Colagem Indireta Fase Laboratorial e Clínica Autore Adriano César Trevisi Zanelato Introdução Em 1972, com o surgimento do aparelho ortodôntico Straight-Wire de Andrews 1 e dos braquetes programados, a responsabilidade de exercer boa colagem de braquetes passou a ser fundamental no tratamento ortodôntico. Andrews 1, além de um novo sistema de braquetes, introduziu um novo sistema de colagem, enfatizando o centro da coroa clínica como referencia vertical para o posicionamento de braquetes. De acordo com as conclusões de Andrews 2, para o desenvolvimento do sistema de aparelhos pré-ajustados o olho humano seria capaz de definir com segurança e exatidão o centro da coroa clínica de todos os dentes, dispensando o uso de posicionadores verticais de colagem utilizados na técnica Edgewise. Desta maneira, os referenciais de colagem passaram a ser o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) e o centro da coroa clínica (EV). Estes referenciais de colagem são utilizados para exercer o posicionamento vertical, horizontal e axial do braquete. Segundo Andrews 2, as aletas dos braquetes dos aparelhos pré-ajustados, quando bem posicionadas, deveriam estar paralelas ao EVCC, e o ponto médio do braquete coincidente com o ponto médio da coroa clínica, ou seja, com o ponto EV. Este novo sistema de colagem transferiu uma responsabilidade muito grande para a fase clínica, depositando o sucesso da colagem na visualização clínica, ou seja, no olho clínico do profissional. Tal procedimento tornou-se um grande problema a profissionais menos experientes. Sendo assim, ficou evidente que tornava-se necessário mudar o método de visualização utilizado na colagem de braquetes. Desta maneira, por intermédio de experiências clínicas de McLaughlin, Bennett e Trevisi 5, desenvolveu-se uma tabela de posicionamento de altura e posicionadores de braquetes que auxiliariam a colocação dos mesmos.
Fig.2 Fig.1 No entanto, este novo sistema de colagem não pode ser aplicado à primeira geração dos aparelhos pré-ajustados (Andrews), que utiliza braquetes quadrados com angulação inserida na diferença de altura das canaletas. O uso de posicionadores nos braquetes de Andrews, alteraria a angulação pré determinada do braquete. Nos braquetes de terceira geração, o que torna possível a utilização de posicionadores de braquetes é o design rombóide apresentado pelo braquete (transferência da angulação da canaleta para o corpo do braquete). Fig.3 Fig.4 Erros no posicionamento dos braquetes Erros didáticos de posicionamento de braquetes classificados por McLaughlin e Bennett 3 : - Erros horizontais - Erros verticais - Erros axiais - Erros rotacionais
Erros horizontais São erros que ocorrem se os braquetes são colocados à mesial ou à distal do longo eixo da coroa clínica, podendo causar rotação indevida do dente. Estes erros podem ser evitados por intermédio da visualização direta do longo eixo vertical da coroa da superfície vestibular. Erros verticais São erros causados pelo não posicionamento dos braquetes no ponto médio vertical do longo eixo da coroa clínica, ou seja, no ponto EV. Em determinados dentes, é difícil achar o ponto médio vertical. Andrews 2, sabiamente, afirmou que o olho humano é bem preciso para achar o centro de um objeto. No entanto, na prática, esta precisão parece não ocorrer. Erros axiais Erros que ocorrerão se as aletas dos braquetes não estiverem posicionadas paralelamente ao longo eixo da coroa clínica (EVCC). Estes erros causam angulação incorreta da coroa. Erros rotacionais Erros que podem ocorrer se houver excesso de resina sob as partes do braquete ou se o contorno do dente não for o mesmo que o contorno da base. Estes erros podem provocar rotações ou alterar o torque do dente. Revisão da literatura No início da década de 1960, Newman 6, utilizando os conceitos de condicionamento ácido do esmalte dental, introduziu a colagem direta na prática ortodôntica. A partir de então, este método de posicionamento de braquetes e os materiais utilizados nesta técnica vêm sendo constantemente modificados e aprimorados. Um outro método de colagem de braquetes é a técnica indireta, sendo descrita por Silverman 7 et al. Este método apresenta duas etapas: a primeira, que é desenvolvida em laboratório, sendo os braquetes colados nos modelos de gesso com resina composta; e a segunda, que é a fase clínica, referindo-se à transferência dos braquetes colados no modelo `a boca do paciente por intermédio de moldeiras individuais, sendo estes braquetes colados na superfície do esmalte. O trabalho desenvolvido por Zachrisson e Brobakken 9 compara as vantagens e desvantagens das técnicas de colagem direta e indireta,
