AVALIAÇÃO DAS INFECÇÕES NO USO DE CATETERES PERMANENTES TOTALMENTE IMPLANTÁVEIS EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

41 AVALIAÇÃO DAS INFECÇÕES NO USO DE CATETERES PERMANENTES TOTALMENTE IMPLANTÁVEIS EM PACIENTES ONCOLÓGICOS COSTA, Aline da Cruz 1 PIRES, Glaucia Gonçalves de Jesus 2 LOURES, Marta Carvalho 3 FREIRE FA, Lindomar Guedes 4 RESUMO Os cateteres venosos de longa permanência totalmente implantáveis são amplamente utilizados em tratamentos realizados através de infusões venosas que requerem um tempo prolongado, entre eles a quimioterapia. Devido à segurança no que diz respeito à administração e absorção da droga, a via intravenosa é a mais utilizada. Apesar de sua eficácia, tal escolha pode oferecer riscos infecciosos a pacientes que utilizam deste método para o tratamento. O índice de infecções relacionadas ao uso destes cateteres em pacientes oncológicos é elevado e está intimamente ligado a fatores como, medidas assépticas inadequadas, condição clínica do paciente entre outros. Sendo a infecção a causa mais frequente entre as complicações relacionadas a estes dispositivos, medidas de profilaxias são indispensáveis em todo o processo recorrente ao uso de cateteres, sendo de relevância os cuidados com os pacientes oncológicos por estarem imunossuprimidos, aumentando o risco de infecção. Assim sendo o presente estudo descreve a incidência, medidas profiláticas, os tipos de infecções, e o tratamento, promovendo uma abordagem educativa, que vise à assistência integral e de qualidade aos pacientes em curso de quimioterapia que fazem uso de cateteres permanentes totalmente implantáveis. Palavras Chaves: Infecção; quimioterapia; cateter permanente. ABSTRACT Venous catheters long fully implantable permanent are widely used in treatments performed using venous infusions which require a long time, including chemotherapy. Due to safety in respect to the administration and absorption of the drug, the intravenous route is frequently used. Despite its efficacy, such choice may provide infectious risk to patients who use this method to the treatment. The rate of infections related to the use of these catheters in cancer patients is high and is closely linked to factors such as inadequate aseptic measures, clinical condition of the patient and others. As the infection the most common cause of complications related to these devices, prophylaxis measures are indispensable in any recurring process to the use of catheters, being of relevance the care of cancer patients because they are immunosuppressed, increasing the risk of infection. Thus the present study describes the incidence, prophylactic measures, the types of infections, and treatment, promoting an educational approach, aimed at comprehensive and quality care to patients in course of chemotherapy that make use of totally implantable permanent catheters. Keywords: Infection; chemotherapy; indwelling catheter. 1 INTRODUÇÃO A taxa de doenças crônicas degenerativas tem aumentado significativamente, em especial o câncer. Consequentemente, a quimioterapia endovenosa se tornou uma das mais importantes maneiras para se combater as neoplasias malignas. Com importantes avanços 1 Graduada em Enfermagem. Faculdade Unida de Campinas. gyglioaline@hotmail.com 2 Graduada em Enfermagem da Faculdade Unida de Campinas. glauciagoncalves29@hotmail.com 3 Professora Doutora. Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC GOIÁS). martaloures@cultura.com.br 4 Professora Doutora, orientadora. Faculdade Unida de Campinas (FAC UNICAMPS). lindomarfreire@gmail.com

