REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE MINISTÉRIO DA SAÚDE PROGRAMA NACIONAL DE CIRURGIA PROGRAMA NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE MINISTÉRIO DA SAÚDE PROGRAMA NACIONAL DE CIRURGIA PROGRAMA NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA MONOGRAFIAS 5 SARCOMA DE KAPOSI
SARCOMA DE KAPOSI DRA. ANA CRISTINA NEVES Médica Pós-graduada em Cirurgia Departamento de Cirurgia Hospital Central de Maputo
REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE MINISTÉRIO DA SAÚDE PROGRAMA NACIONAL DE CIRURGIA PROGRAMA NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA MONOGRAFIAS Ano 2. N 5. Outubro 2001 Programa Nacional de Cirurgia Programa Nacional de Traumatologia Título: SARCOMA DE KAPOSI Autor: Dra. Ana Cristina Neves Editor: Consejo Interhospitalario de Cooperación-cic Número de registo: 1998/RLINLD/2001 Produção gráfica: Elográfico Financiador: Cooperación Española Tiragem: 500 unidades Outubro, 2001 Maputo, Moçambique
Sumário 1- Introdução...5 2- Definição...6 3- Fisiopatologia...6 4- SARCOMA DE KAPOSI ENDÉMICO AFRICANO...7 5- SARCOMA DE KAPOSI RELACIONADO COM HIV...9 6- Diagnóstico...12 7- Diagnóstico diferencial...12 8- Estadiamento...13 9- Tratamento...14 10- Bibliografia... 15
Sarcoma de Kaposi 5 SARCOMA DE KAPOSI Introdução Em 1872, Moritz Kaposi, dermatologista de Viena (Áustria) descreveu um grupo de 6 pacientes com nódulos azul-avermelhados localizados predominantemente nos pés. As lesões éram caracterizadas pela proliferação de vasos sanguíneos, hemorragia dérmica e deposição de hemossiderina. Esta descrição corresponde a um tumor vascular multicêntrico raro, mais frequentemente localizado nos membros inferiores de pacientes masculinos e idosos de ascendência judia ou italiana. O curso desta doença era lento e incidioso e os pacientes em geral morriam por outras causas. Este tumor foi durante longo periodo de tempo considerado um tumor maligno e foi designado por Sarcoma de kaposi. Devido à identificação de outras formas de apresentação desta patologia, a descrição anterior é hoje designada por Sarcoma de Kaposi Clássico. FORMAS CLÍNICAS DO SARCOMA DE KAPOSI Clássico Endémico Africano Relacionado ao HIV Consequente a tratamento imunossupressivo Figura 1 Sarcoma de Kaposi Clássico Na década de 1940, uma forma endémica do Sarcoma de Kaposi é reconhecido em África, particularmente em regiões sub-saharianas. É também mais frequente no sexo masculino (10:1) mas afecta crianças e jovens, tendo nestes uma evolução mais agressiva. Em 1981, foi relatado um surto de uma forma agressiva de Sarcoma de Kaposi em homossexuais masculinos jovens de New York, Los Angeles e San Francisco nos Estados Unidos. Os casos relatados começaram a tomar proporções epidémicas, duplicando a cada 6 meses, com taxas de mortalidade de 21%. Esses casos de sarcoma de Kaposi agressivo estavam extreitamente associados ao SIDA. O reconhecimento da relação entre Sarcoma de Kaposi e imunodeficiência permitiu identificar formas agressivas da lesão em pacientes recebendo terapia imunossupressiva após transplante renal. Neste caso, homens e mulheres éram igualmente afectados e as lesões muitas vezes regrediam após interrupção da terapia imunossupressiva.
