Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S 2 0 07 Antonio Jose Gonçalves
A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em 2006. Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823
No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.
Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.
DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais
VI. CÂNCER DAS GLÂNDULAS SALIVARES:
A. Tumores não tratados previamente, ressecáveis: (GP, GSM, GSL*) 1. Lobo superficial, < 4cm, sem dor, sem paralisia facial, móvel e crescimento lento (T1, T2). Conduta: Ressecção completa com conservação de nervo facial. Histologia Benigna ou maligna de baixo grau Seguimento. Carcinoma Adenóide Cístico Considerar RxT no leito tumoral e base do crânio. Histologia maligna ou grau intermediário ou alto grau RxT no leito tumoral e toda a base do crânio ipsilateral. 2. Tumores com características de clínicas de malignidade, > 4,0cm ou lobo profundo. Diagnóstico: Conduta: TC/RNM da base do crânio à clavícula - considerar diagnóstico de linfoma. Ressecção cirúrgica completa com conservação do nervo facial quando possível. *GP= parótida / GM= submandibular / GSL= sublingual
Benigno Seguimento. Malignos P A R Ó T I D A Lobo superficial Lobo Profundo N0 Parotidectomia N+ Parotidectomia + ECRM N0 Parotidectomia Total N+ Parotidectomia Total + ECRM
CONDUTA QUANTO A TOTALIDADE DA RESSECÇÃO 1. Ressecção Tumoral Completa Sem características adversas: Invasão linfática ou vascular: SEGUIMENTO CONSIDERAR RxT Grau Intermediário ou Ca adenóide cístico Margens exíguas ou positivas Invasão Neural ou perineural LN + RXT ADJUVANTE
2. Ressecção Tumoral Incompleta (Doença residual +) Sem possibilidade de ressecção Cirúrgica RxT ou QT/Rxt TUMORES DE OUTRAS GLÂNDULAS SALIVARES N0 Ressecção completa Seguimento N+ Ressecção completa + ECR Seguimento
B. Tumores tratados previamente com ressecção incompleta (GP, GSM, GSL) História E.F. TC/RNM Revisão AP Rx Tórax e E.F. TC/RNM negativos Doença residual evidente no E.F. e TC/RNM RxT Adjuvante Ressecção se possível Irressecável RxT adjuvante RxT definitiva ou QT/Rxt C. Tumores não Tratados Previamente E Irressecáveis(GP, GSM, GSL) Diagnóstico PAAF ou Biópsia Cirúrgica. Conduta Rxt Definitiva ou QT/RxT.
Graduação Histológica: 1. Tumores de Baixo Grau: Carcinoma de Células Acinares. Carcinoma Mucoepidermóide grau I ou II. Adenocarcinoma polimorfo de baixo grau (Adenocarcinoma de ducto terminal). 2. Tumores de Alto Grau: Carcinoma ex-adenoma pleomórfico Maioria dos carcinomas adenóide císticos Carcinoma mucoepidermóide grau III Adenocarcinoma de células acinares dediferenciado Carcinoma espinocelular Adenocarcinoma, Carcinoma pouco diferenciado, Carcinoma anaplásico.
Considerações Gerais do Tratamento: Cirurgia Tratamento de escolha. Ressecção total Objetivo principal. TU com AP adversos poderão necessitar de RxT pós-operatório. QT pode ser tratamento paliativo útil em recidivas ou Tu metastático. Pacientes de alto risco cirúrgico - a observação é alternativa nos Tu benignos. Tratamento com irradiação com partículas pesadas pode ser uma opção em certas condições clínicas. Combinação RxT/QT pode ser realizada e parece ter bons resultados
Princípios Gerais do Tratamento Cirúrgico: Tu benigno e maligno devem ser ressecados com margem de segurança no tecido glandular normal. Nervo Facial / Hipoglosso e Lingual devem ser preservados sempre que não existir invasão do tumor. A dissecção do tumor maligno junto ao nervo é aceitável quando este apresenta-se macroscopicamente e funcionalmente normal e, se todo o tumor puder ser removido. O esvaziamento cervical está indicado quando existe pescoço N+. O esvaziamento cervical eletivo é raramente indicado. Para os tumores da parótida, em especial, o esvaziamento não é realizado quando a radioterapia pós-operatória está indicada por critérios do tumor primário.
Seguimento: A. Exame Físico 1º ano Avaliação de 1 a 3 meses. 2º ano Avaliação de 2 a 4 meses. 3º ao 5º ano Avaliação de 4 a 6 meses. + que 5 anos Avaliação de 6 a 12 meses. B. Rx de Tórax anualmente C. TSH a cada 6-12 meses Recidivas: Ressecável Cirurgia + Ressecção de metástases selecionadamente. Irressecável RxT se possível ou controle clínico ou QT com agente único ou cuidados clínicos de suporte ou QT/RxT.
Guideline do Tratamento com RDT: A. Radioterapia Definitiva: Doença irressecável ou doença recidivante evidente. Terapia com Fotons/elétrons ou terapia com nêutron. Dose: Tumor primário ou LN+: 70 Gy (1,8 a 2,0 Gy/dia) ou 19,2 ngy (1,2 ngy/dia). Grupos de Lns de baixo risco: 45 a 54 Gy (1,8 a 2,0 Gy/dia) ou 13,2 ngy (1,2 ngy/dia). Guideline do Tratamento com RDT: B. Radioterapia Adjuvante: Terapia com Fotons/elétrons ou terapia com nêutron. Dose: Tumor primário: > 60 Gy (1,8 a 2,0 Gy/dia) ou 18 ngy (1,2 ngy/dia). Lns: 45 a 54 Gy (1,8 a 2,0 Gy/dia) ou 13,2 ngy (1,2 ngy/dia).
Câncer das Glândulas Salivares Estádio I: A. Baixo Grau Tratamento Cirúrgico. RxT usada somente quando a ressecção do tumor envolver déficit cosmético ou funcional ou com terapia adjuvante nos casos de margens comprometidas. É efetivo a irradiação com nêutrons para tumor maligno de glândula de mau prognóstico. B. Alto Grau Tratamento cirúrgico para Tu confinado na glândula, a RxT pode ser usada como adjuvante, principalmente se margem comprometida ou invasão perineural.
Câncer das Glândulas Salivares Estádio II: A. Baixo Grau Ressecção cirúrgica. Cirurgia associada à Rxt se indicada. QT em situações especiais: Recusa à cirurgia ou RxT. Tu não responsivo ou recidivado Radioterapia: Definitiva em grandes déficits cosméticos e funcionais. Adjuvante em margens positivas. B. Alto Grau Cirurgia: Nos tumores confinados à glândula. Radioterapia P.O.: Melhora controle local, p/ margens + e invasão perineural. Radioterapia: Adjuvante Em margens positivas. Definitiva recidivado. Em Tu primário inoperável,irressecável,
Câncer das Glândulas Salivares Estádio III: A. Baixo Grau Cirurgia Radioterapia: Definitiva Tu com grande déficit cosmético e funcional. Adjuvante Margem positiva. Esvaziamento radical em pescoço +. Cirurgia + Radioterapia quando indicado QT: Recusa de cirurgia e RxT, recidivas ou não responsiva
Câncer das Glândulas Salivares Estádio III: B. Alto Grau Cirurgia: Em Tumores confinados à Glândula RxT: Adjuvante Em margem + e invasão perineural Definitiva Paliação e Tumores Irressecáveis Esvaziamento Radical: Em Pescoço +. Câncer das Glândulas Salivares Estádio IV: M+ Tratamento Paliativo Clínico QT + RxT