INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES Rafael Fighera Laboratório de Patologia Veterinária Hospital Veterinário Universitário Universidade Federal de Santa Maria

Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda? Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda?

Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda? Se suspeita de insuficiência hepática aguda pela presença de determinados sinais clínicos. Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda? Se diagnostica a insuficiência hepática aguda pela presença de determinados achados laboratoriais (incluindo imagens) ou de certas lesões hepáticas.

Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda? Se suspeita de insuficiência hepática aguda pela presença de determinados sinais clínicos.

SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES

Suspeitando de insuficiência hepática aguda Sinais clínicos de IHA Achados laboratoriais na IHA Lesões extra-hepáticas de IHA

Suspeitando de insuficiência hepática aguda Sinais clínicos de IHA Sinais clínicos comuns de IHA Sinais clínicos incomuns de IHA Achados laboratoriais na IHA Lesões extra-hepáticas de IHA

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência anorexia Apatia Vômito Diarreia desidratação Hemorragia Dispneia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática aguda Icterícia* Inapetência anorexia Apatia Vômito Diarreia desidratação Hemorragia Dispneia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva *Associada à ausência de esplenomegalia.

Icterícia na IHA

Diarreia na IHA

Desidratação na IHA

*O tipo de hemorragia auxilia muito na diferenciação da doença por detrás da IHA. Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência anorexia Apatia Vômito Diarreia desidratação Hemorragia* Dispneia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva

Por que ocorre hemorragia na IHA?

Por que ocorre hemorragia na IHA? Basicamente porque os hepatócitos necróticos liberam grande quantidade de fator tecidual (fator III) para a circulação.

Via comum Hemostasia secundária exposição ao colágeno dano celular XII XIIa III XI XIa VII VIIa IX IXa IXa IX IIa VIII VIIIa cálcio fosfatidilserina X Xa IIa V Va fosfatidilserina cálcio XIII II IIa XIIIa I Ia Via extrínseca Via intrínseca

Mas isso não causaria trombose? Ou seja, o contrário?

Mas isso não causaria trombose? Ou seja, o contrário? Causa trombose por todo o corpo, ou seja, CID e sua consequência mais devastadora, a coagulopatia de consumo.

Existe outro mecanismo para a hemorragia na IHA?

Existe outro mecanismo para a hemorragia na IHA? Sim, a hemorragia também ocorre porque a meia vida das proteínas de coagulação, principalmente do fator VII, é muito curta.

Hemostasia secundária Meia vida das proteínas da coagulação produzidas no fígado I*: 48-72 horas II*: 48-72 horas V*: 12-24 horas VII*: 1-6 horas VIII**: 12-40 horas IX*: 20-24 horas X*: 32-48 horas XI*: 48-72 horas XII**: 48-72 horas XIII*: 120-288 horas *Produzidas por hepatócitos. ** Produzidas por células endoteliais.

Existe ainda mais algum mecanismo para a hemorragia na IHA?

Existe ainda mais algum mecanismo para a hemorragia na IHA? Sim, pois algumas doenças que cursam com IHA podem também cursar concomitantemente com lesão vascular e, portanto, causar hemorragia por um mecanismo direto.

Dispneia na IHA

Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHA*? *Alguns autores descrevem esses casos como insuficiência hepática fulminante.

Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHA*? Encefalopatia hepática aguda *Alguns autores descrevem esses casos como insuficiência hepática fulminante.

O que é encefalopatia hepática aguda?

O que é encefalopatia hepática aguda? Encefalopatia hepática aguda é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática aguda e que decorrem da incapacidade do fígado em transformar amônia em ureia devido à lesão hepatocelular massiva e não pela ocorrência de desvios portossistêmicos.

Emagrecimento na IHA

Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda? Se suspeita de insuficiência hepática aguda pela presença de determinados sinais clínicos. Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda? Se diagnostica a insuficiência hepática aguda pela presença de determinados achados laboratoriais (incluindo imagens) ou de certas lesões hepáticas.

Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda? Se diagnostica a insuficiência hepática aguda pela presença de determinados achados laboratoriais (incluindo imagens) ou de certas lesões hepáticas.

DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina

Cão, macho, SRD, 3 anos Leucócitos totais (/mm 3 ) 38.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 80% (3.000-11.500) 30.560 Bastonetes (0%-3%) 8% (0-300) 3.056 Linfócitos (12%-30%) 10% (1.000-4.800) 3.820 Monócitos (3%-10%) 1% (150-1.350) 382 Eosinófilos (2%-10%) 1% (100-1.250) 382 Basófilos (raros) - (raros) - Hemograma Eritrócitos (x10 6 /mm 3 ) (5,50-8,50) 6,5 Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) 13,5 Hematócrito (%) (37-55) 42 VCM (fl) (60,0-77,0) 64,6 CHCM (%) (32,0-36,0) 32,1 Plasma ictérico: +++

Cão, fêmea, Collie, 2 anos Leucócitos totais (/mm 3 ) 15.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 70% (3.000-11.500) 10.640 Bastonetes (0%-3%) 1% (0-300) 152 Linfócitos (12%-30%) 24% (1.000-4.800) 3.648 Monócitos (3%-10%) 2% (150-1.350) 304 Eosinófilos (2%-10%) 3% (100-1.250) 456 Basófilos (raros) - (raros) - Hemograma Eritrócitos (x10 6 /mm 3 ) (5,50-8,50) 6,0 Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) 14,5 Hematócrito (%) (37-55) 45 VCM (fl) (60,0-77,0) 75,0 CHCM (%) (32,0-36,0) 32,2 Plasma ictérico: +++

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados da bioquímica clínica Alanina aminotransferase* (ALT) Aumento leve a acentuado na atividade da ALT Fosfatase alcalina** (FAL) Aumento leve a acentuado da FAL ou FAL normal Bilirrubina total (BT) e frações Aumento leve a acentuado da BT (BD e/ou BI) *Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST). **Pode-se determinar também a gama glutamil transferase (GGT).

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados da bioquímica clínica Alanina aminotransferase (ALT) É hepatoespecífica* Meia vida de 2,5 dias Aumento ocorre em 24-48 horas após necrose hepática Aumento de 100 ou mais vezes após necrose hepática Pico de aumento ocorre em 5 dias após necrose hepática Declínio ocorre em 2-3 semanas após necrose hepática *Alguns autores relatam aumentos em casos de necrose muscular.

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados da bioquímica clínica Aspartato aminotransferase (AST) Não é hepatoespecífica* Meia vida de 5-12 horas *Também aumenta em casos de necrose muscular, necrose cardíaca e hemólise.

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados da bioquímica clínica Diferenças entre ALT e AST Maior especificidade hepática da ALT Maior meia vida da ALT Maior grau de aumento da ALT

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados da bioquímica clínica Fosfatase alcalina (FAL) Formada por isoenzimas*, principalmente L-FAL** e C-FAL** Meia vida de 70 horas Aumento de 2-5 vezes após necrose hepática Pico de aumento ocorre em 3-4 dias após necrose hepática Declínio ocorre em 2-3 semanas após necrose hepática *Presentes em fígado, rins, intestinos, ossos e placenta. **Isoenzimas hepática e induzida por corticoide, respectivamente.

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados da bioquímica clínica Gama-glutamil transferase (GGT) Não é hepatoespecífica* Aumento de até 2 vezes após necrose hepática Aumento de 2-3 vezes após o uso de anticonvulsivante Aumento de 4-7 vezes após o uso de corticoide por uma semana Aumento >10 vezes após o uso de corticoide por duas semanas *Presente em fígado, rins, pâncreas, músculo esquelético, pulmões, baço e eritrócitos.

Valores de referência para bioquímica clínica de cães ALT: 10 120 U/l AST: 16 40 U/l FAL: 35 280 U/l GGT: 0 6 U/l Bilirrubina total: 0,1 0,5 mg/dl Ureia: 7 28 mg/dl Creatinina: 0,9 1,7 mg/dl PPT: 6 8 g/dl Albumina: 2,7 4,5 g/dl Globulina: 1,9 3,4 g/dl

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados do exame comum de urina Amarelo-escura a marrom-clara Límpida Densidade normal ph ácido Bilirrubinúria Presença de cristais de bilirrubina Presença de agulhas de tirosina

DIAGNOSTICANDO A LESÃO POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES

Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda?

Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda? Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda pela associação dos achados epidemiológicos com os resultados laboratoriais e dos exames de imagem e/ou através da determinação das lesões hepáticas por biópsia.

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática aguda em cães

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática aguda em cães Leptospirose (62%) Sepse (18%) Hepatite tóxica (11%) Aflatoxicose aguda (10%) Reação medicamentosa idiossincrática (1%) Hepatite infecciosa canina (5%) Toxoplasmose (4%)

DIAGNOSTICANDO A LESÃO POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (SINAIS CLÍNICOS)

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais hepática aguda

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (febre) Sim (>39 o C) leptospirose Sepse HIC toxoplasmose Não ( 39 o C) aflatoxicose aguda reação medicamentosa Sepse

Hemorragia associada com IHA

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (hemorragia nas mucosas e/ou pele) Sim leptospirose Sepse HIC Não reação medicamentosa aflatoxicose aguda toxoplasmose

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (melena e/ou hematêmese) Sim leptospirose Sepse aflatoxicose aguda HIC reação medicamentosa Não toxoplasmose

Dispneia associada com IHA

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (dispneia) Sim leptospirose Sepse HIC toxoplasmose Não reação medicamentosa aflatoxicose aguda

Úlcera oral associada com IHA

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (sinais de uremia) Sim leptospirose Sepse Não reação medicamentosa aflatoxicose aguda HIC toxoplasmose

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (ACHADOS LABORATORIAIS)

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Bioquímica clínica (ALT) ALT normal ALT levemente aumentada (10-120 UI/L) (120-400 UI/L) ALT moderadamente aumentada ALT acentuadamente aumentada (400-1.000 UI/L) (>1.000 UI/L) leptospirose Sepse leptospirose Sepse HIC toxoplasmose aflatoxicose aguda reação medicamentosa reação medicamentosa aflatoxicose aguda

Bioquímica clínica (FAL) FAL normal (35-280 UI/L) FAL levemente aumentada (280-400 UI/L) FAL moderadamente aumentada FAL acentuadamente aumentada (400-2.000 UI/L) (>2.000 UI/L) aflatoxicose aguda HIC toxoplasmose reação medicamentosa leptospirose Sepse aflatoxicose aguda leptospirose Sepse leptospirose

Azotemia (ureia e creatinina) Alta leptospirose Sepse Normal aflatoxicose aguda HIC toxoplasmose reação medicamentosa

Hematologia (leucograma) leucograma normal neutrofilia com ou sem DER reação leucemoide neutropenia com ou sem DED toxoplasmose* HIC* aflatoxicose aguda reação medicamentosa leptospirose Sepse leptospirose Sepse leptospirose Sepse *Frequentemente cursam com linfopenia.

Exame comum de urina (sedimento ativo*) Sim leptospirose Sepse Não aflatoxicose aguda HIC reação medicamentosa toxoplasmose *Presença da eritrócitos (>5/cga), leucócitos (>3/cga), células renais e cilindros granulosos.

Coagulograma (plaquetometria) Trombocitopenia Sim leptospirose Sepse HIC reação medicamentosa aflatoxicose aguda Não toxoplasmose

Coagulograma (tempos de coagulação) Prolongamento do TTPA e TP Sim Sepse HIC reação medicamentosa aflatoxicose aguda Não leptospirose toxoplasmose

Coagulograma (avaliação da fibrinólise) Presença de PDFs Sim reação medicamentosa aflatoxicose aguda Sepse HIC Não leptospirose toxoplasmose

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (EPIDEMIOLOGIA)

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Hepatite infecciosa canina e leptospirose Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sepse Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Sepse Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Leptospirose Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Aflatoxicose aguda Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Leptospirose e aflatoxicose aguda Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Leptospirose, hepatite infecciosa canina e toxoplasmose Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Hepatite medicamentosa e toxoplasmose Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Sepse e toxoplasmose Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Leptospirose