6 Sarcoma de Kaposi Definição O Sarcoma de Kaposi é uma neoplasia multicêntrica que consiste em nódulos vasculares que aparecem na pele, mucosas e visceras. Do ponto de vista fisiopatológico, parece ser mais uma consequência dos distúrbios da regulação do crescimento celular pelas citoquinas que uma neoplasia verdadeira. FISIOPATOLOGIA As primeiras pesquisas sobre o sistema imunológico dos pacientes com a forma nodular clássica do Sarcoma de Kaposi não revelou qualquer anormalidade. Contudo com a identificação do Sarcoma de Kaposi nos pacientes com SIDA, tem sido esclarecida a base imunológica da patogenia deste tumor: 1. Alteração da imunidade celular evidenciada por uma redução na quantidade de linfócitos T auxiliares/indutores, aumento do número de linfócitos T supressores/ citotóxicos e aumento da relação entre células T auxiliares e supressoras. Também há diminuição da reactividade na cultura de linfócitos mistos. 2. Infecção associada pelo citomegalovirus evidências epidemiológicas em homossexuais com HIV evidenciam a participação directa de um agente infeccioso. Isso também é sugerido pela ocorrência endémica do Sarcoma de Kaposi na África Equatorial. O citomegalovírus tem sido identificado em algumas culturas celulares sendo os antígenos deste vírus encontrados em grande percentagem dos pacientes. As infecões deste virus podem suprimir o sistema imunológico e o próprio virus actua como um agente oncogénico, com tropismo para células endoteliais. 3. Predisposição genética um significativo aumento na frequência dos alelos HLA-DR5 tem sido detectado em homens homo e heterossexuais. O grupo DR5 também tem sido detetado com maior frequência em negros, italianos e judeus. O antígeno HLA-DR5 encontrado no endotélio vascular também tem sido demonstrado nas células tumorais.
Sarcoma de Kaposi 7 SARCOMA DE KAPOSI ENDÉMICO AFRICANO Geralmente os sintomas começam com edema da perna no fim do dia. No início o edema é intermitente, tornando-se mais constante. Há aumento da temperatura local. A forma indolente (ou nodular) que ocorre após um periodo variável de edema, com aparecimento de 3-5 nódulos que se percebem melhor pela palpação do que pela visão. Aparecem mais frequentemente nos membros inferiores, com envolvimento assimétrico. Os nódulos podem ser da mesma cor que a pele ou azulados, podem persistir inalterados por vários anos, ou desaparecer espontaneamente e reaparecer em outras localizações. Pode haver comprometimento do nódulos linfáticos na raiz do membro afectado, sem linfadenopatia generalizada. Pode haver ligeira perda de peso e anemia moderada. A forma infiltrante (relativamente comum) aparece num membro previamente edematoso, como lesões difusas, hiperpigmentadas e hiperqueratóticas (formando placas) da pele e tecidos profundos. Há uma infiltração dura e quente que se dissemina proximalmente para causar disfunção articular. Esta infiltração espande-se com mais intensidade que as placas descritas acima; podem ser isoladas ou acompanhadas por nódulos ou ainda com crescimento agressivo de tumores. Os ossos do membro afectado podem mostrar osteoporose e erosões múltiplas, de tal modo que falanges e metatarsos podem não ser vistos ao Rx. Figura 2 Lesões de Sarcoma de Kaposi nas mãos
8 Sarcoma de Kaposi Figura 3 Lesões de Sarcoma de Kaposi na perna, joelho e região inguinal A forma localmente agressiva (florida) apresenta-se como tumores em forma de couve-flor, único ou múltiplo de crescimento rápido, nos pés pernas e mãos. Tem origem em nódulos pré-existentes que por vezes permaneceram inalterados por muitos anos. Estas lesões ulceram e drenam secreções com cheiro fétido caracteristico.
Sarcoma de Kaposi 9 Figura 4 Lesões exuberantes de Sarcoma de Kaposi nos pés A forma linfadenopática com comprometimento visceral (raro) presente em crianças e adolescentes africanas, com envolvimento simétrico dos nódulos linfáticos em que estes se apresentam aumentados com consistência elástica. Pode haver comprometimento de mucosas, trato gastrointestinal e pulmões. SARCOMA DE KAPOSI RELACIONADO AO HIV O Sarcoma de Kaposi constitui juntamente com o Linfoma e a displasia intraepitelial do colo uterino e ânus, um grupo de doenças neoplásicas e pré-malignas que ocorrem ferquentemente em indivíduos HIV-positivos. Nos primeiros anos da epidemia do SIDA o sarcoma de Kaposi era uma manifestação marcante dos primeiros pacientes com a doença ocorrendo em 79% dos casos diagnosticados em 1981. Em 1989 verificou-se um decréscimo para 25% e em 1992 passou para 9%. Esta redução reflecte o facto de que o Sarcoma de Kaposi relacionado com o SIDA ocorre predominantemente nos homossexuais masculinos (96% de todos os casos). Assim, á medida que aumentam os casos de SIDA em outros grupos de risco a porcentagem de casos de Sarcoma de Kaposi diminui.