considerando-se o posicionamento de braquetes, a resistência da colagem, o grau de deficiência e o tempo clínico e laboratorial envolvido no procedimento. Com relação à resistência, a colagem direta é mais resistente e mais higiênica que a colagem indireta, não havendo diferenças significativas entre ambas as técnicas, considerando-se a retenção de placa bacteriana e a condição gengival. Verificou-se que o posicionamento vertical do braquete não apresentou diferença significativa. Quanto ao posicionamento angular, verificou-se diferenças significativas nos caninos superiores e inferiores, mostrando-se mais precisa a colagem direta. O resultado de resistência da colagem indicou grande variabilidade de um paciente ao outro. O grau de deficiência (taxa de soltura de braquete) documentado três meses após a instalação do aparelho era de 4,5 na técnica indireta e 5,3 na técnica direta. Verificou-se, também, que o tempo necessário para completar a colagem indireta, incluindo o tempo laboratorial, é significativamente maior que o procedimento da colagem direta. Mas, quando apenas o tempo clínico é considerado, verifica-se que o procedimento indireto consome menos tempo que o procedimento de colagem direta. O tempo médio para o término do processo da técnica direta foi de 42,18 minutos. A técnica indireta, incluindo o trabalho laboratorial, levou 53,73 minutos, dos nos quais 23,91 minutos representaram, na verdade, o tempo clínico. Em um trabalho realizado na Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD), regional de Presidente Prudente (SP), sendo pré-requisito para finalização do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial, Fraga e Alves 4 compararam o índice de descolagem de braquetes na técnica direta e indireta. Colaram-se 2080 braquetes, dos quais 1510 braquetes foram colados utilizando-se `a técnica direta e 570 braquetes a técnica indireta. Observou-se que 119 braquetes da técnica direta e 44 braquetes da técnica indireta descolaram, ou seja, 7,88 dos braquetes da colagem direta e 7,54 dos braquetes da colagem indireta não apresentaram aderência adequada. Procedimentos para a Colagem Indireta 1) Fase laboratorial 2) Fase clínica A colagem indireta é realizada em 2 etapas: A técnica de colagem indireta descrita por Sondhi 8 utiliza moldeira plástica transparente para exercer o processo de colagem. O método que iremos descrever utiliza silicone de impressão reforçado com uma placa a vácuo. Fase laboratorial 1) Moldagem do paciente
Com a finalidade de que a moldagem seja a mais perfeita possível, deve-se fazer a profilaxia antes de moldar o paciente. Para que a cópia não apresente alteração, deve-se ter muito cuidado evitando que os dentes encostem na parte interna e inferior da moldeira. 2) Modelo de estudo O modelo deve ser vazado em gesso pedra, obedecendo às informações do fabricante. Não deve haver bolhas no modelo, portanto, temos de contar com boa vibração. O modelo deve ser recortado em um recortador de gesso para facilitar o manuseio. 3) Desidratação do modelo Deve-se desidratar o modelo em estufa a 40 C ou, naturalmente, para evitar que haja contaminação com a resina composta que será usada para a adesão dos braquetes no modelo. 4) Isolamento do modelo de gesso Deve-se aplicar uma fina camada de isolante na superfície da face vestibular de todos os dentes para que não haja contaminação durante a colagem dos braquetes, pois não pode haver contato direto entre o gesso e a resina composta. Durante a remoção posterior da moldeira individual, a resina composta deve permanecer na base do braquete. Tal procedimento é obtido com a realização de perfeito isolamento. Fig.5 5) Posicionamento dos braquetes O posicionamento de braquetes deve seguir os comentários descritos anteriormente, sabendo que a principal vantagem da colagem indireta é a precisão no posicionamento de braquetes. O posicionamento de braquetes no modelo deve ser feito com resina composta, removendo-se todo o excesso
