DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº. 132234-55/2011-0001 APELANTE: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA APELADO: JOSÉ PEREIRA FILHO APELANTE: RELATOR: DES. LINDOLPHO MORAIS MARINHO DECISÃO MONOCRÁTICA CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERVENÇAO CIRÚRGICA. CATARATA. LENTE INTRAOCULAR. INSTALAÇÃO DE PRÓTESE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 112 DO TJERJ. REEMBOLSO. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. EXPOSIÇÃO INJUSTIFICADA DO AUTOR AO RISCO DE PERDA DA VISÃO. INDENIZAÇÃO FIXADA COM RAZOABILIDADE. Firmou-se o entendimento neste Tribunal de Justiça, através da Súmula 112 de que é nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso. Se há cobertura do procedimento cirúrgico, não pode o plano de saúde excluir os materiais necessários para o sucesso do procedimento ou limitar o valor do reembolso unilateralmente. O objetivo da indenização por danos morais não é reparar um dano subjetivo, mas, tão somente, compensá-lo, impondo, ao mesmo tempo, uma punição ao agente causador, para que o mesmo observe as cautelas de estilo na prestação do serviço que oferece ao consumidor. Destarte, entendo como razoável a quantia de R$ 5.000,00 fixada pelo julgador de primeiro grau, por atender ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade, entre a conduta e o dano causado. Recursos manifestamente improcedentes. Negativa de seguimento, nos termos do art. 557, do Código de Processo Civil.
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 2 I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada como pedido de indenização por danos morais, ajuizada pelo apelado, objetivando a condenação a autorizar aquisição de lente necessária para cirurgia de catarata, bem como a indenizá-los pelos danos morais experimentados. Alega o autor que: 1) a ré assumiu a carteira de clientes da CAARJ; 2) se contrato com o Plano de Saúde PLASC da CAARJ é datado de 27/02/1992; 3) ao ser incluído no plano da ré, passou a ter plena e total assistência médica e hospitalar; 4) necessitou realizar uma cirurgia para correção de catarata, com necessidade de implante de lente intraocular; 5) após os exames pré-operatórios, o material e o procedimento foram autorizados; 6) ao se dirigir ao local designado para retirar as lentes, foi informado de que tal lente não constava da relação de coberturas da ré; 7) tentou resolver o problema administrativamente, mas não obteve êxito; 8) a cirurgia está marcada para o dia 25/05/2011. Requer a antecipação da tutela para que a ré autorize a aquisição da lente. Às fls. 44, decisão indeferindo a antecipação da tutela.
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 3 Citada, a ré contestou a ação, às fls. 63/84, aduzindo que: 1) não houve negativa de autorização da lente pretendida; 2) firmou acordo com a Cooperativa Estadual de Serviços Administrativos de Oftalmologia e com a Sociedade Brasileira de Oftalmologia, com anuência do Ministério Público, fixando em R$ 700,00 o limite de reembolso da lente pretendida; 3) inexiste defeito na prestação do serviço; 4) não há dano moral a ser indenizado; 5) não estão presentes os requisitos para inversão do ônus da prova. Réplica às fls. 104/108. Às fls. 110, decisão invertendo o ônus da prova e facultando às partes a especificação de provas. As partes não pleitearam a produção de provas, conforme petições de fls. 211 e 212. A juíza proferiu sentença, às fls. 120/127, julgando procedente o pedido, condenando a ré a aquisição da lente objeto da lide, ou outra equivalente, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 100,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Por fim, condenou a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários de advogados, que fixou em 10% do valor da condenação.
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 4 Inconformada a ré apelou, repisando os argumentos da contestação, requerendo a improcedência do pedido ou, alternativamente, a redução da verba indenizatória. Contrarrazões, às fls. 146/161, prestigiando o julgado. Às fls. 162/164, informa o autor que a ré autorizou a aquisição da lente, ato incompatível com a pretensão recurso, devendo o recurso ser inadmitido, por falta de interesse recursal. O recurso é adequado e tempestivo. É o relatório. II VOTO Em que pese o inconformismo da recorrente, não lhe assiste razão. Insere-se no conceito de saúde o completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença, de modo que as empresas de seguro-saúde, que prestam serviços médicos em benefício dos seus associados também têm a obrigação de zelar pelo perfeito desempenho do procedimento de internação hospitalar necessária à preservação do equilíbrio físico, psíquico e social que compõem a saúde.
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 5 A alegação de que foi realizado acordo extrajudicial com a Cooperativa de Estadual de Serviços Administrativos em Oftalmologia e com a Sociedade Brasileira de Oftalmologia, acordo este anuído pelo Ministério Público, a fim de limitar em R$ 700,00 o reembolso da lente pleiteada na inicial, não socorre a recorrente. Isto porque o apelado não fez parte do referido acordo, não poder sofrer as consequências por ele causadas. Não obstante tal argumento, não há nos autos prova do mencionado acordo. Deve-se ressaltar, ainda, que o reembolso pretendido pela apelante, no valor de R$ 700,00, corresponde a pouco mais de 10% do valor da lente, que segundo o documento de fls. 160, está avaliada em R$ 6.758,33, deixando evidente a vantagem exagerada obtida pelo prestador de serviço, em detrimento do consumidor, que durante muitos anos pagou pelo plano de saúde e, quando mais dele precisa, tem suas expectativas frustradas, ferindo a boa fé objetiva, que deve prevalecer nos contratos. Assim, a negativa de autorização para aquisição dos materiais necessários para o sucesso do procedimento foi indevida, devendo o consumidor ser compensado pelos danos que lhes foram causados.
