Tratamento de periimplantite

Tratamento de periimplantite A propósito de um caso clínico 56 MAXILLARIS MARÇO 2016

Ciência e prática Carla Casais Médica dentista. Licenciada em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Pós-graduada em Periodontologia pelo Instituto Superior de Ciências da Saúde-Sul. Prática na Clínica de Medicina Dentária dos Carvalhos. Formadora na Centro de Formação FA. Fernando Almeida Médico dentista. PhD pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Administrador da Clínica de Medicina Dentária dos Carvalhos, da Clínica Dentária Infante Sagres, do Laboratório de Prótese Dentária (Labdent) e do Centro de Formação FA. Coordenador do Curso Privado em Implantologia e Reabilitação Oral (Porto e Lisboa). Consultor científico de vários produtos de implantologia. Porto. Carla Casais Introdução O aumento significativo de reabilitações com recurso a implantes dentários está a originar um registo do aumento da prevalência de situações inflamatórias em torno destes 1. As doenças periimplantares classificam-se em dois tipos: mucosite e periimplantite. Na mucosite existe inflamação dos tecidos moles à volta dos implantes, mas não há sinais de perda óssea, e é caracterizada pela presença de hemorragia pós-sondagem (HPS) e/ou supuração. Geralmente associa-se à profundidade de sondagem (PS) 4 mm. Se for diagnosticada precocemente e se se re - mo ver o fator etiológico, é reversível. Contudo, se tal não acontecer, poderá progredir para uma periimplantite 2. MAXILLARIS MARÇO 2016 57

A periimplantite consiste num processo inflamatório dos tecidos moles periimplantares com perda progressiva do suporte ósseo. Clinicamente caracteriza-se por HPS, PS >6 mm e perda de aderência clínica ou perda óssea vertical 2,5 mm 3. Um dos fatores chave para o sucesso dos implantes a longo prazo é a manutenção da saúde dos tecidos periimplantares. Para tal, é importante adotar um regime preventivo eficaz (terapia de suporte) e quando a condição patológica é diagnosticada deve-se iniciar quanto antes a intervenção terapêutica 4. implante, é uma opção a ter em conta, mas com as devidas reservas. Por descontaminação mecânica entende-se a remoção mecânica do tecido de granulação periimplantar com curetas de Teflon, jato de carbonato de sódio abrasivo e implantoplastia (modificação do tipo de superfície do implante) 1. Está descrito que quando a implantoplastia é combinada com uma cirurgia ressectiva há uma diminuição significativa dos parâmetros da periimplantite, como a PS, HPS e a supuração 1,7. Pode-se dividir o tratamento da periimplantite em dois grandes grupos: tratamento não cirúrgico e tratamento cirúrgico (este inclui o tratamento ressectivo e o regenerador) 1. Desenvolvimento O tratamento não cirúrgico consiste na remoção mecânica, com curetas e sem descolamento de retalho, da placa e cálculos da superfície dos implantes. Ainda existe muita controvérsia no uso de antibióticos e/ou antisséticos orais (incluindo clorohexidina) como adjuvantes no desbridamento mecânico 1. Se Renvert et al. concluíram que o desbridamento mecânico não cirúrgico por si só é eficaz no tratamento da mucosite e obtém-se melhores resultados quando se usa concomitantemente antisséticos orais 5, já Schwarz et al. relataram efeitos limitados no tratamento das doenças periimplantares com desbridamento mecânico não cirúrgico, independentemente do tipo de tratamento adjuvante usado 6. Apesar do desbridamento mecânico da superfície do implante ser um elemento básico para o tratamento das doenças periimplantares, outros fatores como a posição do implante, a geometria e as características da superfície podem influenciar no resultado global deste tratamento nos implantes infetados 1. O tratamento cirúrgico geralmente recomenda-se nos pacientes com formas mais severas da doença periimplantar (PS> 5 mm com perda óssea associada), mas a abordagem cirúrgica executa-se apenas quando está resolvida a infeção aguda e o paciente tem higiene oral adequada 1. O tratamento cirúrgico ressectivo consiste na descontaminação da superfície do implante em campo aberto com plastia óssea e reposicionamento apical do retalho. A remoção da adesão bacteriana presente nos sulcos da superfície rugosa dos implantes é uma tarefa extremamente exigente, sendo necessário recorrer a técnicas, como por exemplo a descontaminação mecânica, a descontaminação química e a antibioticoterapia. O recurso à utilização de laser como não gera consenso na literatura da especialidade, quer no tipo quer nas definições do laser que são mais favoráveis para a descontaminação da superfície do Já a descontaminação química consiste na aplicação de agentes químicos na superfície dos implantes. Existem diversos agentes que conseguem diminuir o número de microorganismos presentes na superfície implantar, nomeadamente peróxido de hidrogénio a 10%, clorohexidina, ácido cítrico e tetraciclina 1. A antibioticoterapia geralmente utiliza-se como adjuvante de outras técnicas. Segundo Romanos et al. está descrito que o uso adjuvante de antibióticos, locais ou sistémicos, no tratamento das doenças periimplantares diminui o número de microorganismos e os parâmetros inflamatórios periimplantares por um período superior a 12 meses 1. O tratamento cirúrgico regenerador pode efetuar-se ao nível dos tecidos duros (regeneração óssea guiada - ROG) e ao nível dos tecidos moles (enxerto conjuntivo subepitelial ou enxerto gengival livre). A ROG é uma abordagem cirúrgica na qual se coloca diretamente no defeito ósseo material de enxerto particulado (como aloenxerto, xenoenxerto) e este é coberto por uma membrana (de colagénio ou politetrafluoroetileno expandido). Podem usar-se simultaneamente fatores de crescimento. Descreveu-se que o uso de fatores de crescimento simultaneamente com a ROG aumenta a osteointegração e promove a formação de novo osso à volta dos defeitos ósseos periimplantares, quando comparado com a ROG por si só. Apesar dos estudos reportarem que este tratamento cirúrgico regenerador tem resultados promissores no tratamento das doenças periimplantares, são necessários mais estudos de controlo a longo prazo para ser possível validar a eficácia destes tratamentos 1. No que se refere à regeneração dos tecidos moles, deve-se ter em atenção a quantidade de gengiva queratinizada. A gengiva queratinizada ou aderida é uma mucosa especializada coberta por queratina ou paraqueratina, que se estende da margem gengival livre até à junção mucogengival e tem como funções fornecer maior resistência ao periodonto contra agressões 58 MAXILLARIS MARÇO 2016