42 tecnológicos e científicos desenvolveu-se então o Cateter Venoso de Longa Permanência Totalmente Implantável (CVLPTI) (MARQUES et al., 2011). E conforme Guimarães (2002) e Wolosker e Carnevale (2006), cateter é um tubo rígido ou flexível que é introduzido em um acesso venoso para fins terapêuticos. Estes são manufaturados em silicone ou poliuretano. Segundo BONASSA (2012), [...] a via intravenosa é a mais utilizada em relação às terapias oral, intramuscular e subcutânea, por ser mais segura no que se refere ao nível sérico da droga e à sua absorção. O cateter totalmente implantável apresenta as seguintes vantagens: o sistema é totalmente subcutâneo, reduzindo o risco de infecções; preserva o sistema periférico; minimiza o risco de trombose; fácil punção; permite o tratamento ambulatorial; não altera as imagens radiológicas; é radiopaco; não interfere nas atividades diárias do paciente e é estético (BRANDÃO, 2000). Os cateteres venosos de longa permanência totalmente implantáveis são amplamente utilizados em pacientes oncológicos que recebem tratamento quimioterápico, sendo estes portadores de tumores neoplásicos (BONASSA, 2012; GUIMARÃES, 2002). O uso constante da rede venosa desses pacientes para aplicação de quimioterápicos, soros, antibióticos, sangue e seus derivados e para coleta destinada à realização de exames laboratoriais leva a problemas cada vez mais sérios de visualização e punção do vaso. Por outro lado, temos os pacientes com boa rede venosa periférica, porém com previsão de tratamento quimioterápico prolongado. (BONASSA, 2012). O uso do CVLPTI está recomendado em situações em que há necessidade de acesso prolongado ou definitivo ao sistema vascular, no caso, a quimioterapia. Proporcionando melhor distribuição e consequentemente, absorção das drogas injetáveis. Porém podem apresentar complicações diversas quanto ao seu implante, à manipulação e à manutenção, com um elevado índice de infecção que resultam em complicações de grande morbimortalidade com riscos e agravos adicionais em pacientes muitas vezes debilitados ou imunossuprimidos. De acordo com Santos e Pitta (2003), apesar de oferecer vantagens, a implantação destes cateteres podem determinar algumas complicações imediatas. Os pacientes podem apresentar alterações do ritmo cardíaco, lesão venosa, embolia gasosa, hematomas intolerância ao cateter e outros. Além de oferecer complicações tardias, como a estenose ou

43 trombose da veia jugular interna, infecção, obstrução do cateter, migração do cateter, além de sua exteriorização, ruptura do sistema e consequente extravasamento de líquidos. Dentre as complicações apresentadas na implantação e utilização do sistema, as infecciosas são as mais frequentes (PHILLIPS, 2001). Estas, por sua vez, estão relacionadas ao aparecimento de microrganismos. As infecções são riscos em que todos os indivíduos submetidos a diversos procedimentos para recuperação da saúde, estão sujeitos. Quanto ao uso de cateteres, a literatura aponta que os pacientes oncológicos, que já apresentam uma imunossupressão relacionada à própria patologia, são extremamente predisposto às infecções quando submetidos a procedimentos invasivos. Para tratamento quimioterápico é necessária à utilização de equipamentos e materiais que facilitem o procedimento e ofereçam conforto ao paciente. Pois o mesmo durante o tratamento passa por períodos de intenso sofrimento, não apenas pelo procedimento em si, mas pelos efeitos colaterais recorrentes. Contudo esta é uma chance de recuperar sua saúde, ou ao menos, obter uma qualidade de vida melhor. De acordo com as literaturas, o câncer é a segunda principal causa de morte, superado apenas por doenças cardiovasculares. Não apenas a patologia em si, porém as más condições das formas terapêuticas aplicadas influenciam diretamente no índice de mortalidade. Conforme a descrição exposta faz-se necessários aos profissionais de saúde, sobretudo os Enfermeiros, uma abordagem educativa e permanente a fim de assistirem integralmente o paciente oncológico a fim de diminuir os riscos e complicações infecciosas aos portadores de cateteres venosos de longa permanência totalmente implantáveis. Este trabalho teve como principal objetivo avaliar as infecções relacionadas ao uso de CVLPTI em pacientes oncológicos, bem como identificar a incidência, relacionar as causas e ainda descrever medidas profiláticas à infecção relacionadas ao uso de cateteres de longa permanência totalmente implantáveis em pacientes oncológicos. 2 METODOLOGIA Para elaboração do estudo, foi realizada revisão bibliográfica, onde os critérios utilizados para a seleção da mesma foram: artigos publicados em português e inglês indexados nos bancos de dados da Literatura BIREME (Biblioteca Virtual de Saúde). Os descritores utilizados na busca online foram: Assistência de Enfermagem, infecção, oncologia e cateter permanente.

