Tratamento simplifi cado de lesão periapical de implantes A simplifi ed treatment for periapical lesion on implants Weider Silva* Larissa Ribeiro de Almeida** Rafael Neves Tomio*** RESUMO Atualmente, os implantes bucais são parte importante na reabilitação oral, sendo que cada vez mais pacientes e profissionais optam por essa modalidade de tratamento. Algumas complicações vêm sendo observadas por alguns profissionais, sendo a lesão periapical de implante uma delas. O presente trabalho relata um caso clínico no qual foi realizada curetagem da lesão, desinfecção química da área e colocação de membrana reabsorvível bovina sobre o coágulo sanguíneo formado ao redor dos implantes. Após seis meses da intervenção cirúrgica, foi perfeitamente possível reabilitar proteticamente os implantes. Unitermos - Peri-implantite; Implantes orais; Regeneração óssea; Desinfecção. ABSTRACT Nowadays, dental implants are an important component on oral rehabilitation treatment. The number of patients and professionals choosing this kind of treatment has considerably increased. However, some complications have been observed being periapical lesion one of them. This work describes a clinical case on which curettage, chemical disinfection, and the placement of a bovine membrane over the blood clot was performed around the implants. 6 months after surgery. Thus, it was totally possible to make the prosthetic rehabilitation onto the implants. Key Words - Peri-implantitis; Oral implants; Bone regeneration; Disinfection. *Especialista em Dentística Faculdade de Odontologia do Planalto Central, Brasília/DF; Especialista em Implantodontia Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF. **Especialista em Implantodontia Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF. ***Especialista em Periodontia e Implantodontia Associação Brasileira de Odontologia, Brasília/DF. 637
Silva W de Almeida LR Tomio RN Introdução De acordo com o primeiro Workshop Europeu de Periodontia realizado em Ittingen, Suíça, a peri-implantite foi definida como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor de um implante osseointegrado, resultando em perda de osso suporte 1. A lesão periapical de implante é caracterizada pela infecção e, consequentemente, perda óssea, no ápice do implante. Sua etiologia é multifatorial, sendo que dentre os principais fatores causadores, pode-se destacar a microflora patogênica específica do hospedeiro, sobrecarga oclusal, traumas cirúrgicos, e limitações de quantidade e/ou qualidade óssea da área operada 2-3. Durante a fase de diagnóstico da lesão, deve-se avaliar a presença de supuração e bolsas ao redor do implante, observar desconforto do paciente na região operada e, ainda, complementar essas informações com exames radiológicos, a fim de detectar áreas de perda óssea margeando o implante 1. Assim, como no tratamento das doenças periodontais, a fase inicial da terapia peri-implantar começa pela remoção de cálculo e placa bacteriana com escovas convencionais e curetas não metálicas, como as de teflon, a fim de não arranhar a superfície do implante. Bochechos com antissépticos orais também são recomendados 4. Nos casos de perda óssea maior que 2 mm, além da terapia inicial, é necessário antibioticoterapia e terapia cirúrgica regenerativa. Utilizar membranas reabsorvíveis associadas apenas ao coágulo sanguíneo, e sem a utilização de enxertos ósseos, é valido para solucionar pequenos defeitos ósseos 5-6. Em alguns casos, a lesão periapical pode recidivar, sendo necessária a remoção parcial ou total do implante 7. O objetivo deste trabalho foi demonstrar um protocolo simplificado de desinfecção e regeneração óssea em implantes com lesões periapicais, viabilizando a sua manutenção em função. Relato de Caso Clínico Figura 1 Foto inicial. Paciente do sexo feminino, 50 anos, leucoderma, Asa I, apresentou-se desejando extrair os elementos dentários superiores anteriores e realizar implantes dentários. Ao exame clínico, os elementos 13, 12, 11 e 21 apresentaram mobilidade, além de não possuírem uma proporção estética satisfatória (Figuras 1 e 2). Figura 2 Radiografias periapicais iniciais. 638
Após análise criteriosa e planejamento multidisciplinar, o caso foi iniciado cirurgicamente com a extração conservadora dos elementos 13, 12, 11 e 21 (Figuras 3 e 4), sendo realizada imediatamente a instalação de implantes (4 x 15 mm Nobel MK III Tiunite) nos alvéolos dos elementos 13, 12 e 11. Todos os implantes tiveram travamento superior a 45 N. Imediatamente à instalação dos implantes, foi feita a colocação de minipilares cônicos (1 mm Neodent) com torque de 20 N e moldagem para confecção de carga imediata provisória, com elementos resinosos unidos entre si (Figuras 5 e 6). Após seis meses da cirurgia, na região apical entre os implantes 12 e 11, radiograficamente foi observada imagem radiolúcida e tomograficamente perda parcial da parede óssea vestibular. Clinicamente, foi verificada fístula no ápice do implante da região 12 (Figura 7). O plano de tratamento realizado foi: antibioticoterapia via oral (uma cápsula de amoxicilina 500 mg, de oito em oito horas, por sete dias, iniciada uma hora antes do procedimento cirúrgico); bochecho com Periogard três vezes ao dia, por 30 dias (iniciado no ato cirúrgico), e intervenção cirúrgica para remoção de tecido mole ao redor dos ápices e terço médio vestibular dos implantes 12 e 11. Figura 4 Elementos 13, 12, 11 e 21. Figura 3 Exodontia do 13, 12, 11 e 21. Figura 5 Implantes e transfer de moldagem. Figura 6 Carga imediata provisória instalada. Figura 7 Presença de fístula no implante 12. 639