externas, contribuir para a estabilização da margem gengival e auxiliar na dissipação das forças fisiológicas que as fibras musculares da mucosa alveolar exercem nos tecidos gengivais 8. Revisões concluíram que a ausência de uma quantidade adequada de gengiva queratinizada à volta dos implantes está associada com uma maior acumulação de placa bacteriana, inflamação, recessão dos tecidos moles e perda de inserção clínica 9. Esperam-se melhores resultados estéticos e maior estabilidade dos tecidos moles e duros quando existe quantidade adequada de gengiva queratinizada 10. Bassetti et al. classificam os casos em que os implantes já estão em carga e apresentam uma exposição em quatro tipos 10 : Tipo 1: existe gengiva queratinizada por vestibular e esta é 2 mm. Tipo 2: existe banda de gengiva queratinizada por vestibular e esta é < 2 mm. Pode haver ou não freios com inserção baixa. Tipo 3: existe banda de gengiva queratinizada por vestibular e esta é < 2 mm e há deiscência do tecido mole. Tipo 4: a banda de gengiva queratinizada é mínima ou mesmo inexistente na face lingual. A abordagem cirúrgica a adoptar depende da situação clínica em questão. Assim, no tipo 1 está indicado enxerto conjuntivo subepitelial com retalho de posicionamento coronal ou técnica de túnel; no tipo 2 vestibuloplastia com enxerto gengival livre; no tipo 3 enxerto conjuntivo subepitelial + retalho de posicionamento coronal + vestibuloplastia + enxerto gengival livre, e no tipo 4 a abordagem vai depender da altura entre o assoalho da boca e o rebordo alveolar: se for adequada pode-se fazer vestibuloplastia com enxerto gengival livre ou faz-se túnel com enxerto conjuntivo subepitelial; se não for adequada tem que se fazer aprofundamento do assoalho + enxerto gengival livre 10. O caso clínico apresentado reporta uma periimplantite. A terapêutica adotada foi uma associação de diversas técnicas, sendo necessário três intervenções nas quais se efetuou a descontaminação mecânica e química da superfície do implante (inicialmente sem retalho e depois com campo aberto), remoção do implante da zona do 41 e aprofundamento do vestíbulo + enxerto gengival livre. Ciência e prática Fig. 1. Fotografia inicial + Rx inicial. Nota-se a presença de inflamação dos tecidos periimplantares. Existe HPS, PS, supuração e perda óssea. a Fig 2. Após a descontaminação mecânica e química sem retalho. A HPS diminuiu, no entanto, ainda existe PS e supuração. b Fig. 3 a-b. Segunda intervenção. Nesta fase efetuou-se a descontaminação mecânica e química (com clorohexidina, doxiciclina, soro fisiológico e jato de bicarbonato) com campo aberto. Nesta etapa também se removeu o implante da zona do 41. MAXILLARIS MARÇO 2016 59

