Exercises for Treatment of Nonspecific Low Back Pain

Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 6: 838-846 DOI: 10.1016/S0034-7094(12)70183-6 REVIEW ARTICLE Exercises for Treatment of Nonspecific Low Back Pain Daniele Tatiane Lizier 1, Marcelo Vaz Perez, TSA 2, Rioko Kimiko Sakata, TSA 3 Summary: Lizier DT, Perez MV, Sakata RK Exercises for Nonspecific Low Back Pain Treatment. Background and objectives: Low back pain is a common syndrome that causes disability and absence from work. Although there are several causes, the most common type of back pain is nonspecific. Exercises are often used to treat back pain, but there is controversy regarding its effectiveness. The aim of this paper is to review exercises for nonspecific low back pain treatment. Content: This paper provides a definition and classification of back pain. Incidence and mechanisms of nonspecific low back pain and exercises used for its treatment are hereby reported. Conclusion: The most effective types of exercise therapy for chronic or acute low back pain are still controversial; however, exercise therapy is probably the most widely used conservative treatment throughout the world. Keywords: Exercise; Low Back Pain; Muscle Stretching Exercises. 2012 Elsevier Editora Ltda Este é um. artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND INTRODUCTION Low back pain (LBP) is one of the most frequent causes of disability. LBP is usually defined as pain localized below the margin of the last ribs (costal margin) and above the inferior gluteal lines, with or without lower limb pain 3. It has a prevalence of 60-85% during an individual s lifetime 1. At some point in life, between 15% and 20% of adults have this syndrome 1,2. Most cases (90%) are nonspecific and occur in all age groups 1. Local sources of LBP are intervertebral discs, facet joints, sacroiliac joints, muscles, fascia, bones, nerves, and meninges 4. Causes of LBP are herniated discs, osteoarthritis, myofascial syndrome, spondylolisthesis, ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis, fibrosis, arachnoiditis, tumor, and infection. The number of spinal disorders is large, particularly those related to posture, inadequate body movements, and working conditions that may affect the spine 5. Due to the variety of factors involved, no therapeutic technique is effective for all patients. Classification LBP may be classified as mechanical, non-mechanical, and psychogenic. Mechanical LPB may be specific or nonspecific. According to its duration, LBP may be acute (sudden onset and lasting less than six weeks), subacute (lasting 6 to 12 weeks), chronic (lasting longer than 12 weeks), and recurrent (reappears after lull periods) 6. It can be divided into five categories: viscerogenic (e.g. abdominal diseases), vascular (e.g. abdominal aortic aneurysm), psychogenic (psychological factor inducing pain), neurogenic (nervous system injury), and espondylogenic (e.g. disc herniation and osteoarthritis) 7. LBP caused by musculoskeletal disorder can be congenital, degenerative, inflammatory, infectious, malignant, and mechanical postural. Nonspecific low back pain Received from the Department of Anesthesiology, Pain, and Intensive Care, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). 1. Physical Therapist, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) 2. PhD; Staff Anesthesiologist, Unifesp 3. Associate Professor, Head of the Department of Pain, Unifesp Submitted on November 3, 2011. Approved on December 9, 2011. Correspondence to: Dra. Rioko Kimiko Sakata R. Três de Maio 61/51 Vila Clementino 04044-020 São Paulo, SP, Brasil E-mail: riokoks.dcir@epm.br Mechanical - or nonspecific - LBP is the most commonly reported by the population. The human body has a center of gravity, which keeps the balance between muscles and bones to maintain the integrity of structures and protect them against injury, in any position - standing, sitting or laying down. In nonspecific LBP, imbalance typically occurs between the functional load - which is the effort required for work and activities of daily living, and ability - which is the potential for performing these activities. Nonspecific LBP is characterized by the absence of structural change; that is, there is no disc space reduction, nerve root compression, bone or joint injuries, marked scoliosis or lordosis that may lead to back pain. Only 10% of LBP has a specific cause due to a particular disease 8. Despite 838 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, N o 6, November-December, 2012

