UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ NICOLE WOLSKI PEREIRA

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ NICOLE WOLSKI PEREIRA USO DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL COMO TRATAMENTO DE DEFEITO CIRÚRGICO APÓS RESSECÇÃO DE TUMOR DE MAMA - RELATO DE CASO CURITIBA 2013

NICOLE WOLSKI PEREIRA USO DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL COMO TRATAMENTO DE DEFEITO CIRÚRGICO APÓS RESSECÇÃO DE TUMOR DE MAMA- RELATO DE CASO Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de medicina veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de médico veterinário. Professor Orientador: Milton Mikio Morishin Filho. CURITIBA 2013

TERMO DE APROVAÇÃO NICOLE WOLSKI PEREIRA USO DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL COMO TRATAMENTO DE DEFEITO CIRÚRGICO APÓS RESSECÇÃO DE TUMOR DE MAMA - RELATO DE CASO Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico Veterinário no curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 12 de novembro de 2013. Curso de Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná Orientador Prof.: Milton Mikio Morishin Filho UTP Prof: Ana Laura Angeli UTP Prof. Welington Hartmann UTP

AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por guiar meus passos, me amparar e fazer despertar em mim o amor pelos animais. Agradeço a minha mãe Lecy Wolski, por tanta dedicação, amor, por estar ao meu lado sempre serena me dando forças a seguir em frente e a enfrentar os meus obstáculos, por além de mãe, ser meu pai, por ser uma mulher de caráter, batalhadora, e que sempre lutou para fazer o melhor por mim. Ao meu namorado Dudu que participou de todo esse longo caminho ao meu lado, meu melhor amigo e companheiro, pelo carinho, compreensão, amor e incentivo. Aos meus avós Antonio Vitor Wolski e Edithe Coelho Wolski e a minha tia avó Tereza Coelho que sempre se orgulharam, incentivaram e me ajudaram a ter forças para sempre seguir em frente. À minha irmã Ellen Wolski, que é tão parceira, amiga, presente em minha vida e que sempre me incentivou a seguir essa profissão. Ao meu irmão Vinícius Lima Pereira pelo amor, pelos sorrisos e pela companhia nos finais de semana. Ao meu tio Tadeu Wolski que mesmo não estando mais entre nós, me ajudou em meus trabalhos acadêmicos e sempre apoiou a escolha da minha profissão. Aos meus grandes amigos: Alessandra Kricheldorf, Gabriel Werneck, Romullo Rocha e Cassia Prado que sempre me animaram, me deram forças nos momentos difíceis, e mesmo distantes nunca deixaram de estar presentes em minha vida. À todos os professores que fizeram parte de minha formação, em especial ao professor Milton Mikio Morishin Filho que se dedicou a me orientar em cada passo deste trabalho. Agradeço também aos residentes: Daniel, Silvia, Matheus, Bruna, Carolina e Fábio da Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade pela paciência, companheirismo, e ensinamentos durante o estágio. À todos, muito obrigada!

RESUMO A cirurgia plástica reconstrutiva ou reparadora trata da reconstrução de partes do corpo modificadas por traumas, doenças adquiridas e malformações congênitas. Permite que o cirurgião reconstrua uma área onde o tecido foi irreparavelmente lesionado ou destruído. As condições ideais para a realização destas técnicas incluem o estado da ferida, elasticidade da pele e suprimento sanguíneo do leito da ferida. Quando o cirurgião opta pelo uso dessa técnica, deve considerar a quantidade de pele disponível e utilizar uma técnica cirúrgica atraumática para evitar danos teciduais que podem levar ao insucesso do procedimento. O objetivo desse trabalho foi destacar o uso de retalhos de padrão axial na cirurgia reconstrutiva, que são retalhos de pele pediculados que incluem uma artéria e veia cutânea direta em sua base e são transferidos dentro do seu raio para defeitos cutâneos adjacentes. Esse tipo de retalho é comumente utilizado para facilitar o fechamento de feridas após ressecção tumoral ou traumatismos. O uso de retalho de padrão axial exige do cirurgião um bom planejamento e mapeamento cuidadoso da superfície cutânea. Palavras-chave: cirurgia reconstrutiva, retalho de padrão axial, ferida, pele.

ABSTRACT Plastic surgery is related to the reconstruction of parts of the body which were injured by trauma, congenital malformations or acquired diseases. It allows to the surgeon to reconstruct an area where tissue has been destroyed or severely injured. The optimum conditions for performing reconstructive techniques include wound elasticity of the skin and blood supply to the wound bed. The surgeon should consider for using this techniques the amount of skin available and atraumatic surgical techniques to prevent further tissue damage that can lead to failure of the procedure. In this work It will be highlighted the use of axial pattern flaps in reconstructive surgery, which are skin pedicled flaps that include a direct cutaneous artery and vein at its base and is transferred within your radius to adjacent cutaneous defects. This type of flap is commonly used to help wound closure after a tumor resection or extensive trauma. For using axial pattern flaps the surgeon requires good planning, careful measurement and mapping of skin surface. Keywords: reconstructive surgery, axial pattern flap, wound, skin.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - FACHADA DA CLÍNICA MANIA DE GATO... 13 FIGURA 2 RECEPÇÃO DA CLÍNICA MANIA DE GATO... 14 FIGURA 3 - CONSULTÓRIO... 14 FIGURA 4 - INTERNAMENTO... 15 FIGURA 5 - SALA PRÉ-OPERATÓRIA... 15 FIGURA 6 - CENTRO CIRÚRGICO... 16 FIGURA 7 - FARMÁCIA... 16 FIGURA 8 - HOSPEDAGEM... 17 FIGURA 9 - SALA DE BANHO E TOSA... 17 FIGURA 10 GATIS... 18 FIGURA 11 - RECEPÇÃO CMEV... 21 FIGURA 12 - CONSULTÓRIO CMEV... 21 FIGURA 13 - INTERNAMENTO CMEV... 22 FIGURA 14 - INTERNAMENTO PARA FELINOS CMEV... 22 FIGURA 15 - LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS CMEV... 23 FIGURA 16 - SALA DE RECUPERAÇÃO INTENSIVA CMEV... 23 FIGURA 17 - SALA DE EMERGÊNCIA CMEV... 24 FIGURA 18 - SALA DE TÉCNICA OPERATÓRIA CMEV... 24 FIGURA 19 - SALA PRÉ-OPERATÓRIA... 25 FIGURA 20 - CENTRO CIRÚRGICO CMEV... 26 FIGURA 21 - FARMÁCIA DA CMEV... 26 FIGURA 22 - SALA DE ULTRASSOM DA CMEV... 27 FIGURA 23 - SALA DE RADIOGRAFIA DA CMEV... 27 FIGURA 24 - DESENHO ESQUEMÁTICO MOSTRANDO AS CAMADAS DA PELE DE UM CÃO... 32 FIGURA 25 - SISTEMA TEGUMENTAR DE CÃO COM SUAS CAMADAS E PLEXOS... 34 FIGURA 26 - DESENHO ILUSTRATIVO MOSTRANDO AS LINHAS DE TENSÃO CUTÂNEAS NO CÃO.... 35 FIGURA 27 - IMAGEM FOTOGRÁFICA MOSTRANDO UMA FORMA INDIRETA DE AVALIAR A TENSÃO E ELASTICIDADE CUTÂNEA.... 35 FIGURA 28 - DESENHO ESQUEMÁTICO DA CONFIGURAÇÃO DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL.... 37 FIGURA 29 - IMAGEM ILUSTRATIVA DA CONFECÇÃO DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL AURICULAR... 39 FIGURA 30 - IMAGEM FOTOGRAFICA DEMONSTRANDO PÓS CIRÚRGICO IMEDIATO DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL AURICULAR CAUDAL... 40 FIGURA 31 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE RETALHOS DE PADRÃO AXIAL OMOCERVICAL... 41 FIGURA 32 - IMAGEM ILUSTRATIVA DA CONFECÇÃO DE UM RETALHO DE PADRÃO TORACODORSAL.... 42 FIGURA 33 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DA CONFECÇÃO DE UM RETALHO DE PADRÃO TORACODORSAL.... 42

