Carga imediata em mandíbulas edêntulas: uma alternativa reabilitadora com barras

Carga imediata em mandíbulas edêntulas: uma alternativa reabilitadora com barras pré-fabricadas. Descrição da técnica e caso clínico Immediate loading in edentulous mandible: a rehabilitation alternative with pre fabricated prosthetic frameworks. Description of the technique and clinical case Geninho Thomé* Alexandre Ricardo Dal Molin Molinari** Ana Cláudia Moreira Melo*** RESUMO A carga imediata em Implantodontia é um conceito bem definido na literatura, com elevados índices de sucesso, desde que se estabeleça um protocolo cirúrgico adequado atingindo estabilidade primária, ausência de trauma cirúrgico e uma distribuição espacial dos implantes que favoreça a biomecânica. A reabilitação protética deve manter os implantes esplintados por meio de barras rígidas, preferencialmente, com assentamento passivo, evitando, dessa forma, micromovimentações que possam induzir a formação de uma cápsula fibrosa. No entanto, existe uma grande dificuldade na obtenção desta barra, em função da fundição, pontos de solda e necessidade de metais específicos. Essas considerações descritas fizeram com que novas técnicas fossem desenvolvidas com o objetivo de facilitar o tratamento, dentre elas a utilização de cirurgias guiadas e barras protéticas, pré-fabricadas em metal biocompatível, que possibilitam que o processo de reabilitação bucal do paciente seja realizado em um único dia, além de diminuir consideravelmente o custo. O objetivo deste artigo é descrever a técnica Neopronto que é um sistema para prótese tipo protocolo inferior, ilustrando com um caso clínico. Unitermos - Carga imediata; Neopronto; Mandíbula edêntula; Implantes dentários. ABSTRACT The immediate loading in Implantology is a well-defined concept in literature showing high degree of success when an adequate surgical procedure is established achieving primary stability, no surgical injury and a spatial distribution of the implants in accordance to biomechanics. The prosthetic rehabilitation must maintain the implants splinted by a rigid framework with a passive sitting so that micro movements that would allow the formation of a fibrous capsule are avoided. Nevertheless it is very difficult to obtain this framework as it depends of either soldering points or precious metals. The described considerations induced the development of new techniques with the aim of making the treatment easier, as for example the use of guided surgeries and prefabricated frameworks that allow that the oral rehabilitation of the patient to be finished in one single day as well as decreases its cost. The objective of this paper is to describe the Neopronto technic, which is a system for mandibular implant supported fixed prosthesis and illustrate it with a clinical report. Key Words - Immediate loading; Neopronto; Edentulous mandible; dental implants. *Professor adjunto da Disciplina de Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná; Coordenador científico da Neodent. **Especialista em Periodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC; Consultor científico da Neodent. ***Professora titular da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro; Consultora científica da Neodent. V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004 303

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA O protocolo de carga imediata foi reintroduzido na Implantodontia 2,3,4,10,17 com a proposta de oferecer importantes vantagens, como menor número de intervenções cirúrgicas, menor tempo entre a inserção dos implantes e a restauração protética final e, conseqüentemente, menor custo e maior satisfação do paciente 4. O nível elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos foi, primeiramente, documentado na literatura da Implantodontia em meados da década de 80 10, tendo como fundamentação os conhecimentos de fisiologia óssea, já que é bem estabelecido que uma bioestimulação mecânica aumentada pode levar a um estímulo do crescimento ósseo. Por outro lado, a diminuição destas cargas resulta em reabsorção do osso e da superfície periosteal 3,9,21. Entretanto, é indispensável