AVISO DE SINISTRO. Nº. Agência I Nº. Da Proposta [ ] Nosso Crédito Protegido Cheque Especial

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1 AVISO DE SINISTRO CNPJ / Modalidade Informação Seguro [ ] Prestamista Crédito Pessoal Nº. Agência I Nº. Da Proposta [ ] Nosso Crédito Protegido Cheque Especial Nome do segurado principal N. do certificado ou CPF Endereço completo Cobertura de risco [ x ] Capital segurado Data aviso do sinistro Data de início da cobertura Data do óbito Última ocupação Estava afastado do trabalho ou aposentado? Não Sim Número da Operação Caso afirmativo, desde quando? Valor para Quitação Último dia de trabalho Qual o motivo? BENEFICIÁRIO(S) INDICADO(S) NO CERTIFICADO (Anular os quadros não preenchidos) 1) Nome CNPJ Banco do Brasil S.A. (até o saldo devedor) / ) Nome CPF Se não possuir / indicar Agência do Banco Profissão Renda Mensal(R$) Parentesco 3) Nome CPF Se não possuir / indicar Agência do Banco Profissão Renda Mensal(R$) Parentesco

2 CNPJ / /0001- Na falta de indicação do (s) beneficiário (s) preencher a declaração de herdeiros nos termos do art. 792 da lei nº , obedecida a ordem da vocação hereditária. A informação do (s) beneficiário (s) não implica a obrigatoriedade de pagamento da Indenização que será efetuado após análise técnica da seguradora nos termos das condições gerais do seguro e disposições legais aplicáveis. Na cobertura de morte o valor a ser indenizado será igual ao valor do capital segurado. Esse capital segurado irá indenizar o Banco do Brasil S.A. a fim de amortizar o saldo devedor e o que superar o saldo devedor, limitado ao capital segurado, será indenizado ao beneficiário indicado. O segurado possui outros seguros de vida ou acidentes pessoais? Não Sim Cia. Seguradora Apólice n. Ano de contratação DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ANÁLISE Segurado Sinistrado - Cópia autenticada da Certidão de Óbito - Cópia autenticada do RG e CPF - Cópia autenticada da Certidão de Nascimento (se solteiro) - Cópia autenticada da Certidão de Casamento, atualizada pós óbito. - Cópia autenticada do Laudo de Necropsia e do serviço de verificação de óbito, se a morte ocorreu em domicílio ou de causa desconhecida. - Cópia autenticada do Boletim de Ocorrência Policial (se for o caso) - Declaração de herdeiros (quando não houver beneficiário indicado) - Cópia Autenticada da Carteira de Habilitação Beneficiários - Cópia autenticada do RG e CPF - Comprovante de endereço - Cópia autenticada da Certidão de Nascimento ou de casamento atualizada pós óbito, se casado(a) - Comprovante de convivência marital, no caso de beneficiária(o) companheira(o) do Segurado Principal - Cópia autenticada da Certidão de óbito (caso haja beneficiário(s) falecido(s)) - Comprovante de - Cópia do contrato de empréstimo DECLARAÇÃO 1- O(s) beneficiário(s) declara(m) o conhecimento de que o pagamento da indenização securitária no valor contratado, será realizado através de crédito em conta, devendo ser a mesma, obrigatoriamente, de titularidade do beneficiário do pagamento. 2- O pagamento efetuado, cuja quitação dar-se-á pelo crédito em conta, tem a força de transação para os termos do Artigo 849 do Código Civil Brasileiro Lei nº Em função do crédito em conta no Banco do Brasil S.A. ou por meio de emissão de DOC/TED para o Banco indicado, o(s) beneficiário(s) declara(m) a mais ampla e irrevogável quitação à Vida Seguradora S.A. ou a quem interessar, referente à indenização securitária, para nada mais reclamar com relação ao sinistro. Nome do requerente Nome do atendente Matrícula Assinatura do requerente Assinatura e carimbo do atendente

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4 CNPJ / AVISO DE SINISTRO DECLARAÇÃO DE HERDEIROS Declaro(amos) à Mapfre Vida S.A. que o segurado dessa companhia RG nº. CPF nº. residente à telefone, sendo estipulante a FENABB Federação Nacional das Associações Atléticas Banco do Brasil, certificado nº. falecido em / / deixou o(s) seguinte(s) herdeiro (s): 1) Nome CPF Se não possuir / indicar Agência do Banco 2) Nome CPF Se não possuir / indicar Agência do Banco 3) Nome CPF Se não possuir / indicar Agência do Banco

5 AVISO DE SINISTRO DECLARAÇÃO DE HERDEIROS 4) Nome CPF CNPJ / Se não possuir / indicar Agência do Banco 5) Nome CPF Se não possuir / indicar Agência do Banco Instruções: 1 Relacionar acima os dados de cada herdeiro do falecido, conforme Art. 792 da Lei Federal nº , obedecida à ordem de vocação hereditária; 2 Informar a existência de nascituro(s), ausente(s), descendente(s) falecido(s) e eventual(is) filho(s) deste(s); 3 Menores impúberes deverão ser representados e os menores púberes assistidos por seus representantes legais (pai, mãe, tutor ou curador); 4 A(s) firma(s) deverá(ão) ser reconhecida(s) no cartório. 5 Anular os quadros não preenchidos; 6 Caso os espaços sejam insuficientes para o preenchimento dos dados de todos os herdeiros, utilizar outro impresso. Estou(amos) ciente(s) de que, caso esta declaração não traduza a verdade, ressarcirei(emos) à essa Seguradora os prejuízos dela decorrentes, além de responder criminalmente por inflação do Artigo 299 do Código Penal Brasileiro. E por ser a expressão da verdade, assino (amos) a presente declaração. Local e Data Assinatura