CIRURGIA DO TÚNEL DO CARPO COMPARAÇÃO DA CIRURGIA ABERTA COM A CIRURGIA ENDOSCÓPICA
I Elaboração Final: 10/09/07 II Autor: Valfredo da Mota Menezes III Previsão de Revisão: / / IV Tema: Avaliação de técnicas cirúrgicas V Especialidade Envolvida: Neurologia e ortopedia VI Questão Clínica: Em pacientes adultos com Síndrome do Túnel do Carpo, a cirurgia endoscópica, quando comparada com a cirurgia aberta, melhora a sintomatologia, diminui o tempo de retorno às atividades laborativas, apresenta menos efeitos adversos e complicações? VII Enfoque: Tratamento VIII Introdução: A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia causada pela compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo. Os sintomas clássicos da síndrome do túnel do carpo incluem dormência, formigamento, ardor ou dor, no mínimo, em dois dos três dedos supridos pelo nervo mediano (i.e., polegar, indicador e médio). A American Academy of Neurology descreve os critérios diagnósticos. Esses são baseados em uma combinação de sintomas e achados ao exame físico. Outros critérios diagnósticos incluem os resultados de estudos eletrofisiológicos. A combinação de achados da história clínica, do exame físico e estudos eletrofisiológicos aumentaria a acurácia para o diagnóstico. O tratamento cirúrgico considerado padrão, da síndrome do túnel carpiano, é a secção do ligamento transverso do carpo por uma cirurgia aberta, visando reduzir a compressão sobre o nervo. Várias abordagens cirúrgicas foram desenvolvidas com o objetivo de aliviar os sintomas e evitar as complicações álgicas pós-cirúrgicas.
Entre as diversas propostas alternativas de técnicas cirúrgicas para o tratamento da síndrome do túnel carpiano apresentam-se: 1) Adelgaçamento do ligamento sem a sua secção completa; 2) Complementação da cirurgia padrão com a realização da epineurotomia para retirar tecido fibrótico aderido ao nervo, ou mesmo a neurólise interna para separar os fascículos nervosos envolvidos na fibrose; ou com a realização da tenossinovectomia das estruturas adjacentes ao nervo; 3) Técnicas chamadas minimamente invasivas como mudanças no tipo de incisão realizada, e a proposta recente de cirurgias endoscopias. O objetivo deste trabalho é o de analisar as evidências científicas sobre as vantagens ou não da cirurgia endoscópica em relação a cirurgia aberta no tratamento da síndrome do túnel do carpo. IX Metodologia: Fonte de dados: The Cochrane Library 2007, Issue 2 (DARE, HTA, NHS EED) PubMed Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Palavras-chaves: Carpal tunnel surgery Endoscopic carpal tunnel surgery Open carpal tunnel surgery Desenhos dos estudos buscados: Revisão Sistemática, com ou sem metanálise, de ensaios clínicos comparando as duas técnicas cirúrgicas Ensaio clinico randomizado comparando a cirurgia aberta com a cirurgia endoscópica. Período pesquisado: 1989 a 2003 e 2003 a 2007 População incluída : Pacientes adultos com síndrome do canal do carpo, conforme diagnóstico definido pelo autor do estudo
Resultados da busca bibliográfica: Foram encontradas três Revisões Sistemáticas, uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, um estudo de avaliação econômica além de três ensaios clínicos não incluídos nas mencionadas revisões e/ou metanálises X Principais estudos encontrados: a) Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation em Santé: Chirurgie du syndrome du canal carpien idiopathique :étude comparative des techniques à ciel ouvert et des techniques endoscopiques: Disponível em: http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=j_5 em 29/08/07 b) Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A Systematic Review of Reviews comparing the Effectiveness of Endoscopic and Open Carpal Tunnel Decompression. Plast Reconstr Surg 2004;113(4):1184-91 c) Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing endoscopic and open carpal tunnel decompression. Plast Reconstr Surg 2004;114(5):1137-46 d) R Scholten, LM Bouter, A Gerritsen, BM Uitdehaag, HCW de Vet, D van Geldere. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome.the Cochrane Database of Systematic Reviws 2007, Issue 2 e) Vasen AP, Kuntz KM, Simmons BP, Katz JN. Open versus endoscopic carpal tunnel release: a decision analysis. J Hand Surg- Am. 1999;24A(5):1109-17 f) NLB Saw, S Jones, L Shepstone, M Meyer, PG Chapman, AM Logan. Early outcome and cost-efectiveness of endoscopic versus open carpal tunnel release: A randomized prospective trial. J Hand Surg [Br]. 2003;28(5):444-9 g) Flores LP. Descompressão do túnel do carpo pela técnica endoscópica- Estudo comparativo com a técnica convencional aberta. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3A):637-42