Silva W de Almeida LR Tomio RN Figura 8 Remoção dos provisórios com placa bacteriana. Figura 9 Incisão conservadora. Figura 10 Descolamento do retalho. Figura 11 Remoção de tecido mole invaginado. Figura 12 Curetagem de tecido mole ao redor dos implantes. Figura 13 Desinfecção com ácido fosfórico 37%. 640
Figura 14 Tetraciclina, rifocina e soro fisiológico. Figura 15 Solução de tetraciclina, rifocina e soro fisiológico. Figura 16 Desinfecção com a solução. Figura 17 Lavagem com soro. Figura 18 Membrana reabsorvível. Figura 19 Estabilização da membrana sobre o coágulo. 641
Silva W de Almeida LR Tomio RN Figura 20 Sutura. Figura 21 Tecido gengival sadio. Figura 22 Coroas metalocerâmicas. Figura 23 Sorriso final. Figura 24 Radiografia panorâmica final imediata. Foram realizadas incisões intrassulculares nos implantes 13, 12 e 11, duas relaxantes na mesial do elemento dental 14 e na mesial do implante 22. Uma minuciosa curetagem nos implantes 12 e 11 com cureta de teflon permitiu a eliminação de toda lesão da área. A desinfecção química foi feita com ácido fosfórico 37%, por 30 segundos, sendo removido com lavagem de soro fisiológico. Em seguida, procedeu-se à uma nova desinfecção com solução de 10 ml de soro fisiológico, mais um comprimido de tetraciclina 500 mg, mais uma ampola de rifocina 250 mg/3 ml, por cinco minutos. Novamente, foi necessária lavagem abundante com soro fisiológico. Foram realizadas incisões intrassulculares nos implantes 13, 12 e 11, duas relaxantes na mesial do elemento dental 14 e na mesial do implante 22. Uma minuciosa curetagem nos implantes 12 e 11 com cureta de teflon permitiu a eliminação de toda lesão da área. A desinfecção química foi feita com ácido fosfórico 37%, por 30 segundos, sendo removido com lavagem de soro fisiológico. 642
A estimulação de sangramento da região para formação de coágulo foi realizada delicadamente com a cureta de teflon. Sobre o coágulo sanguíneo formado na área da intervenção foi colocada uma membrana reabsorvível (Genderm Baumer). A região foi suturada com fio Vicryl 4.0 (Figuras 8 a 20). Após seis meses da intervenção cirúrgica regenerativa, observou-se completa cicatrização gengival (Figura 21). Foi realizada a moldagem para confecção de coroas metalocerâmicas unidas entre si e com pôntico no elemento 21. Ao final do tratamento verificou-se uma harmonia e equilíbrio no sorriso final da paciente (Figuras 22 e 23). Radiograficamente observa-se o tecido ósseo neoformado e o assentamento da prótese sobre os implantes (Figura 24). Conclusão A situação relatada evidencia a possibilidade de tratamento de implantes com perda óssea localizada no seu ápice. A utilização de substâncias de desinfecção, aliada à colocação de membranas reabsorvíveis juntamente com o coágulo da região, mostrou-se eficaz para a eliminação da infecção e manutenção do implante em função. Recebido em: abr/2010 Aprovado em: jun/2010 Endereço para correspondência: Weider Silva weidersilva@hotmail.com Referências bibliográficas 1. Lang, NP, Wilson TG, Corbet EF. Biological complications with dental implants: Their prevention, diagnosis and treatment. Clin Oral Impl Res 2000;11:146-55. 2. Jam T, Linden B, Lekholm U. Failures and complications in 127 consecutively placed partial prosthese supported by Branemark implants: From prosthetic treatment to first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:40-4. 3. Misch CE. Prótese sobre implantes. São Paulo: Santos, 2006. 4. Heitz-Mayfield L, lang NP. Tratamento antimicrobiano de doenças periimplantares. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:128-39. 5. Simion M, Baldoni M, Rossi P, Zaffe D. A Comparative Study of the Effectiveness of e-ptfe Membranes With and Without Early Exposure During the Healing Period. Int J Periodont Rest Dent 1994;14:167-80. 6. Schou S, Bergludh T, Lang NP. Tratamento cirúrgico de periimplantite. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:140-9. 7. Piatelli A, Scarano A, Piattelli M, Vaia E, Matarasso S. Implant periapical lesions: clinical, histologic, and histochemical aspects. A case report. Int. J Periodontics Restorative Dent Carol Stream 1998;18(2):181-7. 643