INFORMAÇÕES GERAIS. Endereço Residencial (Rua, Avenida, etc.) Nº Complemento. Bairro Cidade UF País CEP

Transcrição

1 FICHA CADASTRAL PESSOA FÍSICA CITIBANK DTVM S.A. Código Investidor Nome do Titular INFORMAÇÕES GERAIS CPF Telefone 1 (DDD e Nº) Celular 1 (DDD e Nº) Fax 1 (DDD e Nº) 1 Telefone 2 (DDD e Nº) Celular 2 (DDD e Nº) Fax 2 (DDD e Nº) 2 Sexo Nº de Identidade Emissor Data de Emissão Feminino Masculino Naturalidade Nacionalidade Data de Nascimento Estado Civil Solteiro Casado Divorciado Viúvo Separado Judicialmente Regime de Bens Comunhão Total Comunhão Parcial Separação de Bens Filiação Pai Cônjuge Situação Legal Cliente Menor Emancipado Interdito Espólio Maior Outros Filiação Mãe Nome do Co-Titular CPF Telefone (DDD e Nº) Celular (DDD e Nº) Fax (DDD e Nº) 1/5

2 Sexo Nº de Identidade Emissor Data de Emissão Feminino Masculino Naturalidade Nacionalidade Data de Nascimento Estado Civil Solteiro Casado Divorciado Viúvo Separado Judicialmente Regime de Bens Comunhão Total Comunhão Parcial Separação de Bens Cônjuge Situação Legal Cliente Menor Emancipado Interdito Espólio Maior Outros ENDEREÇO PARA RECEBIMENTO DE CORRESPONDÊNCIAS Residencial Comercial Outro (discriminar abaixo) Reter correspondência Telefone (DDD e Nº) Celular (DDD e Nº) Fax (DDD e Nº) DADOS PROFISSIONAIS Natureza da Ocupação (Principal Fonte de Renda) Assalariado Profissional Liberal Autônomo Empresário Proprietário Rural Aposentado Funcionário Público Dependente Rendimento de Capital Estudante Outros Profissão Cargo Data de Admissão Empresa onde Trabalha ou Possua Participação Endereço Comercial Nº Complemento Telefone (DDD, Nº e Ramal) Fax (DDD e Nº) 2/5

3 CONTAS BANCÁRIAS PARA FINS DE LIQUIDAÇÃO FINANCEIRA E/OU PAGAMENTO DE RESGATES SITUAÇÃO FINANCEIRA E PATRIMONIAL Preenchimento obrigatório. (As informações abaixo referem-se à descrição dos ativos que suportam a compatibilidade entre suas operações junto aos investimentos e/ou fundos administrados pelo Citi, e sua correspondente capacidade financeira e patrimonial, conforme definido na Circular Bacen nº e Instrução CVM nº 301.) Rendimentos Fonte Pagadora Tipo de Rendimento (Salário, pró-labore, dividendos, pensão, etc) Ganho Mensal (R$) Participações Societárias Nome da Empresa País CNPJ % Participação 3/5

4 Aplicações Financeiras Breve Descrição Fundos Renda Fixa e Referenciado Fundos Multimercado Fundos de Ações Ações Outros Bens Imóveis Breve Descrição (localização) Outros Bens e Valores (automóveis, motocicletas, obras de arte, etc.) Breve Descrição CONDIÇÕES GERAIS 1 Autorizo que os resgates de minhas aplicações financeiras junto aos fundos, clubes e carteiras administrados por esta instituição sejam creditados em uma das contas nesse documento indicadas, conforme meu critério. 2 Reconheço a validade das ordens solicitadas via fac-símile, e/ou telefone, bem como reconheço minha responsabilidade sobre a adoção de tais procedimentos relativamente às minhas aplicações financeiras junto aos fundos e carteiras administrados por esta instituição. 3 Declaro serem verdadeiras todas as informações aqui prestadas, comprometendo-me a informar, por escrito, no prazo máximo de 10 (dez) dias, sempre que houver qualquer alteração, remetendo, inclusive, os respectivos documentos comprobatórios de tais alterações. 4 Autorizo o Citibank a: (i) proceder a análise e conferência dos dados cadastrais constantes nesta ficha; (ii) encaminhar meus dados cadastrais aos órgãos de proteção ao crédito, em caso, de, inadimplemento de qualquer obrigação decorrente das operações mantidas junto a esta instituição; 4/5

5 (iii) fornecer meus cadastrais ao Banco Central do Brasil, por meio do Cadastro Central do Sistema Financeiro Nacional (CCS), podendo prestar mais informações sobre o referido cadastro, bem como sobre operações decorrentes da presente ficha cadastral; (iv) fornecer meus dados cadastrais, saldos e movimentação bancárias à empresa responsável por gestão da carteira e fundos. 5 Declaro que os meus investimentos são compatíveis com meus rendimentos e situação patrimonial e que, para fins da Lei nº 9613/98, regulamentada pela Circular Bacen nº 2852/98, Carta Circular Bacen nº 2826/98 e Instrução CVM nº 301, os valores monetários, carteiras, clubes e fundos que vierem a ser movimentados e/ou investidos não provêm de atividade suspeita ou ilícita. 6 O cotista titular e o cotista co-titular declaram estar cientes de que qualquer um deles está autorizado a, isoladamente, fazer movimentações de resgates e aplicações nos fundos administrados por esta Instituição. 7 Declaro para os devidos fins que o propósito e a natureza da relação de negócio com esta Instituição será a de investimentos em títulos e valores mobiliários. Local e Data Assinatura do Cotista Titular Assinatura do Cotista Co-Titular 5/5