h) Isam Atroshi, Gert-Uno Larsson, Ewald Ornstein, manfred Hofer, Ragnar Johnsson, Jonas Rastam. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients:randomised controlled trial.bmj. 2006;332(7556):1473 Estudos Incluídos: 1. Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation em Santé (ANES): Chirurgie du syndrome du canal carpien idiopathique :étude comparative des techniques à ciel ouvert et des techniques endoscopiques Foram incluídos sete ensaios publicados na França e na Inglaterra no período de 1990 a 2000 1-7 Analisaram: eficácia clínica (melhora da dor, índice de satisfação do paciente e retorno as atividades), segurança e economia dos procedimentos e concluíram que: A análise da literatura não demonstrou qualquer diferença nos benefícios clínicos ou de segurança entre as duas técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da síndrome do túnel do carpo idiopática. Devido a falta de benefícios, a utilização da técnica endoscópica, nesse momento, deve ser reservada como cirurgia experimental. A informação do paciente deve ser a mais completa possível para que o mesmo possa escolher o tipo de cirurgia. Comentário: Estudo realizado por um grupo de trabalho composto por neurologistas, cirurgiões plásticos, ortopedistas, reumatologistas, economista e fisioterapeutas ligados à Agencia Nacional (ANES) a pedido da Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés. Segundo os autores da revisão, dos sete trabalhos incluídos, apenas dois apresentavam relativamente boa qualidade metodológica. Embora dentre os estudos analisados a maioria mostre uma recuperação mais rápida, com retorno mais precoce ao trabalhos no grupo submetido a cirurgia endoscópica, os autores da revisão concluem que esse fato pode ocorrer por critérios outros não necessariamente ligados a técnica e/ou tipo de cirurgia.
2. R Scholten, LM Bouter, A Gerritsen, BM Uitdehaag, HCW de Vet, D van Geldere. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome.the Cochrane Database of Systematic Reviws 2007, Issue 2 Revisão sistemática que incluiu estudos randomizados comparando diferentes técnicas cirúrgicas, dentre esses, 13 compararam cirurgia aberta com cirurgia endoscópica seja com apenas uma via de acesso ou com duas vias de acesso 1-13 Os autores consideraram os estudos heterogêneos concernentes as medidas dos desfechos sintomatológicos e retorno ao trabalho assim com em relação ao tempo de seguimento. Desses estudos, nove avaliaram os desfechos sintomatológicos em diferentes escalas num período de três meses ou menos após a cirurgia. Em seis não houve diferença entre os grupos. Em dois ocorreu uma significante melhora no grupo da endoscopia. Sete estudos avaliaram resultados sintomatológicos a longo prazo e não detectaram diferença entre os grupos. Onze estudos avaliaram o desfecho retorno ao trabalho e/ou atividades diárias. Seis desses estudos concluem que os pacientes retornam ao trabalho ou as atividades diárias mais precocemente no grupo da endoscopia. Um estudo concluiu que houve retorno mais precoce no grupo da cirurgia aberta. Quatro estudos não encontraram diferença entre os grupos. Em relação ao desfecho complicações, os estudos demonstraram que em ambos os grupos elas ocorrem. Segundo os revisores, parece que no grupo da cirurgia endoscópica ocorrem mais problemas transitório neurológicos e no grupo da cirurgia aberta mais problemas em relação a ferida cirúrgica. Em alguns casos a cirurgia endoscópica foi abandonada e substituída pela cirurgia aberta. Os autores da revisão concluem que não há fortes evidências que suportem a necessidade de substituir a cirurgia aberta por outras cirurgias alternativas para o tratamento da síndrome do canal do carpo. Comentários: Essa revisão foi publicada na edição 1 da Cochrane Library 2004 e atualizou a revisão publicada em 2001 por Gerritsen et al em 2001 14, incluindo novos ensaios clínicos.
