MESTRADO EM ODONTOLOGIA DANIEL YAMANE HIRATA AUMENTO DE COROA CLÍNICA ESTÉTICO POR UMA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA: UM ENSAIO CLÍNICO ALEATÓRIO DE 12 MESES Guarulhos 2013 DANIEL YAMANE HIRATA
AUMENTO DE COROA CLÍNICA ESTÉTICO POR UMA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA: UM ENSAIO CLÍNICO ALEATÓRIO DE 12 MESES Dissertação apresentada à Universidade Guarulhos para obtenção do título de Mestre em Odontologia Área de Concentração: Periodontia Orientadora: Prof a. Dra. Poliana Mendes Duarte Co-orientador: Prof. Dr. Marcelo de Faveri Guarulhos 2013
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Fernando Gay da Fonseca. H282a Hirata, Daniel Yamane Aumento da coroa clinica estético por uma técnica minimamente evasiva: um ensaio clínico aleatório de 12 meses / Daniel Yamane Hirata, 2013. 102 f.: il.; 31 cm Dissertação (Mestrado em Odontologia) Centro de Pós Graduação e Pesquisa, Universidade Guarulhos, 2013. Orientador: Prof. Dra. Poliana Mendes Duarte Bibliografia: f. 44-47 1. Gengivoplastia, 2. Procedimentos cirúrgicos 3. Gengivectomia 4. Cirurgia estética. I. Título. II. Universidade Guarulhos. CDD 617
DEDICATÓRIA Aos meus pais, que sempre me apoiaram em todos os momentos da minha vida e ensinaram o valor da educação e do trabalho bem realizado. Minha eterna gratidão! À minha esposa, que sempre ilumina meu caminho em tempos difíceis. Te amo! À minha orientadora, Profa. Dra. Poliana Duarte, que não mediu esforços durante a elaboração desta dissertação e no meu desenvolvimento profissional. Muito Obrigado Professora!
AGRADECIMENTOS A todos que participaram de forma fundamental para que este estudo fosse realizado: Dra. Fernanda Vieira Ribeiro, Dra. Vanessa Renata Santos, Tamires Szeremeske e Prof. Dr. Marcelo Faveri. Muito Obrigado! Aos Professores que participaram na minha formação e que compartilharam de forma integral seus conhecimentos e experiências. Muito Obrigado! A Profa. Dra. Magda Feres que coordena muito bem este excelente grupo de docentes. A todos os meus colegas, pela amizade e bons momentos que passamos juntos! Aos funcionários da Pós Graduação, Cinthia e Samantha, que sempre estavam dispostas a ajudar. E aos pacientes, pela paciência e compreensão durante todo trabalho realizado.
RESUMO A exposição gengival excessiva (EGD) tem um impacto negativo em um sorriso agradável. A técnica de aumento de coroa clínica pode melhorar de forma efetiva a EGD e o contorno gengival desigual causado pela erupção passiva alterada. Atualmente, modalidades cirúrgicas minimamente invasivas têm se tornado o padrão para tratamento em diversas áreas da Medicina e Odontologia. Portanto, o objetivo deste estudo é comparar os resultados clínicos da abordagem convencional com elevação de retalho (OF) e minimamente invasiva sem elevação de retalho (FL) no tratamento de EGD em 12 meses. Um estudo clínico randomizado do tipo bocadividida foi realizado em 28 pacientes (210 dentes) que apresentavam EGD. Quadrantes superiores contralaterais receberam aumento de coroa estético usando as técnicas OF e FL. Os seguintes parâmetros clínicos foram avaliados nos sítios vestibulares no início do estudo e em 3, 6 e 12 meses após as cirurgias: Índice de Placa Visível, Índice de Sangramento Gengival, Posição da Margem Gengival Relativa (PMGr), Nível de Inserção Clinica Relativa (NICr), Profundidade de Sondagem (PS), Sangramento à Sondagem (SS) e Altura da Gengiva Queratinizada (AGQ). Os níveis do receptor ativador do ligante NF-КB (RANKL) e osteoprotegerina (OPG) foram analisados no fluido gengival pelo método ELISA no início e em 3 meses após as cirurgias. A percepção dos pacientes em relação à morbidade e aparência estética foram avaliados durante e/ou após as cirurgias. As dimensões dos tecidos gengivais e ósseos, obtidos por meio de tomografia computadorizada, foram avaliadas no início e correlacionadas com as mudanças da margem gengival (GM) para ambas as técnicas. A média do tempo cirúrgico foi menor para o grupo FL do que para o grupo OF (p<0,05). Pouca morbidade e alta satisfação com a aparência estética foram relatadas para ambos os procedimentos (p>0,05). Houve um aumento na concentração de RANKL e OPG no grupo OF aos 3 meses (p<0,05) A média na profundidade de sondagem reduziu de forma significativa para os grupos FL e OF em todos os tempos quando comparado ao tempo inicial (p<0,05). Não houve diferenças entre os grupos em relação à redução da GM em nenhum dos períodos (p>0,05). Em conclusão, as técnicas FL e OF produziram resultados estáveis e similares em 12 meses. Assim, o aumento de coroa estético sem elevação de retalho pode ser considerado uma alternativa terapêutica previsível para tratamento de EGD. Palavras-chave: gengivoplastia, procedimentos cirúrgicos, gengivectomia, cirurgia estética
ABSTRACT Excessive gingival display (EGD) has a negative impact on a pleasant smile. Crown lengthening techniques can effectively improve EGD and uneven gingival contour caused by delayed passive eruption. Currently, minimally-invasive surgical modalities have become the standard approaches in many Medical and Dental fields. Therefore, the aim of this study was to compare the clinical outcomes of conventional open-flap (OF) and minimally invasive flapless (FL) approaches for treatment of EGD up to 12 months. A split-mouth, randomized controlled trial was performed in 28 subjects (210 teeth) presenting EGD. Contralateral maxillary quadrants were assigned to receive esthetic crown lengthening using OF or FL techniques. The following clinical parameters were evaluated at buccal sites at baseline, 3, 6 and 12 months postsurgeries: Plaque Accumulation; Marginal Bleeding (MB); Relative Gingival Margin (rgm); Relative Clinical Attachment Loss (rcal); Probing Depth (PD); Bleeding on Probing (BoP) and Keratinized Gingival Height (KGH). The GCF levels of receptor activator of NF-КB ligand (RANKL) and osteoprotegerin (OPG) were assessed by ELISA at baseline and 3 months post-surgeries. Patient s perception regarding morbidity and esthetic appearance were evaluated during and/or after surgery. Soft tissue and bone dimensions were obtained by computed tomography at baseline and correlated with the changes in gingival margin (GM) for both techniques. The mean surgical time was lower for FL than OF surgeries (p<0.05). Low morbidity and high satisfaction with the esthetical appearance were reported for both surgical procedures (p>0.05). There was an increase in the concentrations of RANKL and OPG in the OF group at 3 months (p<0.05). The means probing depth reduced significantly for FL and OF groups in all time-points, compared to baseline (p<0.05). There were no differences between groups for the GM reduction at any time-point (p>0.05). In conclusion, FL and OF surgeries produced stable and similar clinical results up to 12 months. Therefore flapless esthetic crown lengthening may be considered a predictable alternative therapeutic approach for treatment of excessive gingival display. Key words: gingivoplasty, surgical procedures, gingivectomy, esthetic surgery
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 9 1.1. Análise estética 10 1.1.1. Simetria facial 10 1.1.2. Linha do sorriso 10 1.1.3. Linha mediana dental 10 1.1.4. Largura do sorriso 11 1.1.5. Plano gengival 11 1.1.6. Zênite gengival 11 1.1.7. Forma, proporção e cor do elemento dentário 12 1.1.8. Biótipo gengival 12 1.2. Sorriso gengival 13 1.3 Estabilidade dos tecidos periodontais após aumento de coroa clínica 15 1.4. Cirurgias Minimamente Invasivas 17 2. PROPOSIÇÃO 19 3. ARTIGO CIENTÍFICO 20 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS 43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44 ANEXO 1 48 ANEXO 2 52