EXERCISES FOR TREATMENT OF NONSPECIFIC LOW BACK PAIN the lack of structural change in nonspecific LBP, it can limit daily activities and cause temporary or permanent inability to work, being one of the main causes of absence at work in the Western world 1. The incidence of nonspecific LBP is higher in workers subjected to heavy physical exertion, such as weight lifting, repetitive movements, and frequent static postures 9,10. In literature, the nonspecific LBP prevalence is higher in females 11,12,13. Some authors believe that the risks are higher in women than in men because of anatomical and functional peculiarities that, combined, may facilitate the emergence of low back pain. Women have lower height, less muscle mass and bone density, greater joint fragility, and lower adaptation to physical exertion 14. Furthermore, the sum of the burden imposed by housekeeping increases this risk 15. Therefore, almost all individuals have episodes of nonspecific LBP, and all age groups are considered at risk. Habitual or professional postures (remaining in a standing or sitting position for long periods of time), obesity, pendulous abdomen, visceroptosis, vicious foot, and muscle masses not sufficiently developed are all contributing factors to postural distortions. Excess weight produces greater pressure on structures (intervertebral discs, nerve roots, interapophyseal joints, and interspinous ligaments) and cause pain. Other factors contributing to LBP in obese patients are flaccidity and abdominal wall distention, which prevents proper spinal support 16,17. Nonspecific LBP is caused by postural deviations. The characteristics of nonspecific LPB are heavy pain, worsening with exertion especially in the afternoon, relieved with rest, absence of neurological and muscle contraction, and antalgic posture, associated with inactivity and poor posture 18. Several factors are associated with LBP and affect its development and, subsequently, its course. In a systematic review, the authors concluded that none of the abnormalities identified by magnetic resonance imaging - such as reduction of disk space, degeneration or even herniated disc - was related to the cause of LBP, as these abnormalities were also present in asymptomatic individuals and did not coincide with the development of LBP 19,20. Treatments for LBP There are several treatments for LBP, such as medications (anti-inflammatories, corticosteroids, paracetamol, dipyrone, tramadol, opioids, muscle relaxants, antidepressants, anticonvulsants), physical measures (short waves, ultrasound, transcutaneous electrical stimulation, laser), infiltration, blockade, and acupuncture. However, the effectiveness of the therapeutic interventions is not fully proven 4,21,22,23,24. Exercise Exercise therapy comprises a heterogeneous group of interventions. Exercise for LBP can be done individually for each group of patients, under the supervision of a therapist, or at home. They can be performed using exercise machines or in the pool. Various types of exercises, such as aerobics, flexion or extension, stretching, stabilization, balance and coordination, are used. For muscle strengthening exercises, attention can be given to a specific muscle (multifidus, transversus abdominis) or a group of muscles, such as the torso and abdomen. Exercises may vary in intensity, frequency, and duration. Among the various reviews found, two can be highlighted 25,26. In the first, the authors found 37 studies that met the inclusion criteria. Of these, nine were revisions of exercises, with eight showing some evidence of exercise effect on LBP. However, the sample size was small. Only one review with a considerable size sample showed evidence that general exercise improves LBP and, consequently, absence from work. Exercise reduces LBP intensity and helps the patient s recovery, but does not prevent recurrence 25. In the second systematic review, when looking for the best method of intervention and rehabilitation for LBP, the authors investigated exercises, back schools, transcutaneous electrical stimulation, low-level laser, education, massage, behavioral therapy, traction, multidisciplinary treatments, and thermotherapy 26. Eighty-three randomized double-blind trials were found, most of which was of therapeutic exercises (37) and behavioral therapy (21). The conclusion was that therapeutic exercises promote reduction of pain intensity and disability for a long period, whereas cognitive behavioral therapy is more effective in reducing pain intensity for short periods; however, the level of evidence is still low. For other methods, due to the heterogeneity of the study population, intervention, and groups, it was impossible to reach a conclusion. Therapeutic exercises are defined as a set of specific movements with the objective of developing and training the muscle and joints with the use of a practice routine or physical training in order to promote the physical health of the individual 27. In one study, the authors demonstrated the