Todos os trabalhos incluídos na revisão realizada pela ANES está presente também nessa revisão. 1-7 e, em conseqüência, as conclusões são semelhantes. 3.Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing endoscopic and open carpal tunnel decompression. Plast Reconstr Surg 2004;114(5):1137-46 O objetivo dessa Metanálise era comparar a efetividade das duas cirurgias em relação a melhora clínica (alívio sintomatológico, força de apreensão e pinçamento), retorno ao trabalho, função e efeitos adversos. Foram incluídos 13 estudos publicados entre 1989 e 2001, que compararam as duas cirurgias, por qualquer técnica utilizada, i.e. endoscopia por um ou dois acessos e cirurgia aberta com qualquer tipo de incisão 1-8,11,13,15-17 Os desfechos analisados foram: alivio dos sintomas, força, dias até o retorno as atividades diárias/retorno ao trabalho e efeitos adversos. Dos estudos incluídos apenas quatro foram considerados de boa qualidade pela escala de Jadad. Conclui os autores que, em relação à força de apreensão e pinçamento, a cirurgia endoscópica é melhor que a aberto no curto prazo de seguimento; quanto aos desfechos, dor e retorno ao trabalho os resultados são inconclusivos. Em relação a lesão neurológica reversível do nervo, a metanálise confirma outros estudos mostrando que a cirurgia endoscópica provoca três vezes mais lesões que a aberta. Comentários: Dos 13 estudos incluídos nessa metanálise, 10 foram incluídos 1-8,11,13 e um foi considerado estudo não incluído 17 na revisão de Scholten et al, em conseqüência as conclusões são as mesmas. 4. NLB Saw, S Jones, L Shepstone, M Meyer, PG Chapman, AM Logan. Early outcome and cost-efectiveness of endoscopic versus open carpal tunnel release: A randomized prospective trial. J Hand Surg [Br]. 2003;28(5):444-9 Os autores desses ensaio analisaram os desfechos: dias para retornar ao trabalho, tempo de cirurgia, severidade dos sintomas e funcional status. O principal objetivo era o de analisar o custo de cada cirurgia baseando-se apenas no tempo de retorno ao trabalho. Forma incluídos randomicamente 74 pacientes e esses eram avaliados na primeira, terceira, sexta
e décima segundas semanas após a cirurgia. O resultado, em relação ao desfecho retorno ao trabalho, foi favorável ao grupo da cirurgia endoscópica em oito dias; quanto ao tempo de cirurgia esse foi menor na cirurgia aberta. Os desfechos sintomatologias não apresentaram significância estatística entre os grupos. Comentários: O principal objetivo desse trabalho foi o de analisar custo das cirurgias com base apenas no tempo de retorno ao trabalho. Os autores partiram da premissa que, enquanto preparativos e necessidades na sala cirúrgica, em ambas, os custos eram os mesmos. Concluíram que como a cirurgia endoscópica propicia mais rápido retorno, diminui a ausência do empregado ao trabalho e, em conseqüência diminui custos do empregador com conseqüentes benefícios econômicos. 5.Isam Atroshi, Gert-Uno Larsson, Ewald Ornstein, manfred Hofer, Ragnar Johnsson, Jonas Rastam. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients:randomised controlled trial.bmj. 2006;332(7556):1473 Comparação das diferentes cirurgias com base nos desfechos:severidade da dor na cicatriz ou na região proximal após a cirurgia, grau de limitação de atividade devido a dor ou sensibilidade. Secundariamente analisaram o tempo pós operatório de ausência ao trabalho, severidade dos sintomas e funcional status. Foram randomizados 128 pacientes (63 para endoscopia e 65 para a aberta). Os pacientes foram avaliados na terceira e sexta semanas e aos três e 12 meses. O único desfecho em que houve significância estatística (favorável a cirurgia endoscópica) foi o relativo a dor na cicatriz e, apenas na avaliação realizada no terceiro mês; em todos os outros desfechos, os resultados foram semelhantes entre os grupos. Comentários: O trabalho apresenta boa metodologia. A amostra tinha poder de 80% para detectar uma diferença de 10 pontos na escala entre os grupos e o avaliador da sintomatologia e funcional status era cego. Entretanto, os autores chegaram a conclusão que o pequeno benefício, o similar tempo de ausência ao trabalho e a possibilidade de uma alta taxa de cirurgia de repetição torna incerto o custo efetividade da cirurgia endoscópica.
