SÍFILIS Dr. LUIZ AUGUSTO CAVALLINI MENECHINO 15 de setembro de 2016 UFMT
Conceito A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica e causada pelo Treponema pallidum. As formas de doença são a adquirida e a congênita. Conhecida também como Lues, que em latim significa flagelo, uma vez que a sífilis já foi considerada como um flagelo para a humanidade.
Incidência No Brasil mais de 900 mil casos por ano. No mundo mais de 12 milhões por ano. Período de incubação 21 a 30 dias após contato infectante, mas pode variar de 10 a 90 dias. Agente etiológico É o Treponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta exclusiva do homem.
Classificação da sífilis Sífilis adquirida Recente - menos de 1 ano de evolução Tardia - com mais de 1 ano de evolução Formas primária, secundária e latente recente Formas latente tardia e terciária Sífilis congênita Recente Tardia Casos diagnosticados até o segundo ano de vida Casos diagnosticados após o segundo ano de vida
Manifestação clínicas Sífilis primária Cancro duro: lesão erosada ou ulcerada, geralmente indolor, bordas endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento entre 10 a 90 dias (média de 21 dias) após contato sexual infectante. Na mulher, geralmente aparece nos pequenos lábios vaginal, paredes vaginais, colo uterino e ânus, porém pode passar despercebido. No homem pode ser notada na glande ou no sulco bálano prepucial. Com 30 dias: surge adenopatia satélite que é bilateral, indolor e não inflamatória. O cancro duro pode persistir por 30-90 dias, involuindo espontaneamente.
Sífilis secundária Em geral, manifesta-se entre 6 a 8 semanas após o desaparecimento espontâneo do cancro duro, mas pode demorar até 20 semanas. As manifestações mais comuns são: roséolas (exantema), sifilides papulosas (pápulas cutâneas com localização nas superfícies palmo plantares e dispersas pelo corpo), alopécia e condiloma plano (lesões pápulo hipertrófica nas regiões de dobras e de atrito).
Sífilis latente No período de 1 a 2 anos, ocorre a sífilis latente, conhecida como fase de silêncio clínico. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latente tardia. O seu diagnóstico é feito apenas por meio de testes sorológicos. Sífilis tardia Pode ter início já no final da fase latente, e os sinais e sintomas surgem em um período variável após 3 a 12 anos, ou mais do contágio. As manifestações mais comuns são: Tegumentares - gomas ou tubérculos (lesões cutâneos mucosas), nodosidades justa articulares e eritema terciário. Extrategumentares - oculares, ósseas, cardiovasculares (aneurisma aórtico) e sistema nervoso, tabes dorsalis e demência.
Diagnóstico diferencial Sífilis primária cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venéreo, trauma. Sífilis secundária farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase, colagenoses. Diagnóstico laboratorial Cancro duro: clínico Pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, é o padrão ouro e deve ser realizado no momento da consulta, pois se observa as bactérias vivas e móveis. Imunoflorescência direta. Impregnação pela prata técnica de Fontana- Tribondeux.
Testes sorológicos Sorologia não treponêmica VDRL, PRP. Que são quantitativos (expressos em títulos, ½, ¼ e etc.) e utilizados para triagem e monitoramento da infecção. VDRL: tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento do cancro, ou em torno de 50 dias do contágio, e sofre elevação ao longo do tempo, na fase secundária da doença. Após 1 ano ocorre uma redução dos títulos, mesmo sem tratamento. Havendo tratamento correto, observa-se queda dos títulos após algumas semanas. A negativação geralmente ocorre entre 9 a 12 meses, mas pode ocorrer títulos baixos por longos períodos ou por toda a vida é a cicatriz sorológica, assim títulos baixos podem representar doença muito recente ou muito antiga, tratada ou não. Dois títulos baixos em teste não treponêmico com intervalo de 30 dias ou mais exclui sífilis recente.
Um VDRL reagente com teste treponêmico não reagente representa um falso positivo. VDRL falso positivo pode ocorrer: hanseníase, malária, mononucleose, leptospirose, lúpus, artrite reumatóide. Efeito Prozona: É o resultado de excesso de anticorpos com relação ao antígeno durante a realização do VDRL, dando um resultado falso negativo. Com diluição do soro, podem observar-se títulos finais altos, normalmente ocorre na fase secundária.
Testes treponêmicos: FTA-Abs - realizado por meio da Imunoflorescência. MHATP Treponema pallidum microhemaglutination. TPHA Treponema pallidum hemaglutination. Elisa São testes qualitativos, mais específicos, que em geral, tendem a tornar-se reativos a partir do 15º dia da infecção, sendo úteis para a confirmação da infecção e para exclusão de resultados do VDRL falso positivo. Os teste treponêmicos não são indicados para o seguimento terapêutico (controle de cura), na maior parte das vezes permanece reagentes por toda a vida.