Fig. 4. Controlo da segunda intervenção. Apesar dos sinais clínicos terem melhorado (ausência de HPS e PS), a paciente continua a sentir desconforto na escovagem. A quantidade de gengiva queratinizada é muito reduzida. Fig. 5. Terceira intervenção. Aprofundamento do vestíbulo. Efetuou-se o reposicionamento apical do retalho entre mentonianos. Fez-se a remoção das fibras musculares presentes na zona recetora de modo a evitar a mobilidade do enxerto sobre esta zona. As fibras de tecido conjuntivo ficaram expostas. a b Fig. 6 a-b. Remoção do enxerto gengival livre do palato. a b Fig. 7 a-b. Adaptação e sutura do enxerto na zona recetora. 60 MAXILLARIS MARÇO 2016

Fig. 8. Fotografia de controlo aos 15 meses. Neste momento, a paciente já não se queixa de desconforto na escovagem. Não apresenta HPS, nem PS nem supuração. Considerações finais Parece haver uma lacuna no consenso do protocolo terapêutico que terá os melhores resultados no tratamento das doenças periimplantares. Não obstante o protocolo adotado, o diagnóstico eficiente, a colaboração do paciente (no controlo da placa), o controlo dos possíveis fatores de risco e uma hábil descontaminação da superfície do implante influenciam o resultado global do tratamento. Apesar da gengiva queratinizada não influenciar diretamente a sobrevida do implante, o facto de diminuir consideravelmente o desconforto dos pacientes durante a higiene permite que estes tenham um melhor controlo da placa bacteriana e consequentemente há diminuição da inflamação dos tecidos periimplantares. O objetivo ideal do tratamento da periimplantite consiste na resolução da doença (isto é ausência de supuração e HPS e sem mais perda óssea) e na estabilização e manutenção da saúde dos tecidos moles e duros à volta dos implantes. Embora a literatura ainda não seja clara quanto ao tratamento mais eficaz e sejam necessários mais estudos pode-se dizer que todos os tratamentos que atinjam ou se aproximem do objetivo ideal foram boas opções para o caso clínico em questão. Bibliografia 1. Romanos G et al. Peri-implant diseases. a review of treatment interventions. Dent Clin North Am. 2015 Jan;59(1): 157-78. doi: 10.1016/ j.cden. 2014.08.002. Epub 2014 Oct 7. 2. Peri-implant mucositis and peri-implantitis: a current understanding of their diagnoses and clinical implications. J Periodontol. 2013 Apr; 84 (4): 436-43. doi: 10.1902/jop.2013.134001. 3. Berglundh T et al. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:197-212; discussion 232-3. 4. Esposito M et al. Treatment of peri-implantitis: what interventions are effective? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2012;5 Suppl:S21-41. 5. Renvert S et al. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):305-15. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01276.x. 6. Schwarz F et al. Influence of different treatment approaches on non-submerged and submerged healing of ligature induced peri-implantitis lesions: an experimental study dogs. J Clin Periodontol. 2006 Aug; 33 (8): 584-95. 7. Serino G, Turri A. Outcome of surgical treatment of peri-implantitis: results from a 2-year prospective clinical study in humans. Clin Oral Implants Res. 2011 Nov; 22(11): 1214-20. doi: 10.1111/j.1600-0501. 2010. 02098. x. Epub 2011 Feb 11. 8. Novaes V et al. A importância da mucosa queratinizada na implantologia. Revista Odontológica de Araçatuba. V.33, n2, p 41-46. Julho/ Dezembro 2012. 9. Lin GH et al. The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol. 2013 Dec;84(12): 1755-67. doi: 10.1902/jop.2013.120688. Epub 2013 Mar 1. 10. Bassetti M et al. Soft tissue grafting to improve the attached mucosa at dental implants: A review of the literature and proposal of a decision tree. Quintessence Int. 2015;46(6): 499-510. doi: 10.3290/j.qi.a33688. MAXILLARIS MARÇO 2016 61