Estudos Não Incluídos : Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A Systematic Review of Reviews comparing the Effectiveness of Endoscopic and Open Carpal Tunnel Decompression. Plast Reconstr Surg 2004;113(4):1184-91 Vasen AP, Kuntz KM, Simmons BP, Katz JN. Open versus endoscopic carpal tunnel release: a decision analysis. J Hand Surg- Am. 1999;24A(5):1109-17 3. Flores LP. Descompressão do túnel do carpo pela técnica endoscópica- Estudo comparativo com a técnica convencional aberta. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3A):637-42 XI Discussão: Dividimos nossa pesquisa em dois períodos (1990 a 2003 e 2003 até a atualidade) devido ao fato de que as Revisões Sistemáticas encontradas já haviam analisado todos os possíveis ensaios publicados até 2003, data das revisões. Refizemos a pesquisa para o período posterior a 2003 com o objetivo de recuperar novos ensaios ainda não analisados nas revisões incluídas. As três Revisões incluídas analisaram basicamente os mesmos ensaios clínicos e apresentam conclusões semelhantes. Foram incluídos também dois ensaios que não haviam sido analisados pelas referidas revisões. Dentre os estudos não incluídos está uma Revisão de revisão que, pela nossa análise, dentre as revisões analisadas apenas uma era sistemática. Dois ensaios não foram incluídos por não serem ensaios randomizados e cegos. Embora exista heterogeneidade entre os estudos, principalmente na medida e na definição dos desfechos, a conclusão de todos os trabalhos analisados é uma só, não há diferença entre as duas técnicas no concernente a sintomatologia e funcional status, principalmente no médio e longo prazo. As evidências são inconclusivas quanto ao tempo de retorno ao trabalho pois a análise desse desfecho é muito variada entre os diferentes estudos e, além disso, o retorno às atividade laborativas poder ser alterado pelo tipo de trabalho realizado pelo paciente, assim com pelo status social e intelectual do mesmo. Quanto aos efeitos adversos fica claro que as lesões neurológicas transitórias estão mais presentes na cirurgia endoscópica, sendo que nessa ocorre também uma maior incidência de lesão do nervo
mediano, assim como conversão da cirurgia endoscópica em cirurgia aberta; efeitos esses, provavelmente, associados à curva de aprendizagem da cirurgia endoscópica XII Conclusões da Revisão: As duas técnicas são similares em relação à resolução sintomatológica e funcional status, principalmente no médio e longo prazo. As evidências são inconclusivas quanto ao tempo de retorno ao trabalho. A cirurgia endoscópica apresenta maior incidência de lesões neurológicas transitórias assim como maior incidência de lesão do nervo mediano. XIII Recomendação final: Considerando que os resultados das duas técnicas são similares quanto a resolução da sintomatologia; considerando que, independente da técnica cirúrgica utilizada o benefício para os pacientes é o mesmo; porém, considerando a maior incidência de lesões neurológicas provocadas pela cirurgia endoscópica, a assessoria de Medicina Baseada em Evidências não recomenda a substituição da cirurgia aberta pela cirurgia endoscópica para o tratamento da síndrome do túnel do carpo.
XIV Bibliografia: 1. Agee JM, McCarroll HRJ, Tortosa RD, Berry DA,Szabo RM, Peimer CA. Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study. J Hand Surg 1992;17A:987-95. 2. Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG, Abrahamsson SO, Weiland AJ, Urbaniak JR, et al. Canal tunnel release. A prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg 1993;75A:1265-75. 3. Erdmann MWH. Endoscopic carpal tunnel decompression. J Hand Surg 1994;19B:5-13 4. Jacobsen MB, Rahme H. A prospective,randomized study with an independent observer comparing open carpal tunnel release with endoscopiccarpal tunnel release. J Hand Surg 1996;21B:202-4. 5. Dumontier C, Sokolow C, Leclercq C, Chauvin P. Early results of conventional versus twoportal endoscopic carpal tunnel release. A prospective study. J Hand Surg 1995;20B:658-62 6. Sennwald GR, Benedetti R. The value of one-portal endoscopic carpal tunnel release: a prospective randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3:113-6. 7. Foucher G, van Overstraeten L, Braga da Silva J, Nolens D. Changes in grip strength in a randomized study of carpal tunnel release by three different techniques. Eur J Orthop Surg Traumatol 1996;6:185-9. 8.Benedetti RB, Sennwald G. Agee endoscopic decompression of the median nerve: a prospective study in comparison with the open decompression [Endoskopische Dekompression des N. medianus nach Agee: Prospektive Studie mit Vergleich zur offenen Dekompression]. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastiche Chirurgie 1996;28(3):151-5.
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