FIGURA 34 - IMAGEM ILUSTRATIVA DA CONFECÇÃO DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL BRAQUIAL SUPERFICIAL.... 43 FIGURA 35 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL EPIGÁSTRICO SUPERFICIAL CAUDAL.... 44 FIGURA 36 - IMAGEM FOTOGRÁFICA MOSTRANDO O DESENHO DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL EPIGÁSTRICO SUPERFICIAL CAUDAL... 44 FIGURA 37 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL EPIGÁSTRICO SUPERFICIAL CRANIAL... 45 FIGURA 38 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO (RAMOS VENTRAL).... 46 FIGURA 39 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO (RAMOS DORSAL).... 46 FIGURA 40 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL GENICULAR.... 47 FIGURA 41 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DE UM CÃO SUBMETIDO A UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL GENICULAR.... 47 FIGURA 42 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM RETALHO DO CONDUTO SAFENO... 48 FIGURA 43 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL CAUDAL LATERAL.... 49 FIGURA 44 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DOS NÓDULOS ULCERADOS DO PACIENTE... 51 FIGURA 45 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DEMONSTRANDO DESENHO DO RETALHO DA PREGA INGUINAL... 52 FIGURA 46 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DEMONSTRANDO O DESENHO DO RETALHO E DAS LINHAS DE INCISÃO... 53 FIGURA 47 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DEMONSTRANDO A INCISÃO NA PELE NA REGIÃO NODULAR... 54 FIGURA 48 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DEMONSTRANDO O DEFEITO DE GRANDE EXTENSÃO RESULTANTE DA EXÉRESE TUMORAL... 54 FIGURA 49 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DEMONSTRANDO A CONFECÇÃO DO RETALHO DE PREGA INGUINAL... 55 FIGURA 50 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DA ROTAÇÃO DO RETALHO PARA O SENTIDO DO DEFEITO GERADO PELA EXÉRESE TUMORAL... 55 FIGURA 51 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DEMOSTRANDO A SÍNTESE DOS DEFEITOS... 56 FIGURA 52 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DEMONSTRANDO A SÍNTESE DO LEITO RECEPTOR E DOADOR... 56 FIGURA 53 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DO PACIENTE CINCO DIAS APÓS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO... 57 FIGURA 54 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DEMONSTRANDO A DEISCÊNCIA EM REGIÃO INGUINAL... 57

LISTA DE TABELAS TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS ACOMPANHADOS NA CLÍNICA MANIA DE GATO E SUAS PERCENTAGENS... 19 TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS POR ESPECIALIDADE ACOMPANHADOS NA CMEV E SUAS PERCENTAGENS... 28 TABELA 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS NA CMEV E SUAS PERCENTAGENS... 29

LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 -- PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS CLÍNICA MANIA DE GATO... 20

LISTA DE ABREVIAÇÕES ALT BID bpm CAAF CMEV cm FA FC FR kg mg MPA mpm SID TID UTP ALANINA AMINOTRANSFERASE - UMA VEZ A CADA 12 HORAS (BIS IN DIE) BATIMENTOS POR MINUTO CITOLOGIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA CENTÍMETROS - FOSFATASE ALCALINA FREQUENCIA CARDÍACA FREQUENCIA RESPIRATÓRIA KILOGRAMA MILIGRAMAS MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA MOVIMENTOS POR MINUTO - UMA VEZ A CADA 24 HORAS (SEMEL IN DIE) - UMA VEZ A CADA 8 HORAS (TER IN DIE) UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 12 2. RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR NA CLÍNICA MANIA DE GATO... 13 2.1. INSTALAÇÕES... 13 2.1.1. Recepção... 13 2.1.2. Consultórios... 14 2.1.3. Internamento... 14 2.1.4. Sala pré-operatória... 15 2.1.5. Centro cirúrgico... 16 2.1.6. Farmácia... 16 2.1.7. Hospedagem... 17 2.1.8. Sala de banho e tosa... 17 2.1.9. Gatis... 18 2.2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO NA CLÍNICA MANIA DE GATO... 18 2.2.1. Atividades desenvolvidas na área de clínica médica... 18 2.2.2. Atividades desenvolvidas na área de clínica cirúrgica... 19 2.2.3. Casuísticas... 19 3. RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR NA CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ... 20 3.1. INSTALAÇÕES... 20 3.1.1. Recepção... 20 3.1.2. Consultórios... 21 3.1.3. Internamento... 21 3.1.4. Internamento para felinos... 22 3.1.5. Laboratório... 23 3.1.6. Sala de recuperação intensiva... 23 3.1.7. Sala de emergência... 24 3.1.8. Sala de técnica operatória... 24 3.1.9. Sala pré-operatória... 25 3.1.10. Centro cirúrgico... 25 3.1.11. Farmácia... 26 3.1.12. Sala de ultrassom... 26

3.1.13. Sala de radiologia... 27 3.2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO NA CMEV... 28 3.2.1. Casuísticas... 28 4. CONCLUSÃO... 30 5. REVISÃO DE LITERATURA... 31 5.1. INTRODUÇÃO... 31 5.2. CIRURGIA PLÁSTICA RECONSTRUTIVA... 31 5.3. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS... 32 5.3.1. Suprimento Sanguíneo da Pele... 33 5.3.2. Tensão cutânea... 34 5.4. CONCEITOS RETALHO CUTÂNEO E ENXERTO NA CIRURGIA RECONSTRUTIVA... 36 5.5. RETALHOS DE PADRÃO AXIAL... 36 5.5.1. Considerações cirúrgicas dos retalhos de padrão axial... 38 5.5.2. Tipos de retalhos de padrão axial... 39 5.6. CONSIDERAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS... 49 5.7. COMPLICAÇÕES DOS RETALHOS... 50 6. RELATO DE CASO... 51 7. DISCUSSÃO E RESULTADOS... 59 8. CONCLUSÃO... 61 REFERÊNCIAS... 62

12 1. INTRODUÇÃO O estágio curricular foi realizado em duas etapas, a primeira etapa foi realizada na Clínica Mania de Gato e a segunda etapa na Clínica escola da Universidade Tuiuti do Paraná. O estágio curricular teve como objetivo o aprimoramento dos conhecimentos adquiridos durante o curso e o desenvolvimento de atividades práticas. Nesse relatório estão descritos como eram os locais de realização do estágio curricular e a sua rotina. Na clínica Mania de gato são feitos atendimentos clínicos e procedimentos cirúrgicos de felinos e com objetivo de aprender as técnicas de contenção e aprofundar os conhecimentos sobre enfermidades que ocorrem com maior frequência nesta espécie, foi o local escolhido para a realização da primeira etapa do estágio curricular. A segunda etapa do estágio foi realizada na CMEV na área de Clínica cirúrgica de pequenos animais com a finalidade desenvolver habilidades nesta área de atuação da Medicina Veterinária e conhecer as técnicas cirúrgicas realizadas. Por meio de gráficos e tabelas neste relatório estão demonstrados os casos acompanhados durante o período de estágio curricular.