44 3 RESULTADO E DISCUSSÃO 3.1 INCIDÊNCIA E MEDIDAS PROFILÁTICAS Vários fatores estão intimamente relacionados à infecção de cateteres permanentes totalmente implantáveis. A título de exemplo citamos: a condição clínica do paciente, a habilidade da equipe que realiza o implante e daquela que o manipula, o tempo de permanência do cateter, a localização do acesso, a solução infundida, e outros. Assim sendo, é válido ater-se no que diz respeito aos cuidados de tais equipes, cuidando para que o procedimento esteja sendo realizado de forma segura e asséptica. De acordo com Caramori et al., (2002): A infecção é a complicação mais grave associada aos cateteres. De uma forma geral, ela ocorre em aproximadamente 19% dos pacientes em uso desse dispositivo, sendo 7% infecções locais e 12% casos de bacteremia associada ao cateter. O índice de complicações infecciosas é consideravelmente elevado. Mas de acordo com Groeger et al. (1993), CVLPTI utilizados para quimioterapia, apresentam índices de infecção menores por não ficarem expostos. Cumpre lembrar, que métodos assépticos são imprescindíveis, mas não únicos no que diz respeito às complicações relacionadas ao uso de cateteres permanentes. O Staphylococus aureus é a bactéria prevalente nos casos de infecção de cateteres. (D`ANGELO et al, 1997). Porem não é raro a infecção causada por outros microrganismos. O uso de cateteres venosos de longa permanência totalmente implantava, tem se tornado cada vez mais solicitado no que diz respeito ao tratamento quimioterápico, tornando-o mais eficaz. Para obter-se bom êxito na implantação e manutenção do cateter, são indispensáveis medidas rigorosas de assepsia. Em se tratando de pacientes imunossuprimidos, a atenção deve ser ainda maior. De acordo com Neves Junior (2010), desde o momento da implantação de cateteres venosos de longa permanência, deve-se atentar para cuidados assépticos visando a prevenção de infecções. Todo o procedimento deve ser realizado em centro cirúrgico, e toda a equipe deve estar paramentada. O paciente deve ser preparado com tricotomia prévia, se necessário. Na sala operatória, a assepsia do local de implantação é feita mediante uso de solução degermante seguido por aplicação de solução alcoólica. O paciente é, então, coberto com campos estéreis (NEVES JUNIOR, 2010).

45 A fim de evitar a contaminação e consequentemente infecções, fazem-se necessárias todas as medidas profiláticas acima citadas. A identificação de falhas nas práticas de manipulação de cateter é primordial (PENNE, 2002). Além da identificação das falhas deve-se atentar para as correções das mesmas, aprimorando sempre os conhecimentos. A utilização de cateteres com o mínimo de vias necessárias, sistema de infusão fechado para administração das medicações, o uso de máscara para abertura do sistema, e ainda a higiene das mãos, são recomendações para a prevenção de infecções (PENNE, 2002). A manutenção dos princípios de esterilidade do procedimento e correta lavagem das mãos são indispensáveis à prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (PENNE, 2002). Medidas simples como a correta lavagem das mãos com a utilização de água e sabão, fricção com álcool a 70% e a utilização de luvas estéreis são de suma importância, contribuindo como barreira de contaminação. Cada manipulação deve ser precedida e procedida adequadamente, sendo que após o manuseio o cateter deve receber solução de heparina, evitando a formação de trombos no lúmen, reduzindo a possibilidade de fixação de microrganismos e posteriormente, infecção (NEVES JR, 2010). A infecção bacteriana pode ser tratada, mas a fúngica geralmente requer a retirada do cateter, mesmo sem tentar tratamento local para descolonização. Este é um dos problemas mais temidos pela equipe que manipula cateteres, em especial quando se trata de pacientes imunocomprometidos, uma infecção da corrente sanguínea pode levar a sepse e progredir para o óbito (GOMES et al, 2008). A citação acima deixa clara a complexidade e a seriedade com que deve ser tratado o portador de cateter de longa permanência, pois dependendo do manuseio, pode ser inútil todo o procedimento e ainda oferecer risco de morte ao paciente. 3.2 TIPOS DE INFECÇÃO E O TRATAMENTO Para uma correta conduta terapêutica é importante caracterizar o tipo de microrganismo presente no cateter, que segundo Nishinari (2007); Mermel et al. (2001), as infecções podem ser classificadas e tratadas como:

