Reabilitação estética de dentes anteriores com restaurações cerâmicas adesivas

Autor convidado PENA CE, VIOTTI RG, FERREIRA LA, RODRIGUES JA, REIS AF Reabilitação estética de dentes anteriores com restaurações cerâmicas adesivas Esthetic rehabilitation of anterior teeth with bonded ceramic restorations Carlos Eduardo Pena Mestre em odontologia com área de concentração em Dentística pela Universidade Guarulhos, UnG SP Brasil Ronaldo Guedes Viotti Mestre em odontologia com área de concentração em Dentística pela Universidade Guarulhos, UnG; professor da Fundação Universitária Regional de Blumenau, FURB Brasil Luiz Alves Ferreira Técnico em Prótese Dental, Laboratório Specialized SP Brasil José Augusto Rodrigues Mestre e Doutor em Clínica Odontológica Área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba Unicamp. Professor Adjunto do curso de Graduação e de Pós- Graduação da Universidade Guarulhos, UnG SP Brasil André Figueiredo Reis Mestre e Doutor em Clínica Odontológica Área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba Unicamp. Professor Adjunto do curso de Graduação e de Pós- Graduação da Universidade Guarulhos, UnG SP Brasil Resumo O correto diagnóstico, plano de tratamento e procedimentos clínico-laboratoriais são essenciais para o sucesso de uma reabilitação estética. Este caso clínico descreve um protocolo conservador baseado no diagnóstico para o preparo de dentes anteriores para restaurações cerâmicas adesivas. O enceramento diagnóstico, mock-up com resina acrílica, aumento de coroa clínica, preparos conservadores para laminado e coroa total cerâmica associados à cimentação resinosa foram utilizados para a reabilitação estética de uma paciente que apresentava escurecimento dental e restaurações diretas insatisfatórias nos incisivos centrais superiores. Um diagnóstico bem definido e uma abordagem multidisciplinar são necessários para obter resultados estéticos previsíveis em áreas comprometidas esteticamente, como na região anterior da maxila. Descritores: cerâmicas; coroas; facetas dentárias; preparo do dente. abstract The correct diagnosis, treatment planning and clinical and laboratory procedures are essential for a successful esthetic dental treatment. This clinical report describes a diagnostically based protocol for conservative preparations on anterior teeth for adhesively retained porcelain restorations. The diagnostic additive wax-up, periodontal esthetic crown-lengthening, direct acrylic mock-up, conservative preparations for a ceramic laminate veneer and full-coverage crown, and luting procedures were used for the esthetic rehabilitation of a patient presenting discolored central incisors with unsatisfactory direct restorations. An accurate diagnostic and interdisciplinary approach is necessary for obtaining improved, conservative and predictable esthetic results in esthetically compromised areas, such as the anterior maxillary dentition. Descriptors: ceramics; crowns; dental veneers; tooth preparation. Relevância clínica O objetivo deste relato de caso clínico é descrever um protocolo de diagnóstico e conduta clínica para a realização de preparos conservadores na maxila anterior. Autor para correspondência André Figueiredo Reis Universidade Guarulhos Rua Dr. Nilo Peçanha, 81 Prédio U 6º andar Centro 07011-040 Guarulhos SP Brasil areis@prof.ung.br 394 Rev assoc paul cir dent 2008;62(5):394-8

Dentística INTRODUÇÃO O aumento da procura por tratamentos estéticos pelos pacientes associado ao desenvolvimento tecnológico dos sistemas adesivos, compósitos resinosos e cerâmicas odontológicas possibilitam aos cirurgiões-dentistas a reabilitação de dentes em desarmonia no sorriso por meio de tratamentos extremamente conservadores e duradouros 1,2. Dentes anteriores com alterações de forma e cor podem ser facilmente transformados por meio de resinas compostas diretas, tendo como vantagem o menor número de sessões clínicas e baixo custo 3. Entretanto, para dentes escurecidos ou que necessitam de restaurações extensas, os laminados e coroas cerâmicas são mais indicados, visto que apresentam maior resistência ao desgaste e às forças mastigatórias quando cimentados, além de estabilidade de cor 4,5. Como as restaurações são produzidas fora da cavidade, apresentam ainda como vantagem a possibilidade de se obter maior estética pela melhor facilidade de escultura pelo técnico em