Ectasias Tratamento Cirurgia Refractiva a LASER Sim ou Não?? Paulo Torres Departamento de Córnea e Superfície Ocular Hospital Santo António CHP U.P., ICBAS

Cirurgia Refractiva a Laser Contraindicações Major Espectativa de resultado demasiado elevada Dúvidas sobre a cirurgia. Erro refractivo elevado e/ou não estável Patologia ocular Topografia corneana com alterações..

Quem faz??

Quem não faz??

Literatura mundial Pouquíssimos relatos de cirurgia a LASER em pacientes com queratocone A maioria dos artigos publicados sobre cirurgia refractiva defende a não realização deste tipo de cirurgia em doentes com queratocone!!

Literatura mundial PRK é preferível a LASIK N Alpins T. Koller G. Cenanamo Ablação guiada por topografia Aberrações de alta ordem, coma PRK + CXL A Kanellopoulos G Kymionis I Pallikaris Séries pequenas!!

Critérios para PRK Esclarecimento do doente (tratamento off-label..!!) Intolerância às LC MAVC > 20/30 (< 20/40 anéis intracorneanos) Estabilidade refractiva Astigmatismo > miopia Paquimetria > 400 mm (ponto + fino)

Critérios para PRK Ablação tecidual até 50 mm Paquimetria central esperada 400 mm Paquimetria pós PRK deve permitir a realização de CXL e/ou coloção de anéis em 2º tempo

PRK + CXL PRK guiado por topografia Regularização da córnea, reduzindo o astigmatismo irregular, e tratar parte do erro refractivo Zona óptica 5.5 mm (poupar tecido!!) Remoção planeada de estroma < 50 mm Correcção da miopia até -3.5 D Correcção do astigmatismo até 4.0 D

PRK + CXL Cross-Linking Riboflavina 0.1% Aplicação UV-A 370 nm, 3 mw/cm2, 30 min LC terapêutica Óculos de sol, 2 meses Vitamina C oral 1000 mg/dia, 2 meses

PRK + CXL Porquê PRK + CXL em simultâneo?? Redução do tempo de paragem laboral Qdo o PRK é efectuado dp do CXL, parte do estroma tratado é removido minimizando o benefício do CXL

PRK + CXL Porquê PRK + CXL em simultâneo?? Ablação corneana é diferente na córnea tratada com CXL (qdo comparada com a córnea virgem) resultados imprevisíveis!! O risco de haze estromal anterior é menor no procedimento simultâneo qdo comparado com o PRK isolado Menor quantidade de queratócitos no estroma anterior devido ao CXL

PRK + CXL Objectivo final: Estabilização da ectasia progressiva, reabilitação visual e adiar ou mesmo evitar o transplante de córnea em jovens adultos profissionalmente activos

Estudos em modelos animais! Estabilização do queratocone após o LASER. Deposição de colagénio formado de novo na matriz extracelular do estroma anterior Relaxamento das fibras periféricas de colagénio em direcção ao limbo o que origina diminuição da protusão central

DÚVIDAS! Queratocone.. Etiologia?? Fisiopatologia?? Progressão?? Comportamento biomecânico?? Histeresis??

DÚVIDAS! Topografia corneana atípica: Irregularidade estável ou ínicio de progressão?? Se for irregularidade estável quando tempo se deve esperar para ter a certeza de não evolução?? Estudos paquimétricos do epitélio serão importantes para detectar uma irregularidade precoce??

DÚVIDAS! Paquimetria baixa?? Critérios de segurança?? Tratamento do astigmatismo irregular é muito menos previsível Ablação cirúrgica de tecido na zona central!!! Área mais fragilizada (queratocone)?? Estroma anterior confere rigidez estrutural

DÚVIDAS! Crosslinking e PRK?? Em simultâneo?? Intervalo entre cirurgias?? Futuro?? Como irá ficar a córnea (??) quando as pontes entre as fibrilas de colagénio se romperem de novo?? Base genética actividade proteolítica

PTorres: Não faço qualquer tipo de cirurgia subtractiva em pacientes com suspeita de queratocone ou q. fruste!! Mesmo o PRK leva a uma perda de tecido que pode influenciar a biomecânica de uma córnea que já é estruturalmente fraca

Ponto de vista Médico-Legal??

CERTEZAS! Queratocone é bilateral e não simétrico!! Enfraquecimento biomecânico e adelgaçamento com protusão da córnea central e paracentral Prevalência entre 4-600/100.000, contudo numa população rastreada para Cx Refractiva a prevalência de topografia atípica é muito maior!!

CERTEZAS! Queratocone apresenta um curso não previsível e variável em cada olho!! Não há exames que avaliem a probabilidade de progressão!! A actividade enzimática proteolítica anormal faz com que indivíduos com queratocone estável estejam SEMPRE em risco de desenvolver ectasia maior!!

CERTEZAS! Ectasia corneana é a complicação mais temível em doentes submetidos a cirurgia refractiva!! Há casos de ectasia pós-lasik em indivíduos com estudo topográfico pré-operatório normal!! O cumprimento rigoroso dos actuais critérios de segurança reduzem em muito o risco de ectasia!!

Certezas?? Será que as há na Medicina? Jorge Jesus, PhD

Critérios de segurança!!

Muito Obrigado!!