greater efficacy of specific exercises for transversus abdominis compared with general exercise and spinal manipulative therapy in patients with LBP. The effect of motor control exercise on pain reduction was greater compared with other groups. There was also a significant correlation between moderate recruitment of transversus abdominis and decreased disability, which once again demonstrates the importance of this muscle action on lumbar spine stability 28. In another study of a six-week program of segmental stabilization exercises for individuals with chronic LBP, it was possible to see significant differences between treatment and control groups in quality of life questionnaire. There was significant reduction of pain and disability in the group of subjects studied, and 89% of patients considered their pain intensity and functional disability acceptable 29. Specific exercises promoting contraction independent of the deep trunk muscles, with transversus abdominis and multifidus contraction, is beneficial for reducing pain and disability in patients with chronic LBP, in addition to recurrence after an episode of acute pain 30. The effectiveness of rehabilitation through active exercise has been documented in randomized controlled trials. In patients with nonspecific LBP, a program of active mobilization Revista Brasileira de Anestesiologia 839 Vol. 62, N o 6, November-December, 2012

LIZIER, PEREZ, SAKATA was compared with passive mobilization. There was a greater reduction in pain intensity in the group of active rehabilitation. After one year, the difference in pain intensity and disability index was even more significant. Change in lumbar strength was significantly higher in active rehabilitation group than in the control group (passive treatment) 31. In one study, 235 nurses who had at least one episode of LBP were invited and 169 of them were qualified. The general exercise program consisted of 11 sessions of 1-hour each, and included muscle strengthening and stretching exercises, as well as guidelines for a training program at home. The secondary prevention program consisted of 17 sessions of 1-hour and 35 minutes and an individual session of 45 minutes. In addition to the exercise program, the prevention program included a psychological program, segmental stabilization exercises, and ergonomics. The multimodal program was not superior to the general exercise program with stretching and strengthening for improvement of LBP. Considering the lower cost of the general exercise program, a multimodal program for secondary prevention of nonspecific LBP and disability is not justified 32. Back school is defined as a postural education program used for the prevention and treatment of patients with LBP, which includes therapeutic exercises and theoretical and practical lessons given to a group of patients, supervised by a physical therapist or medical specialist 33. Cognitive behavioral therapy involves relaxation and cognitive techniques, social training, and acceptance and adaptation of activities to improve pain and functional capacity 34,35. In this review, we found 11 studies comparing interventional exercises. However, due to the great heterogeneity of intervention and exercises, duration of exercises, and time of each session, as well as the follow-up time, it was impossible to reach a conclusion. In two studies, the authors found differences between therapeutic exercises. In one study, the aerobic exercise program promoted greater pain relief after a three-month follow-up 36. In another study, the stretching and strengthening exercise program was compared with the motor exercise program over 12 weeks. The motor exercise program group had little improvement in results after eight weeks; however, in the 6 to 12 months follow-up there was no difference in results 37. In eight studies, the authors found no difference between the various types of therapeutic exercises 38,39. The authors performed a systematic review of exercise and LBP and found 28 citations in English, which included 23 randomized controlled trials published between 1993 and 2004 and five literature reviews published in 2000 and 2002. In earlier studies, there is no support for acute LBP exercises, but for chronic LBP. Recent studies have classified treatment based on function and not duration, taking into account patient preference and working with muscle groups that increase stabilization. There are benefits lasting up to three years after the intervention 40. Identification of the specific functional characteristics of each individual enables professionals to design therapies focused on LBP 25. There is still uncertainty about the most effective approach to exercise for LBP. A systematic review was conducted to identify the characteristics