que sejam feitas algumas considerações. Dos fatores envolvidos, a estabilidade primária parece ser o determinante mais importante do sucesso da carga imediata 10,17. Se um implante é posicionado em osso esponjoso e a estabilidade inicial não for atingida, pode haver encapsulamento por tecido conjuntivo, semelhante a pseudoartrose observada em um sítio de fratura não estabilizado 1,10,18. Então, clinicamente, a densidade do osso hospedeiro apresenta um importante papel na predictibilidade do sucesso do tratamento, como por exemplo, a inserção de implantes na região interforaminal mandibular 10,17, área de boa densidade e qualidade óssea 17. Cuidados durante a realização da cirurgia também são elementos-chave para o sucesso do tratamento 20, independente do protocolo a ser utilizado. Trauma cirúrgico excessivo e injúria térmica podem levar à osteonecrose e também resultar em encapsulamento fibroso do implante 16,20. Foi demonstrado que uma temperatura acima de 47 o C por mais de um minuto causa uma necrose por calor no osso 8. Micromovimentos na interface osso/implante além de 150 μm resultam em encapsulamento ao invés de osseointegração 10,17,19. Por isso, características biomecânicas como o número de implantes, sua distribuição e esplintagem rígida parecem ser indispensáveis para o sucesso da carga imediata 6. Uma união rígida de três ou quatro implantes interforaminais com uma barra em forma de U pode reduzir macromovimentos 6. Outra observação importante é que ao ter os implantes esplintados há uma redução das forças mecânicas deletérias em implantes submetidos a cargas imediatas 6,17,20. Além disso, o questionamento quanto aos níveis de perda óssea ao redor dos implantes com aplicação de carga imediata, foi experimentalmente comprovado 4,10,13 como sendo os mesmos daqueles dos implantes tradicionais, desde que a técnica cirúrgica/protética seja realizada de forma adequada. O que reforça tanto a eficácia quanto a segurança da resposta biológica da carga imediata. Baseado nessas características, alguns sistemas foram desenvolvidos com o objetivo de facilitar e tornar ainda mais rápido a terapia com implantes em pacientes com mandíbulas edêntulas, como o sistema Novum (Nobel Biocare, Gothemborg, Suécia) 5,13,14,15, e o sistema Neopronto (Neodent Implante Osteointegrável, Curitiba, Brasil), cujos protocolos envolvem cirurgias guiadas por barras e esplintagem dos implantes com barras metálicas pré-fabricadas 7. O objetivo deste artigo é descrever a técnica de instalação do Neopronto, ilustrando com um caso clínico. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA Exame clínico inicial A paciente M. L. C., 56 anos, compareceu à clínica do Centro de Pós-graduação da Universidade Tuiuti do Paraná, relatando ter tido seus últimos dentes da mandíbula extraídos há aproximadamente 20 anos. Durante este período permaneceu sem qualquer tipo de prótese inferior, segundo indicação do próprio CD, já que, de acordo com o profissional, as condições do rebordo alveolar não eram favoráveis. A paciente era desdentada maxilomandibular (Figuras 1a e 1b), portadora de uma prótese total superior com características estéticas e mecânicas desfavoráveis, apresentando sorriso invertido e corredor bucal inadequado. Figura 1a Vista oclusal do rebordo maxilar. Figura 1b Vista oclusal do rebordo mandibular. 304 V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004

Exames pré-operatórios Foram solicitadas radiografia panorâmica e telerradiografia de perfil (Figuras 2a e 2b) além de exames laboratoriais de hemograma e glicemia. Na radiografia panorâmica era evidente a grande reabsorção óssea posterior às emergências mentonianas. Por outro lado, a região intermentoniana apresentava quantidade óssea suficiente para instalação de fixações intra-ósseas. A telerradiografia de perfil mostrava acentuada reabsorção vertical e horizontal da porção anterior da maxila, projeção da base óssea mandibular e perfil côncavo. Observou-se boa espessura óssea na região da sínfise, o que permitia a instalação de fixações de um diâmetro ideal para a técnica (4,5 mm). Após a avaliação da história médica, exames clínico e