prótese, que pode trabalhar ainda com a opacidade e translucidez da cerâmica odontológica. Além disso, trabalhos retrospectivos com acompanhamento de até dez anos apresentam resultados efetivos com os laminados cerâmicos 4-6. Por outro lado, o tipo da oclusão, desenho do preparo, presença de restaurações, tipo do substrato remanescente para adesão e sistema adesivo selecionado são variáveis que contribuem para um maior sucesso clínico a longo prazo, ou seja, o correto diagnóstico bem como seleção de materiais restauradores adequados são fundamentais para o sucesso. Este trabalho apresenta um protocolo clínico para a reabilitação de forma e cor de dentes anteriores visando obter o máximo resultado estético. Relato de caso Paciente L. B. compareceu à Clínica de Estudos Avançados da Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Guarulhos para uma avaliação de seus dentes anteriores (Figura 1). A queixa principal era relacionada ao escurecimento do dente 21 que prejudicava a estética de seu sorriso. Devido a uma queda na infância, o dente 21 recebeu tratamento endodôntico e uma faceta direta em resina composta, e o dente 11 teve uma fratura em ângulo (classe IV de Black) e também foi restaurado com resina composta direta (Figura 2). No exame clínico, foi observado ainda que os dentes apresentavam-se curtos e, após sondagem periodontal, verificou-se a possibilidade de realização de uma plastia gengival para aumentar o tamanho das coroas clínicas na região de canino a canino superior, sem a necessidade de osteotomia, para posicionar melhor os zenites, deslocando-os mais para a distal. Após a paciente apresentar as suas expectativas em relação ao tratamento, foi realizada a documentação complementar com radiografias, fotografias e modelos de estudo. O plano de tratamento envolveu a realização de uma plastia gengival de canino a canino, colocação de pino de fibra de vidro no dente 21, ensaio restaurador (mock-up) 7 para confirmar forma e proporção das restaurações indiretas, e coroa total em IPS E-max Press/Ceram no 21 e laminado Empress Esthetic no 11 (Ivoclar Vivadent). A plastia gengival foi realizada pela técnica do bisel interno Figura 1 Sorriso da paciente, observe a linha de sorriso e a arquitetura gengival Figura 2 Foto inicial, observe o escurecimento do dente 21 com lâmina de bisturi 15C (Swam Morton) (Figura 3). Após 30 dias de cicatrização, foi confeccionado um novo modelo de estudo para a realização do enceramento diagnóstico (Figura 4). Com o auxílio de uma guia de silicone (Figura 5) confeccionada a partir do modelo encerado foi realizado um mock-up que consiste em um ensaio restaurador 7 com resina acrílica à base de bis-acrilatos (Integrity, Dentsply Caulk), com o qual a paciente aprovou a forma e tamanho desenhados no modelo (Figura 6). Os preparos foram realizados tendo como base guias de silicone obtidas a partir do enceramento diagnostico (Figuras 7 e 8) 8. Para o laminado (dente 11), no qual não havia escurecimento do substrato, o preparo envolveu uma redução incisal de 1,5 mm e desgaste de 0,7 a 1,0 mm nos terços incisal e médio da face vestibular, e de 0,5 mm no terço cervical (Figuras 9). Para levar o término cervical para a região subgengival, foi inserido um fio Figura 3 Aspecto após a gengivoplastia realizada de canino a canino, e com a guia de desgaste em posicionamento Rev assoc paul cir dent 2008;62(5):394-8 395

PENA CE, VIOTTI RG, FERREIRA LA, RODRIGUES JA, REIS AF Figura 4 Enceramento diagnóstico. Por meio deste enceramento foram realizados os guias de silicone para auxiliar os desgastes dos preparos e para a realização do mock-up Figura 7 Vista frontal da guia de silicone posicionada após a redução do preparo, verifique a redução incisal Figura 5 Guia confeccionado com silicone de condensação para realização do mock-up e provisórios Figura 8 Vista incisal do guia de silicona posicionado e do desgaste das faces vestibulares Figura 6 Mock-up, ensaio restaurador confeccionado diretamente sobre os dentes da paciente previamente à realização dos desgastes para prever forma e dimensões finais das restaurações indiretas afastador (Ultrapack #000, Ultradent; Figura 11) e com uma ponta diamantada esférica foi realizado o término em chanfrado. Esta técnica permitiu que praticamente todo o preparo fosse executado em esmalte. Já no dente 21 que se apresentava escurecido, após