ROTINA DE MRSA E CA-MRSA

Pág:1/6 MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Revisada em 25/05/2010 ROTINA A 11 ROTINA DE MRSA E CA-MRSA Introdução A emergência e disseminação global de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) devem ser vistas como um processo de evolução acelerado, direcionado pela pressão seletiva através da disponibilidade de diversos antimicrobianos introduzidos na prática clínica. O MRSA adquiriu grande importância, pois tende a ser multi-resistente e a opção terapêutica torna-se limitada ao uso de glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina), oxazolidinonas (linezolida) e estreptograminas. O mecanismo molecular de resistência à meticilina consiste na aquisição de um elemento genético móvel denominado Staphylococcal Cassette Cromossome MEC (SCC MEC ) que contém o gene, mec A, responsável pela alteração das proteínas ligadoras de penicilina (PBP). As PBPs são enzimas necessárias para a síntese da parede celular bacteriana. A ligação dos beta-lactâmicos a PBP bloqueia sua função e há formação de uma parede celular débil ou imperfeita que prejudica o desenvolvimento adequado da bactéria. O gene mec A codifica a PBP com baixa afinidade aos antibióticos beta-lactâmicos, denominada PBP2A ou PBP2. O SCC MEC contendo o mec A é incorporado ao cromossomo do S.aureus em um sítio de localização específica, promovendo, então, resistência bacteriana. Uma série de fatores tem sido associada ao alto risco de aquisição nosocomial de MRSA: Hospitalização prolongada (mais de 7 dias), Internação em unidade de terapia intensiva, Procedimentos cirúrgicos, Terapia antimicrobiana prolongada, Proximidade de pacientes colonizados por MRSA Esquema dialítico, Internação no último ano, Lesão dermatológica extensa,

Pág:2/6 Procedência de serviço tipo home care e história prévia de colonização/infecção por MRSA. Em 1999, casos por MRSA resistente apenas a beta-lactâmicos ocorreram seqüenciados e foram alarmantes para a comunidade científica, uma vez que os pacientes eram previamente hígidos e não tinham nenhum fator de risco conhecido para aquisição de MRSA. Estas amostras foram seqüenciadas e revelaram apenas um único SCC MEC, denominado SCC MEC tipo IV, denominados, então, Staphylococcus aureus meticilina resistentes adquiridos na comunidade (CA-MRSA). Recentemente, vários estudos têm demonstrado um aumento na freqüência de MRSA adquiridos na comunidade e predominantemente em pessoas sem fatores de risco conhecidos para aquisição de MRSA. As espécies de S. aureus adquirem resistência aos antimicrobianos através da incorporação de vários genes, que determinarão o perfil de resistência específico não só a beta-lactâmicos, como também fluorquinolonas, sulfametoxazol-trimetopim (SMX-TMP), macrolídeos e lincosamidas, dentre outros. Ao contrário do outros tipos, o SCC MEC tipo IV possui um único gene de resistência, o mec A somente para beta-lactâmicos e apresenta susceptibilidade a outros antimicrobianos que não os beta-lactâmicos. Os CA-MRSA também apresentam um fator de virulência denominado Panton Valentine Leucocidin (PVL), que é uma citotoxina presente em menos de 5% dos S. aureus, com elevada atividade lítica específica para polimorfonucleares, monócitos e macrófagos. Está também associada à necrose tecidual. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estabeleceu alguns critérios para a definição de CA-MRSA. O paciente não pode estar hospitalizado e as culturas devem ser obtidas até 48h de admissão hospitalar. Durante um ano prévio à infecção, o paciente não pode ter tido cateter venoso central de longa permanência ou qualquer dispositivo que passe pela pele. Não pode também ter tido internação em hospitais, manicômios, instituições de saúde e/ou submetido à diálise ou cirurgia. Acredita-se que as cepas de CA-MRSA surgiram dos S. aureus meticilina-sensíveis, que ganharam alguns genes de resistência e não de uma adaptação dos MRSA hospitalares na comunidade. A disseminação desta cepa na comunidade tem aumentado, e varia de acordo com fatores de risco para aquisição de MRSA. Alguns grupos populacionais parecem ter um risco aumentado para infecções com MRSA, como jogadores esportistas, recrutas militares e presidiários. Os fatores de risco para a aquisição do CA-MRSA ainda não estão totalmente

