Encontros Psicoeducacionais - 2015 USO DE DROGAS E ÁLCOOL PELA PESSOA COM DEPRESSÃO OU TRANSTORNO BIPOLAR E AS DOENÇAS ASSOCIADAS. COMO PREVENIR? Dr. André Cavalcanti Médico Psiquiatra do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) do IPQ-HC-FMUSP Dr. Luis Justo Mestre pela UNIFESP e Vice-Presidente da ABRATA
O QUE É TRANSTORNO BIPOLAR O transtorno bipolar caracteriza-se por variações do humor que são mais evidentes, graves e duradouras e quase sempre mais perturbadoras do que os altos e baixos do nosso dia a dia. 1
O QUE É TRANSTORNO BIPOLAR É a doença da instabilidade As oscilações de humor vão desde as mudanças normais, como nos estados de alegria ou tristeza, até mudanças acentuadas e distintas do humor: mania e depressão. 2
O QUE É TRANSTORNO BIPOLAR Isto em virtude do reconhecimento de seu lugar como uma ponte entre as duas classes diagnósticas em termos de sintomatologia, história familiar e genética. Transtornos psicóticos Transtorno bipolar Transtornos depressivos 3
O QUE É TRANSTORNO BIPOLAR Instabilidade de diversas funções fisiológicas e cerebrais Do Humor, mas também Do Metabolismo Dos Ritmos Biológicos (Sono-Vigília) Da Cognição (atenção - capacidade de focar pensar, memória) Da iniciativa e da impulsividade Da motricidade... 4
EPISÓDIO DE DEPRESSÃO Um episódio de depressão é caracterizado pela presença de sintomas depressivos durante, pelo menos, duas semanas, que causam sofrimento e afetam os relacionamentos, o trabalho e as atividades rotineiras. 5
EPISÓDIO DE DEPRESSÃO Pelo menos um ou dois dos seguintes sintomas precisa ser: Humor Depressivo E / OU Perda de interesse ou Prazer nas atividades. 6
EPISÓDIO DE DEPRESSÃO Segundo a classificação da DSM-V, o diagnóstico de episódio de depressão exige cinco ou mais dos sintomas: 7 Falta de disposição e cansaço constante; Inquietude ou acentuada queda da atividade; Mudanças evidentes no apetite ou peso; Transtornos do sono; Sentimento de inutilidade e culpa excessiva; Dificuldade de concentração / esquecimento ou dificuldade para tomar decisões; Pensamentos persistentes sobre morte, suicídio e falta de esperança.
EPISÓDIO DE MANIA Ligado em 220 V Há humor exageradamente alegre, excitado ou irritável, durante pelo menos uma semana. 8
EPISÓDIO DE MANIA Se o humor for Expansivo ou Elevado, 3 dos sintomas; se Irritável, quatro dos sintomas abaixo. Menor necessidade de sono; Pensamentos rápidos; Falar muito mais do que o habitual; Ser facilmente distraído de suas tarefas; Aumento acentuado da autoestima; Aumento de atividades ou aumento da inquietude e da agitação; Participação excessiva em atividades prazerosas (gastar muito em compras, jogo, excesso de impulsos sexuais e exibicionismo). 9
EPISÓDIO DE HIPOMANIA O diagnóstico de hipomania baseia-se em critérios semelhantes aos da mania, mas é mais leve ou de curta duração. Para ser classificado como hipomania, os episódios devem durar pelo menos 4 dias. 10
O ESPECTRO BIPOLAR Há diversos graus de gravidade do TB que variam entre a mania (ou euforia) e a depressão.