13 2. RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR NA CLÍNICA MANIA DE GATO A primeira etapa do estágio curricular foi realizado na clínica Mania de Gato localizada na Rua Manoel Ribas, 1125 Mercês, Curitiba PR (Figura 1). O total de horas de estágio realizadas nesse estabelecimento foram 176 horas. Entre os dias 29 de agosto de 2013 ao dia 28 de agosto de 2013; sob supervisão da Dra. Marúcia de Andrade Cruz. FIGURA 1 - FACHADA DA CLÍNICA MANIA DE GATO A clínica conta com atendimento profissional realizado pela médica veterinária Marúcia de Andrade Cruz, possui uma administradora geral e uma secretária. Os serviços prestados na clínica Mania de Gato envolvem atendimento clínico e domiciliar, cirurgias eletivas, hospedagem, internamento diurno e banho e tosa, todos os serviços são exclusivos para felinos. A clínica possui parceria com uma equipe de veterinários de várias especialidades (anestesia, terapia ortomolecular, homeopatia, ortopedia, odontologia, ultrassonografia, cromoterapia). O horário de funcionamento da clínica é de segunda a sexta-feira das 8:30 às 18:30 horas, aos sábados os atendimentos são feitos das 9:00 às 16:00 horas. 2.1. INSTALAÇÕES 2.1.1. Recepção Na recepção é realizado o primeiro contato com o paciente e responsável, são feitas coletas de dados e cadastro pela recepcionista da clínica (Figura 2).

14 FIGURA 2 RECEPÇÃO DA CLÍNICA MANIA DE GATO 2.1.2. Consultórios A clínica possui dois consultórios adaptados para atendimentos de felinos com janelas teladas. Nos consultórios são feitos os atendimentos, e procedimentos simples como coleta de materiais para exames. Possuem mesa de inox, mesa de escritório, balança pediátrica e armário onde são guardados os materiais para antissepsia, termômetros, aparelhos de glicemia, cortadores de unhas e focinheiras (Figura 3). FIGURA 3 - CONSULTÓRIO 2.1.3. Internamento O internamento tem capacidade para dez pacientes e é composto por gaiolas, balcão, pia, estufa para esterilização dos materiais, suporte para fluído, ar

15 condicionado, tubulação de oxigênio, armários que contém materiais descartáveis, fluídos e materiais para coleta de exames (Figura 4). No internamento os animais ficam sob observação, são medicados, e no final do dia retornam para casa ou são encaminhados para outros estabelecimentos com atendimento 24 horas. FIGURA 4 - INTERNAMENTO 2.1.4. Sala pré-operatória Tem comunicação com o centro cirúrgico e é composta por uma mesa de inox com suporte para fluído, três gaiolas e armários. Na sala pré-operatória é feita a tricotomia, acesso intravenoso e medicação pré-anestésica dos pacientes que serão submetidos à procedimentos cirúrgicos. Procedimentos odontológicos também são realizados nesta sala (Figura 5). FIGURA 5 - SALA PRÉ-OPERATÓRIA

16 2.1.5. Centro cirúrgico É composto por uma mesa de inox com suporte para fluído, cinco prateleiras e dois armários onde são guardados as luvas estéreis, materiais para anestesia, medicamentos, bisturis, fios de sutura, aventais estéreis descartáveis, medicações usadas em caso de emergência, anestésicos (Figura 6). No centro cirúrgico há também um cilindro de oxigênio. FIGURA 6 - CENTRO CIRÚRGICO 2.1.6. Farmácia Ambiente onde são armazenados todos os medicamentos e vacinas, materiais para curativos. Possui uma geladeira para acondicionamento de amostras, vacinas e medicamentos (Figura 7). FIGURA 7 - FARMÁCIA

17 2.1.7. Hospedagem A área de hospedagem possui capacidade para doze animais, estes ficam alojados em gaiolas (Figura 8). Duas vezes ao dia, os felinos recebem cuidados como troca de água, alimentação e higienização das gaiolas e caixa de areia. FIGURA 8 - HOSPEDAGEM 2.1.8. Sala de banho e tosa Local onde são os feitos procedimentos de higiene dos animais. Possui banheira com chuveiro aquecido, mesa de tosa, três gaiolas, secadores, dois armários onde são guardadas as máquinas de tosa, lâminas, toalhas, pentes, escovas e os materiais para higienização dos gatos. Na sala de banho e tosa também ficam armazenados materiais que são utilizados na clínica como caixas de areia, comedouros bebedouros, materiais de limpeza (Figura 9). FIGURA 9 - SALA DE BANHO E TOSA

18 2.1.9. Gatis Ficam na parte externa da clínica. A clínica possui nove gatis com espaço amplo, com capacidade de até cinco gatos por gatil. O espaço é destinado a hospedes. Nos gatis os animais tem acesso a brinquedos, casinhas, arranhadores, cobertores (Figura 10). Duas vezes por dia é feita a higienização, troca de água e alimentação dos felinos. FIGURA 10 GATIS 2.2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO NA CLÍNICA MANIA DE GATO 2.2.1. Atividades desenvolvidas na área de clínica médica CONSULTAS: acompanhamento de anamnese, exames clínicos, exames físicos, exames ortopédicos, neurológicos e retornos; EXAMES COMPLEMENTARES: coleta de amostras (sangue, urina, pelo), ultrassonografia, exame radiográfico; MANEJO: Técnicas de contenção de felinos; INTERNAMENTO: Cuidados de enfermagem com os pacientes internados: administração de medicação por diversas vias, acesso intravenoso, manejo de curativos.

