UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA RICARDO KENJI MIYAHIRA IMPLANTES DENTAIS EM PACIENTES COM HISTÓRICO DE PERIODONTITE: RELATO DE CASO CLÍNICO COM ACOMPANHAMENTO LONGITUDINAL DE 14 ANOS. PIRACICABA 2015

2 RICARDO KENJI MIYAHIRA IMPLANTES DENTAIS EM PACIENTES COM HISTÓRICO DE PERIODONTITE: RELATO DE CASO CLÍNICO COM ACOMPANHAMENTO LONGITUDINAL DE 14 ANOS. Monografia apresentada a Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Periodontia Orientador: Prof. Dr.Márcio Zaffalon Casati PIRACICABA 2015

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4 AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu orientador Professor Marcio Zaffalon Casati, pelo acompanhamento, ensinamentos, paciência, dedicação e orientação durante os anos de curso. A todos os professores do curso de especialização em periodontia, mestres que cederam de seu tempo e conhecimento adquiridos, afim de possibilitar a nós, alunos, a aquisição de conhecimento inestimável. Aos mestrandos e doutorandos, que durante todo o curso se mostraram dedicados, pacientes e dispostos a ajudar em todos os momentos. A vocês desejo toda sorte nesta jornada. Aos amigos de curso que me acompanharam nesta jornada. Muito obrigado pela ajuda e companhia. A Faculdade de odontologia de Piracicaba, pela oportunidade de crescimento profissional. A todos, meu muito obrigado.

5 Sumário RESUMO... 1 ABSTRACT... 2 INTRODUÇÃO... 3 RELATO DE CASO CLÍNICO... 4 DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIA... 19

6 1 RESUMO As reabilitações com implantes na população em geral apresentam prognóstico a longo prazo favoráveis, tornando o tratamento um modo eficaz e previsível de reabilitar pacientes totalmente ou parcialmente edêntulos. Porém, um menor número de estudos fornece dados referentes ao tratamento realizado em paciente com histórico de doença periodontal pregressa. A possibilidade de transmissão de patógenos periodontais para a região dos implantes, susceptibilidade do paciente e seus hábitos, podem favorecer a colonização bacteriana nos tecidos periimplantares, levando a inflamação dos mesmos. A manutenção da osseointegração é dependente da saúde dos tecidos periimplantares. Alterações nas estruturas que circundam os implantes podem envolver apenas os tecidos moles, se caracterizando como mucosite, ou se estender para os tecidos duros, como nas periimplantites, levando à perda óssea e possível perda dos implantes. Diferentes procedimentos estão sendo propostos, sendo eles cirúrgicos ou conservadores para minimizar as sequelas desta doença, aumentando a sobrevida dos mesmos. Os objetivos do presente estudo são relatar por meio de um caso clínico, o acompanhamento longitudinal por 14 anos de um paciente com histórico de doença periodontal reabilitado com implantes e os possíveis procedimentos descritos na literatura que podem ser utilizados no tratamento das doenças periimplantares. Pode-se sugerir que frente a um diagnóstico de periimplantite, a abordagem cirúrgica para descontaminação da superfície do implante se mostrou eficaz, mas a não realização de uma terapia de suporte adequada pode reduzir a longevidade dos implantes. Palavra-chave: Periodontia; Periimplantite; Infecções dos tecidos moles; Perda do osso alveolar; Implantação dentária endo-óssea.

7 2 ABSTRACT The rehabilitation with dental implants in the general population exhibit favorable longterm prognosis, making the treatment an effective and predictable manner to rehabilitate totally or partially edentulous patients. However, a smaller number of studies provide data regarding treatment performed in patients with previous history of periodontal disease. The possibility of transmission of periodontal pathogens in the region of the implants and the patient's susceptibility habits may promote bacterial colonization in the peri-implant tissues, leading to inflammation thereof. The osseointegration is dependent on maintaining the health of the peri-implant tissues. Changes in the structures surrounding the implants may involve only the soft tissue, characterized as mucositis, or extend to hard tissues, such as in periimplantites, leading to bone loss and possible loss of implants. Different procedures are being proposed, namely surgical or conservative to minimize the consequences of this disease, which increase survival. The objectives of this study was to report by a clinical case, the longitudinal follow-up for 14 years of a patient with periodontal disease history rehabilitated with implants and possible procedures described in the literature that can be used in the treatment of peri-implant diseases. It can be suggested that when facing a diagnosis of peri, the surgical approach to the implant surface decontamination was effective, but not carrying out appropriate supportive therapy can reduce the longevity of the implants. Keywords: Periodontics, Peri-implantitis, Soft Tissue Infections, Alveolar Bone Loss, Dental Implantation Endosseous.