Pág:3/6 estabelecidos, mas acometem principalmente crianças e adultos jovens, usuários de drogas injetáveis e histórias de contato rotineiro com instituições de saúde. No Brasil, até o momento, não se sabe a prevalência do CA-MRSA, mas estudo recente identificou a presença de Staphylococcus aureus SCC MEC IV em hemoculturas e 100% eram hospitalares. As infecções por CA-MRSA podem ter manifestações múltiplas e variam desde infecções leves de pele e partes moles (> 90%) que podem ser tratadas ambulatorialmente a doenças invasivas, como choque séptico. O tratamento empírico deve ser direcionado conforme o padrão de sensibilidade do S. aureus na própria comunidade e a gravidade da doença. Especialistas sugerem modificar a terapia empírica se houver uma prevalência de MRSA na comunidade acima de 10-15%. Em nosso meio, não se justifica o tratamento empírico com glicopeptídeos para infecções da comunidade, pois esta não parece ser a realidade brasileira, embora não haja estudos de prevalência publicados até o momento. Pacientes com infecções leves a moderadas podem usar clindamicina, sulfametoxazoltrimetopim (SMX-TMP), teraciclinas e fluorquinolonas, desde que haja sensibilidade a estes antimicrobianos. A clindamicina é uma das drogas de primeira escolha, o SMX-TMP é uma droga que geralmente se utiliza em casos de infecções leves a moderadas e as fluorquinolonas devem ser utilizadas com cautela, já que a resistência do MRSA a esta droga pode ser adquirida rapidamente. Em pacientes com infecções sistêmicas graves é recomendado o uso de glicopeptídeos ou linezolida. As recomendações para prevenir a disseminação do CA- MRSA na comunidade de acordo com o CDC são: realizar curativo nas lesões com secreções, lavar mãos freqüentemente, evitar compartilhar itens pessoais e lavar roupas com água quente. A epidemiologia dos MRSA é dinâmica e vem sofrendo mudanças com o decorrer dos anos. As infecções por MRSA comumente confinadas aos hospitais estão sendo descritas cada vez mais na comunidade entre pacientes com e sem fatores de risco clássicos. Embora em situações endêmicas exista questionamento do valor custo/benefício de medidas de controle, esta ação ainda se mostra eficaz em situações epidêmicas. A despeito desta controvérsia a CCIH do HGB preconiza controle de MRSA com medidas de controle e eventualmente descolonização (situação epidêmica).

Pág:4/6 NORMAS E ROTINAS DE CONTROLE Nas unidades críticas, tais como Unidade intermediária da emergência, UTI pediátrica e adulto, Unidade Coronariana, pacientes em programa de diálise, e pacientes com mais de 7 dias de internação em outros setores, realizar swab da mucosa nasal na internação dos pacientes de risco e encaminhar ao laboratório. Na UTI Neonatal e Berçário de Alto Risco coletar swab peri-umbilical e perianal. Em pacientes com feridas extensas ou provenientes de unidades de queimados devese coletar também material da ferida. Os pacientes sob investigação quanto à colonização por MRSA deverão ser mantidos em isolamento de contato (ver a seguir) até resultado negativo do rastreamento. Em pacientes com swab nasal e/ou qualquer outro material (sangue, secreção traqueal, outros) que apresente bacteriologia positiva para MRSA proceder isolamento de contato até a alta, da seguinte forma: 1. Lavagem das mãos e antebraços antes e após a manipulação dos pacientes e após contato com equipamentos e mobiliário. 2. Na higienização das mãos, o profissional de saúde deverá utilizar o anti-séptico clorexidina ou álcool- gel. 3. O uso de capote (não estéril, de manga longa) e luvas de procedimento é recomendado quando se prevê o contato com o paciente e/ou seu mobiliário. 4. Na impossibilidade do uso exclusivo do capote, o mesmo poderá ser reutilizado por outro profissional de saúde. Para tanto, orientamos que em sua retirada evite-se a contaminação de partes internas, pendurando-o pelo avesso. 5. A troca das luvas e a higienização das mãos com álcool gel são obrigatórios entre os procedimentos realizados num mesmo paciente, não possibilitando desta forma a disseminação do microorganismo. 6. Desinfecção do termômetro e do diafragma e reentrâncias do estetoscópio com álcool a 70%, antes e após examinar cada paciente. 7. Quarto separado ou centralizar em uma mesma enfermaria os pacientes com MRSA é uma medida indicada. Preferencialmente, manter equipes separadas de profissionais de saúde no atendimento do paciente com MRSA.