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL VULNERABILIDADE BIOLÓGICA FATORES PSICOLÓGICOS (gatilhos) FATORES AMBIENTAIS (gatilhos) Vulnerabilidade biológica indivíduo mais suscetível diante de fatores ambientais e psicológicos. 12
COMORBIDADE Presença ou associação de duas ou mais doenças no mesmo paciente. O Transtorno Bipolar pode ocorrer em conjunto com vários outros transtornos mentais e doenças médicas. 13
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS Abuso de substâncias (Drogas e Álcool); Transtornos de Ansiedade: TAG Pânico Fobias TOC Transtornos Alimentares; Transtornos de Personalidade Borderline; Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). 14
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB O quadro de ansiedade pode variar de alguns sintomas leves até um transtorno praticamente incapacitante. Alguns desses sintomas se assemelham aos de uma doença física, daí a importância de diferenciá-los. 15
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Sintomas comuns de ansiedade: Aumento do ritmo do coração, batimentos fortes ou palpitação; Sensação de falta de ar ou sufocação; Sudorese; Tontura, sensação de vazio na cabeça, de estar isolado ou distante; Tremor; Dificuldade de concentração; 16
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Continuação... Náuseas, vômitos ou diarreia; Formigamento ou dormência; Sensação de muito frio ou calor; Dores sem explicação; Indigestão; Preocupação excessiva; Medo intenso de perda de controle ou sensação de pavor. 17
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Muitas pessoas com TB apresentam ansiedade, que pode ser mais comum no TB Tipo II e em mulheres. A ansiedade pode preceder o TB, ocorrer durante os episódios, ser parte do quadro de ciclagem rápida ou surgir quando o indivíduo está bem. 18
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Em alguns casos, ela aumenta o risco de recorrência dos episódios bipolares. Os sintomas de ansiedade podem ser desconfortáveis e perturbadores, e as pessoas que sofrem de TB estão cada vez mais conscientes da necessidade de identificar e tratar também sua ansiedade. 19
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Subtipos de transtorno de ansiedade: Transtorno de pânico com ou sem agorafobia; Fobias específicas; Fobia social; Transtorno obsessivo-compulsivo; Transtorno de estresse pós-traumático; Transtorno de ansiedade generalizada. 20
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Transtorno de pânico com ou sem agorafobia Transtorno de pânico: ataques de pânico (períodos curtos de ansiedade intensa). Agorafobia: se ver em situações percebidas como inseguras e que, portanto, são evitadas. 21
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Fobias específicas Ansiedade excessiva e irracional; Afastamento de objetos ou situações específicas (cobras, aranhas ou viagens de avião, etc). 22
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Fobias Social Ansiedade excessiva com desempenho em situações sociais e julgamento que outras pessoas farão de você; A pessoa evita certas situações sociais, sendo que até mesmo a expectativa dessas situações pode causar pânico ou desconforto. 23
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Transtorno obsessivo-compulsivo Obsessões: pensamentos persistentes e invasivos, impulsos ou imagens que causam desconforto, mas que dificilmente podem ser interrompidos ou ignorados; 24
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Transtorno obsessivo-compulsivo Compulsões: atos repetitivos que parecem trazer alívio ou evitar desfechos desastrosos ligados às obsessões. Exs: lavar as mãos excessivas vezes, verificar ou contar coisas repetidamente. 25
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Transtorno obsessivo-compulsivo As obsessões e as compulsões podem tomar muito tempo e causar transtorno na vida diária da pessoa. 26
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Transtorno de estresse pós-traumático Pode ocorrer depois de um evento muito traumático ou ameaçador que evoque medo intenso ou sensação de desamparo; O evento é revivido de várias maneiras. Exs: em flasbacks, quando a pessoa entra em contato com objetos ou imagens que relembram o trauma, ou durante pesadelos. 27
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Transtorno de estresse pós-traumático Resultados Evitar qualquer associação ou lembrança do episódio; Bloqueio de sentimentos; O quadro pode causar grande desconforto e interferir na rotina de vida. 28