8 3 INTRODUÇÃO A utilização de implantes osseointegráveis na odontologia tem sido bem documentada nos últimos anos, o que contribuiu para a modificação da forma de tratamento de pacientes totalmente ou parcialmente edêntulos, com possibilidade de devolução da função mastigatória e estética. Entretanto, com a longevidade dos implantes, estão sendo relatadas alterações patológicas dos tecidos periimplantares que necessitam de identificação precoce e tratamento eficaz (Bianchini et al. 2014). As falhas nas reabilitações com implantes estão, fortemente, relacionadas a processos inflamatórios causados pelo desequilíbrio entre a microbiota presente ao redor de implantes e a resposta do hospedeiro. Esses patógenos que acometem os tecidos periimplantares são semelhantes aos patógenos que acometem os tecidos periodontais e, por este motivo, pacientes com históricos de doenças periodontais podem estar mais susceptíveis a problemas periimplantares, por servirem como reservatórios bacterianos. Além disso, foram classificadas de forma semelhante as doenças envolvendo o periodonto de proteção (gengivite) e periodonto de sustentação (periodontite), no caso dos implantes elas foram classificadas em mucosite e periimplantite (Karoussis et al. 2007). As mucosites periimplantares foram definidas como processos inflamatórios confinados aos tecidos moles periimplantares. Já o termo periimplantite foi utilizado pela primeira vez no final dos anos 80 como um processo inflamatório que acomete tecidos moles e duros, resultando em perda óssea, que se não tratada, pode ocasionar a perda dos implantes (Mombelli et al. 1987) No intuito de evitar as sequelas causadas pela periimplantite, busca-se um tratamento adequado e eficiente no combate ao processo infeccioso, visando a paralização da destruição dos tecidos periimplantares, preservando o tecido ósseo de suporte e a possível melhora dos defeitos decorrentes da doença. Diferentes técnicas estão sendo propostas para a resolução dos processos infecciosos, porém, não apresentam base científica sólida ou protocolos definidos. Diante deste contexto, o presente trabalho visa demonstrar, através de um caso clínico, possíveis procedimentos a serem realizados para o tratamento da doença periimplantar.

9 4 RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente M.F. do sexo masculino, 71 anos, leucoderma, iniciou o tratamento odontológico na Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP-FOP, Piracicaba, SP) no ano de 2001, tendo como queixa principal a mobilidade e a perda dentária. Durante a anamnese, o paciente relatou ser fumante (aproximadamente dez cigarros por dia) e não apresentar nenhuma alteração sistêmica. Após exame clínico e radiográfico (Fig. 1), foi diagnosticado com periodontite crônica avançada generalizada, e foi indicado a exodontia dos dentes 12,13,14,23 (Fig. 2) e tratamento periodontal não cirúrgico. Em reavaliação, observou-se a necessidade da exodontia dos elementos 15 e 47 (Fig. 3) para posterior reabilitação com Prótese Parcial Removível. Fig. 1 - Radiografia inicial (2001) Fig. 2 - Remoção dos dentes 12, 13, 14 e 23 (2001) Fig. 3 - Remoção dos dentes15 e 47 (2001)

10 5 Em acompanhamento ocorrido após 2 ano, precisamente em 2004, o paciente informou desconforto ocasionado pela prótese e dificuldade de adaptação com a mesma. Diante das queixas, indicou-se a reabilitação com implantes osseointegráveis e, baseado na condição socioeconômica do paciente na ocasião, optou-se pela reabilitação através de prótese overdenture sobre 4 implantes maxilares (Enfils 4,0 mm X 11,5 mm, Hexágono Interno) com a exodontia dos dentes 16, 11, 21, 22, 25, 26, 27 e, 3 implantes mandibulares na região dos dentes 36 (Implante Master Screw 3,75 mm X 13 mm), 37 e 46 (Titamax Poros 4,0 mm X 13,00 mm) (Fig. 4). Após 6 meses ocorreu a perda do implante da região do dente 37 (Fig. 5), e substituição do mesmo com a exodontia do dente 34 e implante imediato na região (Implante Master Screw 3,75 mm X 13,00 mm), com posterior reabilitação protética. Fig. 4 - Radiografia pós colocação dos implantes (2004) Fig. 5 - Perda do implante da região do dente 37 Em 2008, o paciente retornou com queixa de fratura da prótese superior (Fig. 6) e desconforto durante a higienização na região dos implantes. Sendo questionado sobre hábitos de higiene oral, relatou escovar os dentes três vezes ao dia com escova convencional de cerdas macias, escova de tufo e interdental, utilização de enxaguatórios bucais ocasionalmente e não utilização de fio dental. Relatou, também, desconhecimento sobre a necessidade de visitas periódicas ao dentista para manutenção dos implantes. Em atualização da ficha de anamnese, o paciente se mantinha fumante e com ausência de problemas sistêmicos.