9 1. INTRODUÇÃO Os principais objetivos do tratamento odontológico consiste na prevenção e tratamento das doenças que acometem a cavidade oral. Portanto, a devolução da função mastigatória e saúde bucal ao paciente devem ser os fatores preponderantes que compõem um tratamento de sucesso. Entretanto, juntamente com a busca pela saúde bucal, a demanda por estética está crescendo progressivamente no campo da Odontologia. Por esse motivo, a harmonia e simetria do sorriso têm se tornado cada vez mais importantes na composição de um tratamento bem sucedido (Magne et al., 2002). Embora o alinhamento e coloração da coroa dental sejam muito relevantes para a estética do sorriso, grande parte de um sorriso harmônico está relacionada à disposição e relação do tecido gengival com a coroa clínica dos dentes. Portanto, saúde, coloração, morfologia e contornos gengivais adequados são bem reconhecidos como elementos essenciais para a obtenção de um sorriso agradável (Siberberg et al., 2009). Consequentemente, esses aspectos têm sido foco dos tratamentos estéticos odontológicos nos últimos anos (Chu et al., 2009). O estabelecimento de terapias seguras, previsíveis, minimamente invasivas e com alto padrão de sucesso é um constante desafio para clínicos e pesquisadores. Diversos tratamentos estéticos já foram amplamente difundidos na dentística restauradora e prótese dental, em destaque o clareamento, facetas, lentes de contato e coroas cerâmicas. Porém, em alguns casos, somente os procedimentos relacionados à dentística restauradora e prótese não conseguem promover a harmonia do sorriso, necessitando de uma interação interdisciplinar para um resultado mais favorável. Neste contexto, os procedimentos plásticos periodontais são capazes de colaborar amplamente para o resultado mais favorável de um tratamento estético (Miller Jr., 1988; Camargo et al., 2007Rossi et al., 2008;). O termo cirurgia plástica periodontal foi recomendado pela Academia America de Periodontia (AAP) como o mais adequado para enquadrar as diversas técnicas mucogengivais que objetivam restabelecer a função gengival aliada às condições estéticas de normalidade (AAP, 2005). Dentre os procedimentos plásticos com finalidade estética mais utilizados estão o peeling gengival, os enxertos gengivais para recobrimento radicular e ganho de volume e espessura de tecido mole e as gengivoplastias. 1.1. Análise Estética
10 Análises minuciosas facial e intra-oral do perfil dental e gengival são fundamentais para a elaboração de um plano de tratamento com envolvimento estético e para uma composição harmônica do sorriso do paciente. A avaliação de alguns parâmetros clínicos específicos descritos abaixo auxiliam a elaboração e identificação de elementos indesejáveis que podem comprometer o resultado final do tratamento estético. 1.1.1. Simetria facial Alguns parâmetros clínicos podem ser utilizados para a avaliação da simetria da face. São eles: linha bipupilar, linha ofríaca e linha da comissura labial (Malafaia et al., 2009). Estas linhas podem ser utilizadas como referência para orientar o plano oclusal, plano incisal e contorno gengival. Uma linha perpendicular a linha bipupilar deve dividir a face em 2 partes simétricas. Normalmente a face é dividida em terços, sendo que os terços médios e inferior são os mais relevantes na avaliação estética (Ahmad., 2005; Silberberg et al., 2009). 1.1.2. Linha do sorriso O posicionamento do lábio superior pode influenciar de forma significativa a exposição do tecido gengival durante o sorriso (Peck et al., 1992). A linha do sorriso pode ser classificada basicamente em 3 posições, tendo como referência a relação dos incisivos maxilares e tecido gengival durante o sorriso: linha alta, linha média e linha baixa do sorriso (Silberberg et al., 2009). Quando o paciente apresenta uma linha baixa do sorriso não ocorre nenhuma exposição de tecido gengival durante o sorriso e uma exposição de 75% dos dentes. Em pacientes com linha média do sorriso ocorre a exposição das papilas interdentais e uma maior exposição dos dentes. Os pacientes com linha alta do sorriso demonstram uma exposição variável de tecido gengival e de 100% da coroa clínica dos dentes (Tjan e Miller, 1984; Joly et al., 2010). Pacientes com linha alta do sorriso podem apresentar um sorriso gengival, que será melhor abordado posteriormente. 