CADASTRO PESSOA JURÍDICA Nº Conta Corrente Elaboração Renovação Alteração 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Identificação da empresa CNPJ Nome fantasia N o de registro Data de constituição Capital social realizado (R$) Capital social votante (R$) Patrimônio líquido (R$) Faturamento bruto anual (R$) Regime tributário Simples Lucro real Lucro presumido Imune Isento Situação operacional Em implantação Em funcionamento Empresa de participação N o de empregados Participa de grupo econômico? Sim Não Controlador (CPF/CNPJ Nome) Endereço da sede Número Complemento Cep Bairro Cidade UF DDD Telefone DDD Fax E-mail Site na internet 2. SÓCIOS CPF / CNPJ Nome / Razão social capital total % capital votante % 3. DIRETORES CPF Nome Cargo Data final do mandato Versão 2 Página! 1 de 5!
4. ATIVIDADE ECONÔMICA Atividade principal Cod. IR Empresa exportadora Sim Não 5. PARTICIPAÇÕES EM OUTRAS EMPRESAS CPF / CNPJ Nome / Razão social capital total % capital votante % Versão 2 Página! 2 de 5!
6. 6. PRINCIPAIS CLIENTES Nome da empresa Pessoa para contato Telefone 7. PRINCIPAIS FORNECEDORES Nome da empresa Pessoa para contato Telefone 8. RELACIONAMENTO COM OUTROS BANCOS Instituição Agência Tipo de relacionamento 9. REFERÊNCIAS PESSOAIS / COMERCIAIS Tipo (Bancária, Comercial) Empresa / Pessoa de contato Cidade / Estado Telefone Versão 2 Página! 3 de 5!
10. RELAÇÃO FATURAMENTO DOS ÚLTIMOS 12 (DOZE) MESES Mês / Ano Valor (R$) Mês / Ano Valor (R$) 11. DECLARAÇÃO DE PROPÓSITO De acordo com o artigo. 2º, inciso lll, da Circular nº 3.461 do Banco Central do Brasil, datada de 24/07/2009, declaro para os devidos fins que o relacionamento que pretendo ter com a Agiplan Financeira S.A. será para: Aplicação de recursos Realização de operação de crédito Ciente da responsabilidade criminal prevista no artigo 19 da Lei n o 7.492, datada de 16/06/1986, declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade, sendo totalmente responsável por elas, sob as penas previstas no artigo 299 do Código Penal vigente, que dispõe sobre crime de falsidade ideológica. Declaro que conheço as regras da Lei n o 9.613/1998, que dispõe sobre os crimes de lavagem de dinheiro, e as normas complementares editadas pelo Banco Central do Brasil, tendo ciência de que a Agiplan Financeira S.A., por força dessa lei, possui a obrigação de comunicar ao Banco Central a ocorrência de determinadas operações previstas nas referidas normas, nada tendo a opor quanto a esse procedimento. 12. AUTORIZAÇÕES Autorizo a Agiplan Financeira S.A. a realizar consulta junto ao banco de dados do SERASA e SPC. O Sistema de Informações de Créditos (SCR) tem como finalidade prover informações ao Banco Central do Brasil para fins de supervisão do risco de crédito a que as instituições financeiras estão expostas, além de propiciar o intercâmbio de informações entre estas instituições, sobre montante de débitos e de responsabilidades de clientes em operações de crédito. A consulta sobre qualquer informação do sistema depende da prévia autorização do cliente. Para maiores informações sobre consultas ao SCR, deverá ser acessado o seguinte endereço: http://www.bcb.gov.br/pre/portalcidadao/cadsis/dadosscr.asp?idpaiportalbcb As instituições financeiras, ao receberem do Banco Central as decisões judiciais sobre operações de crédito e manifestações de discordância de clientes, deverão fazer as respectivas exclusões das informações no SCR. Caso o cliente verifique inexatidão nos dados do SCR deve solicitar correção à instituição financeira. Com base na Resolução nº 3.658 do Banco Central do Brasil, datada de 17/12/2008, autorizo a Agiplan Financeira S.A. a consultar e efetuar registro dos meus dados no SCR. Local e data Nome e assinatura do cliente 13. DOCUMENTOS APRESENTADOS Cópia do comprovante de inscrição Cópia docto identificação Cópia docto identificação Sócios e Dirigentes Cópia documentos relacionamento Declaração faturamento Cópia balanço ou balancetes Versão 2 Página! 4 de 5!
- Comprovante de inscrição e de situação cadastral do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do Ministério da Fazenda/ Secretaria da Receita Federal, emitido, no máximo, há 30 dias, por meio de consulta à internet (www.receita.fazenda.gov. br); - Ficha de inscrição estadual, quando existente. Documento de constituição e suas alterações posteriores (estatuto, atas, contrato social, requerimento de empresário, etc.), devidamente registrados nos órgãos competentes. Documentos e o formulário cadastro de pessoa física dos sócios e dirigentes da Empresa/ Entidade que ainda não estejam cadastrados na Agiplan. (anexar documento de identidade e CPF) - Representante legal de sócio considerado por lei incapaz, quando houver; Procurador (anexar procuração). Declaração do faturamento dos últimos dos 12(doze) meses devidamente assinados pelo responsável da empresa. Cópia do último balanço e/ou 3 (três) últimos balancetes. 14. RESPONSABILIZAÇÃO PELA EXATIDÃO DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas acima, à vista dos originais dos documentos comprobatórios e informações prestadas, sob pena de aplicação do artigo 64 da Lei n o 8.383, de 30/12/1991. Local e data Nome e assinatura do gerente responsável Versão 2 Página! 5 de 5!