19 2.2.2. Atividades desenvolvidas na área de clínica cirúrgica PRÉ-OPERATÓRIO: Tricotomia, administração de medicação pré-anestésica, catererização e infusão de fluído intravenoso; TRANS-OPERATÓRIO: Auxilio cirúrgico e instrumentação; PÓS-OPERATÓRIO: Cuidados de enfermagem, aferição de temperatura, retirada dos pontos, observação de animais no pós-operatório. 2.2.3. Casuísticas A tabela 1 demonstra a rotina clínica acompanhada durante o estágio curricular na clínica Mania de Gato. A especialidade com maior número de casos foi a gastroenterologia. E a com menor incidência foi a especialidade de cardiologia. TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS ACOMPANHADOS NA CLÍNICA MANIA DE GATO E SUAS PERCENTAGENS CASUÍSTICA CLÍNICA Nº % ONCOLOGIA 2 4,17 OFTALMOLOGIA 2 4,17 DERMATOLOGIA 4 8,33 ODONTOLOGIA 6 12,50 NEFROLOGIA 7 14,58 ORTOPEDIA 3 6,25 CARDIOLOGIA 1 2,08 GASTROENTEROLOGIA 10 20,83 DOENÇAS INFECCIOSAS 5 10,42 ENDOCRINOLOGIA 8 16,67 TOTAL 48 100,00 O gráfico 1 demonstra os procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio curricular na clínica Mania de gato.

20 GRÁFICO 1 -- PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS CLÍNICA MANIA DE GATO CIRURGIAS 7% CASTRAÇÃO 20% 73% EXTRAÇÃO DENTÁRIA NODULECTOMIA 3. RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR NA CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ A segunda etapa do estágio curricular foi realizada na Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Situada na Rua: Sydnei Antônio Rangel Santos, 238. Santo Inácio Curitiba-PR. Foram realizadas 196 horas de estágio neste estabelecimento. Entre os dias 09 de setembro ao dia 16 de outubro de 2013, sob a supervisão do residente nível II em clínica cirúrgica: Médico Veterinário Daniel Hyroito Sano. Os serviços prestados na Clínica Escola de Medicina Veterinária (CMEV) envolvem atendimento clínico, atendimentos emergenciais, procedimentos cirúrgicos e procedimentos odontológicos. A clínica conta com uma equipe de sete residentes e quatro docentes, os procedimentos odontológicos são realizados com serviço terceirizado. O atendimento é realizado de segunda à sexta-feira, das 8:00 ao 12:00 e das 14:00 às 18:00. 3.1. INSTALAÇÕES 3.1.1. Recepção Local onde ocorre o primeiro o contato com o proprietário e paciente, é feita a coleta de dados do responsável e uma ficha com descrições do paciente e sua queixa principal (Figura 11).

21 FIGURA 11 - RECEPÇÃO CMEV 3.1.2. Consultórios Os quatro consultórios da clínica escola possuem mesas de inox, armário onde são guardados materiais como gazes, álcool, termômetros, uma mesa para atendimento e uma pia (Figura 12). Nos consultórios são feitas as anamneses dos pacientes, exames clínicos, físicos e coleta de materiais para alguns tipos de exames. FIGURA 12 - CONSULTÓRIO CMEV 3.1.3. Internamento O internamento possui 10 gaiolas, uma mesa de inox com suporte para fluído, armário, uma mesa auxiliar e uma pia. O internamento possui capacidade para 10 animais (Figura 13). O internamento da clínica escola só funciona durante o dia, os

22 animais que necessitam de internamento 24 horas são encaminhados para outros estabelecimentos. No internamento os animais ficam em observação e nesse local podem ser feitos procedimentos como: coleta de sangue, medicações e acesso intravenoso. FIGURA 13 - INTERNAMENTO CMEV 3.1.4. Internamento para felinos Tem capacidade para três pacientes, possui uma mesa de inox com suporte para fluído, armário, balança pediátrica, mesa auxiliar e pia. É adaptado para felinos, as janelas são teladas para impedir eventuais fugas. Todos os procedimentos como coleta de material para exames, atendimentos, medicações pré-anestésicas e tricotomia de felinos são realizados nessa sala. FIGURA 14 - INTERNAMENTO PARA FELINOS CMEV

23 3.1.5. Laboratório Possui três microscópios, duas centrífugas, armários, geladeira, estufa, banho-maria, contador e diluidor de células. Utensílios utilizados no laboratório como: cubas, tubos de ensaio, pipetas, lâminas, lamínulas, meios de cultura, corantes (Figura 15). É o local onde são feitos os exames de análises clínicas como: hemograma, análise bioquímica, urinálise, culturas fúngicas e bacterianas. FIGURA 15 - LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS CMEV 3.1.6. Sala de recuperação intensiva A sala de recuperação intensiva possui duas gaiolas grandes, um secador, suporte para fluído, uma pia, uma mesa de inox (Figura 16). Na sala de recuperação intensiva ficam os pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, durante o período de recuperação. FIGURA 16 - SALA DE RECUPERAÇÃO INTENSIVA CMEV

24 3.1.7. Sala de emergência A sala de emergência possui uma mesa de inox, pia, carrinho de oxigênio, traqueotubo, mesa auxiliar, incubadora, aparelho doopler, monitor cardíaco, fluídos e medicamentos utilizados em casos de emergência (Figura 17). Possui acesso ao centro cirúrgico. FIGURA 17 - SALA DE EMERGÊNCIA CMEV 3.1.8. Sala de técnica operatória Possui ar condicionado, três mesas de inox, uma mesa para procedimentos odontológicos, dois carrinhos com oxigênio, uma mesa auxiliar (Figura 18). Na sala de técnica operatória são realizados procedimentos não invasivos, odontológicos e algumas aulas práticas. FIGURA 18 - SALA DE TÉCNICA OPERATÓRIA CMEV

25 3.1.9. Sala pré-operatória Equipado com duas gaiolas grandes, uma mesa de inox, uma mesa auxiliar, possui conexão com o centro cirúrgico (Figura 19). Nessa sala são feitas as medicações pré-anestésicas, tricotomia e acesso intravenoso de animais que passarão por procedimentos cirúrgicos. FIGURA 19 - SALA PRÉ-OPERATÓRIA 3.1.10. Centro cirúrgico O centro cirúrgico tem capacidade para dois procedimentos simultâneos. É equipado com duas mesas cirúrgicas hidráulicas, monitores cardíacos, aparelhos de anestesia inalatória, bisturi elétrico, bomba de sucção, dois focos cirúrgicos, aparelho de vídeo cirurgia, ar condicionado, mesas auxiliares de inox (Figura 20). O centro cirúrgico possui uma parede de vidro onde os alunos podem ficar em uma sala de observação para acompanharem os procedimentos cirúrgicos. Antes do cirurgião iniciar uma cirurgia é de extrema importância a assepsia das mãos. Anexa ao centro cirúrgico a CMEV possui uma área equipada com pias com acionamento com o joelho, onde o cirurgião, auxiliares e instrumentadores podem fazer a assepsia das mãos de forma adequada.