Pág:5/6 8. O mobiliário e os equipamentos da enfermaria devem ser o mínimo necessário e utilizados unicamente por estes pacientes (termômetros, aparelhos de pressão, estetoscópio, bombas infusoras). Na impossibilidade do uso exclusivo do aparelho de pressão, recomendamos a utilização do protetor (plástico impermeável, papel) entre a pele e o aparelho. 9. A mobilização do paciente na unidade hospitalar deve ser restringida. Quando necessária, como para exames (radiografia e outros), os procedimentos de isolamento de contato devem ser mantidos. O profissional responsável pelo transporte ou exame deverá seguir as orientações quanto ao isolamento de contato, usando a paramentação indicada. 10. Os visitantes e acompanhantes deverão respeitar os procedimentos para o isolamento de contato (lavagem das mãos, uso de capote e luvas de procedimento). Pacientes infectados com MRSA deverão ser tratados com vancomicina, teicoplamina ou linezolida. Pacientes suspeitos de CA-MRSA deverão ser informados a CCIH. As medidas de descolonização de pacientes (banho com clorexidina e mupirocina nasal, 3 vez ao dia, durante 5 dias) e de rastreamento do profissional de saúde serão indicadas apenas em situações epidêmicas quando orientadas pela CCIH. No momento da transferência do paciente colonizado/ infectado entre os setores do HGB ou para outras unidades de saúde é indispensável a notificação do setor de destino. O rastreamento dos pacientes (contactantes) de uma mesma enfermaria de um caso colonizado/ infectado é indicado somente para aqueles considerados de risco para a colonização.

Pág:6/6 REFERÊNCIAS: 1. Crisóstomo MI, Westh H, Tomasz A et al. The evolution of methicillin resistance in Staphylococcus aureus. Similarity of genetic bacgrouds in historically early methicillin-susceptible and resistant isolates and contemporary epidemic clones. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98 (17): 9865-9870 2. Said-Salim B, Mathema B, Kreiswirth BN. Communit-Acquired Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus: An Emerging Pathogen. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:451-455 3. Oliveira DC, Tomasz A, Lencastre H. Secrets of success of a human pathogen: molecular evolution of pandemic clones of methicillin-resistent Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis 2002; 2: 180-89 4. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: A Meta-Analysis of Prevalence and Risk Factors Clin Infec Dis 2003; 36:131-139 5. Centers for Disease Control and Prevention. Community-associated MRSA. Information from the U.S. Centers for Disease Control and Prevention, 2003. Available from http://www.cdc.gov/ncidod/hip/aresist/mrsa_comm_faq.htm 6. Trindade PA, Pacheco RL, Costa SF et al. Prevalence of SCC mec Type IV in Nosocomial Bloodstram Isolates of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005: 34353437 7. Rybak MJ, LaPlante KL. Community Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: A Review. Pharmacother 2005;25:74-85 8. Kaplan SL. Treatment of Community Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24:457-458 9. WENZEL, R. P., NETTLEMAN MD, J. RN, PFALLER, MA. Methicilliunresistant Staphylococcus aureus: implications for the 1990s and effective control measures. Am J Med. n. 91 (suppl 3 b ), p. 221 227, 1991.