1.1.3. Linha mediana dental Em uma disposição estética ideal, a linha mediana dental deve coincidir com a linha mediana facial. É verificado uma maior complicação de simetria quando a linha mediana apresenta desvios verticais, isto é, não apresenta uma posição perpendicular ao plano oclusal.
11 Pequenos desvios em um posicionamento médio-lateral, ainda que não favoráveis, não proporcionam maiores comprometimentos (Morr et al., 2004). Segundo Fradeani et al. (2004), desvios na linha mediana podem ter uma prevalência em 30% da população. 1.1.4. Largura do sorriso Nesta avaliação, o número de dentes expostos durante um sorriso deve ser observado. Na maioria da população, é verificada uma exposição até segundo pré-molar durante o sorriso. Entretanto, segundo Fradeani et al. (2004), uma visualização de primeiros molares durante o sorriso pode ocorrer em 20% da população. Essa análise é importante para determinar a extensão do procedimento cirúrgico em casos de gengivoplastias e recobrimentos radiculares. 1.1.5. Plano gengival Em geral, o contorno das margens gengivais deve estar paralelo às bordas incisais e à curvatura do lábio inferior. As margens gengivais dos incisivos centrais superiores e caninos devem estar mais apicais quando comparados à margem dos incisivos laterais (Silberberg et al., 2009). Em algumas situações clínicas, a borda incisal se encontra em uma posição correta, necessitando apenas de gengivoplastia. Em outros casos, tanto a margem gengival quanto a borda incisal estão inadequados, necessitando não apenas da gengivoplastia mas também de um procedimento restaurador incisal (Joly et al., 2010). 1.1.6. Zênite gengival O zênite gengival é a porção mais apical da margem gengival. Este ponto está levemente distalizado em relação ao longo eixo do dente. Segundo Chu et al. (2009), a posição do zênite gengival dos incisivos centrais e incisivos laterais devem estar aproximadamente 1mm e 0,4 mm distalizados, respectivamente, enquanto nos caninos o zênite deve estar centralizado. 1.1.7. Forma, proporção e cor do elemento dentário Estética e simetria dos incisivos centrais são fundamentais durante o sorriso, uma vez que alguma assimetria nestes elementos se torna muito evidente (Lombardi et al., 1973). Três tipos de formatos dentais podem ocorrer: quadrado, ovóide e triangular. Muitas vezes, ocorre a necessidade de um aumento de coroa clínica estético para a promoção de uma forma dental mais
12 adequada e um melhor nivelamento das margens gengivais. Outro fator importante a ser avaliado num planejamento estético é a cor do elemento dentário. Quando for necessário alterar a cor do dente, o clareamento dental ou/e laminados cerâmicos são geralmente os tratamentos de eleição. 1.1.8. Biótipo gengival Dentre os diversos fatores a serem ponderados numa avaliação estética, o biótipo gengival é um aspecto bastante relevante (Olsson e Lindhe., 1991; Fradeani, 2004; Januário et al., 2008). O mesmo pode determinar a previsibilidade e estabilidade dos resultados obtidos com os procedimentos restauradores e plásticos. É sabido que em biótipos gengivais finos podemos ter maior incidência de complicações estéticas (Evans et al., 2008), principalmente por ocasionarem exposições radiculares e de implantes. A avaliação do biótipo gengival pode ser realizada por meio de uma sondagem transgengival, inspeção visual, instrumento ultrassônico ou pela