11 6 Fig. 6 - Fratura da prótese overdenture superior (2008) Durante novo exame clínico (Fig. 7, 8, 9, 10) e avaliação periodontal (Fig. 11, 12, 13, 14, 15, 16), as regiões dos implantes maxilares apresentavam recessão gengival, sangramento, supuração e sondagem profunda. E em exame radiográfico (Fig. 17, 18), perda óssea horizontal. Sendo assim, diagnosticado com periimplantite nos implantes das regiões dos dentes 13,12, 22, 23. Fig. 7 - Vista frontal do paciente (2008) Fig. 8 - Avaliação intraoral com prótese em posição

12 7 Fig. 9 -Avaliação intraoral sem a prótese overdenture Fig Vista ocusal da região dos implantes Fig Recessão gengival Fig Sondagem periodontal (13) Fig Sondagem periodontal (14) Fig Exposição das roscas (23) Fig Sondagem periodontal (23) Fig Sondagem periodontal (24) Fig. 17- Implantes 13 e 14 Fig Implantes 23 e 24

13 8 O tratamento inicial fundamentou-se na orientação de higiene oral (Fig. 19, 20, 21), e descontaminação da superfície do implante com uso de escovação com Iodo povidine 10%, (Fig. 22, 23). Fig Orientações de higiene oral com esvova bitufo Fig Orientações de higiene oral com escova interdental Fig Orientações de higiene oral com fio dental Fig Aplicações de iodo povidine 10% na superfície do implante 23 Fig Aplicações de iodo povidine 10% na superfície do implante 24 Após redução do processo inflamatório, um procedimento cirúrgico para recobrimento das roscas foi indicado para melhorar as condições de higiene dos implantes (Fig. 24, 25). Para tanto foi realizado a descontaminação com solução de tetraciclina 50 mg/ml (Fig. 26, 27, 28), seguidos de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (Fig.29, 30), e, por fim, suturado (Vicryl 6-0) (Fig. 31, 32). Fig Aspectos clínico após a descontaminação da superfície do implante 23 e 24 Fig Aspectos clínico após a descontaminação da superfície do implante 13 e 14 Fig Descontaminações com solução de tetraclìna 50m mg/ml Fig Descontaminações com solução de tetraclìna 50m mg/ml Fig Soluções de tetraclìna 50 mg/ml Fig Enxertos de conjuntivo subepitelial sobre os implantes 23 e24

14 9 Fig Enxertos de conjuntivo subepitelial sobre os implantes 23 e24 Fig Pós operatório imediato Fig Pós operatório imediato Foram realizadas avaliações clínicas em uma semana (Fig. 33, 34), dois meses (Fig. 35, 36), doze meses (Fig. 37, 38), e dezoito meses (Fig. 39, 40, 41). Mensalmente foi realizado terapia de suporte até o sexto mês, e trimestralmente até o décimo oitavo mês. Apresentando resultados satisfatórios e manutenção da função mastigatória (Fig. 42, 43). Fig Pós operatório de 1 semana Fig Pós operatório de 1 semana Fig Pós operatório de 2 meses Fig Pós operatório de 2 meses Fig Pós operatório de 12 meses Fig Pós operatório de 12 meses Fig Aspectos clínico após 18 meses Fig Radiografia após 18 meses Fig Radiografia após 18 meses

15 10 Fig Vista intraoral após 18 meses Fig Vista frontal do paciente após 18 meses Após ausência nas consultas de manutenção periodontal, o paciente retornou à disciplina de prótese no ano de 2012, para avaliação das condições da mesma, na qual observou-se presença de alterações nos tecidos moles que circundavam os implantes maxilares, sendo portanto encaminhado novamente para a disciplina de periodontia para avaliação e posterior tratamento. Adotado os procedimentos iniciais de reavaliação do paciente, foi evidente a presença de sinais clínicos e radiográficos de reincidência da periimplantite com quadro característico da doença. (Fig. 44, 45, 46, 47, 48). Fig Aspecto clínico inicial em retorno em 2012 Fig Aspecto radiográfico inicial em retorno em 2012