of each exercise to decrease the intensity of pain and improve function in patients with nonspecific LBP. Stretching and strengthening exercises were more effective compared with other types of therapies. However, some limitations were found in the literature, including lowquality with different outcome measures as well as inconsistent and poor reporting. Exercise therapy for individual programs, including stretching or strengthening with supervision, may improve pain and function in nonspecific LBP. Strategies should be used to encourage adherence. Future studies should test this model and assess the characteristics and types of exercises for each patient 41. Treatment guidelines in the United Kingdom were based on moderate degree of clinical research evidence, clinical trials, and systematic reviews. The treatment aims to maintain the highest level of activity possible. Medication should be used to decrease pain intensity; however this orientation may not yield results in some patients. The guidelines consist of structured exercise programs with the supervision of a licensed professional, such as a physiotherapist. Exercises are done in a maximum of eight supervised sessions in a period of 8 to 12 weeks, in groups, and include aerobic activity, direction of movement, muscle stretching, postural control, and spine rectification. The patient is encouraged and recommended to exercise alone at home daily in addition to manual therapy, which includes several sessions of massage, spinal mobilization or manipulation. When mobilizing, the therapist moves the joints of the vertebral column within the normal range of movement. In manipulation, the therapist moves the spinal column joints beyond the normal range of motion. Acupuncture is recommended, although the level of evidence is very low. The guidelines also include cognitive behavioral therapy. Finally, if not all the above steps work, the National Institute for Clinical Excellence (NICE) recommends that general practitioners refer patients to a clinical pain specialist. Spinal surgery is rarely recommended when all types of treatment had no effect and the pain is still severe 42. Interaction and communication among the various health professionals, i.e., the interdisciplinary and multidisciplinary approach, may help patients with chronic nonspecific LBP. This includes not only physical exercises, but other modalities of pain treatment mentioned above. CONCLUSION Studies of the most effective types of exercise therapy for chronic or acute LBP are still controversial in literature; however, therapeutic exercises are probably the most widely used conservative treatment. Exercise standardization, as well as duration, frequency and time of evaluation are necessary to reduce the risk of misinterpretation in determining the most appropriate modality for a given population affected by nonspecific LBP. Exercises that are done incorrectly can 840 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, N o 6, November-December, 2012

EXERCISES FOR TREATMENT OF NONSPECIFIC LOW BACK PAIN be harmful to their health. The most obvious examples are weight exercises in the sitting position and front and side load elevations with arms outstretched. Performed with a wrong posture or excess weight, exercises can cause shoulder and back pain. To keep the body in shape without hurting oneself, exercise that is not harmful to the joints or tendons should be done. The guidelines above which focused on each patient s needs by a properly trained professional with knowledge of biomechanics are meant to avoid physical activity interruption, which is of great importance to physical and mental health. Revista Brasileira de Anestesiologia 841 Vol. 62, N o 6, November-December, 2012

Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 6: 838-846 ARTIGO DE REVISÃO Exercícios para Tratamento de Lombalgia Inespecífica Daniele Tatiane Lizier 1, Marcelo Vaz Perez, TSA 2, Rioko Kimiko Sakata, TSA 3 Resumo: Lizier DT, Perez MV, Sakata RK Exercícios para Tratamento de Lombalgia Inespecífica. Justificativa e objetivos: A lombalgia é uma síndrome frequente e provoca incapacidade e perda no trabalho. Apesar de existirem diversas causas, o tipo de lombalgia mais frequente é a inespecífica. Os exercícios são frequentemente empregados para o tratamento da lombalgia porém existem controvérsias quanto a sua eficácia. O objetivo deste texto foi fazer uma revisão sobre exercícios para tratamento de lombalgia inespecífica. Conteúdo: Foram descritas a definição e a classificação das lombalgias. A incidência e os mecanismos da lombalgia inespecífica, e os exercícios empregados para seu tratamento foram relatados. Conclusões: Os tipos de exercícios terapêuticos para lombalgia crônica ou aguda que são mais eficazes, ainda são bastante controversos, contudo exercícios terapêuticos são provavelmente o tratamento conservativo mais usado no mundo todo. Unitermos: DOR, Crônica; Dor Lombar; Exercícios de Alongamento Muscular. 2012 Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND INTRODUÇÃO A lombalgia é uma das causas mais frequentes de incapacidade. A prevalência dessa síndrome é de 60-85% durante a sobrevida dos indivíduos 1. Em todos os momentos, entre 15 e 20% dos adultos tem lombalgia 1,2. A maioria (90%) é inespecífica e ocorre em todas as faixas etárias 1. Lombalgia é usualmente definida como dor localizada abaixo da margem das últimas costelas (margem costal) e acima das linhas glúteas inferiores com ou sem dor nos membros inferiores 3. São locais para origem de lombalgia: disco intervertebral, articulação facetária, articulação sacroilíaca, músculos, fáscias, ossos, nervos e meninges 4. São causas de lombalgia: hérnia de disco, osteoartrose, síndrome miofascial, espondilolistese, espondilite anquilosante, artrite reumatoide, fibrose, aracnoidite, tumor e infecção. O número de doenças da coluna vertebral é muito amplo, porém o grupo principal de Recebido do Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). 1. Fisioterapeuta, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) 2. Doutor; Anestesiologista, Unifesp 3. Professora Associada, responsável pelo Setor de Dor, Unifesp Submetido em 3 de novembro de 2011. Aprovado para publicação em 9 de dezembro de 2011. Correspondência para: Dra. Rioko Kimiko Sakata R. Três de Maio 61/51 Vila Clementino 04044-020 São Paulo, SP, Brasil E-mail : riokoks.dcir@epm.br afecções está relacionado a posturas e movimentos corporais inadequados e às condições do trabalho capazes de produzir impacto à coluna 5. Tendo em vista a variedade de fatores envolvidos, não existe uma técnica terapêutica que seja eficaz para todos os pacientes. Classificação De acordo com a duração, a lombalgia pode ser aguda (início súbito e duração menor do que seis semanas), subaguda (duração de seis a 12 semanas), e crônica (duração maior do que 12 semanas) 6. A dor lombar por desordem musculoesquelética pode ser de origem congênita, degenerativa, inflamatória, infecciosa, tumoral e mecânico-postural. A lombalgia pode ser classificada em mecânica, não mecânica e psicogênica. A lombalgia mecânica pode ser específica ou inespecífica. De acordo com o tempo de duração, a lombalgia pode ser aguda (início súbito e duração menor do que seis semanas), subaguda (duração de seis a 12 semanas), crônica (duração de mais do que 12 semanas) e recorrente (reaparece após períodos da acalmia). Pode ainda ser dividida em cinco categorias: viscerogênica (ex. doenças abdominais), vascular (ex. aneurisma de aorta abdominal), psicogênica (fator psicológico induzindo à dor), neurogênica (lesão em sistema nervoso) e espondilogênica (ex. hérnia de disco e osteoartrose) 7. Lombalgia inespecífica A lombalgia mecânica comum ou lombalgia inespecífica representa grande parte da dor referida pela população. O corpo humano tem centro gravitacional no qual mantém o equi- 842 Revista Brasileira de Anestesiologia

EXERCÍCIOS PARA TRATAMENTO DE LOMBALGIA INESPECÍFICA líbrio entre músculos e ossos para manter a integridade das estruturas, protegendo-as contra traumatismos, independentemente da posição de pé, sentada ou deitada. Na lombalgia inespecífica geralmente ocorre desequilíbrio entre a carga funcional, que é o esforço requerido para atividades do trabalho e da vida diária, e a capacidade, que é o potencial de execução para essas atividades. Esse tipo de lombalgia caracteriza-se pela ausência de alteração estrutural, ou seja, não há redução do espaço do disco, compressão de raízes nervosas, lesão óssea ou articular, escoliose ou lordose acentuada que possam levar a dor na coluna. Somente 10% das lombalgias têm causa específica de doença determinada 8. Apesar da ausência de alteração estrutural na lombalgia inespecífica, essa pode causar limitação das atividades da vida diária e incapacidade para o trabalho temporária ou permanente, sendo umas das principais causas de falta no trabalho no mundo ocidental 1. A incidência da lombalgia inespecífica é maior em trabalhadores submetidos a esforços físicos pesados, como levantamento de pesos, movimentos repetitivos e posturas estáticas frequentes 9,10. Na literatura, a prevalência da lombalgia inespecífica é maior no sexo feminino 11,12,13. Alguns autores acreditam que as mulheres apresentam riscos maiores do que os homens por causa de particularidades anatomo-funcionais que, quando somadas, podem facilitar o surgimento de lombalgia. Elas apresentam menor estatura, massa muscular e densidade óssea, maior fragilidade articular e menor adaptação ao esforço físico 14. Além disso, a soma da