o estudo pelo ceramista das fotos iniciais, foi realizado o preparo para coroa total com desgastes de no mínimo 1,5 mm nos terços cervical e médio, e de 2,0 mm no terço incisal. Devido à necessidade de maior espessura, foi tomado o cuidado para que pelo menos Figura 9 Inserção do primeiro fio afastador já no momento do preparo dos términos cervicais o término cervical permanecesse em esmalte (Figuras 9 e 10). Após a confecção dos preparos, foi realizada a cimentação de um pino de fibra de vidro (White Post DC-E, FGM) no dente 21 com um cimento resinoso (Panavia F, Kuraray) (Figura 11). Em seguida, os preparos receberam o acabamento e polimento final com 396 Rev assoc paul cir dent 2008;62(5):394-8

Dentística Figura 10 O término cervical foi preparado em forma de chanfrado com uma ponta diamantada esférica e mantido em esmalte Figura 12 Acabamento dos preparos com pontas diamantadas FF Figura 11 Cimentação de pino de fibra de vidro Figura 13 Polimento dos preparos com discos abrasivos pontas diamantadas fina e extra fina (F e FF) e discos abrasivos (Figuras 12 e 13). Para a moldagem foi selecionado um silicone de adição (Aquasil Ultra Heavy e XLV Digit, Dentsply Caulk), pois possuem maior estabilidade dimensional em relação às siliconas de condensação e à possibilidade da moldagem com as fases pesada e leve em um mesmo momento que permitiram o uso da técnica de moldagem do fio duplo. Outra vantagem da utilização deste material de moldagem é a possibilidade de vazar mais de um modelo. Assim, um modelo pode ser utilizado para troquelização, e um modelo rígido pode ser utilizado para checar os contatos proximais, o que minimiza ou elimina a necessidade de ajustes intraorais. A moldagem pela técnica do fio duplo possui inúmeras vantagens em relação às técnicas convencionais (casquete, anel de cobre, etc.). Dentre elas rapidez e excelente qualidade de moldagem pois o primeiro fio, mais fino, faz um pequeno afastamento em direção apical. Nesta hora podem ser feitos o acabamento e polimento dos términos dos preparos e em seguida, um segundo fio, mais espesso é inserido entre a gengiva e o dente para o afastamento e criação do espaço para que o material de moldagem penetre e copie fielmente o término do preparo após a sua remoção (Figura 14). Dessa forma, foi obtido um afastamento Figura 14 Remoção do segundo fio afastador para moldagem dos preparos do tecido gengival e mantido o mesmo fio afastador usado para acabamento das margens durante a moldagem, evitando contaminação por possíveis sangramentos e fluido crevicular gengival (Figura 15). Simultaneamente o material leve e o pesado foram preparados, acomodados na moldeira por um auxiliar, nesse mesmo momento o operador aplicou o material leve sobre os preparos Rev assoc paul cir dent 2008;62(5):394-8 397

PENA CE, VIOTTI RG, FERREIRA LA, RODRIGUES JA, REIS AF (Figura 16) e foi realizada a moldagem (Figura 17). Em seguida, foi confeccionado um provisório utilizando a guia de silicone e a mesma resina acrílica utilizada para o mock-up. O provisório Figura 15 Afastamento gengival obtido após a remoção do segundo fio afastador e manutenção do fio inserido no momento do preparo dos términos cervicais para o dente 21 foi cimentado com um cimento provisório (Rely X Temp NE, 3M ESPE) e o provisório do dente 11 foi cimentado com um compósito de baixa viscosidade (Esthet-X Flow, Dentsply Caulk) após o condicionamento de uma pequena área do dente (aproximadamente 1 mm2). Previamente à confecção das restaurações definitivas em cerâmica, foram confeccionados provisórios laboratoriais para aprovação pela paciente e pelo profissional (Figura 18). Na sessão seguinte, antes da cimentação das peças (Figura 19), foram realizadas as provas com pasta try in (Calibra, Dentsply Caulk) para verificar a cor mais adequada do cimento resinoso antes da cimentação (Figura 20). Após a seleção da cor do cimento, os incisivos laterais superiores foram isolados com fita de teflon (Tigre), que além de proteger os dentes adjacentes do condicionamento ácido, também facilitam os procedimentos de remoção de excessos de cimento resinoso. Os preparos foram condicionados com ácido fosfórico a 37% durante 15 segundos, lavados abundantemente, secados levemente mantendo a dentina úmida, e em seguida foi aplicado um adesivo de frasco único (XP Bond, Dentsply Caulk). Após a evaporação do solvente com um leve jato de ar, o adesivo foi foto-ativado por dez segundos. Figura 16 Inserção do silicone de adição, fase leve Figura 18 Cimentação dos provisórios confeccionados em laboratório Figura 17 Molde obtido, observe em detalhes a moldagem do preparo e a continuidade do material reproduzindo o sulco gengival Figura 19 Laminado e coroa total cerâmica 398 Rev assoc paul cir dent 2008;62(5):394-8