radiográfico, concluiu-se que a execução da técnica era possível. O protocolo medicamentoso pré-cirúrgico incluiu administração de corticóide, antibiótico e ansiolítico um hora antes da cirurgia. Planejamento cirúrgico Fez-se a demarcação das emergências mentonianas bilaterais com violeta de genciana (Figura 3). A partir daí, o Guia da Barra Cirúrgica (GBC) foi levado à boca e posicionado sobre o rebordo, de modo que se observasse a futura posição dos implantes distais (Figura 4). Estes devem ficar a uma distância mínima de 3,5 mm da extremidade mesial das emergências mentonianas. Caso esta distância mínima não possa ser obtida, a técnica Neopronto estará contraindicada (limitação da técnica). Neste momento marcou-se a localização da incisão oblíqua distal-bilateral (Figura 4), com o GBC posicionado sobre o rebordo e o paciente mantendo a boca ligeiramente fechada. Figura 2a Radiografia panorâmica inicial. Figura 2b Telerradiografia de perfil inicial. Figura 3 Demarcação das emergências mentonianas com espátula de madeira e violeta de genciana. Procedimentos clínicos iniciais Inicialmente foram confeccionadas novas próteses totais superior e inferior, e feita uma duplicação da prótese inferior. Esta réplica em resina acrílica é denominada Guia Multifuncional e deve ser esterilizada em autoclave antes da cirurgia. O Guia Multifuncional é utilizado como guia cirúrgico (nos protocolos convencionais), além de permitir registros intermaxilares de dimensão vertical, relação cêntrica e captura de transferência dos postes de moldagem. Figura 4 Guia da barra cirúrgica posicionado sobre o rebordo, com demarcação das incisões oblíquas distais. Procedimentos cirúrgicos A. Incisão e descolamento do retalho O procedimento anestésico foi precedido por assepsia intrabucal e extrabucal, e caracterizou-se por bloqueio bilate- V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004 305

Figura 5. Descolamento total do periósteo e localização da emergência mentoniana do lado esquerdo. ral do nervo alveolar inferior na região retromolar, com complementação na região dos forames mentonianos e infiltração ao longo do rebordo a ser incisado e descolado. Foi realizado incisão e descolamento do retalho, observando a cuidadosa separação total do periósteo, a fim de localizar as emergências mentonianas (Figura 5). O retalho lingual foi suturado com fio mononylon 4,0. Em seguida, assentou-se o GBC sobre rebordo para verificação do nivelamento necessário, da posição dos futuros implantes distais e da espessura do rebordo, uma vez que a espessura do GBC corresponde ao diâmetro das fixações (Figuras 6a, 6b e 6c). A osteotomia foi realizada, inicialmente, com alveolótomo biarticulado, sendo complementada com fresas cirúrgicas tipo Maxicut H72E (Komet) (Figuras 7 e 8). O plano horizontal da osteotomia deve ser avaliado; se ficar inclinado para vestibular, os implantes ficarão com o ápice mais lingualizado e vice-versa. Esta observação otimiza a emergência dos parafusos estabilizadores da prótese. Figuras 6b e 6c Margem de segurança da distância dos implantes distais em relação às emergências mentonianas, lados direito e esquerdo, bandeirinhas com 7 mm de largura. Figura 7 Osteotomia realizada com alveolótomo biarticulado. Figura 6a GBC posicionado sobre o rebordo para verificação da espessura do mesmo e posicionamento dos futuros implantes. Figura 8 Complementação da osteotomia com broca tipo Maxicut. 306 V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004

B. Fixação da barra cirúrgica Com o GBC centralizado sobre o rebordo e as perfurações distais eqüidistantes às respectivas emergências mentonianas, o rebordo foi perfurado utilizando-se uma broca 1,6 mm de diâmetro, adaptada num contra-ângulo redutor 20.1 para implantes. A broca foi introduzida nos três tubos guias perpendicularmente ao GBC até atingir o stop da mesma. Após cada perfuração avaliou-se a posição do GBC e estabilizou-se com o pino estabilizador da barra (Figura 9). O GBC foi, então, substituído pela barra cirúrgica que foi fixada por três parafusos de enxerto com 2 mm de diâmetro e 12 mm de comprimento (Figura 10). C. Instrumentação do leito receptor Foi colocado, então, o guia da broca de 2 mm seguido da perfuração com as respectivas brocas lança e tri-spade de 2 mm - Kit Neopronto - (Figura 11) até a profundidade planejada (Figura 12). As marcas a laser dos comprimentos das brocas já se encontram compensadas, considerando a altura da barra e do guia e o espelho do implante (2 mm) que ficará supra-ósseo. O guia deve ser trocado conforme o diâmetro da broca, sendo que a última broca, de acordo com o diâmetro do implante planejado, foi imediatamente seguida pela instalação do implante para melhor imobilização da barra (Figura 13). É importante salientar a necessidade de uma boa refrigeração durante a instrumentação, bem como o controle da velocidade e a pressão da broca sobre o osso (Figura 12). Os implantes foram introduzidos até que o stop de seus montadores entrassem em contato com a barra cirúrgica garantindo um perfeito nivelamento entre si (Figura 13). Figura 11 Brocas tri-spade e seus respectivos guias. Figura 9 Estabilização da barra com pino estabilizador e perfuração com broca 1,6 mm. Figura 12 Posicionamento do guia da broca 2,0 e perfuração com a respectiva broca. Observar irrigação interna. Figura 10 Fixação da barra cirúrgica com parafusos de enxerto 2,0 mm x 12,0 mm. Figura 13 Instalação dos implantes. Observar o assentamento dos montadores na barra cirúrgica. Os parafusos foram removidos assim como seus respectivos montadores e os parafusos de fixação da barra, liberando-a (Figura 14). V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004 307

Figura 14 Barra cirúrgica removida. Figura 16 Sutura com fio mononylon realizada a partir da linha média. D. Instalação dos intermediários Os pilares Neopronto foram instalados recebendo um torque final de 20 N com o torquímetro protético (Figuras 15a e 15b). A altura dos pilares foi de 2 mm, que somado aos 2 mm do espelho do implante resultou em 4 mm de altura transmucosa. Procedimentos protéticos Após a instalação dos transferentes de moldagem Neopronto, uniu-se os mesmos com a resina acrílica Pattern Resin (GC Corporation, Tokyo, Japão) com auxílio de um pincel (Figura 17). O guia multifuncional foi, então, adaptado e Figura 17 União dos transferentes com resina acrílica. unido aos transferentes com a mesma resina, sem que houvesse interferência, deixando o paciente em oclusão até a polimerização final. Em seguida, com o auxílio de um pincel, colocou-se resina em três pontos (incisivos e molares) e tomou-se o registro intermaxilar (Figura 18). Silicona fluida foi Figura 15a e 15b Instalação dos pilares com torque final de 20 N. E. Sutura A sutura foi realizada com fio mononylon 5,0 a partir da linha média (Figura 16). O protocolo medicamentoso pós-cirúrgico constou de antibioticoterapia a cada oito horas durante cinco dias e analségico, se necessário, a cada quatro horas. Figura 18 Adaptação do Guia Multifuncional e união dos transferentes e registro intermaxilar com três pontos de resina. 308 V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004

injetada sob o guia multifuncional na região anterior, enquanto a área chapeável posterior foi moldada pelo próprio contato do guia com a mucosa (Figura 19). foram instalados sobre os análogos e a cimentação da barra realizada com resina anaeróbica, Panavia F, obtendo-se, assim, a passividade de adaptação 12 da barra protética sobre os cilindros (Figura 23). Sobre esta barra já cimentada foi confeccionada a prótese (Figura 24 a, b, c, d, e). Figura 19 Moldagem utilizando o Guia Multifuncional, área oclusal e área chapeável. Figura 21 Instalação dos cicatrizadores. Figura 22 Instalação da barra sobre os cilindros de titânio e montagem no articulador. Figura 20a e 20b Vista interna do Guia Multifuncional superior e inferior. Os parafusos foram removidos liberando o guia multifuncional ao mesmo tempo em que a moldagem foi obtida com registro da posição exata dos pilares sobre os implantes (Figuras 20a e 20b). Os cicatrizadores foram instalados sobre os pilares até o momento da instalação da prótese final, após aproximadamente quatro horas, (Figura 21). Instalaram-se os análogos Neopronto no molde, o gesso foi vazado, obtendo-se o modelo de trabalho que foi montado no articulador (Figura 22). Os cilindros de titânio Figura 23 Barra protética cimentada sobre os cilindros de titânio. V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004 309

