Stents farmacológicos e diabetes Constantino González Salgado Hospital Pró Cardíaco Realcath-RealCordis HUPE-UERJ
DM analisando o problema O Diabetes Mellitus é doença sistêmica de elevada prevalência e encontra-se em progressão. Não é uma doença isolada, ocorre em associação com hipertensão, dislipidemia, dç vascular cerebral e periférica, insuficiência renal e outros disturbios metabólicos. Boden,WE e Taggart,DP. N Eng J Med360:24; 270-72
DM analisando o problema 75% dos óbitos em diabéticos são por DAC.* Diabetes é preditor independente de eventos.** Maior mortalidade.*** Têm piores resultados de revascularização ( ATC e RM) em relação aos não DM.*** * Laaksom et al. Diabetes 48:937-42 ** OASIS Registry. Circulation 2000;102:1014-19 ***BARI 2D. N Engl J Med 2009;360:2503-15
DM aspectos angiográficos Doença difusa e distal. Vasos de calibre reduzido. Doença multiarterial. Acometimento frequente do TCE. Pobreza de colaterais. Disfunção ventricular. Hammond et al. JACC 2000(36):355-65
DM histopatologia Disfunção endotelial. Maior incidência de placas lipídica predispõe a ruptura. Aterosclerose acelerada e mais agressiva. Maior hiperplasia neointimal. Reestenose oclusiva. Acometimento macro e microvascular. Maior trombogênese. Tousek P et al.eurointerv 2009;4:588-92 Hammond et al. JACC 2000(36):355-65
Intervenção em diabéticos Diabetes é reconhecida como a única variável clínica com poder independente para a ocorrência de maiores taxas de reestenose. Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58
* Van Belle e, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:476-85 **Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58 Intervenção em diabéticos Reestenose e eventos Stents ATC por balão (POBA) até 62%* ATC com Stents Farmacológicos ± de 25 a 42%**???
Stents farmacológicos X convencionais Sirolimus Paclitaxel Zotarolimus Everolimus Biolimus da reestenose binária da revascularização da lesão da perda luminal tardia Eventos
Impacto dos SF em diabéticos Pacientes diabéticos 10 estudos controlados Reestenose intra Stent Reestenose no segmento Revascularização da lesão alvo Eventos cardíacos maiores Settler et al. Heart 2006;92 Adaptado www. tctmd.org
Diretrizes SBHCI/SBC 2008 Os resultados dos estudos justificam a indicação primária e mandatória desses dispositivos em pacientes diabéticos submetidos a ATC, desde que apresentem condições Recomendação clínicas para a / administração Evidência de terapia antiplaquetária pelo período mínimo de um ano I A Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58
Intervenção em diabéticos Revascularização Cirúrgica X percutânea
Revascularizaçao o que aprendemos? 6 estudos randomizados com pacientes diabéticos seguimento de 5 anos 499 pc randomizados Pc sobreviventes/ total Pc Diferença de risco (95% IC) ATC CRM Total 188/233 220/266 sobrevida com CRM sobrevida com ATC Mortalidade em 5 anos: ATC 19,3% x CRM 17,3%. P= NS Hlatky MA, et al. Ann Int Med 2007 Adaptado www. tctmd.org
Revascularizaçao o que estamos aprendendo? CARDIA- sirolimus SYNTAX -paclitaxel BARI 2D -paclitaxel FREEDOM-sirolimus/ paclitaxel/ abcximab (em andamento)
Revascularizaçao o que aprendemos? CARDIA Evolução de 1 ano CRM = 245 ATC = 251# #29% de convencionais #71% de sirolimus Não demonstrou a não inferioridade Óbito IAM não fatal AVC não fatal Kapur A. ESC 2008 Adaptado www. tctmd.org
Multiarteriais e TCE Evolução conforme o estado do perfil glicêmico Não demonstrou a não inferioridade 25% de DM de re-intervenções Escore angiográfico Diabetes (tto medicamentoso) Não diabético SYNTAX Trial. N Eng J Med 2009;360:961-72 Adaptado www. tctmd.org
DMNID terapia otimizada BARI 2 D 2368 pac com DAC estável 5 anos. Clínico (hipog. X insulina) X RM (ATC e CRM). Não foi desenhado para comparar ATC e CRM. Não houve entre RM e tto clínico. CRM apresentou menos eventos. 34,7% de Stents farmacológicos. BARI 2D. N Engl J Med 2009;2503-15
Intervenção em diabéticos E a trombose de Stents?
DM é fator de risco independente de trombose. Maior risco em ID. Evento relativamente raro. Trombose Stents Farmacológicos ATC de multiplos vasos o risco. A extensão da dupla terapia anti-plaquetária pode o risco. Machecourt J et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:501-8 Adaptado www. tctmd.org
Como melhorar os resultados? Implante ótimo de Stents (IVUS). Tratar as lesões ou segmentos com isquemia comprovada (Cintilo, FFR,IVUS). Buscar a revascularização mais completa possível (ATC ou CRM). ATC com aderência a tienopiridínicos. Otimizar ao máximo o tto clínico. Individualizar e compartilhar a decisão.