utilização de uma Tomografia Computadorizada Volumétrica -CBCT (Fu et al., 2011; Batista et al., 2012). A avaliação do biótipo gengival por meio da CBCT é um método não invasivo que pode fornecer informações importantes do biótipo gengival e prognóstico clínico de um caso estético. Em um estudo realizado por Januário et al. (2008), pacientes foram submetidos a dois exames tomográficos. O primeiro exame consistia em uma tomografia convencional. Entretanto, para o segundo exame, foi utilizado um afastador labial que tornou possível a visualização do tecido gengival em nível tomográfico e o estabelecimento da relação das diversas estruturas dentogengivais. Neste estudo, os autores foram capazes de avaliar e medir os seguintes parâmetros: distância da crista óssea vestibular em relação a junção cemento-esmalte, distância da crista óssea vestibular em relação à margem gengival e distância entre a junção cementoesmalte à margem gengival. Além disso, a espessura do tecido ósseo e gengival vestibular também puderam ser nitidamente analisados. Outro fator observado por Batista et al. (2012) por meio da utilização CBCT foi que em pacientes que apresentam um quadro de erupção passiva alterada apresentam, freqüentemente, uma cortical vestibular mais espessa. Os biótipos gengivais podem ser classificados em espesso, fino (Olsson e Lindhe, 1991) e intermediário (Joly et al., 2010). A condição que fornece maior estabilidade e previsibilidade consiste em um biótipo gengival espesso. Este tipo gengival possui as seguintes características: tecido mole denso e
13 fibroso, adequada faixa de tecido queratinizado, papilas curtas e largas, osso subjacente espesso, ponto de contato interproximal na região do terço médio ou cervical, maior resistência à recessão gengival (Olsson e Lindhe, 1991; Joly et al., 2010). A condição que fornece uma maior incidência e magnitude de complicações é a de biótipo gengival fino (Chen et al., 2008). Este perfil tecidual possui as seguintes características: tecido mole delgado, pequena faixa de tecido queratinizado, papilas longas e afiladas, osso subjacente fino e, muitas vezes, presença de fenestrações, ponto de contato interproximal na região do terço incisal e perda de inserção associada a recessão gengival (Olsson e Lindhe, 1991; Joly et al., 2010). O biótipo gengival intermediário, por sua vez, é caracterizado pela presença de características tanto do biótipo gengival fino quanto do espesso. Por exemplo, pacientes que apresentem tecido mole delgado e osso subjacente espesso (Joly et al., 2010). 1.2. Sorriso gengival Dentre as diversas alterações gengivais que podem comprometer a estética do sorriso, pode-se destacar o excesso gengival ou exposição exacerbada de tecido gengival, quadro denominado sorriso gengival (Coslet et al., 1977). Em pacientes que apresentam sorriso gengival, qualquer assimetria ou irregularidade no alinhamento da margem gengival podem causar um comprometimento estético. A importância do excesso gengival na autoestima foi avaliada recentemente por Malkinson et al. (2012). Segundo os autores, um sorriso gengival pode ter um efeito negativo sobre a percepção da atratividade, confiabilidade, inteligência e segurança do paciente. A exposição excessiva do tecido gengival apresenta diversos fatores etiológicos, dentre eles: hipertonicidade dos músculos elevadores do lábio superior, crescimento excessivo da maxila anterior e erupção passiva alterada. Entre as principais condições que podem promover um quadro de sorriso gengival está o funcionamento inadequado dos músculos elevadores do lábio superior. A contração exacerbada destes músculos promove uma maior elevação do lábio superior, promovendo, conseqüentemente, uma maior exposição do tecido gengival durante o sorriso. Terapêuticas cirúrgicas são ferramentas possíveis no tratamento da exposição gengival associada à