Tratamento
Reação de Jarish- Herscheimer Pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida e se expressa como: Exacerbação das lesões cutâneas Febre Cefaléia Artralgia Ocorre mais na fase secundária da sífilis e cede com analgésico e antitérmico, não suspender o tratamento. Formas alternativas: Eritromicina (estearato/estolato) 500g via oral de 6/6hs por 15 dias- sífilis recente e 30 dias sífilis tardia. Tetraciclina ou doxaciclina 100 MG via oral 12/12 horas 15 dias sífilis recente e 30 dias sífilis tardia.
Critérios de cura O VDRL realizado aos três, seis e doze meses após o tratamento deve demonstrar queda de quatro títulos, ou seja, negativação em seis meses a um ano. Deverá ser feito novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. Na gravidez solicitar VDRL mensal.
Transmissão vertical da sífilis A sífilis congênita é um indicador da qualidade da assistência médica no país. Incidência : Brasil - 16 casos por 1000 nascidos vivos; OMS - 1 caso por 1000 nascidos vivos. Etiopatogenia: A infecção no feto pode ocorrer em qualquer fase da gestação Sífilis 1º e 2º - 70% a 100% de transmissão Sífilis na fase latente (recente e tardia) ou 3º - 30% de chance de transmissão
Consequências da sífilis na gestação: o Prematuridade o Aborto o Óbito fetal - em até 40% dos casos Recém-nascidos sintomáticos: baixo peso ao nascer, choro ao manuseio, hepatomegalia e esplenomegalia, obstrução anal Recém nascido assintomático: é a mais frequente
Exames no pré-natal o o o O VDRL solicitar na 1ªconsulta e repeti-lo na 28ª a 32ª semanas. Na internação hospitalar realizar o VDRL em todas as gestantes. Se o teste for positivo(vdrl), na ausência de teste confirmatório (FTA- Abs ou TPHA) ou se o período de tempo entre a disponibilidade do teste confirmatório e a data provável do parto for inferior a 7 semanas, considerar para tratamento todas as gestantes com VDRL reagente, desde que não tratados anteriormente ou tratadas de forma inadequada.
Tratamento da gestante O mesmo da sífilis adquirida, com a penicilina benzatina. Se a paciente for hipersensível a penicilina, tratar com estearato de Eritromicina, mas o feto não será tratado. Pode ser usado a ceftriaxona, mas o feto não é tratado.
Sífilis inadequadamente tratada na gestação: Todo tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja penicilina benzatina. Tratamento incompleto, mesmo sendo feito com penicilina. Tratamento inadequado para fase clínica da doença. Instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias, anteriores ao parto. Ausência de documentação de tratamento anterior. Ausência de queda dos títulos (sorologia não treponêmica) após tratamento adequado. Parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento. Todo tratamento inadequado de sífilis materna resulta em caso de sífilis congênita.
Recomendações para diminuir a incidência da sífilis congênita Captação da gestante e o início precoce do pré-natal. Realização do VDRL na 1ª consulta (1º trimestre da gestação) e um 2º teste entre a 28ª e a 30ª semana. Instituição do tratamento adequado da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s). Realização de VDRL na admissão para o parto e curetagem. Notificação de todos os casos de sífilis. Registrar no cartão de pré-natal todos os casos de sífilis na gravidez e seu tratamento realizado.
Avaliação do conhecimento sobre sífilis/2016 Pré teste ( ) pós teste ( ) Correta - C Incorreta - I Não sei - NS 1 - Sífilis é uma doença infecto contagiosa de evolução sistêmica e crônica que é de transmissão sexual, por outros contatos íntimos, pode ser transmitido da mãe para o feto (intra-útero) e pelo contato da criança com as lesões maternas durante o parto. ( ) 2 - A Sífilis é uma doença do ser humano. ( ) 3 - O período de incubação pode variar de 10 a 90 dias após o contato infectante (média de 21 dias) e transmitido por vírus. ( ) 4 - A transmissão para o feto ocorre após o 4º mês de gestação e a apresentação assintomática é a mais frequente no recém-nascido. ( ) 5 - As lesões das fases primária e secundária são altamente infectantes. ( )
6 - É necessário testar sistematicamente todas as gestantes duas vezes na gestação, no mínimo, e no momento da admissão para o parto ou de qualquer internação hospitalar durante a gestação. ( ) 7 - Tratar a sífilis durante a gestação com estearato de eritromicina, você está tratando o feto. ( ) 8 - Gestante com sífilis após o tratamento correto o acompanhamento de cura é feito pelo VDRL mensal. ( ) 9 - Tratamento de gestante com sífilis realizado ou finalizado no período menor que 30 dias antes do parto (com penicilina G benzatina) é considerado um tratamento inadequado. ( ) 10 - A sífilis tem as fases primária, secundária e latente recente, com a evolução maior de um ano. ( )
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