16 11 Fig Perda óssea horizontal da região 13 e 23 Fig Extensa perda óssea na região do implante 23 Fig. 4 - Periograma inicial Região do implante Mesial Vestibular Distal Palatina 12 8 mm 6 mm 11 mm 9 mm mm 7 mm 8 mm 9 mm mm 9 mm 8 mm 12 mm mm 4 mm 3 mm 9 mm Em consulta posterior, fez-se necessário acesso cirúrgico para descontaminação das roscas do implante. Durante a remoção da barra metálica, verificou-se a mobilidade do implante na região do dente 22, fato que obrigou a remoção do mesmo (Fig. 49, 50). Fig Remoção do implante da região 23 Fig Aspecto clínico após a remoção do implante da região 23

17 12 Por meio de incisão em crista alveolar, foi obtido deslocamento total do retalho e exposição da superfície do implante. (Fig.51, 52). Após, prosseguiu-se à raspagem mecânica de suas roscas com curetas de teflon (Hu-Friedy), e à descontaminação com escovação da superfície com iodo, irrigação com soro fisiológico e posteriormente, à sutura simples (Fig.53, 54, 55). Fig Exposição cirúrgica da superfície dos implantes Fig Presença tecido de granulação na região do implante 23 Fig Remoção do tecido de granulação Fig Pós cirúrgico Imediato Fig Descontaminação da superfície com iodo povidini 10% Passados 30 dias do acesso cirúrgico, observou-se melhora no quadro inflamatório, com diminuição do sangramento e supuração (Fig. 56) Fig Pós operatório de 30 dias Transcorridos 60 dias, foi realizada nova sondagem, e novamente foi observada a presença de sangramento e supuração com fístula na região entre os implantes 12/22. (Fig.57, 58, 59, 60, 61, 62)

18 13 Fig Fístula na região do implante 14 Fig Melhora nos aspectos clínicos dos tecidos periimplantares Fig Sondagem periodontal (14) Fig Sondagem periodontal (13) Fig Sondagem periodontal (14) Fig Periograma em pós -cirúrgico de 60 dias Região do implante Mesial Vestibular Distal Palatina 12 4 mm 5 mm 6 mm 4 mm 13 6 mm 5 mm 4 mm 5 mm 22 X X X X 23 3 mm 3 mm 4 mm 3 mm Desta forma, optou-se por novo acesso cirúrgico, foi realizado retalho de espessura total para exposição das roscas dos implantes (Fig. 63), e desta vez a descontaminação foi feita pela aplicação de jato de bicarbonato combinado com raspagem mecânica com curetas manuais (Fig.64), irrigação com soro fisiológico e sutura (Fig. 65). Fig Nova exposição das roscas dos implantes 13 e 14 Fig Aplicação de jato abrasivo de bicarbonato de sódio Fig Pós operatório imediato

19 14 Na reavaliação de 60 dias, foi observada melhora na condição dos tecidos periimplantares com diminuição da profundidade de sondagem e redução de sangramento e supuração (Fig.66, 67). Fig Pós operatório de 60 dias Fig Reavaliação periodontal em 60 dias Região do Mesial Vestibular Distal Palatina implante 12 4 mm 4 mm 4 mm 4 mm 13 4 mm 3 mm 3 mm 4 mm 22 X X X X 23 3 mm 3 mm 4 mm 3 mm

20 15 DISCUSSÃO Diante do crescente aumento dos insucessos do tratamento com implantes devido as doenças periimplantares (Ferreira SD et al.,2006), a compreensão da etiologia e o mecanismo de progressão destas doenças passou a ser de grande importância. Mucosite periimplantar é um fator muito comum em pacientes reabilitados com implantes, podendo acometer 79% dos indivíduos e 50% dos implantes (Roos- Jansaker et al., 2006). Em relação as periimplantites, as taxas de prevalência podem variar de 5 a 15% (Mombelli et al., 2011). O principal fator etiológico para infecções periimplantares estão relacionados com as características do biofilme presente, sendo que na maioria das vezes se assemelham a flora bacteriana encontrada nos sítios com periodontite crônica com predomínio de bactérias gran-negativas (Mombelli et al., 2011) O histórico de doença periodontal pregressa à reabilitação de implantes pode contribuir para o aparecimento das lesões periimplantares (Karoussis et al.,2007), assim como outros fatores, por exemplo, tabagismo (Fransson et al., 2008), higiene oral deficiente (Ferreira et al., 2006), posicionamento (Renvert et al., 2008) e superfície exposta de alguns implantes (Astrand et al., 2004). As similaridades clínicas e etiológicas existentes entre as periodontites e periimplantites levam, muitas vezes, a comparações errôneas entre ambas, que desconsideram as diferenças histopatológicas e anatômicas críticas entre as duas lesões. Porém, diante da falta de evidências científicas consolidadas, são tratadas de formas semelhantes (Bianchini et al. 2014). Diante deste fato, os tratamentos propostos para a doença periimplantar se fundamentam em protocolos já estabelecidos para a periodontite. Abordagens não cirúrgicas no tratamento de lesões periimplantares possuem vasta presença na literatura, sendo o entendimento majoritário de que o referido tratamento possui eficácia superior nos casos de mucosite, quando comparados a periimplantite (Renvert et al., 2008). Porém, mesmo não sendo observadas melhoras clínicas relevantes quando utilizada de forma isolada no tratamento da periimplantite (Porras et al. 2002), é inaceitável o descarte da mesma, pelo fato de que o processo infeccioso pode ter diversas origens, e algumas delas podem ser controladas pelo tratamento não cirúrgico, estabilizando a lesão e evitando a cirurgia.