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS ANSIEDADE E TB Transtorno de ansiedade generalizada Sintomas predominantes: preocupação excessiva e ansiedade combinada a outros sintomas, como dificuldade de concentração, transtornos do sono, inquietação e sensação de desastre iminente, fadiga; Persiste por mais de 6 meses e pode causar desconforto e interferir na rotina. 29
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS TB E TRANSTORNO DE PERSONALIDADE CLUSTER B Antissocial, borderline, histriônico e narcisista. Tais pessoas são vistas habitualmente como impulsivas, emocionalmente instáveis e de comportamento errático. 30
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS Transtorno de personalidade borderline (limítrofe) padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos e acentuada impulsividade (ex. gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivo). Se manifesta na adolescência ou no início da idade adulta; Evitar abandono real ou imaginário; Sentimentos crônicos de vazio; 31
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS Transtorno de personalidade borderline (limítrofe) Portadores de TB com essa comorbidade apresentam maior número de episódios, taxas mais elevadas de abuso de álcool e sintomas depressivos mais graves. 32
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS TRANSTORNOS ALIMENTARES E TB Transtornos alimentares: padrão de comportamento alimentar que causa prejuízo à saúde; TAs são mais comuns em pacientes com TB do que na população geral. Encontra-se maior frequência de compulsão alimentar periódica, seguida por bulimia e anorexia nervosa; Os pacientes TB-II apresentam maior frequência de anorexia e bulimia em relação aos pacientes TB-I. 33
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) E TB TDAH: frequente comportamento de desatenção, inquietude e impulsividade, em pelo menos três contextos diferentes (ex. casa, trabalho, escola, etc.). 34
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) E TB Na população geral, a prevalência do TDAH é aprox. 4% ao passo que esse número pode chegar a 9% em pacientes com TB e 20% com início precoce do TB (<13 anos). Na comorbidade, há maior prevalência de TB-II e TDAH. 35
COMORBIDADES CLÍNICAS ASSOCIADAS AO TB: Síndrome metabólica; Diabetes; Hiperlipidemia; Enxaqueca; Doenças da tireoide; Hipertensão; Asma; Obesidade. 36
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Fonte:Penalva DQF. Síndrome metabólica: diagnóstico e tratamento. Rev Med (São Paulo). 2008. out.-dez.;87(4):245-50. 37
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Fonte:Penalva DQF. Síndrome metabólica: diagnóstico e tratamento. Rev Med (São Paulo). 2008. out.-dez.;87(4):245-50. 38
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Síndrome metabólica: entidade complexa, ainda sem uma causa bem estabelecida. Sua prevalência aumenta com o excesso de peso, principalmente com obesidade abdominal, e está associada a um aumento de risco de doenças cardiovasculares e de diabetes do tipo 2; 39
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Síndrome metabólica: entidade complexa, ainda sem uma causa bem estabelecida. Independentemente dos critérios utilizados para o diagnóstico, é de comum acordo que mudanças no estilo de vida sejam introduzidas, com o objetivo primário de perda de peso. 40
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Recomendações para cuidado da síndrome metabólica: Avaliação médica regular, mesmo que não esteja muito acima do peso, para identificar a instalação de possíveis fatores de risco; 41
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Recomendações para cuidado da síndrome metabólica: A síndrome metabólica é uma doença da civilização moderna associada à obesidade: alimentação inadequada e sedentarismo são os maiores responsáveis pelo aumento de peso. Coma menos e mexa-se mais; 42
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Recomendações para cuidado da síndrome metabólica: Deixe o carro em casa e caminhe até a padaria ou a banca de revistas. Sempre que possível, use as escadas em vez do elevador. Atividade física não é só a que se pratica nas academias; 43
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Recomendações para cuidado da síndrome metabólica: Escolha criteriosamente os alimentos de sua dieta diária. As dietas do Mediterrâneo, ricas em gorduras não-saturadas e com reduzida ingestão de carboidratos, tem se mostrado eficazes na perda de peso; 44
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Recomendações para cuidado da síndrome metabólica: Evite cigarro e bebidas alcoólicas que, associados aos fatores de risco, agravam muito o quadro da síndrome metabólica. 45
