 Sem Franquia. Carência (2 a 29 vidas). PME ODONTO - SEM FRANQUIA R$18, 20 *Abrangência Nacional. *24 horas: Urgência e Emergência. *60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. 10 11

SÃO PAULO Av. Paulista, nº 867-12 Andar Bela Vista - São Paulo/SP Fone: (11) 3017-9530 JUNDIAÍ Av. Antônio Segre, nº 295 - Sl, 02 Térreo - /SP Fone: (11) 4586-6085 BAIXADA SANTISTA Rua Heitor de Moraes, nº 27 - Santos/SP Fone: (13) 3229-1566 SOROCABA Av. Afonso Vergueiro, nº 2.117 Vila Augusta - /SP Fone: (15) 3321-3331 CAMPINAS Rua Baronesa Geraldo de Rezende, nº 191 Guanabara - /SP Fone: (19) 3741-2233 RIO DE JANEIRO Rua da Candelaria, nº 60-3 Andar Centro - Rio de Janeiro/RJ Fone: (21) 3539-9200