26 FIGURA 20 - CENTRO CIRÚRGICO CMEV 3.1.11. Farmácia Com armários para armazenamento de medicações para uso na CMEV, também armazena produtos descartáveis como seringas, equipos, agulhas, frascos para coleta de materiais. Na farmácia podemos encontrar os produtos de limpeza, fluídos, materiais para talas e curativos, tesouras, cortadores de unha, lâminas, frascos. Há também uma geladeira para armazenamento de medicações e amostras (Figura 21). FIGURA 21 - FARMÁCIA DA CMEV 3.1.12. Sala de ultrassom Possui aparelho de ultrassom, mesa de inox, canaleta para posicionar adequadamente os animais para exame, mesa de escritório, armário para arquivar

27 os exames, pia para higienização das mãos (Figura 22). Na sala de ultrassom os estagiários auxiliam na contenção dos animais e fazem o acompanhamento dos exames. FIGURA 22 - SALA DE ULTRASSOM DA CMEV 3.1.13. Sala de radiologia Onde são realizados os exames radiográficos nos pacientes, possui porta, aventais e protetores de tireoide com chumbo que são requisitos obrigatórios de segurança (Figura 23). O auxiliar é responsável pela contenção do animal enquanto a residente responsável faz a realização das imagens. Alguns animais precisam ser sedados ou anestesiados para a correta realização da técnica radiográfica. Anexada à sala de radiografia, está localizada a sala de revelação com tanque de revelação, luz ultravioleta, negatoscópio para análise das imagens, filmes e chassis. FIGURA 23 - SALA DE RADIOGRAFIA DA CMEV

28 3.2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO NA CMEV No estágio curricular na Clínica Escola de Medicina Veterinária as atividades realizadas foram na área de Clínica Médica e Cirúrgica. Foi possível acompanhar atendimentos clínicos, auxiliar procedimentos cirúrgicos e obter conhecimento de técnicas cirúrgicas. Também foram feitas coletas de materiais para exames laboratoriais como: raspados, citologia, coleta de sangue para exames bioquímicos, hemogramas, esfregaços sanguíneos. 3.2.1. Casuísticas Conforme a tabela 2 são demonstrados os atendimentos clínicos acompanhados na CMEV durante o período de estágio curricular de acordo com a especialidade. TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS POR ESPECIALIDADE ACOMPANHADOS NA CMEV E SUAS PERCENTAGENS CASUÍSTICA CLÍNICA Nº % DERMATOLOGIA 5 7,41 GASTROENTEROLOGIA 2 7,41 NEUROLOGIA 2 7,41 OFTALMOLOGIA 3 11,11 ORTOPEDIA 15 55,56 TOTAL 27 100,00 A tabela 3 demonstra o tipo de procedimentos cirúrgicos realizados na CMEV e suas respectivas percentagens. Todas as cirurgias são realizadas pelo residente da clínica escola e orientadas pelo professor responsável.

29 TABELA 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS NA CMEV E SUAS PERCENTAGENS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Nº % OSTEOSSÍNTESE DE MAXILA 1 3,57 RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO CRANIAL ESQUERDO 1 3,57 RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO COLATERAL DO COTOVELO 1 3,57 OVARIOHISTERECTOMIA 1 3,57 OVARIOHISTERECTOMIA POR VIDEOCIRURGIA 1 3,57 CESARIA 2 7,14 ORQUIECTOMIA 2 7,14 MASTECTOMIA UNILATERAL TOTAL 3 10,71 MASTECTOMIA BILATERAL TOTAL 1 3,57 COLOCEFALECTOMIA BILATERAL 1 3,57 OSTESSINTESE DE TROCANTER MAIOR 1 3,57 OSTEOSSÍNTESE DE FEMUR 2 7,14 OSTESSINTESE DE PELVE 1 3,57 CRANIOTOMIA 1 3,57 AMPUTAÇÃO DE MEMBRO TORÁCICO DIREITO 1 3,57 AMPUTAÇÃO DE MEMBRO PÉLVICO ESQUERDO 1 3,57 ENTEROTOMIA 1 3,57 GASTROTOMIA 1 3,57 VULVOPLASTIA 1 3,57 NODULECTOMIA 2 7,14 CISTOSTOMIA 1 3,57 URETROSTOMIA 1 3,57 TOTAL 28 100,0

30 4. CONCLUSÃO O estágio curricular realizado em duas etapas contribuiu para ampliar e consolidar conhecimentos adquiridos durante o curso. Ao participar dos atendimentos clínicos e procedimentos cirúrgicos na clínica especializada em felinos, acompanhar a rotina do centro cirúrgico do hospital escola e auxiliar nos exames diagnósticos realizados em ambos os estabelecimentos, pode-se aprender novos procedimentos, levantar questionamentos, estudar os casos de rotina e desenvolver habilidades que serão fundamentais à profissão de médico veterinário. Todo esse aprendizado diário contribuiu para o enriquecimento teórico prático de minha formação profissional.

31 5. REVISÃO DE LITERATURA 5.1. INTRODUÇÃO A cirurgia plástica reconstrutiva ou reparadora refere-se à reconstrução de partes do corpo anatômico ou funcionalmente modificadas. É um conjunto de procedimentos onde o objetivo é reconstruir forma e função em locais com falhas cutâneas de grande extensão, especialmente onde não foi possível reparo por primeira e segunda intenção. Frente à necessidade de reabilitação de pacientes a Medicina Veterinária tem buscado alternativas eficazes nesta área, e atualmente avanços importantes tem sido alcançados através de pesquisas e estudos de técnicas cirúrgicas nesta área. Este trabalho teve como objetivo revisar e ilustrar conceitos sobre cirurgia reconstrutiva em animais, levantar considerações importantes sobre a pele e suas características específicas em pequenos animais, bem como conhecer os tipos de retalhos de padrão axial, suas indicações, vantagens e desvantagens de sua utilização. 5.2. CIRURGIA PLÁSTICA RECONSTRUTIVA O conhecimento da cirurgia plástica reconstrutiva é de grande importância na reparação de feridas decorrentes de traumas, anomalias congênitas e neoplasias. A escolha da técnica cirúrgica depende da situação de cada ferida, sendo necessária uma correta avaliação para a identificação da técnica apropriada (ROCHA et al., 2013). Para a realização de cirurgia reconstrutiva existem princípios básicos importantes a serem seguidos, estes envolvem uma análise cuidadosa do problema cirúrgico, planejamento dos procedimentos, uso de uma técnica precisa e manuseio atraumático dos tecidos (VASCONEZ et al., 1993). De acordo com Bertè et.al., (2009) a excessiva perda cutânea, principalmente nos membros dificultam a reaproximação das bordas da ferida, fazendo com que muitas das feridas necessitem que a cicatrização ocorra por segunda intenção. Esse tipo de cicatrização pode gerar grandes cicatrizes resultando em um aspecto

32 estético desagradável, causando alterações funcionais como contratura de grupos musculares, além de consequências na evolução do tratamento, pois torna a recuperação do paciente lenta. Segundo Angeli et al., (2006), cães e gatos possuem vantagens na cirurgia de reparação em relação aos seres humanos, pois possuem maior elasticidade na pele, o que permite a correção da maioria dos defeitos com uso de técnicas simples de reconstrução. Um estudo realizado por Matera et al., (1998), evidenciou a importância da familiaridade do cirurgião com técnicas cirúrgicas reconstrutivas que possibilitam a excisão de tumores com margem cirúrgica apropriada minimizando o risco de deiscências ou não fechamento do defeito. Com conhecimento das técnicas reconstrutivas o cirurgião terá maior confiança na remoção de tumores com perda tecidual de grandes extensões (NEVILL, 2010). 5.3. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS A pele é constituída de epiderme, derme e anexos cutâneos, constituídos de folículos pilosos, glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, sendo que estas últimas situam-se na derme (BIRCHARD, 2013) (Figura 24). CÃO FIGURA 24 - DESENHO ESQUEMÁTICO MOSTRANDO AS CAMADAS DA PELE DE UM FONTE: PAVLETIC,1996. A derme é vascularizada se situa profundamente em relação à epiderme. A derme contém fibroblastos, fibras de colágenos, vasos sanguíneos e linfáticos,