carga imposta pela feitura das tarefas domésticas potencializa esse risco 15. Portanto, quase todos os indivíduos têm episódios de lombalgia inespecífica e toda população de todas as faixas etárias é considerada de risco. Atitudes habituais ou profissionais (permanência na posição de pé ou sentada por tempo prolongado), obesidade, abdome em pêndulo, visceroptose, pé vicioso e massas musculares insuficientemente desenvolvidas são fatores que contribuem para as distorções posturais. O excesso de peso produz maior pressão sobre as estruturas (discos intervertebrais, raízes nervosas, articulações interapofisárias e ligamentos intervertebrais) e causa dor. Outros fatores que contribuem para lombalgia no paciente obeso são a flacidez e a distensão da parede abdominal, que impede o suporte adequado para a coluna 16,17. A lombalgia inespecífica é causada por desvios da postura normal. São características da lombalgia inespecífica: dor em peso, pioria com esforço físico principalmente à tarde, alívio com repouso, ausência de alterações neurológicas e de contratura muscular e postura antálgica, associada a sedentarismo e postura inadequada 18. Vários fatores estão ligados à lombalgia e afetam o seu desenvolvimento e subsequentemente o seu curso. Em uma revisão sistemática os autores concluíram que nenhuma das anormalidades identificadas por ressonância magnética, como redução do espaço do disco, degeneração ou até mesmo hérnia de disco, estava ligada como causa de lombalgia, pois essas anormalidades também estavam presentes em indivíduos assintomáticos e não coincidiam com o desenvolvimento de lombalgia 19,20. Tratamentos para lombalgia Diversos são os tratamentos empregados, tais como: medicamentos (anti-inflamatórios, corticosteroides, paracetamol, dipirona, tramadol, opioides, relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes), medidas físicas (ondas curtas, ultrassom, estimulação elétrica transcutânea, laser), infiltração, bloqueios e acupuntura. Entretanto, a efetividade das intervenções terapêuticas não está totalmente comprovada 4,21,22,23,24. Exercícios Terapia por exercício engloba um grupo heterogêneo de intervenções. Os exercícios para lombalgia podem ser feitos individualmente por grupo de pacientes, sob a supervisão de um terapeuta, ou executados em casa. Podem ser feitos usando máquinas ou em piscina. Vários tipos de exercícios, tais como aeróbicos, de flexão ou extensão, alongamento, estabilização, balanço e coordenação, são usados. Para exercícios de fortalecimento muscular pode ser dada atenção a um músculo específico (multifidus, transverso abdominal) ou a um grupo de músculos, como os do tronco e do abdômen. Os exercícios podem variar em intensidade, frequência e duração. De várias revisões encontradas destacam-se duas 25,26. Em uma revisão, os autores encontraram 37 estudos que satisfaziam os critérios de inclusão. Desses, nove eram revisões de exercícios, sendo que oito mostraram alguma evidência do efeito do exercício na lombalgia, porém o tamanho da amostra era pequeno. Somente em uma revisão cujo tamanho da amostra era considerável houve evidência de que exercícios gerais melhoram a lombalgia e consequentemente a falta no trabalho. Os exercícios diminuem a intensidade da dor lombar e ajudam na recuperação do paciente, porém não previnem a recorrência 25. Em outra revisão sistemática, ao procurar qual o melhor método de intervenção física e de reabilitação para lombalgia, os autores investigaram exercícios, escola de coluna, estimulação elétrica transcutânea, laser de baixa intensidade, educação, massagem, terapia comportamental, tração, tratamentos multidisciplinares, termoterapia 26. Encontraram 83 estudos duplos encobertos aleatórios e desses a grande maioria era de exercícios terapêuticos (37) e terapia comportamental (21). Concluíram que os exercícios terapêuticos promovem redução da intensidade da dor e da incapacidade por longo período; já a terapia comportamental cognitiva é mais efetiva para a redução da intensidade da dor para períodos curtos; contudo, o nível de evidência ainda é baixo. Para os outros métodos, devido à heterogeneidade da população estudada, de intervenção e de grupos foi impossível chegar a uma conclusão. Revista Brasileira de Anestesiologia 843

LIZIER, PEREZ, SAKATA Exercícios terapêuticos são definidos como conjunto de movimentos específicos com o objetivo de desenvolver e treinar a musculatura e a articulação, com o uso de uma rotina de prática ou por treinamento físico com a finalidade de promover a saúde física do indivíduo 27. Em um estudo, os autores demonstraram maior eficácia de exercícios específicos para o transverso do abdômen, em comparação com exercícios gerais e a terapia de manipulação espinal em pacientes com lombalgia. O efeito do exercício de controle motor na redução da dor foi maior em comparação com os outros grupos e houve ainda uma correlação significativa entre o recrutamento moderado do transverso abdominal e diminuição da incapacidade, o que demonstra, assim, mais uma vez, a importância da ação desse músculo na estabilidade da coluna lombar 28. Em outro estudo sobre um programa de exercícios de estabilização segmentar durante seis semanas em indivíduos com lombalgia crônica, foi possível observar diferenças significativas entre os grupos de intervenção e controle no questionário de qualidade de vida. Houve redução significativa da dor e da incapacidade no grupo de sujeitos estudados e 89% dos pacientes consideraram a intensidade da dor e a incapacidade funcional aceitáveis 29. Os exercícios específicos que promovem a contração independente dos músculos profundos do tronco, com contração do transverso do abdômen e multífido, promovem efeitos benéficos na redução da dor e da incapacidade em pacientes com lombalgia crônica e na diminuição de recorrência após um episódio de dor aguda 30. A eficácia da abordagem de reabilitação por meio de exercícios ativos tem sido documentada em estudos controlados e randomizados. Em pacientes com lombalgia inespecífica um programa de mobilização ativa foi comparado com mobilização passiva. Houve maior redução da intensidade da dor no grupo de reabilitação ativa. Após um ano, a diferença na intensidade da dor e no índice de incapacidade foi ainda mais significativa. A mudança na resistência lombar foi significativamente maior no grupo de reabilitação ativa do que no grupo controle do tratamento passivo 31. Em um estudo, 235 enfermeiros que apresentaram pelo menos um episódio de lombalgia foram convidados, sendo qualificados 169. O programa de exercícios gerais foi composto por 11 sessões, com duração de uma hora cada sessão, e incluiu exercícios físicos de fortalecimento e alongamento muscular, bem como orientações para um programa de treinamento em casa. O programa de prevenção secundária consistiu de 17 sessões de uma hora e 35 minutos e uma sessão individual de 45 minutos. Além do programa de exercícios, o programa de prevenção incluiu programa psicológico, exercícios de estabilização segmentar e ergonomia. O programa multimodal não foi superior ao programa de exercícios gerais com alongamento e fortalecimento para melhoria da lombalgia. Considerando os custos mais baixos do programa de exercícios gerais, não se justifica um programa multimodal para a prevenção secundária da lombalgia inespecífica e da incapacidade 32. Escola de coluna é definida como programa educacional postural usado na prevenção e no tratamento de pacientes com lombalgia que incluem exercícios terapêuticos, com aulas teóricas e práticas ministradas a um grupo de pacientes e supervisionadas por um fisioterapeuta ou médico especialista 33. A terapia comportamental cognitiva envolve técnicas de relaxamento, cognitivas, de treinamento social e aceitação e adaptação de atividades para propiciar a melhoria da dor e da capacidade funcional 34,35. Na revisão foram encontrados 11 estudos que comparavam exercícios intervencionais entre eles. Contudo, por causa da grande heterogeneidade dos tipos de intervenções e de exercício, do tempo de execução de cada exercício, da duração dos exercícios e do tempo de cada sessão, assim como do tempo de seguimento, foi impossível uma conclusão. Em dois estudos os autores encontraram diferença entre exercícios terapêuticos. Em um deles o programa de exercícios aeróbicos promoveu maior alívio da dor após três meses de seguimento 36. Em outro estudo o programa de exercícios de alongamento e fortalecimento foi comparado com programa de exercícios motores por 12 semanas. O grupo de programa de exercícios motores teve pequena melhoria nos resultados após oito semanas; contudo, no seguimento de seis a 12 meses não houve diferença nos resultados 37. Em oito estudos os autores não encontraram diferenças entre os vários tipos de exercícios terapêuticos 38,39. Os autores fizeram revisão sistemática para o exercício e a lombalgia e encontraram 28 citações em inglês, que incluíam 23 ensaios clínicos randomizados controlados publicados entre 1993 e 2004 e cinco revisões da literatura publicadas em 2000 e 2002. Em estudos mais antigos não há apoio para exercícios para lombalgia aguda, mas sim para a dor lombar crônica. Estudos mais recentes têm classificado o tratamento com base na função, e não na duração, levam em consideração a preferência do paciente e abordam grupos musculares que aumentam a estabilização. Há benefício com duração de até três anos após a intervenção 40. Por meio da identificação de características funcionais especificas de cada indivíduo, os profissionais devem ser capazes de projetar terapias focadas