14 hipertonicidade dos músculos elevadores do lábio superior (Humayun et al., 2010). Outra possibilidade terapêutica, contemporânea, é a utilização da toxina botulínica (Indra et al., 2011). O excesso vertical da maxila, por sua vez, é uma condição clínica causada pelo crescimento acima do normal da maxila no sentido vertical (Chiche et al., 1994). Este crescimento atípico resulta em dentes distantes da base esquelética da maxila com uma disposição abaixo da borda inferior do lábio superior. Consequentemente, um sorriso gengival é estabelecido. O tratamento para tal situação clínica deve envolver uma ação multidisciplinar, envolvendo cirurgia ortognática, ortodontia, cirurgia plástica periodontal e procedimentos restauradores. O conceito de erupção passiva alterada define uma anormalidade eruptiva que promove implicações periodontais e estéticas. Este é um quadro onde a gengiva marginal livre se posiciona no sentido coronário da junção cemento-esmalte, recobrindo parte da coroa clínica dental e resultando em dentes curtos e escondidos (Alpiste-Illueca, 2011). O recobrimento exagerado da coroa dental pelo tecido gengival promove uma desarmonia dentofacial por duas razões principais: forma e silhueta desagradável do elemento dentário e uma maior exposição gengival, principalmente em pacientes com linha média ou alta do sorriso (Garber et al., 1996). A erupção passiva alterada pode ser classificada em dois tipos, tendo como referência a posição da linha mucogengival: tipo 1 e tipo 2. A erupção passiva alterada do tipo 1 é caracterizada por um posicionamento coronário da margem gengival livre, sendo identificada por uma quantidade adequada de gengiva queratinizada. A erupção passiva alterada do tipo 2 apresenta um posicionamento coronário da margem gengival livre, porém apresenta uma faixa estreita de gengiva queratinizada. Tanto a erupção passiva alterada do tipo 1 quanto do tipo 2 podem ser subdividida em duas subcategorias: subcategoria A e subcategoria B. Na subcategoria A, a crista óssea alveolar se apresenta apicalmente em relação à junção cemento-esmalte, enquanto na subcategoria B se apresenta no nível da junção cemento-esmalte (Coslet et al., 1977). Por esse motivo, torna-se de fundamental importância avaliar e diagnosticar o tipo de erupção passiva alterada para o estabelecimento adequado do tratamento. Quando a exposição excessiva de tecido gengival está associada à erupção passiva alterada, as técnicas cirúrgicas de aumento de coroa clínica são capazes de corrigir efetivamente o problema estético. Dentre as modalidades cirúrgicas periodontais, os procedimentos de aumento de coroa clínica, compreendendo a remoção de tecido gengival com ou sem ressecção óssea, são
15 considerados abordagens terapêuticas muito comuns na prática clínica, tanto para o restabelecimento do espaço biológico em casos de cáries ou fraturas, como para a correção de condições estéticas (Garber e Salama, 1996; Ahmad, 1998). Embora a literatura apresente muitas publicações de revisões de literatura, casos clínicos e série de casos clínicos (Rossi et al., 2008; Silberberg et al., 2009; Marangos, 2011; Mahn, 2011) envolvendo aumento de coroa clínica estético, não existem estudo clínicos controlados que comparem técnicas cirúrgicas aplicadas em gengivoplastias/gengivectomias com finalidade estética para tratamento de sorriso gengival. 1.3 Estabilidade dos tecidos periodontais após aumento de coroa clínica Orientado pelo estudo de Gargiulo et al. (1961), Cohen, em 1962, formulou o termo espaço biológico periodontal para definir a distância compreendida entre o fundo do sulco gengival e o topo da crista óssea alveolar (média de 2,04mm), que corresponde à soma das medidas médias da inserção conjuntiva (média de 1,07mm) e epitélio juncional (média de 0,97mm). Uma vez que o espaço biológico é restabelecido após intervenções cirúrgicas periodontais, é de fundamental importância que o posicionamento dos tecidos, estabelecido logo após o procedimento cirúrgico de aumento de coroa clínica estético ou não-estético, seja mantido longitudinalmente. A estabilidade dos tecidos periodontais pós-aumento de coroa clínica parece estar relacionada à técnica empregada, posição da margem gengival após intervenção cirúrgica em relação à crista óssea e biótipo tecidual. Existem poucos estudos na literatura que avaliaram a manutenção do posicionamento tecidual no período pós-cirúrgico e a estabilidade do procedimento de aumento de coroa clínica ao longo do tempo (Brägger et al., 1992; Pontoriero e Carnevale, 2001; Lanning et al., 2003; Deas et al., 2004). Evidências científicas são ainda mais escassas sobre a estabilidade de cirurgias de aumento de coroa clínica exclusivamente estéticas, restritas aos dentes anteriores. Em 1992, Brägger et al. avaliaram as mudanças nos tecidos periodontais do nível obtido imediatamente pós-cirurgia para 6 meses pós-cirurgia de aumento de coroa clínica em 25 pacientes (85 dentes). As indicações do aumento de coroa foram retenção e acesso para términos subgengivais. Durante a cirurgia, a crista óssea alveolar foi remodelada de modo a criar uma distância de 3 mm até a margem da futura reconstrução protética. Os resultados demonstraram que as mudanças nos níveis de tecido gengival estabelecido no momento da cirurgia foram
16 mínimas em 6 meses. 12% dos sítios submetidos ao aumento de coroa clínica apresentaram 2-4 mm de recessão em 6 meses. Pontoriero e Carnevale, em 2001, avaliaram as alterações nas posições das margens gengivais que foram submetidas, previamente, a um aumento de coroa clinica com ressecção óssea com finalidade restauradora. Foi verificado que, imediatamente após a cirurgia, um significativo aumento de coroa clínica de 3,7 mm e 4,1 mm foi obtido nos sítios proximais e vestibular/lingual, respectivamente. Após 12 meses, foi observada uma migração coronal estatisticamente significante da margem gengival de 3,2 mm e 2,9 mm, respectivamente, para os sítios proximais e vestibular/lingual. Em conseqüência deste crescimento tecidual, a quantidade de estrutura dentária disponível imediatamente após a cirurgia foi reduzida em 0,5 mm nos sítios proximais e em 1,2 mm nos sítios vestibular/lingual, após um ano. É importante notar que os autores utilizaram a técnica do retalho reposicionado apicalmente e que a margem gengival foi colocada abaixo da crista óssea na região interproximal e no nível ósseo na região vestibular/lingual. Um estudo realizado por Lanning et al. (2003) avaliou as alterações no posicionamento dos tecidos periodontais após os procedimentos de aumento de coroa clínica. Neste estudo, 23 pacientes com indicações de aumento de coroa clínica foram avaliado imediatamente após a cirurgia (baseline), em 3 meses e 6 meses após a intervenção. Os resultados demonstram que não ocorreram mudanças estatisticamente significativas no posicionamentos da margem gengival nos acompanhamentos de 3 e 6 meses. O espaço biológico apresentou uma dimensão vertical adequada após 6 meses. Em 2004, Deas et al. avaliaram a estabilidade dos tecidos periodontais em um acompanhamento de 6 meses após o procedimento de aumento de coroa clinica com osteotomia. Foi notada um correlação negativa entre o posicionamento do retalho no momento da sutura e a quantidade de migração coronal do tecido gengival após o procedimento cirúrgico. Como citado anteriormente, apesar de existir algumas evidências relacionadas à estabilidade dos tecidos periodontais após procedimentos de aumento de coroa clínica (Pontoriero e Carnevale, 2001; Lanning et al., 2003; Deas et al., 2004), não há, até o presente momento, estudos que tenham observado as alterações teciduais após a realização de cirurgias para aumento de coroa clínica com finalidade estética.
