Nota Técnica 41/2015 Data: 09/09/2015 Solicitante: Victor Hugo Padilha Assistente Judiciário Des. Estevão Lucchesi Processo: 1.0000.15.071995-3/001 Autor: Thais Macedo Martins Sarapu Ré: Bradesco Seguro SA Tema: Trastuzumabe emtansina + Pertuzumabe + Capecitabina em paciente politratada, portadora de câncer colorretal metastático avançado. SOLICITAÇÃO/ CASO CLÍNICO Sirvo do presente para requerer nota técnica sobre a indicação dos medicamentos TRASTUZUMABE e PERTUZUMABE, para tratamento de paciente do sexo Feminino, diagnosticada com ADENOCARCINOMA DE COLÓN MESTASTÁTICO (CID C18). Trata-se de ação ordinária (1.0000.15.071995-3/001) no qual a autora THAIS MACEDO MARTINS SARAPU requer que BRADESCO SEGURO S/A arque com o custo integral das sessões de quimioterapias já realizadas, bem como, pague as sessões de quimioterapia a serem realizadas com o uso dos anticorpos TRASTUZUMABE e PERTUZUMABE. Como se trata de pedido para concessão de liminar para realização da quimioterapia, solicito, se possível, urgência no envio da nota técnica requerida. OBS. RELATÓRIO MÉDICO EM ANEXO. Permaneço a disposição para eventuais esclarecimentos. Victor Hugo Padilha 1
Assistente Judiciário - Des. Estevão Lucchesi. RELATÓRIO MÉDICO 2
Contexto da doença conforme relatório médico 06/04/13 Retossigmoidectomia + ressecção de parede da bexiga + ooforectomia esquerda + salpingectomia ipsilateral. Diagnóstico de adenocarcinoma de cólon moderadamente diferenciado. KRAS mutação+ códon 13 3
15/04/13 PET/TC - Nódulos pulmonares e acometimento linfonodos. Quimioterapia com FOLFIRI + Bevacizumabe (4 ciclos). Fez exames de imagem e CEA, com melhora do quadro. 18/09/13 Hepatectomia direita + linfadenectomia 14/10/13 Metastasectomia pulmonar 05/11/13 XELOX (1 ciclo), mas apresentou intolerância à capecitabina >>>>>> FOLFOX (4 ciclos) >>>> recidiva da doença 02/2014 FOLFIRI + BEVACIZUMABE (4 ciclos) >>>> PET/CT evidenciou boa resposta >>>> após 8 ciclos >>>< doença estável >>>> após 10 ciclos >>>> opção de desintensificar o tratamento >>>> FU + bevacizumabe >>>> Progressão clínica e radiológica da doença >>>>> FOLFIRI + bevacizumabe >>>> apresentou toxicidade limitanta à QT. 26/11/14 Regorafenibe 03/2015 Progressão da doença 17/03/15 Trastuzumabe emtansina 07/04/15 Trastuzumabe emtansina 28/04/15 Trastuzumabe emtansina 19/05/15 Trastuzumabe emtansina 09/06/15 Trastuzumabe emtansina 07/07/15 Progressão da doença >>>> Solicitado Trastuzumabe emtansina + Pertuzumabe + Capecitabina. 4
SOBRE A DOENÇA O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no Ocidente. Cerca de 50% dos pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes1-6. Até o momento, o único tratamento potencialmente curativo para esses pacientes é a cirurgia. No entanto, apenas 10% a 20% são candidatos à ressecção. Caso sejam submetidos à ressecção completa, a sobrevida em 5 anos pode variar de 37% a 58%, nas séries mais recentes6-8. Apesar de apenas parte desses pacientes ser candidata a tratamento cirúrgico, o número absoluto de doentes ressecáveis é considerável. Se fizermos uma estimativa livre para a população brasileira, com base nas taxas de incidência fornecidas pelo INCA para o câncer colorretal 2009/2010, que é de 27.000 casos novos/ano, podemos supor que cerca de 13.500 (50%) pacientes têm ou terão metástases hepáticas colorretais (MHCR), dentre os quais 2.700 a 4.050 pacientes/ano (20% a 30%) serão candidatos potenciais para ressecções hepáticas. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA 1 - Kadcyla, trastuzumabe emtansina, é um conjugado de anticorpomedicamento que tem HER2 como alvo e contém a IgG1 anti-her2 humanizada, trastuzumabe, ligada de forma covalente com a droga inibitória de microtúbulo DM1 (um derivado de maitansina) por meio do ligante tioéter estável MCC (4-[N-maleimidometil] ciclohexano-1-carboxilato). Emtansina diz respeito ao complexo MCC-DM1. Em média, 3,5 moléculas de DM1 são conjugadas a cada molécula de trastuzumabe. A conjugação de DM1 a trastuzumabe confere seletividade do agente citotóxico para células tumorais que superexpressam HER2, aumentando assim a veiculação intracelular de DM1 diretamente às células malignas. Com a ligação ao HER2, trastuzumabe entansina sofre internalização mediada por receptor e subsequente degradação lisossomal, resultando na liberação de catabólitos citotóxicos contendo DM1 (principalmente lisina-mcc-dm1). 5