na lombalgia 25. Continua a haver incertezas sobre a abordagem mais eficaz de exercício para a lombalgia. Foi feita uma revisão sistemática para identificar as características de cada exercício para diminuir a intensidade da dor e melhorar a função em pacientes com lombalgia inespecífica. Exercícios de alongamento e fortalecimento foram mais eficazes em relação aos outros tipos de terapias. Porém foram encontradas algumas limitações da literatura, que incluem estudos de baixa qualidade com medidas de resultado heterogêneas e relatórios inconsistentes e pobres. A terapia por exercícios em programas individuais, que inclui alongamento ou fortalecimento com supervisão, pode melhorar a dor e a função na lombalgia inespecífica. Estratégias devem ser usadas para incentivar a adesão. Estudos futuros deverão testar esse modelo e ainda avaliar as características e os tipos de exercícios para cada paciente 41. 844 Revista Brasileira de Anestesiologia

EXERCÍCIOS PARA TRATAMENTO DE LOMBALGIA INESPECÍFICA No Reino Unido as diretrizes foram baseadas no grau de evidência moderada de pesquisas clínicas, ensaios clínicos e revisões sistemáticas. O objetivo do tratamento é manter o máximo de atividade dentro do possível. Os medicamentos devem ser usados para diminuir a intensidade da dor e esse guia pode não ter resultado em alguns pacientes. O guia é composto de programas de exercícios estruturados, com supervisão de um profissional habilitado, como o fisioterapeuta. Os exercícios são feitos em no máximo oito sessões supervisionadas, no período de oito a 12 semanas, em grupos, e incluem atividade aeróbica, orientação de movimento, alongamento muscular, controle postural e retificação da coluna. É incentivado e recomendado que o paciente faça sozinho em casa e diariamente. E terapia manual, que inclui várias sessões de massagem, mobilização ou manipulação da coluna vertebral. Na mobilização o terapeuta move as articulações da coluna vertebral dentro do alcance normal do movimento. Na manipulação o terapeuta move as articulações da coluna além do alcance normal do movimento. Preconiza a acupuntura, contudo o nível de evidência é muito baixo. O guia também contempla a terapia comportamental cognitiva. Ao fim, se todos os passos acima não derem certo, o National Institute for Clinical Excellence (Nice) recomenda ao médico generalista encaminhar o paciente ao especialista em clínica de dor. Raramente a operação para coluna é recomendada quando todos os tipos de tratamento não tenham ajudado e a dor continua de forte intensidade 42. A interação e a comunicação dos vários profissionais de saúde, ou seja, a abordagem multidisciplinar e interdisciplinar, que contempla não somente os exercícios físicos, mas as outras modalidades do tratamento da dor citada acima, podem ajudar o paciente com lombalgia crônica inespecífica. CONCLUSÃO Na literatura, os estudos dos tipos de exercícios terapêuticos para lombalgia crônica ou aguda que são mais eficazes ainda são bastante controversos; contudo, exercícios terapêuticos são provavelmente o tratamento conservativo mais usado no mundo todo. A padronização de exercícios, assim como a duração, a frequência e o tempo de avaliação, faz-se necessária para diminuir os riscos de interpretações errôneas de qual a modalidade é mais apropriada a uma determinada população acometida por dor lombar inespecífica. Se os exercícios forem feitos de forma incorreta, podem ser prejudiciais à saúde. Os exemplos mais evidentes são os exercícios com pesos na posição sentada e as elevações frontal e lateral de carga com os braços esticados. Praticados com postura errada ou peso em excesso eles podem causar dores nas costas e nos ombros. Para manter o corpo em forma sem se machucar, é necessário fazer exercícios que não agridam articulações ou tendões. A orientação prévia focada na necessidade de cada paciente por profissional com formação adequada e com conhecimento de biomecânica evita a interrupção das atividades físicas, tão importantes para saúde física e mental. REFERÊNCIAS/REFERENCES 1. Krismer M, van Tulder M Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions. Low back pain (non-specific). Best P ra ct Res Clin Rheumatol, 2007;21:77-91. 2. Fernández-de-las-Peñas C, Hernández-Barrera V, Alonso-Blanco C et al. Prevalence of neck and low back pain in community-dwelling adults in Spain: a population-based national study. Spine (Phila Pa 1976), 2011;36(3):E213-9. 3. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP et al. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2010;24(2):193-204. 4. Winkelstein BA, Weinstein JN, DeLeo JA The role of mechanical deformation in lumbar radiculopathy: an in vivo model. Spine (Phila Pa 1976), 2002;27(1):27-33. 5. 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