TÉCNICAS RADIOLÓGICAS APLICADAS NOS ESTUDOS DAS INSTABILIDADES FEMOROPATELAR Abelardo Raimundo de Souza RESUMO Estas técnicas apresentadas pelo autor têm como objetivo mostrar os estudos radiológicos que podem ser utilizados nas instabilidades femoropatelares, associando exames radiológicos convencionais à tomografia computadorizada. Estudando outros fatores associados contribuintes ou não às instabilidades femoropatelares como: Estudo do eixo do membro inferior, inclinação da patela, displasia troclear e as mensurações da TA- GT e da báscula da patela através de cortes tomográficos. INTRODUÇÃO A articulação femoropatelar é de fundamental importância para o aparelho extensor, pois recebe uma força de metade do peso do corpo durante a marcha normal em terreno plano, e uma força sete vezes maior que o peso do corpo ao agachar ou correr. A presença de dor femoropatelar pode ocorrer como queixa relacionada ao esporte em torno de 10% a 33%. Em relação às queixas no joelho de um modo geral corresponde a 20% a 40%. Também conhecida como: síndrome da dor retropatelar, dor anterior do joelho, artralgia femoropatelar, condromalácia patelar e outras. Há algum tempo existia certa dificuldade, por parte dos estudiosos de joelho, de como classificar as doenças femoropatelares. Da mesma forma as técnicas radiológicas existentes e aplicadas na obtenção das imagens para estudos dessa articulação ficavam a desejar. Com o desenvolvimento tecnológico e a formação de profissionais da radiologia cada vez mais capacitados junto a outras experiências adquiridas, deixando os cirurgiões de joelho amparados e, que, finalmente pudesse firmar com segurança as diferentes condutas terapêuticas, podendo, portanto ser mais bem classificadas e tratadas. O primeiro estudo morfológico da tróclea com radiografias foi realizado em 1964 por Brattstron e cols, utilizando incidências axiais da patela; com isso pôde-se medir o ângulo troclear e a altura de suas vertentes. As medidas da TA-GT em radiografias foram realizadas em 1978 por Goutallier e Cols. Os primeiros estudos da TA-GT através de imagens tomográficas só aconteceram em 1979 por Judet e Massare. A análise na radiografia em perfil para identificar insuficiência da tróclea e na posição rotuliana foi realizada em 1985 por Maldague e Malghem. Nessa análise a técnica radiológica teve um papel muito importante, tanto no posicionamento quanto na qualidade da imagem e, nessa análise, foi introduzida a noção da saliência e da profundidade da tróclea Dejour em 1987, após analisar varias radiografias em perfil de joelho, descreveu e classificou as displasias trocleares em tipo I, II e III.
Estudo radiológico convencional Incidências: - AP. Panorâmico dos MMII posição ortostática com apoio bipodálico; - PERFIL Absoluto dos joelhos com apoio monopadálico e flexão de 30º; - AXIAL de Patela bilateral. TÉCNICA: Nas incidências AP.(anteroposterior) panorâmico dos MMII, o profissional das técnicas radiológicas deve fazer uma breve avaliação das condições morfológicas do paciente com a finalidade de posicionar e escolher o filme ideal para o exame; em seguida colocar o paciente em posição ortostática junto ao buck mural sobre um anteparo ou escada, em posição anatômica com apoio bipodálico (fig.1). O raio deve ser direcionado para o polo inferior da patela e para o centro do filme, a uma distância F.F. de + ou 1.10 cm. Nessa incidência (fig.2), avaliam-se eixos dos MMII, como: valgismo ou varismo, espaço articular, presença de processos degenerativos e uma impressão inicial sobre a altura da patela. Esse procedimento também é útil para visibilizar eventuais centro de ossificação acessória. INCIDÊNCIA LATERAL (perfil absoluto dos joelhos). Paciente em posição ortostática lateral junto ao buck mural sobre um anteparo, fazendo apoio monopadálico com flexão do joelho aproximadamente de 30º (fig.3), raio central deve incidir no polo inferior da patela e para o centro do filme 18X24 a uma distância F.F. de + ou 1.10cm. Essa incidência é útil para determinar falência ligamentar e altura da patela, que é mensurada pelo método de Insall e Salvati (fig.4), por meio do qual se mede o comprimento do ligamento patelar sobre a maior medida diagonal da patela, cujos valores normais variam de 0.8 a 1.2; saindo desse padrão, encontra-se uma patela baixa ou alta. ou pelo método de Deschamps (fig.4.1). Outro método que também se pode utilizar é o de Blackburne e Peel (fig.5), que expressa a razão do comprimento articular da patela sobre o valor da distância da superfície articular da tíbia e a superfície articular da patela. Essa relação varia de 0.54 a 1.56. As incidências laterais dos joelhos são úteis também na avaliação da morfologia troclear, cuja linha troclear lateral deve terminar bem próximo à linha troclear medial, sem cruzar a central. AXIAL DE PATELA Paciente em DDH (decúbito dorsal horizontal) fazendo flexão do joelho a ser radiografado em aproximadamente 30º (fig. 6). Pede-se que o paciente segure o filme apoiado sobre sua coxa e o raio central deve ser projetado para o tendão patelar, observando a sombra da patela projetada rente à linha média do filme 13X18. Deverá ser feita uma boa colimação dos raios para que não haja dispersão de raios X, e que possa ser dividido o filme para as duas incidências. As imagens obtidas por essas incidências são excelentes para avaliar a articulação patelotroclear (fig. 7). É útil para traçar o ângulo de congruência articular que varia de -6 a +ou -11º e também o desvio da patela em relação a tróclea (fig.8).