Indicação de bula: Câncer de mama metastático Kadcyla é indicado em monoterapia para tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente avançado não ressecável, que tenham recebido tratamento prévio com trastuzumabe e um taxano. 2 - Perjeta (pertuzumabe) é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado que age seletivamente sobre o domínio extracelular de dimerização (subdomínio II) do receptor-2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2). Dessa forma, ele bloqueia a heterodimerização ligante dependente do HER2 com outros membros da família HER, incluindo EGFR, HER3 e HER4. Como resultado, Perjeta inibe a sinalização intracelular iniciada por ligante, por meio de duas vias de sinais importantes, a de proteína quinase ativada por mitógeno (MAP) e fosfoinositide-3quinase (PI3K). A inibição dessas vias de sinalização pode resultar em parada de crescimento celular e apoptose, respectivamente. Além disso, Perjeta é o mediador de citotoxicidade celular dependente de anticorpos (CCDA). Indicação de bula: Perjeta está indicado, em combinação com Herceptin (trastuzumabe) e docetaxel, para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente recorrente não ressecável, que não tenham recebido tratamento prévio com medicamentos anti-her2 ou quimioterapia para doença metastática. 3 - Xeloda (capecitabina) é um agente citotóxico, derivado do carbamato de fluoropirimidina, tumor-ativado e tumor-seletivo, que foi planejado para administração oral. 6
Indicação de bula Xeloda é indicado para o tratamento de câncer de mama, câncer de cólon e reto (que são partes do intestino grosso) e câncer gástrico nas seguintes condições: Câncer colorretal: Xeloda é indicado para o tratamento adjuvante de pacientes com câncer colorretal. Xeloda é indicado como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer de colorretal com metástases. Xeloda combinado com oxaliplatina ou combinado com oxilaplatina e bevacizumabe é indicado para tratamento de primeira linha de câncer colorretal metastático. Xeloda também pode ser combinado com oxaliplatina para o tratamento de segunda linha do câncer colorretal metastático em pacientes previamente tratados com irinotecano em combinação com um regime de fluoropirimidina como terapia de primeira linha. PERGUNTA ESTRUTURADA P- Paciente politratada portadora de câncer colorretal metastático avançado I Trastuzumabe entansina + pertuzumabe + capacitabina C- Melhores cuidados suportivos ou outro esquema quimioterápico O- Sobrevida, qualidade de vida RESULTADOS DA REVISÃO DA LITERATURA Após extensa busca em bases de dados científicas, não foram encontrados estudos que contemple o esquema trastuzumabe emtansina + pertuzumabe + capecitabina, para tratamento de pacientes portadores câncer colorretal, politratados, metastático em fase avançada. Conforme informação descrita no relatório do médico solicitante, o estudo sobre trastuzumabe emtansina (EMILIA study group) 1, trata-se de estudo fase 7
III, randomizado multicêntrico, internacional, aberto que foi desenhado com o objetivo de comparar a segurança e eficácia do trastuzumabe emtansina (T- DM1) com capecitabina + lapatinibe em pacientes portadoras de câncer de mama metastático HER2-positivo. Outra referência enviada trata-se do CLEOPATRA study group 2, que é estudo fase III, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, que avaliou pertuzumabe+trastuzumabe+docetaxel vs. Placebo em pacientes portadoras de câncer de mama metastático HER2- positivo, previamente não tratadas. Não há nenhuma base científica que corrobore o fato de pacientes portadores de câncer colorretal com HER2-positivo, possam ser tratados com o mesmo esquema terapêutico de pacientes portadoras de câncer de mama com HER2- positivo. Trata-se de abordagem terapêutica absolutamente empírica e experimental, diante de um quadro grave, de prognóstico sombrio, de uma paciente submetida a várias intervenções cirúrgicas e pelo menos oito linhas de tratamento clínico. Além do mais não há indicação de bula do uso do trastuzumabe emtansina, assim como o pertuzumabe para tratamento de câncer colorretal. 8
CONCLUSÃO/RECOMENDAÇÃO O NATS NÃO RECOMENDA O TRATAMENTO PROPOSTO COM BASES EM TOTAL FALTA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. Enfatizamos aqui a necessidade de se estabelecer o melhor cuidado suportivo, com objetivo de garantir a melhor qualidade de vida possível, a independência e autonomia do paciente, além de prevenir possíveis eventos colaterais fúteis. Enfatizamos a necessidade de condutas clínicas como esta, sejam discutidas nos Comitês de Ética e Científico do Hospital. 9
REFERÊNCIAS 1. Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, Pegram M, Oh DY, Diéras V, Guardino E, Fang L, Lu MW, Olsen S, Blackwell K; EMILIA Study Group.Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, Pegram M, Oh DY, Diéras V, Guardino E, F BKESG. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. - PubMed - NCBI. N Engl J Med. 2012:1783-1791. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Accessed September 11, 2015. 2. Swain SM, Baselga J, Kim S-B, et al. Pertuzumab, Trastuzumab, and Docetaxel in HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med. 2015;372(8):724-734. doi:10.1056/nejmoa1413513. 10