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 6 Quanto ao dano moral, tem-se entendido, de longa data, que não há que se falar na aludida verba, quando a discussão é de mero inadimplemento contratual. Contudo, a hipótese dos autos se mostra excepcional, enquadrando-se na parte final da Súmula nº 75, desta Corte, verbis: O simples descumprimento de dever legal ou contratual, por caracterizar mero aborrecimento, em princípio, não configura dano moral, salvo se da infração advém circunstância que atenta contra a dignidade da parte. Nesse contexto, a recusa na cobertura dos gastos com a lente, material essencial ao procedimento necessário ao restabelecimento da saúde do autor, vítima de catarata, doença que dificulta a visão, não comporta, a meu sentir, qualquer causa de justificação, especialmente considerado o fato de o autor, que é advogado, cuja atividade exige constante leitura, ver-se na incerteza da realização de sua cirurgia, por falta do aludido material, o que só fez aumentar o seu sofrimento e angústia, no afã de ver resolvido seu problema. Desta forma, não restam dúvidas do abalo psicológico a que foi ele submetido, por falha exclusiva dos serviços prestados pela
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 7 operadora do plano de saúde, sendo obrigado a recorrer ao Judiciário para obter a devida reparação. Deve o direito tutelar de forma satisfatória e exemplar tais violações, fazendo com que as Empresas de Planos de Saúde tenham maior diligência nos seus negócios, ainda mais quando se envolve a saúde de uma pessoa. É por demais angustiante, para quem cumpre espontaneamente o pagamento de seu Plano de Saúde, ver negada a autorização para a cobertura de materiais, sem os quais o procedimento necessário ao restabelecimento de sua saúde não pode ser realizado, sem qualquer argumento plausível. Assim segue a jurisprudência deste E. Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ATECIPAÇÃO DE TUTELA. FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA CEDAE - APLICAÇÃO DO CDC - NEGATIVA DO MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA ATRAVÉS DA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DA RESPECTIVA COBERTURA É NULA DE PLENO DIREITO. ART. 51, IV,
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 8 DO CODECON. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 112 E 209 DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR FIXADO OBSERVANDO OS CRITERIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E TJRJ. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO COM FULCRO NO ART. 557, CAPUT, DO CPC. (0144462-96.2010.8.19.0001 - APELACAO DES. EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA - Julgamento: 14/09/2012 - DECIMA NONA CAMARA CIVEL) O objetivo da indenização por danos morais não é reparar um dano subjetivo, mas, tão somente, compensá-lo, impondo, ao mesmo tempo, uma punição a agente causador, para que o mesmo observe as cautelas de estilo na prestação do serviço que oferece ao consumidor. Não pode ser o mesmo ínfimo, de forma que não sinta o agente impacto em seu patrimônio, nem exagerado, para que não configure enriquecimento ilícito. Ensina-nos a doutrina que o dano moral é a lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 9 humilhação à vítima (Sérgio Cavalieri Filho, Programa de Responsabilidade Civil). É a dor em função da conduta contrária ao direito, ou tecnicamente, como o efeito moral da lesão a interesse juridicamente protegido. O valor da indenização por dano moral, por outro lado, sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível sócio-econômico do autor, e, ainda, ao porte econômico do réu, orientando-se o Juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso (RESP 216.904, 19.8.99, 4ª Turma STJ, rel. Min. Sálvio de Figueiredo, in DJU 20.9.99, p. 67). A indenização deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta e a gravidade do dano produzido (STJ 3.ª Turma, RESP 215449, rel. Min. Ari Pargendler). Certo que não há valores nem tabelas preestabelecidas para o arbitramento do dano moral. Essa tarefa cabe ao julgador no exame de cada caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, utilizando-se de seu bom senso prático.
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 10 O valor, então, de R$ 5.000,00 pelo julgador de primeiro grau, atende aos princípios antes referidos, visando impedir que o fato volte a acontecer e também compensar o demandante, pelos transtornos causados por um fato para o qual não contribuiu, não merecendo redução ou majoração. Não custa ressaltar que em caso semelhantes, a indenização foi fixada em valor superior ao arbitrado pela sentença recorrida: Relação de consumo. Plano de Saúde. Ação cautelar objetivando realização de facectomia com a implantação de lente intraocular recomendada à Autora, cuja cobertura foi negada pela Ré, e ação ordinária objetivando a declaração de nulidade de cláusula contratual que afasta a cobertura de próteses ligadas ao ato cirúrgico, com pedido cumulado de indenização por dano moral, julgadas em conjunto. Procedência dos pedidos, declarada a nulidade da cláusula 10.1.R do contrato firmado entre as partes, condenada a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por dano moral. Apelação da Ré. Abusividade que enseja a nulidade da cláusula contratual. Súmula 112 do TJRJ. Precedentes do TJRJ. Dano moral configurado. Quantum da
Apelação nº. 132234-55/2012-0001 - Decisão Monocrática - fls. 11 reparação estabelecido com moderação, observados critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Desprovimento da apelação. (0005344-39.2009.8.19.0002 - APELACAO DES. ANA MARIA OLIVEIRA - Julgamento: 12/06/2012 - OITAVA CAMARA CIVEL) III - DISPOSITIVO Diante destas considerações, com base no art. 557 do CPC, por serem manifestamente improcedentes, nego seguimento aos recursos. Intimem-se. Rio de Janeiro, 28 de novembro de 2012. DES. LINDOLPHO MORAIS MARINHO Relator