33 fluido, nervos, folículos pilosos, glândulas, ductos e fibras musculares lisas (FOSSUM, 2005). A epiderme é a camada mais externa, é avascularizada e nutrida por um fluído que penetra nas camadas mais profundas e através capilares dérmicos. É mais fina em locais com pêlos abundantes e mais espessa em áreas sem tantos pelos. No nariz e nos coxins podais a epiderme é mais espessa, nesses locais ela é queratinizada (FOSSUM, 2005). O tecido subcutâneo ou hipoderme está localizado embaixo da derme. É composto de tecido conjuntivo frouxo incluindo fibras elásticas, adipócitos, vasos sanguíneos e nervos. Os músculos cutâneos são músculos superficiais, músculo delgado e coletivamente denominados panículo muscular e se localizam no tecido subcutâneo ou hipoderme em regiões específicas do corpo de cães e gatos. A preservação desses músculos durante a divulsão para a criação de um retalho é um principio muito importante na reconstrução da pele (BIRCHARD, 2013). 5.3.1. Suprimento Sanguíneo da Pele De acordo em Remedios (1999), a circulação cutânea em cães e gatos é conectada aos vasos do segmento profundo através de artérias e veias. Esses vasos cutâneos diretos percorrem através de septos intermusculares e correm paralelamente à pele sobrejacente ao nível subdérmico. Na pele o sistema vascular divide-se em três níveis: o plexo profundo (subdérmico ou subcutâneo), o plexo médio (ou cutâneo) e o plexo superficial (ou subpapilar). Esses três níveis de plexos se encontram interconectados e são supridos por artérias cutâneas diretas, que correm paralelamente à pele na hipoderme (HEDLUND, 2005; PAVLETIC, 1998) (Figura 25).

34 FIGURA 25 - SISTEMA TEGUMENTAR DE CÃO COM SUAS CAMADAS E PLEXOS FONTE: PAVLETIC,1996. O plexo subdérmico supre os bulbos e folículos pilosos, as glândulas tubulares e a porção mais profunda dos ductos glandulares e músculos eretores pilosos. O plexo cutâneo supre as glândulas sebáceas e reforça a rede capilar ao redor dos folículos pilosos, dos ductos das glândulas tubulares e dos músculos eretores pilosos. O plexo subpapilar se localiza na camada mais externa da derme, e as alças capilares oriundas desse plexo se projetam no interior da epiderme e a suprem (FOSSUM, 2005). Os vasos músculo-cutâneos são os vasos primários que suprem a pele de seres humanos, artrópodes e suínos, os animais de pele solta como os cães não possuem vasos musculo-cutâneos. Esses vasos correm perpendicularmente à superfície cutânea, enquanto os que suprem a pele de cães e gatos se aproximam da pele, correm paralelamente à ela e correspondem à vasos cutâneos diretos. Por esse motivo algumas técnicas humanas de enxerto pedicular têm aplicação limitada em cães e gatos (FOSSUM, 2005). 5.3.2. Tensão cutânea Segundo Hedlund (2005), existem mapas com as linhas de tensão gerais da pele dos animais (Figura 26), porém esses podem variar conforme a raça, conformação do corpo, espécie, propriedades da pele e outros fatores.

35 FIGURA 26 - DESENHO ILUSTRATIVO MOSTRANDO AS LINHAS DE TENSÃO CUTÂNEAS NO CÃO. FONTE: HEDLUND,2005. A tensão e elasticidade cutânea podem ser avaliadas segurando e tracionando a pele com os dedos e observando o comportamento dela no momento em que se retrai espontaneamente (Figura 27) (HEDLUND, 2005). A tensão faz com que bordas da incisão cirúrgica se afastem uma da outra, por esse motivo as incisões devem ser realizadas de modo que o defeito resultante de uma incisão tenha forma elíptica, e o eixo maior devem estar paralelos às linhas de tensão, com objetivo de facilitar a cicatrização e a sutura, diminuindo o risco de deiscência (HEDLUND, 2005; PAVLETIC, 1999). Deve-se evitar que as suturas fiquem sujeitas a tensão excessiva, pois isso irá comprometer a circulação, podendo resultar em necrose e deiscência. Nessas circunstancias é preferível optar pela cicatrização por segunda intenção (HEDLUND, 2005). FIGURA 27 - IMAGEM FOTOGRÁFICA MOSTRANDO UMA FORMA INDIRETA DE AVALIAR A TENSÃO E ELASTICIDADE CUTÂNEA. FONTE: REMEDIOS,1991.

36 5.4. CONCEITOS RETALHO CUTÂNEO E ENXERTO NA CIRURGIA RECONSTRUTIVA Segundo Birchard (2013), a cicatrização normal da pele pode ocorrer por meio de formação de tecido de granulação, contração tecidual e epitelização. Em casos onde a cicatrização é dificultada pode-se optar pela utilização de um retalho (retalho) ou enxerto cutâneo. A reconstrução da pele é necessária quando a ferida aberta é tão grande que provoca morbidade relevante ao paciente, ou quando a contratura do ferimento pode causar um problema. Um retalho pediculado é composto por um segmento de pele e tecido subcutâneo adjacente descolado de forma parcial, no qual o pedículo mantém a circulação no e a retalho transfere para o leito receptor (ANGELI et al., 2006). Outra técnica de reparação é feita através de enxertos cutâneos que são segmentos de epiderme e derme que foram separados do seu suprimento sanguíneo original para serem transplantados para outra região do corpo (MOORE, 2001). Requerem um sitio receptor ideal e rápida revascularização para sua sobrevivência (REMEDIOS,1999). A enxertia cutânea é a técnica reconstrutiva mais indicada em regiões com reduzida elasticidade da pele e que se apresentem inadequadas para a realização de retalhos pediculados (BERTÉ, et. al.,2009). A viabilidade do tecido adjacente, função da área corporal lesionada, custos ao proprietário e resultado cosmético são fatores que devem ser considerados na escolha entre um retalho ou enxerto, também deve ser avaliada a possibilidade de uso de curativo no local do ferimento por longo prazo (BIRCHARD, 2013). Segundo Saifzadeh et.al., (2005), nas feridas contaminadas enxertos de pele avasculares não são indicados, enquanto que retalhos e pele são indicados porque possuem circulação sanguínea intacta e irão permitir que as terapias antimicrobianas e componentes celulares (resposta imunológica) cheguem aos tecidos comprometidos. 5.5. RETALHOS DE PADRÃO AXIAL Retalhos pediculados que incluem uma artéria e uma veia cutânea direta em sua base são chamados de retalhos de padrão axial (Figura 28), estes devem ser