17 1.4. Cirurgias Minimamente Invasivas No dias atuais, com o objetivo de diminuir a morbidade e transtornos trans- e pósoperatórios e aumentar a aceitabilidade dos pacientes por procedimentos cirúrgicos, técnicas cirúrgicas minimamente invasivas têm sido sugeridas. Este conceito de cirurgia minimamente invasiva foi descrito por Fitzpatric e Wickham (1990), compreendendo uma cirurgia com a utilização de pequenas incisões. Este conceito foi refinado mais tarde por Hunter et al. (1994), que conceituaram as cirurgias minimamente invasivas como uma técnica que permitia detalhar o alcance dos olhos e ampliar a extensão das mãos para a realização de procedimentos que, anteriormente, poderiam ser efetivados apenas por meio de grandes incisões. Um bom exemplo são as cirurgias realizadas via laparoscopia. Na área da Periodontia, os procedimentos minimamente invasivos foram descritos pela primeira vez por Harrel e Rees (1995), que objetivaram um manuseio delicado dos tecidos moles periodontais em uma cirurgia de acesso para raspagem ou procedimentos regenerativos. Alguns fatores relacionados ao delicado manuseio dos tecidos moles e duros e à mínima extensão do retalho cirúrgico são fundamentais para a identificação dos procedimentos minimamente invasivos. Os mesmos devem promover mínimo prejuízo ao suprimento sanguíneo da região operada e reduzido trauma aos tecidos moles diminuindo assim a morbidade trans- e pósoperatória. Apesar da abordagem cirúrgica minimamente invasiva ter sido descrita, inicialmente, para utilização em procedimentos cirúrgicos de acesso à raspagem radicular (Harrel e Rees, 1995; Harrel e Nunn, 2001), os princípios foram aplicados a outras finalidades terapêuticas, como, por exemplo, para o tratamento de defeitos ósseos ou para aplicação em cirurgias plásticas periodontais (Harrel e Rees, 1995; Harrel e Nunn, 2001; Harrel et al., 2005; Cortellini e Tonetti, 2007; Joly et al., 2010). Joly et al. (2010), apresentaram a abordagem cirúrgica minimamente invasiva, objetivando a não elevação de retalho cirúrgico (flapless), para procedimentos de aumento de coroa clinica estético. Outro estudo interessante visualizando procedimentos minimamente invasivos nos tecidos gengivais foi conduzido por Braga et al. (2012). Logo após a extrusão ortodôntica, os autores realizavam preparos intrasulculares e provisórios com extensões de 1 a 1.5 mm abaixo das margens gengivais, com o objetivo de remodelar o contorno das margens sem a utilização de incisões. O presente estudo se justifica pelo fato de, até o momento, não existir na literatura estudos longitudinais e controlados que tenham avaliado o efeito de uma abordagem cirúrgica
18 minimamente invasiva durante procedimentos de aumento de coroa clínica por razões estéticas. Além disso, não há estudos que tenham comparado, de maneira controlada, a abordagem minimamente invasiva com a abordagem cirúrgica convencional de aumento de coroa clínica, em relação ao processo de reparo tecidual e a estabilidade da posição dos tecidos periodontais em uma avaliação à longo prazo.
19 2. PROPOSIÇÃO O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia do aumento de coroa clínica estético pela técnica convencional com elevação de retalho e pela técnica minimamente invasiva sem elevação de retalho para o tratamento do tecido gengival excessivo na maxila, em 12 meses.