de resina e aplicando-se luz fotopolimerizadora por 30 segundos em cada braquete. 6) Aplicação do silicone para a confecção da moldeira individual As duas pastas de silicone deverão ser corretamente aglutinadas conforme indicação do fabricante. A confecção da moldeira deve sempre ser iniciada pela face vestibular, recobrindo todos os braquetes. Deve-se cobrir, por completo, as coroas clínicas dos dentes, tendo o cuidado de realizar bom término na região gengival para evitar que haja dificuldades durante a remoção da moldeira da boca do paciente. 7) Imersão na água Após o recorte da moldeira plástica, deve-se imergir o conjunto em água por 20 minutos para facilitar a remoção da moldeira individual do modelo de gesso. 8) Secagem e polimerização da resina A secagem deve ser realizada com ar quente (secador de cabelo), aplicando-se, em seguida, luz de polimerização em cada um dos braquetes por outros 30 segundos, tendo como finalidade completar a polimerização na parte inferior dos braquetes. 9) Acabamento da moldeira individual Com brocas de baixa rotação, faz-se o acabamento em toda a borda da moldeira individual, evitando-se, assim, desconforto ao paciente durante a execução clínica da colagem indireta. 10) Aplicação do microjato de óxido de alumínio
Esta fase tem como finalidade promover microporos na superfície da resina, aumentando a capacidade de retenção e eliminando impurezas da base da resina composta. Não se deve utilizar o microjato por longo tempo, pois sua ação prolongada poderá remover a resina da base do braquete. 11) Limpeza da moldeira individual A limpeza deve ser realizada em aparelho ultra-som por 20 minutos. Para profissionais não muito experientes com este procedimento, recomenda-se separar a moldeira individual do meio, realizando a colagem por hemiarcada. O acondicionamento da moldeira individual deve ficar armazenado em água destilada por, no máximo, 24 horas, até chegar-se à fase clínica. Fase Clínica 1) Condicionamento e secagem dos dentes Antes de exercer o condicionamento ácido, deve-se realizar boa profilaxia dos dentes utilizando pedra pomes. A secagem dos dentes e braquetes na moldeira individual deve ser realizada com ar quente (secador de cabelo). 2) Aplicação da resina liquida Sondhi Rapid-Set Nesta etapa, recomenda-se aplicar o adesivo de colagem Sondhi Rapid-Set (3M Unitek) na resina da base do braquete previamente preparada com o microjato de óxido de alumínio. O adesivo, subsequente, deve ser aplicado na superfície do esmalte previamente condicionado Fig.7
3) Colocação da moldeira na boca do paciente Após a aplicação da resina líquida Sondhi Rapid-Set no dente e base do braquete, posicionar a moldeira na boca do paciente pressionando-a levemente no sentido vestibulo-lingual por 1 minuto. Após 3 minutos, iniciar a remoção da moldeira individual. 4) Remoção da moldeira individual Fig.7 Fig.8 Após 4 minutos, proceder à remoção da moldeira individual, iniciando-se pela remoção da moldeira dura (PVC) utilizando-se instrumental tipo Hollemback. O segundo passo é a remoção do silicone. Recomenda-se cortar o silicone pela face oclusal utilizando-se um bisturi. Com a finalidade de facilitar a remoção do silicone, divida o silicone em duas partes (vestibular e lingual). 5) Finalização Nesta fase, inclui-se a profilaxia do paciente, utilizando-se instrumental para remover os excessos da resina líquida e fio dental para remover o excesso de resina das faces proximais. Para completar a profilaxia, o paciente deve escovar os dentes. Concluída a profilaxia, o paciente está pronto para receber o primeiro arco de alinhamento (.014 Nitinol ou.016 termo-ativado). Fig.9
Legenda das figuras Fig. 1 Tabela de posicionamento dos braquetes Fig. 2 Posicionadores de braquetes Fig. 3 Braquete quadrado (1 geração) Fig. 4 Braquete rombóide (3 geração) Fig. 5 Isolamento do moldelo de gesso deficiente Fig. 6 Molde de silicone com acabamento no término gengival Fig. 7 Resina líquida Sondhi Rapid-Set Fig. 8 Remoção da moldeira individual Fig. 9 - Finalização Referências Bibliográficas 01. Andrews, L. F. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod. 1972; v. 62, p.296-309. 02. Andrews, L. F. Straight Wire The Concept and Appliance. San Diego: L.A. Wells, 1989. 03. Bennett J. C. & McLaughlin R. P. O tratamento ortodôntico da dentição com o aparelho pré ajustado. São Paulo: Artes Médicas, 1998. 04. Fraga & Alves, Vantagens e Desvantagens da Utilização das Técnicas de Colagem Direta e Indireta na Montagem do Aparelho Ortodôntico. APCD Presidente Prudente (SP) 2001. 05. McLaughlin R. P., Bennett J. C., Trevisi H. J., Mecânica Sistematizada do Tratamento Ortodôntico, São Paulo: Artes Médicas, 2001. 06. Newman G. V. Epoxy adhesives for orthodontics attachments. Am. J. Orthod 1965; v. 51, p. 901-1012. 07. Silverman E., Cohen M., Gianelly A A & Dietz V. Z., A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am. J. Orthod. 1972; v. 62. p. 236-344. 08. Sondhi A Efficient and effective indirect bonding. Am J. Orthod. Dentofacial Orthop 1999, v. 115, p. 352 359. 09. Zachrisson B. V. Brobakken B. O Clinical comparison of direct versus indirect bonding with a different brackett types and adhesives. Am J. Orthod. 1978; v. 74, p. 64-78.