Figura 24e Telerradiografia de perfil final. DISCUSSÃO Figura 24a Vista interna da prótese com a captura dos cilindros. Figura 24b Vista frontal intrabucal final. Figura 24c Vista de perfil final. Figura 24d Radiografia panorâmica final. Recentemente foram publicados 11 num jornal de grande circulação nacional (Folha de SP) os dados da Pesquisa Mundial de Saúde, divulgada pela Fundação Oswaldo Cruz, realizada para a Organização Mundial de Saúde a respeito da saúde bucal do povo brasileiro. Foi divulgado que 14,4% da população, ou seja, 26 milhões de brasileiros são desdentados, sendo essa porcentagem mais representativa nos indivíduos de classe mais pobre (17,5%) em relação aos mais ricos (5,9%). Frente a esta lamentável situação, profissionais da área da Implantodontia reconheceram a necessidade de desenvolver meios de interferir nesta triste realidade brasileira. De acordo com Brånemark 5 a prótese tipo protocolo é uma forma segura de se reabilitar desdentados totais, principalmente na mandíbula. Dessa forma, o sistema Neopronto apresenta-se como uma alternativa de tratamento de mandíbulas edêntulas quando está planejada à aplicação de carga imediata. Caracteriza-se por ser um sistema para prótese tipo protocolo com cirurgia guiada e barras pré-fabricadas. É composto por guia e barra cirúrgicas e pinos-guia, cujo o objetivo é o posicionamento ideal dos implantes na região anterior da mandíbula, onde a boa densidade óssea aliada à técnica cirúrgica e ao desenho adequado do implante possibilita a estabilidade primária dos implantes 10,14,15,17,20. O protocolo convencional apresenta inúmeras desvantagens quando comparado a sistemas como o Neopronto. Podem ser citadas as dificuldades de assentamento passivo das próteses, principalmente quando confeccionadas com ligas não nobres; o longo período de trabalho laboratorial devido à necessidade de soldas e fundições, além do elevado custo do tratamento. Esta última talvez seja a principal consideração a ser realizada quanto à proposição desta nova alternativa na Implantodontia. Num país onde há uma grande população de desdentados e com uma desigualdade social tão eminente, um procedimento com custo reduzido numa especialidade antes considerada disponível 310 V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004

apenas para elites tem uma grande importância social. No sistema Neopronto são inseridos três ou quatro implantes na região interforaminal mandibular. Este número reduzido de implantes tem justificativa baseada em experimentos 6,17, nos quais foi concluído que o uso de um número limitado de implantes bem posicionados espacialmente pode gerar suporte adequado para a prótese mandibular. Os implantes desta técnica mostram forma cilíndrica e são apresentados em cinco comprimentos, 9 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm e 17mm, que deverão ser cuidadosamente determinados, já que o comprimento do implante tem grande influência no sucesso dos procedimentos de carga imediata 10. O desenho destes implantes apresenta na porção apical câmaras com alto poder de corte indicadas para osso de alta densidade, sem necessidade de prévia confecção de roscas. Além disso, uma área transmucosa extra-óssea de 2 mm na região do espelho diminui as alterações morfológicas do osso periimplantar. Quanto ao sistema de conexão, este implante apresenta um hexágono interno que é o responsável pelo aumento da resistência ao torque do mesmo (250 N). Deve ser salientado que o intermediário foi desenvolvido especialmente para esta técnica, pois devido ao número reduzido de implantes há necessidade de uma maior resistência do parafuso de fixação da prótese para evitar os indesejáveis afrouxamentos e fraturas dos mesmos. Não deve ser esquecido que a resistência destes parafusos é muito superior àquela dos parafusos convencionais (Figura 25). Por fim, como os implantes são posicionados sempre nivelados horizontalmente e paralelos entre