PROPOSTA DE APLICAÇÃO EM CONTA DE FUNDOS DE INVESTIMENTO

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1 PROPOSTA DE APLCAÇÃO EM CONTA DE FUNDOS DE NVESTMENTO CADASTRO MÚLTPLO PESSOA FÍSCA / JURÍDCA Código Cadastro Nº Conta TPO DE CONTA Pessoa Física ndividual Pessoa Jurídica nstituição Financeira Conjunta Os titulares da conta conjunta declaram estar cientes de que qualquer um dos titulares está autorizado a, isoladamente, fazer movimentações, resgates e aplicações nos Fundos de nvestimento aderidos. 1 - DADOS GERAS PreenchimentoObrigatório CPF / CNPJ CPF Próprio Sim Não Nome / Razão Social (sem abreviação) Situação Legal: 1 Menor 2 Emancipado 3 nterdito Data de Nascimento / Data da Constituição: 4 Espólio 5 Outros / / Endereço Residencial / Sede Social Nº Complemento DDD Telefone DDD Telefone Celular Fax Endereço para correspondência Resid./Sede Social Outro Endereço Outro Nº Complemento Cartórios onde possui firma CONTAS CORRENTES PRÓPRAS AUTORZADAS PARA ENVO DE RECURSOS Nome do Banco Nº do Banco Nome da Agência Nº da Agência Nº da Conta Corrente SÃO CONSDERADAS VÁLDAS AS ORDENS: a) Verbais Sim Não b) Por Fax Sim Não c) Por Sim Não

2 2 - PESSOA FÍSCA Preenchimento Obrigatório somente para Pessoa Física 2.1 NFORMAÇÕES PESSOAS dentidade Nº Data de Emissão Org.Emissor Nacionalidade Naturalidade UF Sexo Estado Civil Cônjugue CPF Masc. Fem. l Nome do Pai Nome da Mãe Dados do Responsável pelo titular menor, incapaz, espólio ou pela movimentação da conta de cliente não residente no País Nome do Responsável CPF CPF Sexo Próprio Cônjugue Masc. Fem. Situação do Responsável Legal: Pai Mãe Tutor Curador nventariante Responsável no País DDD Telefone DDD Telefone Celular 2.2 NFORMAÇÕES PROFSSONAS nstituição em que trabalha Endereço Comercial Nº Complemento Bairro Cidade Estado CEP Telefone Fax Rendimentos Mensais / Origem Profissão DADOS DO SEGUNDO TTULAR (se conta conjunta) Nome (sem abreviação)

3 CPF dentidade Nº Emissão Org. Emissor UF Vínculo com o Titular Endereço Residencial / Sede Social Nº Complemento DDD Telefone Residencial DDD Telefone Celular DDD Telefone Comercial Ramal Nome (sem abreviação) CPF dentidade Nº Emissão Org. Emissor UF Vínculo com o Titular Endereço Residencial / Sede Social Nº Complemento DDD Telefone Residencial DDD Telefone Celular DDD Telefone Comercial Ramal 3 - PESSOA JURÍDCA Anexar cópia dos 3 (três) últimos balanços auditado Preenchimento obrigatório somente para PJ 3.1 NFORMAÇÕES DA EMPRESA nscrição Estadual Data da Constituição dentificação do Registro Empresarial (NRE) Controle Acionário e Sócios % Nº de Ações CPF / CNPJ Administradores Cargo CPF Capital Social Patrimônio Líquido Lucro Exercício Anterior Dividendos Distribuídos Grupo Econômico

4 3.2 RELAÇÃO DE EMPRESAS COLGADAS E/OU CONTROLADAS Nome da Empresa CNPJ % da Participação STUAÇÃO PATRMONAL Valor Estimado nvestimentos Financeiros e Aplicações em Títulos e Valores Mobiliários Bens Móveis (Automóveis, motocicletas, etc.) Bens móveis (Urbanos e Rurais) Outros bens e valores 3.3 REFERENCAS BANCÁRAS Banco Agência Operação Realizada Limite de Crédito 3.4 REFERENCAS COMERCAS Empresa Endereço Volume de Negócios Natureza 3.5 STUAÇÃO PATRMONAL E FNANCERA / Bens de Propriedade da Sociedade Tipo Descrição do Bem Valor de Mercado Ônus FUNDO DE NVESTMENTO E OUTROS NVESTMENTOS Outras informações As informações cadastrais são de responsabilidade exclusiva do CLENTE que se compromete a comunicar imediatamente à MELLON BRASCAN DTVM S.A., por escrito e sob protocolo, qualquer alteração futura que venha a ocorrer em seus dados cadastrais, responsabilizando-se pelo pagamento de eventuais multas que venham a ser cobradas da MELLON BRASCAN pela devolução de correspondência a ele endereçada, bem como por toda e qualquer penalidade ou dano daí decorrente. O CLENTE autoriza a MELLON BRASCAN:

5 a) a proceder a análise e conferência dos dados cadastrais constantes desta Proposta; b) a encaminhar seus dados cadastrias aos orgãos de Proteção ao Crédito, em caso de inadimplemento de qualquer obrigação decorrente das operações que vier a celebrar com a MELLON BRASCAN. O CLENTE declara para os fins de Lei nº 9613/98, regulamentada pela Circular nº 2852/98 e pela Carta Circular nº 2826/98, que os valores monetários e fundos que vierem a ser movimentados e/ou investidos não provêm de atividade suspeita ou ilícita, nos termos da Lei nº 9613/98 e de sua regulamentação em vigor; O CLENTE responsabiliza-se, na forma da lei, pela veracidade das informações aqui prestadas e compromete-se a informar, no prazo de 10 (dez) dias, quaisquer alterações que vierem a ocorrer em seus dados cadastrais. O CLENTE responsabiliza-se pela exatidão das informações prestadas, à vista dos originais do documento de identidade, do CPF/CNPJ, e outros comprobatórios dos demais elementos de informação apresentados, sob pena de aplicação do disposto no artigo 64 da Lei nº 8383, de 30/12/91. Local e Data Titular (Se Pessoa Jurídica por assinatura e carimbo) 1º Titular 2º Titular

6 Mellon Brascan DTVM S.A. Rio de Janeiro: Av. Almirante Barroso, 52 / sala Tel: (21) Fax: (21) CEP: