ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNOMEDIADA M. V. Dra. Paula Nunes Rosato paula@anclivetlab.com.br Santos Julho/2014 O QUE É ANEMIA???? Não é uma doença Pode ocorrer em diversas condições 1
Hepatócito Hemácias novas Hemácias senescentes Hgb Bilirrubina Macrófago Urina Bilirrubina Nãoconjugada Bilirrubina Conjugada Fezes Bile Canalículos biliares QUAIS SÃO AS CAUSAS DE ANEMIA?? Não há produção não houve tempo não há recursos (proteína, Fe, B12, hormônios...) não há tecido hematopoiético ativo há uma falha na eritropoiese Há perda Há destruição QUAIS SÃO AS CAUSAS DE ANEMIA?? Destruição imunomediada não imunomediada 2
QUAL O MECANISMO ENVOLVIDO NA DOENÇA HEMOLÍTICA? Destruição imunomediada Hepatócito Hemácias novas Hemácias senescentes Hgb Bilirrubina Macrófago Bilirrubina Não-conjugada Bilirrubina Conjugada Urina Fezes Bile Canalículos biliares PORQUE OCORRE A DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA? Primária Secundária Agentes infecciosos (hematológicos) Inflamações sistêmicas (CID) Medicações Vacinações Neoplasias ONDE OCORRE ESTA DESTRUIÇÃO? Baço Intravascular (mais aguda) Intramedular 3
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE Anemia mucosas pálidas mucosas ictéricas intolerância à exercícios taquicardia taquipnéia CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE Mais comum em cães Fêmeas mais acometidas Raça Cocker relatada como mais predisposta Considerando os casos não primários, não há predisposição CONSIDERAR O HISTÓRICO!!!! CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE 4
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE Esplenomegalia Linfadenomegalia Febre Mucosas ictéricas Vômito, diarreia... COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO? CARACTERÍSTICAS DE ANEMIA REGENERATIVA Constatação da anemia Hemácias. Hemoglobina. Hematócrito. COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO? Macrocitose (VCM) Hipocromia (CHCM) Anisocitose e policromasia Esferocitose Reticulocitose Aglutinação em tubo Hemólise plasmática Icterícia plasmática 5
AGLUTINAÇÃO EM TUBO COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO? Tenho histórico clínico que justifique um quadro de destruição? Verificar uso de medicações Histórico de vacinação Histórico de ectoparasitas ou hemoparasitose Histórico de contato com roedor SE SIM PARA ALGUMA DAS PERGUNTAS... VAMOS CONTINUAR INVESTIGANDO... 6
COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO? Outros achados clínico-laboratoriais Trombocitopenia ou leucopenia (síndrome de Evans, hemoparasitas) Alterações que indiquem lesão renal (especialmente glomerular)/ UPC Hiperproteinemia gamopatias Bilirrubinúria/Bilirrubinemia (plasma ictérico) Hemoglobinúria/Hemoglobinemia (plasma hemolisado) COMO FAÇO O DIAGNÓSTICO? Outras alterações a se considerar Avaliação ultrassonográfica Esplenomegalia Avaliação citológica de linfonodos Linfonodo reacional HÁ UMA EXCEÇÃO... E se a destruição ocorrer antes da saída para a periferia? 7
HÁ UMA EXCEÇÃO... A anemia será arregenerativa HÁ UMA EXCEÇÃO... A anemia será arregenerativa Normocromia Normocitose Baixa contagem de reticulócitos Considerar a possibilidade de outras penias ANEMIA IMUNOMEDIADA CONTRA PRECURSORES ANEMIA IMUNOMEDIADA CONTRA PRECURSORES Diagnóstico dependente do mielograma elevada celularidade elevação da população de células mais imaturas eritrofagocitose hemossiderina ausência de anisocitose na MO 8
TRATAMENTO Identificar se está presente uma causa de base Hemoparasitose antibiótico e antiparasitário Infecções antibiótico Uso de medicações interromper o uso TRATAMENTO Terapia imunossupressora Predinisona Azatioprina Ciclosporina Clorambucil Ácido micofenólico NA PRIMÁRIA TRATAMENTO Terapia transfusional Concentrado de hemácias 10mg/Kg É UMA TERAPIA DE EMERGÊNCIA CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE REAÇÃO NÃO USAR SANGUE TOTAL 9
THYSAR, CANINO, LHASA APSO, F, 5 anos (SEM ALTERAÇÕES CLÍNICAS) HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO (10.09.12) Hemácias 4.610.000 (/µl)] Leucócitos 4900 (/µl) Hemoglobina 9,5 (g/dl) Bastonetes 0 Hematócrito 29 (%) Segmentados 2107 VCM 62,91 (fl) Linfócitos 2401 CHCM 32,76 (g/dl) Monócitos 98 PPT 11,4 (g/dl) Eosinófilos 294 Plaquetas 200.000 (/µl) Basófilos 0 SOROLOGIA PARA E. canis (Igg) Reagente; score 6 (titulação aproximada 1:640) Bioquímica sérica Sem alterações THYSAR, CANINO, LHASA APSO, F, 5 anos (SEM ALTERAÇÕES CLÍNICAS) HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO (05.10.12) Hemácias 6.000.000 (/µl)] Leucócitos 13.800 (/µl) Hemoglobina 13,6 (g/dl) Bastonetes 0 Hematócrito 40 (%) Segmentados 5.520 VCM 66,67 (fl) Linfócitos 7.314 CHCM 34,00 (g/dl) Monócitos 414 PPT 11,4 (g/dl) Eosinófilos 552 Plaquetas 268.000 (/µl) Basófilos 0 THYSAR, CANINO, LHASA APSO, F, 5 anos (SEM ALTERAÇÕES CLÍNICAS) HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO (30.01.2013) Hemácias 4.360.000 (/µl)] Leucócitos 10.200 (/µl) Hemoglobina 9,6 (g/dl) Bastonetes 0 Hematócrito 32 (%) Segmentados 8160 VCM 73,39 (fl) Linfócitos 1224 CHCM 30,0 (g/dl) Monócitos 102 PPT 9,4 (g/dl) Eosinófilos 714 Plaquetas 396.000 (/µl) Basófilos 0 RETICULÓCITOS 16.568 (/µl) 10
TYSAR, CANINO, LHASA APSO, F, 5 anos (SEM ALTERAÇÕES CLÍNICAS) HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO ELETROFORESE DE PT SÉRICA (g/dl) Albumina: 3,47 (2,3-3,8) Proteína total: 8,7 (5,3-7,8) Globulinas Relação A/G: 0,66 (0,55-1,7) Alfa 1: 0,27 (0,2 0,5) Alfa 2: 0,66 (0,35-0,66) Beta 1+2: 0,54 (0,3 0,60) Gama globulina: 3,76 (0,8 2,20) MONOCLONAL MIELOGRAMA MIELOGRAMA Celularidade: normal - aumentada Relação M/E: 0,7 Série mielóide: ndn Série megacariocítica: ndn Discreta elevação na quantidade plasmócitos PROVÁVEL DIAGNÓSTICO: ANEMIA IMUNOMEDIADA CONTRA PRECURSORES Série eritróide: Elevação na população global Elevação da população de rubrícitos Diminuição da população de metarrubrícitos Presença de elevada quantidade de macrófagos com debris em citoplasma e alguns exemplares fagocitando precursores eritróides Ausência de anisocitose 11
THYSAR, CANINO, LHASA APSO, F, 5 anos (SEM ALTERAÇÕES CLÍNICAS) HISTÓRICO DE HEMOPARASITOSE COM DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO (21.02.2013) Hemácias 5.440.000 (/µl)] Leucócitos 9.300 (/µl) Hemoglobina 11,1 (g/dl) Bastonetes 0 Hematócrito 39 (%) Segmentados 6.138 VCM 71,69 (fl) Linfócitos 2.139 CHCM 28,46 (g/dl) Monócitos 186 PPT 9,4 (g/dl) Eosinófilos 837 Plaquetas 300.000 (/µl) Basófilos 0 ALEXIA, FELINO, SIAMÊS color point, F, 12 anos APATIA E PROSTRAÇÃO SÚBITAS AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA SEM RESULTADO HT: 10% HEMÓLISE PLASMÁTICA Sem histórico aparente de pulga......mas iniciou a doxiciclina ALEXIA, FELINO, SIAMÊS color point, F, 12 anos APATIA E PROSTRAÇÃO SÚBITAS REPETIR A COLETA AGUARDOU A SEDIMENTAÇÃO HEMÓLISE PLASMÁTICA 12
ALEXIA, FELINO, SIAMÊS color point, F, 12 anos APATIA E PROSTRAÇÃO SÚBITAS Hemácias 2.450.000 (/µl)] Leucócitos 5.100 (/µl) Hemoglobina 4,8 (g/dl) Bastonetes 0 Hematócrito 11 (%) Segmentados 4.131 VCM 44,9 (fl) Linfócitos 867 CHCM 43,64 (g/dl) Monócitos 0 PPT 7,4 (g/dl) Eosinófilos 51 Plaquetas 400.000 (/µl) Basófilos 0 Hemólise + 3 eritroblastos/100 leuc Ret iculócitos agregados 222.950 (/µl) ALEXIA, FELINO, SIAMÊS color point, F, 12 anos APATIA E PROSTRAÇÃO SÚBITAS ANEMIA HIPOFUNÇÃO MEDULAR CONDIÇÃO IMUNOMEDIADA ARREGENERATIVA!!!!?????? HISTÓRICO MIELOGRAMA E OUTROS TESTES BICITOPENIAS PANCITOPENIAS 13