46 Infecção do óstio, caracterizada por hiperemia circunjacente em até dois centímetros no local da punção, e/ou presença de secreção purulenta. Esta apresenta uma boa resposta terapêutica, bem como curativo e tratamento tópico e não requer a retirada do cateter. Infecção do túnel ou bolsa apresenta hiperemia e/ou secreção por mais de dois centímetros circunjacentes no local da punção. Este tipo de infecção não responde bem a antibioticoterapia sistêmica isolada e há necessidade de retirada do cateter. Bacteremia relacionada ao cateter, caracterizada pela presença de febre e/ou calafrios em paciente portador de cateter venoso central sem que este apresente outro foco infeccioso. O tratamento pode ser feito com locks, antibioticoterapia, porém deve ser retirado o cateter. O tratamento é realizado com antibioticoterapia endovenosa, sendo que a persistência da febre pode indicar complicações como, endocardite ou osteomielite. Porem, conforme Nishinari et al. (2007), independente do microrganismo isolado, se o paciente apresenta bacteremia complicada a retirada do cateter é imprescindível. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerando a quimioterapia como sendo um dos mais importantes métodos de tratamento oncológico, sendo para tal de suma importância um acesso venoso seguro e confiável, observamos as vantagens do uso de cateteres permanentes totalmente implantáveis para este fim. Todavia estas vantagens têm sido acompanhadas por complicações associadas ao seu implante, manuseio e manutenção. Entre as diversas complicações relacionadas ao uso CVLPTI a infecção é a causa mais frequente. Assim, os pacientes oncológicos, que recebem drogas antineoplásicas que provocam leucopenia e imunossupressão, são consequentemente mais susceptíveis as infecções, por constituir uma porta de entrada e um corpo estranho que favorecem processos infecciosos. Medidas profiláticas são indispensáveis desde o momento da implantação, sendo que o manuseio deve ser realizado assepticamente visando à manutenção do cateter, reduzindo o risco de contaminação. O tratamento das infecções relacionadas ao uso CVLPTI se dá através de antibioticoterapia, sendo necessária a retirada do mesmo, trazendo desconforto ao paciente pela necessidade de nova implantação. Contudo, uma abordagem educativa que vise assistir

47 integralmente o paciente oncológico portador de cateter permanente, pode diminuir significativamente os riscos de complicações infecciosas. REFERÊNCIAS BONASSA, E.M.A. Enfermagem em Terapêutica Oncológica. 4. ed., São Paulo: Atheneu, 2012. BRANDÃO, M.A.R. et al., Cateter venoso totalmente implantável em 278 pacientes oncológicos. Rev Bras Cancerol, v. 46, n. 1, p. 49-56, 2000. CARAMORI, J. T. et al. Acessos vasculares para hemodiálise. In: Maffei FHA. Doenças vasculares periféricas. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. D ANGELO, F. et al. Totally implantable venous access systems. Analysis of complications. Minerva Chir., v. 52, 937-942, 1997. GOMES, I. P. et al. Cateter venoso central para quimioterapia: Problemas e Frequência. Revista Eletrônica de Enfermagem do UNIEURO REEUNI, Brasília, v. 2, n. 1, p. 2-21, jan/abr, 2008. GROEGER J. S. et al. Infectious morbidity associated with long-term use of venous access devices in patients with cancer. Ann Intern Med., v. 119, p. 1168-74, 1993. GUIMARÃES, D. T. Dicionário de Termos Médicos e de Enfermagem. São Paulo: Rideel, 2002. LOTERIO, M. G. Esquema de manutenção de cateteres a longo prazo. In: Wolosker N, Kuzniec S. Acessos Vasculares para Quimioterapia e Hemodiálise. São Paulo: Atheneu; 2007. MARQUES, C. R. C. et al. O enfermeiro e sua assistência ao paciente oncológico portador do Cateter Venoso de Longa Permanência Totalmente Implantável (CVLPTI). ANAIS DO SEMINÁRIO DE PRODUÇÕES ACADÊMICA DA ANHANGUERA. Sistema Anhanguera de Revistas Eletrônicas. n. 2, 2011. Disponível em: <http://sare.anhanguera.com/index.php/ansem/article/view/4411>. Acesso em: 12 ago. 2012. 21:12:40 NEVES JUNIOR, M. A. et al. Infecções em cateteres venosos centrais de longa permanência: revisão da literatura. J. vasc. bras. [online]., v. 9, n. 1, p. 46-50, 2010. PENNE, K. Using edvidence in central catheter care. Seminars in oncology Nursing, Missouri, v. 18, n. 1, p. 66-70, fev.-abr. 2002. PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia Intravenosa, Porto Alegre: Artmed, 2001. SANTOS, A. D.; PITTA, G. B. B. Acesso Vascular para Quimioterapia. Maceió: Burihan E, editores, 2003. Disponível em: < http://www.lava.med.br/livro>. Acesso em: 13 ago. 2014.

48 WOLOSKER, N; Carnevale F. C. Acessos venosos centrais. In: Carnevale FC. Radiologia intervencionista e cirurgia vascular. São Paulo: Revinter; 2006.