Reunião do Núcleo de Acessos Vasculares SPACV Mª TERESA VIEIRA Cirurgia Vascular Hospital Pulido Valente CHLN
Guideline NKF K/DOQUI: Definição do termo, em relação ao acesso vascular Monitorização Exame e avaliação do acesso pelo exame fisico de modo a detectar sinais sugestivos de patologia.
Conceito básico de um acesso: -Circuito continuo -Começa no coração e acaba no coração -Não se trata apenas de anastomoses
A maior causa de hospitalização de um doente com insuficiência renal crónica é a falência do acesso Protocolos de monitorização
Exame físico semanal: Avaliação da pele Palpação do acesso por rotina Uso do estestoscópio Ecodoppler Angiografia Cirurgia
Exame clínico: Fácil de executar Barato Elevado nivel de precisão
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS ARTERIOVENOSOS Estenose com trombose Infecção Hipertensão venosa Falso aneurisma ( enxerto AV) Aneurisma (Fistula) Sindrome de roubo Insuficiência cardíaca congestiva
DETECÇÃO DE ESTENOSE FISTULA AV: O risco de trombose é menor nas FAV que nos enxertos. O exame clinico deve permanecer a chave do diagnóstico. Fistula normal: FRÉMITO palpável na anastomose arterial SOPRO continuo, diastólico e sistólico Estenose: FRÉMITO no local da estenose SOPRO Discontinuo, só sistólico
DETECÇÃO DA ESTENOSE NUMA FAV Estenose do influxo arterial» fistula plana, é comum palpar a FAV apenas no local da incisão da pele. Estenose do outflow venoso» fistula muito desenvolvida, de fácil punção mas com hemorragia prolongada após a diálise e com formação de aneurismas. Aneurismas, são comuns nos locais de punção, são ideais para examinar porque se estão sob tensão significa que existe estenose venosa central. Quando se eleva o membro a zona da fistula perto da estenose permanece distendida e veia distal colapsa.
Estenose justa anastomose
Uma estenose mais alta agrava sempre os efeitos das veias acessorias. As veias acessórias normalmente são visiveis, se não, podem ser detectadas por palpação da FAV.
Evidência clínica que sugere estenose de um enxerto Dificuldade de canulção do acesso. Formação de hematoma Hemorragia prolongada pos-dialise Sopro sistólico ou não continuo Pulso em martelo
Estenose de um enxerto
Edema: - Muito comum após a construção de um enxerto AV. - Com o desenvolvimento de colaterais há redução progressiva do edema até total desaparecimento. - Persistencia do edema sugere obstrução /oclusão. Angiografia
ESTENOSE
INFECÇÃO DO ACESSO : A causa mais comum de hospitalização. A 2ª causa de morte nos doente hemodialisados(15%). Infecção no pós-operatório: Celulite Infecção no local de punção Abcesso peri protésico Erosão da protese Falso aneurisma
INFECÇÃO NO LOCAL DE PUNÇÃO: Exame físico revela: eritema edema aumento da temperatura local sensibilidade fluctuação na protese Febre, leucocitose, bacteremia e sepsis podem surgir.
INFECÇÃO NO LOCAL DE PUNÇÃO: Por vezes a infecção pode ser clinicamente indolente, febre com poucos sinais clinicos. Nem toda a inflamação associada a um enxerto é infecção. Imediatamente após a cirugia de construção de um enxerto ocorre sempre uma reação inflamatória.
Infecção de um enxerto
Hipertensão venosa Edema do membro com marcada distensão das veias
HIPERTENSÃO VENOSA: Em casos prolongados pudemos observar pigmentação da pele com ulceração. Edema persistente de todo o membro após a construção de um enxerto quase sempre significa uma obstrução venosa central que não foi préviamente reconhecida.
Estenose central
Hipertensão venosa
Falso aneurisma de um enxerto AV: Mais uma vez o exame físico é muito importante. Os locais de canulação quando encerram apresentam defeitos na parede, quando associados a estenose venosa resultam em dilatação localizada. A pele sobrejacente pode mostrar sinais de ulceração ou hemorragia espontanea. As punções na área dos falsos aneurismas devem ser evitadas. Sempre tratados cirúrgicamente.
ANEURISMA de uma fistula AV: Dilatação localizada na veia. Deve ser monitorizado o tamanho a as alterações da pele. Grandes dilatações frequentemente ocorrem nas veias de run off ao fim de vários anos de utilização. A pele sobrejacente é fina e por vezes com erosões. A punção desta zona deve ser evitada.
Aneurisma numa FAV necrose
Sindrome de roubo: O exame da mão é mandatório quando existe um acesso no braço, deve ser sempre comparada com a contralateral. Pode ser detectado palidez, arrefecimento e dor nos dedos, por vezes até úlceras e ausencia de pulsos. Nas fistulas não são frequentes os sinais de isquémia. Os diabéticos, idosos e os casos de doença arterial periférica estão num grupo de elevado risco, pelo que no pós-operatório imediato devem ser vigiados.
Sindrome de roubo: Os sinais e os sintomas são mais acentuados durante a sessão de hemodiálise. Por vezes a isquémia é confundida com a neuropatia. O doente deve ser sempre refenciado ao cirurgião quando há sinais de isquémia. Redução da temperatura cutanea só por si não significa isquémia, pelo que deve ser vigiado.
Sindrome de roubo
Insuficiência cardiaca congestiva: Complicação hemodinamica rara. IC ocorre quando 20% a 50% do output cardiaco é desviado pela fistula. O sinal de Nicaladoni Branham, queda na frequencia cardiaca com oclusão temporária da FAV raramente é observado. Este tipo de complicação não causa falencia do acesso mas é razão suficiente para a sua laqueação.
CONCLUSÃO: Complicações associadas a fistulas arterio-venosas ou aos enxertos representam uma fonte de morbilidade e mortalidade significativas nos doente em hemodialise. O exame físico pode fornecer informação util na monitorização e vigilancia dos acessos. Fácil de executar, barato e com elevado grau de precisão. Com protocolos de monitorização os doentes podem ser referenciados para o ecodoppler, a angiografia ou até para uma cirurgia emergente com maior precocidade.
The examining physician often hesitates to make the necessary examination because it involves soiling the finger William J. Mayo Lancet,1915;35:339