Dentística Figura 20 Prova das restaurações indiretas com a pasta Try in do cimento resinoso para verificação da cor mais adequada para cimentação O laminado confeccionado com uma cerâmica reforçada por Leucita (Empress Esthetic, Ivoclar Vivadent) foi tratado com ácido hidrofluorídrico a 9% por 60 segundos e a coroa total confeccionada com uma cerâmica reforçada por Disilicato de Lítio como copping (IPS E-max Press/Ceram, Ivoclar Vivadent) foi condicionada por 20 segundos. Após lavagem e secagem foi aplicado nas peças ácido fosfórico 37% e esfregado por dez segundos com pincel (microbrush) para remover impurezas. Nova lavagem e secagem foram realizadas seguidas da aplicação do silano (Dentsply Latin America). Após dois minutos, foi realizada aplicação de jato de ar para a evaporação da água formada na reação. Para a cimentação do laminado no elemento 11 foi utilizado um cimento resinoso foto-ativado (pasta base do cimento resinoso Calibra, Dentsply Caulk) devido à pequena espessura do laminado cerâmico, que permite a passagem da luz. Para a cimentação da coroa total, foi utilizado o cimento resinoso dual (Calibra, Dentsply Caulk). As peças foram acomodadas aos preparos e feita leve pressão até a adaptação total (Figura 21), os excessos de cimento foram removidos com pincel (Figura 22) e fio dental nas proximais (Figura 23). Após remoção dos excesso, foi realizada a foto-ativação por 60 segundos nas faces vestibular e palatina de cada dente, sempre com a peça sobre pressão digital. Após a fotoativação uma lamina de bisturi 15C (Swam Morton) foi utilizada para a remoção dos excessos de cimento na interface de união (Figura 24), que deve ser preferida ao invés de brocas ou pontas diamantadas. O resultado inicial logo após a cimentação pode ser observado nas Figuras 25. Após 30 dias da cimentação, observa-se a saúde gengival e completa adaptação da papila com fechamento do black space presente logo após a cimentação (Figuras 26 e 27). A Figura 28 apresenta o acompanhamento clínico de um ano após a conclusão do caso. Discussão Na busca da excelência em odontologia restauradora, mais que o avanço dos materiais odontológicos e técnicas, o principal fator para o sucesso é filosofia conjunta de trabalho entre o cirurgiãodentista e o técnico em prótese dental 9. Esta filosofia se torna ainda mais imprescindível em casos que envolvam a estética e somente Figura 21 Cimentação das restaurações com leve pressão digital, bserve o isolamento dos dentes adjacentes com fita de teflon Figura 22 Remoção de excessos da região cervical com pincel antes da foto-ativação Figura 23 Remoção de excessos das regiões interproximais com fio dental antes da foto-ativação poucos dentes serão reabilitados. No presente caso, a paciente apresentava linha do sorriso alta e um dos incisivos centrais apresentava-se desvitalizado e com o substrato escurecido, fatores que dificultam a obtenção de um resultado estético adequado. Rev assoc paul cir dent 2008;62(5):394-8 399

PENA CE, VIOTTI RG, FERREIRA LA, RODRIGUES JA, REIS AF Figura 24 Acabamento com lâmina de bisturi logo após a foto-tivação Figura 27 Vista frontal de canino a canino, observe as características naturais de translucidez das cerâmicas Figura 25 Resultado obtido logo após cimentação das peças protéticas Figura 26 Resultado obtido 30 dias após cimentação, observe o fechamento do Black space pela papila interdental Assim, é necessário seguir um protocolo composto por fotografias, radiografias, modelos de estudo e enceramento diagnóstico acompanhado de ensaio restaurador para obter um planejamento integrado 1. Figura 28 Acompanhamento clínico, observe a manutenção da saúde gengival e das características estéticas obtidas com as cerâmicas após um ano Além da comunicação com o técnico em prótese dentária, uma conduta multidisciplinar envolvendo as áreas de Dentística e Periodontia foi empregada no planejamento para obter um sorriso final agradável e alguns fatores como linha de