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Alta prevalência de SM em pacientes com TB, com porcentagens de aproximadamente 18 a 49%, consideravelmente maiores do que as da população de referência; 46
COMORBIDADES CLÍNICAS SÍNDROME METABÓLICA E TB Além disso, a circunferência da cintura costuma ser o parâmetro metabólico mais comumente alterado nos pacientes com TB, há doenças com apresentação mais complexa, menor resposta ao tratamento e curso e prognóstico menos favoráveis. 47
SITES RECOMENDADOS: www.progruda.com www.abtb.org.br www.abrata.org.br www.fenix.org.br www.unifesp.br/prodaf www.bipolaridade.com.br www.isbd.org www.bpkids.org.br 48
LIVROS RECOMENDADOS: Guia para cuidadores de pessoas com Transtorno Bipolar. Lesley Berk Download disponível gratuitamente no nosso site: www.progruda.com Aprendendo a Viver com o Transtorno Bipolar- Manual Educativo Ricardo e Doris Moreno, Danielle S. Bio e Denise P. David Vivendo com Transtorno Bipolar - Berk, Castle e Lauder. Transtorno Bipolar: O que é preciso saber - Miklowitz. Enigma Bipolar - Teng Chei Tung. Transtorno Bipolar na infância e adolescência - Lee Fu-I e Miguel Ângelo Boarati. Da psicose maníaco-depressivo ao espectro bipolar Ricardo A. Moreno e Doris H. Moreno. 49
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS ASSOCIADOS A TRANSTORNOS BIPOLARES E DEPRESSIVOS LUÍS PEREIRA JUSTO MÉDICO-PSIQUIATRA MESTRE-UNIFESP AFIP GESP PMSP
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS Uso de álcool, maconha, cocaína/crack e outras drogas determinando: Necessidade do uso da substância e manutenção dele, mesmo que este produza dificuldades significativas na vida da pessoa e de quem a cerca Alterações comportamentais duradouras, mesmo que oscilantes Geralmente alterações cerebrais duradouras que persistem mesmo muito tempo após desintoxicação e são a causa de vários sintomas DSM-5
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS Observa-se perda de controle sobre o consumo: consumindo mais do que deseja, ou mesmo que se determine a não mais o fazer É comum prejuízos importantes no funcionamento social, com perda de relações amorosas, amigos, trabalho, e oportunidades Comportamentos de risco Danos importantes a outras esferas da saúde, além dos aspectos comportamentais (risco de câncer, hepatite, cirrose, etc) DSM-5
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS Há variações relativas aos danos possíveis, conforme as substâncias utilizadas Geralmente os quadros mais graves só se estabelecem depois de usos muito repetidos num determinado intervalo de tempo Algumas substâncias provocam problemas mais rapidamente do que outras e são mais fáceis de se detectar O álcool geralmente leva tempo para se tornar substância de uso compulsivo, mas pode causar muitos danos independente// disso DSM-5
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS O diagnóstico deve ser sempre feito à partir de critérios objetivos como: A subst. é ingerida em quantidades e por períodos maiores do que o pretendido Desejo mal sucedido de controlar o consumo Muito tempo gasto relativo ao consumo: para obter, ingerir e se recuperar Fissura Dificuldade de cumprir obrigações Problemas interpessoais causados ou agravados Abandono de atividades de trabalho, lazer e relacionamentos em função do consumo Consumo a despeito de risco (beber e dirigir, ex) DSM-5
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS O diagnóstico deve ser sempre feito à partir de critérios objetivos como: A subst. é consumida mesmo que o indivíduo reconheça a gravidade dos danos físicos e comportamentais por ela causados Possível ocorrer tolerância: necessidade de consumir maiores quantidades para o mesmo efeito Sintomas de abstinência quando se interrompe o consumo, especialmente nas primeiras horas ou dias Gravidade: 2-3 sintomas leve;4-5 sintomas moderada; 6 ou mais sintomas severa DSM-5
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS Maior prevalência é de substâncias lícitas como o álcool e o tabaco Entre as substâncias ilícitas a mais utilizada é a maconha Atualmente o consumo de cocaína/crack tem se tornado importante problema de saúde pública
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS O tratamento é difícil e deve ser multidisciplinar: psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, e eventualmente profissionais de outras áreas As recaídas são frequentes e não devem ser fator de interrupção do tratamento: é preciso presistir Os conceitos de dependência e uso nocivo da CID- 10 estão embutidos nos critérios da DSM-5