si, é possível se conseguir um assentamento perfeito e passivo sobre os pilares da barra protética Neopronto, uma estrutura préusinada e confeccionada em titânio grau V. CONCLUSÕES O sistema Neopronto apresenta como vantagens a diminuição do tempo de tratamento, já que é realizado um procedimento cirúrgico único e a prótese definitiva pode ser entregue ao paciente num mesmo dia e, principalmente, uma significativa redução dos custos, o que tem grande importância frente às precárias condições de saúde bucal do povo brasileiro. Endereço para correspondência: Geninho Thomé Rua Júlio Perneta, 35 - Bairro Mercês 80810-110 - Curitiba - PR Tel.: (41) 335-5343 marketing@neodent.com.br Figura 25 Observar que o parafuso da esquerda é o convencional (mais frágil), o parafuso do meio é para cimentação da barra sobre os cilindros e do lado direito é o parafuso maior para dar o torque de 20 N na prótese concluída sobre os pilares Neopronto. Referências Bibliográficas 1. Aspenberg, P et al. Intermittent micromotion inhibits bone ingrowth. Titanium implants in rabbits. Acta Odontol Scand, 1992; 63(2):141-145. 2. Babbush, CA et al. Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg, 1986; 44(4):274-282. 3. Barone, C et al. Radiographic bone density around immediately loaded oral implants. A case series. Clin Oral Impl Res, 2003; 14:610-615. 4. Becker, W et al. One-step surgical placement of Brånemark Implants: A prospective multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Impl, 1997; 12(4):454-462. 5. Brånemark, PI. The Brånemark Novum protocol for same-day teeth A global perspective. 1.ed. Berlim: Quintessence Books, 2001. 6. Chiapasco, M et al. Implant-retained mandibular overdentures with Brånemark system MKII implants: A prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Impl, 2001; 16(4):537-546. 7. Engstrand, P et al. Brånemark Novum: Prosthodontic and Dental Laboratory procedures for fabrication of a fixed prosthesis on the day of surgery. Int J Prost, 2001; 14(4):303-309. 8. Eriksson, AR, Albrektsson, T. Temperature threshold levels for heatinduced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. J Prost Dent, 1983; 50(1):101-107. 9. Frost, HM. A 2003 update of bone physiology and Wolff s law for clinicians. Angle Orthod, 2004; 74(1):3-15. 10. Gapski, R et al. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Impl Res, 2003; 14:515-527. 11. Gois, A. Brasil tem 26 milhões de sem dentes. Folha de São Paulo, 19/ 05/2004. 12. Jimenez, V, Torroba, P. Diseno de prótesis sobre implantes para conseguir um ajuste pasivo: Técnica del cilindro cementado sobre prótesis atornilladas. Act Implant, 1992, 1(5): 27-32. 13. Parel, SM et al. Bone reduction surgical guide for the Novum implant procedure: Technical note. Int J Oral Maxillofac Impl, 2002, 17(5):715-719. 14. Parel, SM, Triplett, RG. Rescue procedure for the Brånemark Novum protocol. Int J Oral Maxillofac Impl, 2004; 19(3):421-424. 15. Popper, HA et al. The Brånemark Novum Protocol: Description of the treatment procedure and a clinical pilot study of 11 cases. Int J Period Rest Dent, 2003; 23(5):459-465. 16. Satomi, K et al. Bone-implant interface structures after nontapping and tapping insertion of screw-type titanium alloy endosseous implants. J Prost Dent, 1988; 59(3):339-342. 17. Schnitman, PA et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl, 1997; 12(4):495-503. 18. Schroeder, A et al. The reactions of bone, connective tissue, and epitelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg, 1981; 9(1):15-25. 19. Skalak, R. A brief essay on the philosophy of a one-step versus a twostep procedure for osseointegrated fixture-supported dental prostheses. In: Brånemark, P.I. The Brånemark Novum protocol for same-day teeth A global perspective. 1.ed. Berlim: Quintessence Books, 2001. 20. Thomé, G. Carga imediata sobre implantes osseointegrados, SP. (Tese de Mestrado). Campinas: Universidade Camilo Castelo Branco; 2000. 21. Wowern, NV, Gotfredsen, K. Implant-supported overdentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A 5-year follow-up study. Clin Oral Impl Res, 2001; 12:9-18. V. 1, N o 4 Julho/Agosto 2004 311