sorriso, arquitetura gengival, tamanho da coroa clínica, forma dos dentes, posição dos dentes e cor foram considerados. Estes fatores reunidos tem um papel importante para se alcançar um tratamento com aspecto natural 10,11. Como os dentes anteriores superiores apresentavam coroa clínica curta, para redefinir o tamanho das coroas clínicas e promover um contorno harmônico dos zênites dos dentes foi realizada uma plastia gengival. Neste caso, foram restaurados dois dentes homólogos que apresentavam grande diferença de cor. Para tanto, foi utilizada uma abordagem conservativa na qual foram utilizadas restaurações indiretas envolvendo desgastes de diferentes profundidades para o mascaramento do dente escurecido. Através das guias de silicone obtidas do enceramento diagnóstico, os preparos foram minimamente invasivos expondo a dentina somente nas áreas de maior escurecimento e mantendo os términos em esmalte 12. Esta é uma grande vantagem, pois os sistemas adesivos apresentam menor degradação e maior 400 Rev assoc paul cir dent 2008;62(5):394-8

Dentística união ao esmalte dental 13. Portanto, preservando a estrutura dental e garantindo maior previsibilidade e longevidade. O cimento resinoso utilizado foi selecionado por ser de ativação dual e garantir a polimerização em regiões onde não se tenha certeza da passagem da luz e pela rápida polimerização após a exposição à luz azul, o que permite maior controle do tempo de trabalho 14. Assim, para a restauração de dentes envolvendo estética por meio de laminados e coroas totais cerâmicas, duas ferramentas essenciais são necessárias: o correto diagnóstico e adequado planejamento. Ambas envolvendo os princípios de estética associadas ao conhecimento dos materiais restauradores e técnicas de preparo e adesão ao substrato dentário. Conclusão O presente artigo descreve uma abordagem multidisciplinar para obter um excelente resultado estético e funcional. O correto diagnóstico clínico associado à análise do modelo de estudo e confecção de um enceramento diagnóstico são extremamente necessários para o planejamento de uma reabilitação estética e assegura previsibilidade e satisfação do paciente. REFERÊNCIAS 1. Pena CE, Viotti RG, Dias WR, Santucci E, Rodrigues JA, Reis AF. Esthetic rehabilitation of anterior conoid teeth: comprehensive aproach for imroved and predicatable results. Eur J Esthet Dent. 2009;4(3):2-16. 2. Magne P, Magne M. Treatment of extended anterior crown fractures using Type III A bonded porcelain restorations. J Calif Dent Assoc 2005;33:387-96. 3. Simões MP, Albino LGB, Reis AF, Rodrigues JA. Restaurações estéticas conservadoras em dentes anteriores. Dental Press Estética. 2009;6:90-101. 4. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6- to 12-year clinical evaluation--a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Feb;25(1):9-17. 5. Valenti M, Valenti A. Retrospective survival analysis of 261 lithium disilicate crowns in a private general practice. Quintessence Int. 2009 Jul-Aug;40(7):573-9. 6. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanherle G, Van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers. J Adhes Dent 2004;6:65-76 7. Magne P, Magne M. Use of additive waxup and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. Eur J Esthet Dent 2006;1:10-9. 8. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. Chicago: Quintessence; 2002 p. 9. Kina S, Bruguera A. Invisível - Restaurações Estéticas Cerâmicas. Maringá: Dental Press; 2008, 2 Edição, 420p. 10. Claman L, Alfaro MA, Mercado A. An interdisciplinary approach for improved esthetic results in the anterior maxilla. J Prosthet Dent 2003;89:1-5. 11. Fradeani M. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics. Volume 1: Esthetic analysis. Chicago: Quintessence; 2004 p. 352. 12. Rouse J, McGowan S. Restoration of the anterior maxilla with ultraconservative veneers: clinical and laboratory considerations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999;11:333-9. 13. Reis AF, Giannini M, Pereira PN. Effects of a peripheral enamel bond on the long-term effectiveness of dentin bonding agents exposed to water in vitro. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008 Apr;85(1):10-7. 14. Anusavice KJ. Phillips: materiais dentários. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005, 11 Edição, 824p. Rev assoc paul cir dent 2008;62(5):394-8 401