Fig.1 Ap. panorâmico dos MMII posição ort. Fig.2 Radiografia Ap.MMII Figura 3 Perfil absoluto Posição ortostática Figura 3.1.Radiografia perfil absoluto
Figura 4. Índice Insall-Salvati Figura 4.1. Índice Caton Deschamps Figura 5. Índice Brackburne Peel Figura 6. Posição para axial de patela Figura 7. Medidas do ângulo de congruência articular Fig.8 Medida da báscula da patela
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS JOELHOS - Medidas da báscula da patela - Medidas da TA-GT PROTOCOLO INICIAL: - Paciente em posição DDH - Pés em rotação externa em 15º - Apoio plantar - Quadríceps relaxados - Selecionar entrada no gantry-feet first (fig.9) TÉCNICA Após topograma, fazer 2 planos de cortes com 5mm de espessura e 5mm de espaço e usar filtro para osso; o primeiro plano de cortes inicia-se pela porção média da patela e deve seguir até mostrar um arco de aspecto arco romano formado pela fossa intercondiliana (fig.10 e 11). O segundo plano de cortes inicia-se ao nível da epífise proximal da tíbia e termina logo após passar pela porção mais elevada da TAT (tuberosidade anterior da tíbia) (fig.12) Figura 9 Entrada no gantry, pés em Rotação externa em 15º Figura 9.1 Quadríceps relaxados Figura10 Topograma Figura10.1 Planos de cortes
Figura11 Imagem que melhor mostra o arco de aspecto arco romano Figura12 Imagem que melhor mostra o ponto mais elevado da TAT MEDIDAS DA BÁSCULA DA PATELA: Para fazer as medidas da báscula da patela, deve-se selecionar a imagem que melhor mostre o arco de aspecto arco romano, formado pela fossa intercondiliana, em seguida, deve-se utilizar 3 linhas para essas medidas; a primeira linha deve ser passada tangenciando os bordos posteriores dos côndilos femurais, em seguida deve ser passada uma segunda linha que atravessa a patela ao meio. E para que possa ser formado um ângulo a ser medido, uma terceira linha deve ser utilizada e deve ser paralela à primeira e elevada até fechar o ângulo a ser medido (fig13, 13.1,13.2 e13.3). Figura 13. Medidas da báscula da patela Figura 13.1 Exame pronto
Figura 13.2 Medidas da báscula da patela caso II lada direito Figura 13.3 Medidas da báscula da patela caso II lado esquerdo MEDIDAS DA TA-GT: Para as medidas da TA-GT devem ser utilizados recursos de software do tomógrafo, em que deverá sobrepor as imagens escolhidas que melhor mostrem o arco romano com a imagem que mostre o ponto mais elevado da tuberosidade anterior da tíbia (fig.14). Daí serão utilizadas 3 linhas para a mensuração; a primeira linha deve ser passada tangenciando os bordos posteriores dos côndilos femurais, a segunda linha deve sair da garganta da tróclea perpendicularmente à primeira, e a terceira linha sai do ponto mais elevado da TAT também perpendicular à primeira e paralela à segunda, por último deve-se então medir a distância entre a segunda e a terceira linha cujo valor normal é de 13mm. Figura 14 Imagens sobrepostas para a medida da TA-GT Figura 14.1 Medidas da TA-GT
Figura 14.2 Medidas da TA-GT caso II lado direito Figura 14.3 Medidas da TA-GT caso II lado esquerdo CONCLUSÃO Podemos perceber nos dias atuais que não são os médicos, os únicos profissionais que lidam diretamente com os pacientes, mas todos os profissionais desta área e, que também são responsáveis pelo sucesso nos tratamentos. Os técnicos e tecnólogos em radiologia deverão compreender-se como elemento ativo de uma equipe multiprofissional que entendemos ter como um dos objetivos, melhorar sempre e mais a sua qualificação profissional para que possam atender as exigências do atual mundo globalizado. REFERÊNCIAS DEJOUR H., WALCH G. La pathologie femoropatellaire. 6 eme Journees Lyonnaises de chirurgie du genou, Lyon. 1987. DEJOUR H. Instabilités de la rotule. Encyl med chir Appareil locomoteur 14-328- a-10, 1996,1-8. SIZÍNIO H. e POZZI J. Ortopedia e traumatologia. Princípios e prática. 1995, 20ª Ed., cap.15,244-263. INSALL Jn. Disorders of patella. In: INSALL Jn. Editor. Surgery of the knee. New york: Churchill Livingstone; 1984.P191-260. BLACKBUM Js, Peel Te. A new method of measuring patellar height. J bone joint surg 1977; 59b:241-242.