37 transferidos para defeitos cutâneos dentro do seu raio; podem ter forma retangular ou de L (KOCK,2010). FIGURA 28 - DESENHO ESQUEMÁTICO DA CONFIGURAÇÃO DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL. FONTE: PAVLETIC,1996. Segundo Trevor et al., (1992), os retalhos de padrão axial são utilizados para facilitar o fechamento de ferimentos após ressecção tumoral, traumas, feridas de difícil cicatrização, necroses cutâneas. Podem ser usados para recobrir defeitos com má vascularização, com exposição de nervos, tendões e ossos, e prevenindo problemas que podem ocorrer por ocasião da cicatrização por segunda intenção (ANGELI et al., 2006). Birchard (2013) reforça que para a indicação dessa técnica, no local da lesão deve haver uma veia e uma artéria cutânea principal direta. De acordo com Trevor et al., (1992), este tipo de procedimento envolvem seis importantes artérias cutâneas diretas: artéria omocervical (ramo cervical superficial), artéria toracodorsal, artéria branquial superficial, artéria epigástrica superficial caudal, artéria ilíaca circunflexa profunda e artéria genicular. Existe uma variação da técnica do retalho de padrão axial que é o retalho do conduto de safena com inversão da circulação (HEDLUND, 2005). Com a finalidade de evitar erros na confecção desses retalhos o cirurgião necessita fazer uma planejamento correto, envolvendo medição do local e mapeamento cuidadoso da superfície cutânea. Outro ponto importante na confecção dos retalhos é o posicionamento, para que a pele e os pontos de referencia subjacentes fiquem em posicionamento anatômico normal (REMEDIOS,1999). Para Swain (1998) os retalhos de padrão axial têm como característica significativa vascularização intrínseca e isto é considerado uma vantagem sobre outras técnicas de reconstrução.

38 De acordo com Remedios (1991), retalhos de padrão axial podem cobrir a maioria dos grandes defeitos utilizando procedimento de apenas um estágio e tem excelentes taxas de sobrevivência (96% à 100%). Nos resultados obtidos no estudo de Sakuma et al., (2003), as taxas de sobrevivência dos retalhos axiais apresentaram média de 93,9%. Esse procedimento torna viável a reconstrução de ferida precocemente, sem períodos prolongados de ferida aberta. O suprimento sanguíneo, associado com retalhos de padrão axial minimiza o risco de infecções pós-operatórias (REMEDIOS,1991). Técnicas de retalhos são versáteis, não necessitam de equipamentos especializados, o custo da aplicação é menor em relação ao custo do manejo de uma ferida cicatrizando por segunda intenção, apresentam recobrimento piloso adequado (SAKUMA et.al., 2003). As desvantagens do uso desses tipos de retalhos observadas por Remedios (1999), envolveram a necessidade de extensa dissecção cirúrgica do leito doador, que pode resultar em uma aparência estética da área receptora diferente da pele da área circundante (características como direção do pelo, comprimento, cor, formação glandular e quantidade de gordura subcutânea terão características do local doador). 5.5.1. Considerações cirúrgicas dos retalhos de padrão axial Retalhos são um meio útil de transferência de pele e exigem técnica cirúrgica meticulosa e cuidados pré e pós-operatórios adequados (NEVILL, 2010). Segundo Birchard (2013), é de grande importância avaliar a possibilidade de fechamento da lesão, a escolha do tipo de retalho que será usado, tomando o cuidado de incluir os vasos cutâneos diretos, bem como garantir a viabilidade da pele. Deve-se levar em consideração os desenhos e combinações possíveis para se fazer o retalho, a tensão e a elasticidade da pele. As áreas doadoras mais indicadas são as que possuem pele suficiente para a elevação do retalho sem que se crie um defeito secundário. Devem-se evitar os locais doadores sujeitos a movimentações e tensões excessivas, para evitar deiscência da ferida e redução da mobilidade no local (PAVLETIC, 1998).

39 5.5.2. Tipos de retalhos de padrão axial Na Medicina Veterinária é comum o uso de retalhos de padrão axial em cães e gatos. Nos procedimentos cirúrgicos desses pacientes, destacam-se o uso de retalho de padrão axial auricular caudal, da artéria temporal superficial, omocervical, toracodorsal, braquial superficial, epigástrico superficial caudal, epigástrico superficial cranial, ilíaco circunflexo profundo, genicular e uma variação do retalho de padrão axial que é o retalho de conduto safeno reverso. Uma diversidade de outros tipos e padrões de retalhos tem sido desenvolvida com objetivo de aprimorar as técnicas cirúrgicas reconstrutivas. 5.5.2.1. Retalho de padrão axial auricular caudal As indicações desse tipo de retalho permitem reconstruir defeitos na cabeça e pescoço ao nível da região das orelhas ou da zona dorsal da cabeça, podendo estender-se até a região da órbita. Em gatos sua utilização pode ser feita também em defeitos localizados na zona ventral da cabeça, na região intermandibular e região mentoniana (Figura 29) (HEDLUND, 2005). FIGURA 29 - IMAGEM ILUSTRATIVA DA CONFECÇÃO DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL AURICULAR FONTE: PAVLETIC, 1996.

40 Segundo Stiles et al., (2003), o retalho de padrão axial baseado na artéria auricular caudal em cães e gatos é uma técnica cirúrgica viável para fechar grandes defeitos da cabeça, incluindo a enucleação e ampla perda de tecido da pálpebra (Figura 30). No retalho de padrão axial auricular caudal, recomenda- se que o músculo platisma seja incluído com a pele para que o suprimento arterial não seja interrompido. O posicionamento do paciente merece redobrada atenção nesse tipo de retalho, o paciente deve ser mantido de forma com que pele não fique distorcida e o fornecimento vascular não seja cortado, podendo ser uma causa de fracasso do retalho. Os cursos desse suprimento arterial ainda podem variar em cada animal (STILES et al,. 2003). FIGURA 30 - IMAGEM FOTOGRAFICA DEMONSTRANDO PÓS CIRÚRGICO IMEDIATO DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL AURICULAR CAUDAL FONTE: STILES et.al, 2003 5.5.2.2. Retalho de padrão axial da artéria temporal superficial É indicado para cobrir defeitos que envolvem face e cabeça, especialmente a área maxilo-facial. Utiliza-se um ramo cutâneo da artéria temporal superficial, que permite a formação de um retalho de padrão axial para cobrir esse tipo de defeito (HEDLUND, 2005). A artéria temporal superficial é um ramo da artéria carótida externa que nutre o músculo frontal e a pele da área temporal. Seu uso foi descrito experimentalmente em gatos que necessitavam de reconstrução de defeito da pele em região maxilo-facial (REMEDIOS,1991). A área doadora é uma área de tensão

41 excessiva e por isso o uso desse retalho poderá causar alterações na conformação do pavilhão auricular ou da pálpebra superior (LEONATTI E TOBIAS, 2005). 5.5.2.3. Retalho de padrão axial omocervical O retalho de padrão axial omocervical é baseado no ramo cervical superficial da artéria omocervical. Os vasos se originam no linfonodo pré-escapular (REMEDIOS,1991), em um local correspondente à depressão escapular cranial, e correm dorsalmente exatamente craniais à escápula (HEDLUND,2005). Tem potencial de uso em grandes áreas de defeitos de pele, dentro do seu arco de rotação incluindo feridas envolvendo: a face, cabeça, orelhas, ombro, pescoço e axila. O retalho de padrão toracodorsal é preferível sobre o retalho de padrão omocervical para fechar defeitos dentro de suas áreas de cobertura (Figura31) (PAVLETIC,1990) FIGURA 31 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE RETALHOS DE PADRÃO AXIAL OMOCERVICAL FONTE: PAVLETIC,1996. 5.5.2.4. Retalho de padrão axial toracodorsal Conforme a definição descrita por Pavletic (1998) são compridos e podem ser desenvolvidos para cobrir defeitos que envolvem: membros anteriores, ombros, cotovelos, axilas e tórax em cães e gatos (Figura 32 e 33). Em gatos um retalho toracodorsal deve se estender até o carpo. Em cães, a cobertura do membro posterior deve depender da conformação corporal e do comprimento do membro. O retalho se baseia em um ramo cutâneo da artéria

42 toracodorsal e na veia associada, localizados na depressão escapular caudal em nível paralelo à borda dorsal do acrômio (HEDLUND, 2005). Segundo estudo feito por Rocha et.al (2012), esse tipo de retalho é uma boa alternativa para reparação de extensas falhas cutâneas na região de cotovelo do cão, e a grande mobilidade da área receptora não prejudica a viabilidade da cicatrização. FIGURA 32 - IMAGEM ILUSTRATIVA DA CONFECÇÃO DE UM RETALHO DE PADRÃO TORACODORSAL. FONTE: PAVLETIC, 1996. FIGURA 33 - IMAGEM FOTOGRÁFICA DA CONFECÇÃO DE UM RETALHO DE PADRÃO TORACODORSAL. FONTE: ROCHA et al., 2012.

43 5.5.2.5. Retalho de padrão axial braquial superficial São utilizados especialmente para cobrir defeitos que envolvem o antebraço e o cotovelo (Figura 34). Esses retalhos dependem de um ramo pequeno da artéria braquial localizado três centímetros proximalmente ao cotovelo (artéria braquial superficial). O ramo cutâneo deste vaso abastece o antebraço médio cranial; esta pequena artéria cutânea direta está localizada medial a veia cefálica (SWAIN,1998). É necessária técnica cirúrgica meticulosa para preservação da circulação neste tipo de retalho (HEDLUND, 2005). FIGURA 34 - IMAGEM ILUSTRATIVA DA CONFECÇÃO DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL BRAQUIAL SUPERFICIAL. FONTE: PAVLETIC, 1999. 5.5.2.6. Retalho de padrão axial epigástrico superficial caudal É um retalho versátil pelo amplo arco de rotação, facilitando o fechamento de uma série de feridas do tronco caudal e pelve. Pode ser usado para cobrir defeitos que envolvem o abdômen caudal, flanco, prepúcio, períneo, coxa e membro posterior. Em gatos o retalho deve se estender sobre a área metatársica, e inclui duas a quatro glândulas mamárias (PAVLETIC, 1990). Em cães com corpos longilíneos e membros curtos pode-se estendê-lo até abaixo do nível da articulação tíbio társica O retalho deve incluir três a quatro glândulas mamárias caudais e é suprido pela artéria epigástrica superficial caudal e

44 pela veia associada, que passam através do anel inguinal (HEDLUNG,2005). A função da glândula mamária não é afetada por sua posição heterotrópica e por isso é recomendada a castração da fêmea (PAVLETIC,1996). As figuras 35 e 36 ilustram os limites do retalho de padrão axial epigástrico superficial caudal, e o desenho do retalho sobre a pele com ponta de feltro marcador (REMEDIOS, 1999). FIGURA 35 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL EPIGÁSTRICO SUPERFICIAL CAUDAL. FONTE: PAVLETIC,1998. FIGURA 36 - IMAGEM FOTOGRÁFICA MOSTRANDO O DESENHO DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL EPIGÁSTRICO SUPERFICIAL CAUDAL. FONTE: REMEDIOS, 1991. 5.5.2.7. Retalho de padrão axial epigástrico superficial cranial Nesse retalho é utilizada a artéria epigástrica superficial cranial, esta artéria

45 surge no tecido subcutâneo entre a segunda mama torácica e a primeira mama abdominal (SWAIN,1998). É utilizado para fechamentos de grandes defeitos cutâneos na região do esterno (Figura 37), é menor e menos versátil que retalho de padrão epigástrico superficial caudal. Este tipo de retalho deve ser pequeno, pois esses vasos são curtos e geralmente há algum grau de desvitalização dos mesmos. Em machos o retalho termina cranialmente ao prepúcio. O posicionamento e a criação do retalho são semelhantes ao do retalho epigástrico superficial caudal; a base do retalho deve se localizar na região hipogástrica, onde o vaso epigástrico cranial entra na pele, lateralmente à linha média abdominal e a alguns centímetros caudalmente à borda cartilaginosa do tórax ventral (processo xifoide) (HEDLUND, 2005). FIGURA 37 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE RETALHO DE PADRÃO AXIAL EPIGÁSTRICO SUPERFICIAL CRANIAL FONTE: PAVLETIC, 1996. 5.5.2.8. Retalho de padrão axial ilíaco circunflexo profundo De acordo com Hedlund (2005), retalhos de padrão axial ilíaco circunflexo profundo são retalhos que utilizam a artéria ilíaca circunflexa profunda. Essa artéria se origina em um ponto cranioventral à asa do íleo, e divide-se para formar os ramos ventral e dorsal. Cada vaso pode ser usado independentemente para desenvolver o retalho. Segundo Pavletic (1996), o ramo ventral é usado para fechamento de defeitos de pele na região sacral, pélvica lateral, onde não é possível usar o ramo dorsal da

46 artéria ilíaca circunflexa profunda (Figura 38) e o ramo dorsal é mais curto e tem aplicação geral para defeitos envolvendo flanco ipsilateral, área lombar lateral, tórax caudal, coxa lateral e área pélvica (Figura 39). FIGURA 38 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO (RAMOS VENTRAL). FONTE: PAVLETIC, 1996. FIGURA 39 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM RETALHO DE PADRÃO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO (RAMOS DORSAL). FONTE: PAVLETIC, 1996. 5.5.2.9. Retalho de padrão axial genicular Como descrito por Pavletic (1998), o retalho de padrão axial genicular, origina-se sobre o pequeno ramo genicular da artéria safena e veia safena média. A artéria genicular estende-se cranialmente sob o aspecto medial do joelho, e termina sobre a superfície crânio lateral do membro. A artéria genicular, como a artéria braquial superficial, não é um vaso longo capaz de suportar circulação de um largo seguimento de pele, no entanto é geralmente suficiente para suportar um retalho para fechamento de feridas nas regiões laterais ou medial tibial, assim como os