10 Sarcoma de Kaposi Além disso existem evidências epidemiológicas que indicam com grande probabilidade que um co-factor transmitido sexualmente possa desempenhar um papel importante no desenvolvimento do Sarcoma de Kaposi. O HHV-8 foi directamente implicado como esse cofactoer virótico. Em acordo com esta hipótese, verifica-se que o Sarcoma de Kaposi é 4 vezes mais frequente em mulheres que tiveram relações sexuais com homens bissexuais. Este factor tem sido encontrado em homossexuais masculinos sem infecção por HIV. Figura 5 Lesões iniciais de Sarcoma de Kaposi na face e na mucosa oral
Sarcoma de Kaposi 11 Clinicamente, pode apresentar-se sob várias formas (descritas no Sarcoma de Kaposi Africano) e ocorrer em qualquer estágio da infecção pelo HIV, mesmo quando a contagem de células T CD4+ estiver normal. A lesão inicial pode ser um nódulo cutâneo púrpura avermelhado pequeno e elevado, uma área de coloração anormal na mucosa oral ou linfonodo hipertrofiado. Em geral, as lesões aparecem nas áreas expostas ao sol e em áreas traumatizadas (fenómeno de Koebner). Devido á natureza vascular do tumor a existência de hemáceas estravasadas nas lesões, a sua cor varia do vermelho ao púrpura ou marrom. As lesões variam de alguns milimetros a vários centimetros e podem ser isoladas ou confluentes. Estas últimas podem causar linfedema circundante e são muito desfigurantes quando envolvem a face, e incapacitantes quando ocorrem nos membros inferiores. Figura 6 Lesões nodulares disseminadas de cor marrom caracteristicas do Sarcoma de Kaposi Além da pele, os sistemas orgânicos mais frequentemente acometidos são os linfonodos, o trato gastrintestinal e pulmões; entretanto já foram descritas lesões em quase todos os órgãos incluindo cérebro e coração. Ao contrário de muitas neoplasias em que a invasão dos infonodos significa disseminação metastática e prognóstico desfavorável, o comprometimento dos linfonodos pode ocorrer numa fase muito precoce sem ter qualquer significado clínico especial.
12 Sarcoma de Kaposi O comprometimento pulmonar se manifesta por dispneia. Sabe-se que 80% dos pacientes com lesões pulmonares tem lesões cutâneas. Nos casos típicos as radiografias de tórax revelam infiltrados bilaterais dos lobos inferiores que obscurecem os limites do mediastino e do diafragma. Os derrames pleurais são detectáveis em 70% dos pacientes com Sarcoma de Kaposi Pulmonar. Figura 7 Radiografia de tórax de um paciente com lesões pulmonares mostrando o apagamento da silhueta cardíaca O comprometimento do trato gastrintestinal ocorre em 50% dos pacientes e assume geralmente duas formas: 1º lesões da mucosa que causam sangramento grave, lesões que causam sintomas de obstrução intestinal. 2ª comprometimento do trato biliar, com infiltração da vesicula e trato biliar produzindo um quadro clínico de ictericia obstrutiva. Em geral os pacientes com Sarcoma de Kaposi tem mais chance de morrer por outras causas além daquelas directamente relacionadas com o tumor. Diagnóstico Baseia-se na biópsia de uma lesão suspeita. O exame histológico mostra proliferação de células fusiformes e endoteliais, estravasamento de hemáceas, macrófagos repletos de hemossiderina e infiltrado de células inflamatórias. Diagnóstico diferencial Linfomas (lesões orais) Angiomatose bacilar Infecções micobacterianas cutâneas (lepra, micoses, úlcera tropical, mycetoma, oncocercose) Hiperqueratose do linfedema.
Sarcoma de Kaposi 13 Estadiamento da Extensão do Sarcoma de Kaposi É baseado na extensão do tumor, função imune e presença ou ausência de doença sistémica. Quadro 1- Sistema de estadiamento TIS do sarcoma de Kaposi proposto pelo National Institute of Allergy and Infectious Diseases AIDS Clinical Trials Group. Parâmetro Risco favorável (estágio 0): Risco desfavorável todos os seguintes (estágio 1): qualquer um dos seguintes Tumor (T) Limitado à pele ou aos Edema ou ulceração linfonodos e/ou doença associada ao tumor oral mínima Lesões orais extensas Lesões gastintestinais Lesões viscerais extra ganglionares Sistema imune(i) Contagem de células T CD4+ Contagem de células T s 200/ml CD4+<200/ml/ul Doença sistémica (S) Sem sintomas tipo B* Com sintomas tipo B* Nível de desempenho de Nível de desempenho Karnofsky > 70 de Karnofsky < 70 Sem história de infecção História de infecções opurtunista, doença neuroló- opurtunístas, doença gica, linfoma ou monilíase oral neurológica, linfoma ou monilíase oral * Definidos como febre inexplicada, sudorese noturna, perda ponderal involuntária >10% ou diarreia persistente há mais de duas semanas.
