TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE 103203 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA CEREBRAL (4 VASOS), COM 103204 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA CEREBRAL (4 VASOS), SEM EXAME 2.525,0000 103205 103206 103207 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO E TRONCOS SUPRA-AORTICOS, COM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO E TRONCOS SUPRA-AORTICOS, SEM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA DIGITAL DE AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS RENAIS, COM EXAME 2.200,0000 103208 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA DIGITAL DE AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS RENAIS, SEM 103209 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIORESSONANCIA CEREBRAL, COM EXAME 1.430,0000 103210 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIORESSONANCIA CEREBRAL, SEM EXAME 948,7500 103211 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: AORTOGRAFIA ABDOMINAL, COM EXAME 2.400,0000 103212 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: AORTOGRAFIA ABDOMINAL, SEM EXAME 2.200,0000 59378 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: AORTOGRAFIA TORACICA EXAME 1.500,0000 59377 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFIA CERVICO- TORACICA 103213 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFIA PARA INVESTIGACAO DE DOENCA ARTERIOSCLEROTICA AORTO-ILIACA E DISTAL, COM EXAME 1.500,0000 103214 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFIA PARA INVESTIGACAO DE HEMORRAGIA CEREBRAL, COM 103215 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFIA PARA INVESTIGACAO DE ISQUEMIA CEREBRAL, COM EXAME 1.500,0000 59399 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFICO DE MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES POR MEMBRO CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 1
TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE 103216 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: BRONCOFIBROSCOPIA, COM EXAME 300,0000 59415 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA DE FIGADO E VIAS BILIARES EXAME 403,3333 59419 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO PARA AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE ESTRESSE (MINIMO 3 PROJECOES) EXAME 1.250,0000 59420 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO PARA LOCALIZACAO DE NECROSE ( 3 PROJECOES ) EXAME 475,0000 59442 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO EXAME 232,5000 59444 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DE EXTREMIDADES EXAME 305,0000 103217 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA RENAL DMSA EXAME 563,2500 103218 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA RENAL DTPA EXAME 623,3333 59460 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS CARDIACAS EM SITUACAO DE REPOUSO (VENTRICULOGRAFIA) EXAME 716,6667 103219 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CISTOSCOPIA COM BIOPSIA DE BEXIGA, COM EXAME 1.200,0000 103220 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CLISTER OPACO EXAME 400,0000 103221 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: COLANGIO PANCREOCROFIA (CPRE), COM EXAME 7.500,0000 67236 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: COLANGIORESSONANCIA, COM EXAME 1.430,0000 67237 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: COLANGIORESSONANCIA, SEM EXAME 772,0000 103222 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: COLONOSCOPIA, COM EXAME 698,8286 103223 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: DENSITOMETRIA OSSEA DUO- ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMBARES) EXAME 145,0000 CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 2
TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE 103224 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECOCARDIOGRAMA TRANSEOFAGICO, COM EXAME 437,5000 103225 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICA EXAME 250,0000 103226 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECODOPPLER DE CAROTIDAS E VERTEBRAS EXAME 256,1667 103227 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECODOPPLER MEMBRO INFERIOR EXAME 250,0000 103228 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECODOPPLER MEMBRO SUPERIOR EXAME 250,0000 103229 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECODOPPLER TRANSCRANIANO EXAME 400,0000 59448 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ELETROENCEFALOGRAMA COM MAPEAMENTO CEREBRAL EXAME 225,0000 103230 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ELETROENCEFALOGRAMA, SEM EXAME 150,0000 103231 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ELETRONEUROMIOGRAFIA POR SEGMENTO, SEM EXAME 500,0000 103232 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, COM EXAME 635,0000 103233 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, SEM EXAME 440,0000 103234 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ESTUDO URODINAMICO, SEM EXAME 600,0000 103236 DE ABDOMEN SUPERIOR, COM 103235 DE ABDOMEN SUPERIOR, SEM 103238 103237 DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL), COM DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL), SEM CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 3
TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE 103239 DE BACIA / PELVE, COM 103240 DE BACIA / PELVE, SEM 103241 DE COLUNA CERVICAL, COM 103242 DE COLUNA CERVICAL, SEM 103244 DE COLUNA LOMBO-SACRA, COM 103243 DE COLUNA LOMBO-SACRA, SEM 103245 DE COLUNA TORACICA, COM 103246 DE COLUNA TORACICA, SEM 103248 DE CORACAO / AORTA COM CINE, COM EXAME 675,0000 103247 DE CORACAO / AORTA COM CINE, SEM 103249 DE CRANIO, COM 103250 DE CRANIO, SEM 103251 103252 103253 103254 103256 103255 DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL), COM DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL), SEM DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL, COM DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL, SEM DE SELA TURCICA, SEM DE SELA TURCICA, COM CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 4
TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE 103257 DE TORAX, COM 103258 DE TORAX, SEM 103259 DE VIAS BILIARES, COM 103260 DE VIAS BILIARES, SEM 48267 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: SERIOGRAFIA EXAME 380,0000 103261 COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN, SEM EXAME 607,5967 103262 COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN, COM EXAME 1.130,0000 103263 103264 103266 103265 103268 103270 103269 103272 103271 103273 103274 103275 103276 103277 103278 COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR, COM COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR, SEM COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR (DAS ARTICULACOES: ESTERNO-CLAVICULARES, OMBROS, COTOVELOS E PUNHOS ), COM COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR (DAS ARTICULACOES: ESTERNO-CLAVICULARES, OMBROS, COTOVELOS E PUNHOS ), SEM COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL COM OU SEM CONTRASTE, COM COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA COM OU SEM CONTRASTE, COM COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA COM OU SEM CONTRASTE, SEM COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA COM OU SEM CONTRASTE, COM COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA COM OU SEM CONTRASTE, SEM COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES, SEM COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES, COM COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA, COM COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA, SEM COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (CONSISTE NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS PARTES MOLES DO PESCOCO, LARINGE, FARINGE, TIREOIDE)., SEM COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (CONSISTE NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS PARTES MOLES DO PESCOCO, LARINGE, FARINGE, TIREOIDE)., COM EXAME 1.138,0000 EXAME 403,7143 EXAME 360,0000 EXAME 370,4882 EXAME 430,0000 EXAME 430,0000 EXAME 389,3333 EXAME 450,0000 EXAME 379,3333 EXAME 338,0900 EXAME 400,0000 EXAME 515,0000 EXAME 413,7963 EXAME 405,1522 EXAME 600,0000 CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 5
TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE 103280 103279 103281 103282 103283 103284 103285 103286 103287 COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (SEGMENTOS DOS MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES: PE, PERNA, COXA, MAO, ANTEBRACO, BRACO, ENTRE OUTROS), COM COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (SEGMENTOS DOS MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES: PE, PERNA, COXA, MAO, ANTEBRACO, BRACO, ENTRE OUTROS), SEM COMPUTADORIZADA DE TORAX, COM COMPUTADORIZADA DE TORAX, SEM COMPUTADORIZADA DO CRANIO, COM COMPUTADORIZADA DO CRANIO, SEM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA, COM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA, SEM EXAME 260,0000 EXAME 355,7963 EXAME 492,5000 EXAME 388,3333 EXAME 440,0000 EXAME 344,9650 EXAME 980,0000 EXAME 380,0000 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: UROGRAFIA EXCRETORA EXAME 377,0000 CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 6