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNO BIPOLAR É a comorbidade psiquiátrica mais frequentes no uso problemático de substâncias (não considerados os transtornos de personalidade) Uso problemático de substâncias também é um problema muito maior entre pessoas com transtorno bipolar do que na população geral A gravidade dos problemas de consumo costuma ser acentuada nesta população A comorbidade entre as duas condições torna-as mais difíceis de manejar do que quando ocorrem separadamente Weiss RD, 2004; Brown ES, 2005
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNO BIPOLAR Há maior dificuldade de adesão aos tratamentos A resposta a tratamento, inclusive com lítio, pode ser mais pobre quando as pessoas fazem consumo problemático de álcool ou de outras drogas As variações patológicas do humor influenciam os comportamentos de consumo: pessoas sem tratamento adequado para o transtorno bipolar correm mais risco de se tornarem usuárias de substâncias O uso de substâncias em pessoas com transt. bipolar pode predispor ao surgimento de crises (mania, hipomania ou depressão) Weiss RD, 2004; Brown ES, 2005; Swann AC, 2010
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNO BIPOLAR Há estudos que sugerem que o uso de cocaína está mais associado ao polo de depressão, e álcool mais aos polos de mania e hipomania O uso de maconha parece ter relação com a eclosão do transtorno bipolar O uso de substâncias parece implicar em evolução mais complicada do transtorno bipolar: mais recaídas, hospitalizações e tentativas de suicídio e reações violentas Deve-se tratar simultaneamente os dois problemas (transtorno bipolar e uso problemático de substâncias), e não primeiro um e depois outro Weiss RD, 2004; Brown ES, 2005; Swann AC, 2010; Leite RTP, et al, 2015
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNO BIPOLAR Quando o transtorno bipolar eclode mais cedo na vida (infância ou adolescência) há maior risco para comorbidade com uso de substâncias Parece haver sensibilização cruzada entre as duas condições: o uso de substs. predispõe à ocorrência de mais episódios do humor e quem tem mais episódios de humor é mais vulnerável a tornar-se usuário de substâncias A demora no diagnóstico e no início de tratamento do transtorno bipolar expõe a maior risco de uso de substâncias Perlis RH, et al, 2004; Post RM et al, 2010; Swann AC, 2010; Post MR & Kalivas P, 2013
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS DEPRESSIVOS Embora a prevalência desta comorbidade seja menor do que no caso do transtorno bipolar, também é expressiva Pode ocorrer como tentativa de buscar alívio para os sintomas que não foram adequadamente tratados A evolução nos casos de depressão recorrente é pior se a pessoa é usuária de drogas ou álcool Swann AC, 2010; Post MR & Kalivas P, 2013
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS DEPRESSIVOS Quanto mais precoce o surgimento do transtorno depressivo, maior o risco para o uso de substâncias É possível que ocorram alterações epigenéticas com a ocorrência maior de episódios de humor, tanto nas depressões unipolares, como no transtorno bipolar, e isso criaria vulnerabilidades para comorbidades, inclusive com o uso de substâncias O diagnóstico de um transtorno de humor parece ser atrasado pela comorbidade com uso problemático de substâncias Perlis RH, et al, 2004; Swann AC, 2010; Post MR & Kalivas P, 2013; Pettinati HM, et al, 2013
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS DEPRESSIVOS Sintomas depressivos podem ser consequência do consumo problemático de álcool ou de outra droga Todavia, pode haver uma depressão não reconhecida e adequadamente tratada sob o uso de drogas e álcool Os estudos sobre a comorbidade entre depressões e uso de drogas ou álcool ainda são insuficientes para o que necessitamos saber, e menos numerosos do que aqueles voltados para os transtornos bipolares Perlis RH, et al, 2004; Swann AC, 2010; Post MR & Kalivas P, 2013; Pettinati HM, et al, 2013
FINALIZANDO... É importante uma abordagem não preconceituosa das pessoas que fazem uso de drogas e de álcool, tenham transtorno do humor ou não As avaliações diagnóstica devem ser cuidadosas e o profissional precisa ser capaz de atitude empática para poder detectar melhor os problemas e não perder a oportunidade de trata-los Os tratamentos devem ser embasados em evidências científicas de boa qualidade É NECESSÁRIO PROVER PORTADORES, FAMILIARES E PROFISSIONAIS COM BOA INFORMAÇÃO CIENTÍFICA
OBRIGADO