14 Sarcoma de Kaposi Tratamento O tratamento do Sarcoma de Kaposi deve ser realizado por um especialista já que não existem recomendações terapêuticas especificas. Quando as lesões são muito insidiosas o doente pode ser mantido sem tratamento específico. Deve-se ter sempre em mente que menos de 10% dos pacientes com SIDA e Sarcoma de Kaposi morrem em consequência da neoplasia e que os óbitos causados pelas infecões opurtunisticas são bem mais comuns. Portanto, evitar sempre que possível esquemas de tratamento que possam suprimir ainda mais o sistema imune e tornar esses pacientes mais susceptíveis às infecções opurtunisticas. O tratamento é indicado nas situações seguintes: 1. Lesão única ou localizada causando desconforto ou problemas estéticos significativos (lesões faciais volumosas, lesões sobre articulações, lesões na orofaringe): Irradiação localizada (800cGy a 100kV). Os pacientes HIV+ são particulrmente sensíveis aos efeitos colaterais da radioterapia (desenvolvimento de mucosite). Vimblastina intralesional: é muito doloroso e tem pouca vantagem em relação á radiação. Crioterapia. 2. Pacientes com lesões extensas mas não potencialmente fatais: Quimioterapia com um único agente (etopósido, vimblastina, doxorrubicina, bleomicina ou interferon a). Está descrito indices de resposta que variam de 26% a 80% com estes agentes. O determinante mais importante para a resposta parece ser a contagem de células T CD4+. Ironicamente os pacientes que tem maior probabilidade de responder ao tratamento são os que menos necessitam afim de evitar comprometimento adicional da função imune. A relação entre o indice de resposta e a contagem de células T CD4+ é particularmente válida para o interferon a. T CD4+ > 600 / ml resposta em 80% T CD4+ < 150 / ml resposta em 10% 3. Pacientes com lesões de Sarcoma de Kaposi potencialmente fatais: Poliquimioterapia com doses baixas de doxorrubicina, bleomicina e vimblastina, com indice de resposta de 90%. Radiação: pode-se considerar em casos de lesões pulmonares.
Sarcoma de Kaposi 15 Tratamento cirúrgico A amputação de um membro pode ser indicada se: Não há reposta à quimioterapia e o tumor continua crescendo. Há destruição massiva do membro e o estado séptico e caquético não permite tolerar quimioterapia. Bibliografia 1. Fauci, A. S., Lane, H.C.: Doenças causadas por Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV): AIDS e destúrbios relacionados. In Harrison: Medicina Interna. 14ª edição. Editora McGraw-Hill Interamericana do Brasil Lta, 1998. 2. Smith, N., Spittle, M.: Tumores. In ABC of AIDS. 3 rd edition, Edited by Michael W. Adler. BMJ. 1990. 3. Awori N. et al. Primary Surgery. Volume one. Non- Trauma. Edited by King, M. et al. Oxford Medical Publications. 1990. 4. Paes, A.: Cirurgia Geral e Cirurgia Tropical. Ministério da Saúde de Moçambique.1982. 5. Serafin, D.: A pele. Considerações funcionais, metabólicas e cirúrgicas In Sabiston, D.C.Jr.(ed) Tratado de Cirurgia. 14ª edição. Guanabara Koogan.1993. 6. Calonge, E., Wilson-Jones, E.: Vascular Tumours. In Lever s Histopathology of the Skin. 8 th edition, eddited by David Elder et al. Lippincott- Raven publishers, Philadelphia. 1997. 7. Schoen, F. J.: Vasos Sanguíneos. In Contran, R.S., Kumar, V.,Robbins, S.L.: Pathologic Bases of Disease. 6 th edition. WB Sonders Company. 1999. 8. Enzinger, F M, Weiss SW. Soft Tissue Tumours. 3 rd edition. Mosby.1995.