21 16 A completa descontaminação da superfície do implante é tida como o maior obstáculo para resolução do quadro infeccioso e reparador, quando não tratado cirurgicamente, uma vez que a anatomia do implante consiste em uma nova estrutura que dificulta a total remoção de depósitos bacterianos em campo fechado. Diferentes formas de descontaminação mecânica de suas superfícies estão sendo realizadas. Mombelli e Lang (2000) preconizaram a remoção do biofilme na superfície do implante com a utilização de curetas plásticas, ou escovação da superfície com taça de borracha e pedra pomes. Di Lauro et. al. (2003), concluiu em seu estudo que o ultrassom poderia ser utilizado em conjunto com outras formas de descontaminação para remoção de depósitos altamente mineralizados ou aderidos a superfície do implante. Revert et. al (2011), propuseram a utilização de laser de diodo, que associado a outras técnicas de remoção de biofilme, apresentaram resultados positivos em seu estudo. Enquanto que Romeo et al (2005), realizaram procedimentos de implantoplastia nas espiras expostas, associados a gel de metronidazol 25%, solução de teraciclina 50 mg/ml, em comparação com o grupo controle, que recebeu os mesmos tratamentos com exceção da implantoplastia. Ambas as terapias apresentaram melhoras significativas, com pequena vantagem para o tratamento associado ao alisamento das roscas expostas dos implantes. Claffey et.al. (2008), realizaram diferentes procedimento regenerativos, apresentando diferentes graus de sucesso. No entanto, quando do seu uso, o objetivo é preencher o defeito ósseo. A associação da técnica mecânica com a utilização de antimicrobianos locais e sistêmicos parece ser um consenso durante o tratamento da lesão periimplantar. Divergências quanto ao antimicrobiano a ser utilizado e a dose proposta são comuns nos estudos. O uso de antimicrobianos locais é recomendado (Salvi et al., 2007) e entre eles a utilização da clorexidina, sendo este, o de maior escolha nos estudos. Mombelli e Lang (2000), em seu estudo relataram que bochechos de clorexidina 0,12% em bolsas periimplantares superiores a 3 mm não apresentam eficácia, e para apresentar resultados positivos deve ser associado irrigação profissional com clorexidina 0,5%. Outras soluções também estão sendo utilizadas, quais sejam, o iodo, peróxido de hidrogênio, soluções de tetraciclina e metronidazol (Person et al., 2004), além de antimicrobianos de liberações lentas, como as nanoesferas de miociclina, e doxiciclina, apresentando resultados satisfatórios em seus estudos. Antimicrobianos sistêmicos também apresentam indicação conjunta ao tratamento periimplantar, com utilização de Metronidazol, Ornidazol, Tetraciclina, eritromicina e

22 17 amoxicilina, com redução significativa de sangramento e profundidade de sondagem (Heitz Mayfield, 2008).

23 18 CONCLUSÃO Analisando todos os resultados obtidos, pôde-se observar melhora no quadro periimplantar, quando realizado, em conjunto, terapias cirúrgicas associadas a remoção de depósitos bacterianos na superfície do implante com curetas manuais, jato de bicarbonato, aplicações de cloridrato de tetraciclina e correção tecidual. De acordo com a análise dos estudos, as diferentes formas de descontaminação mecânica estão intimamente relacionadas entre si, apresentando sucesso ao final dos tratamentos realizados, indicando a importância da boa aplicação da técnica para resolução das lesões. Portanto, diante de nenhum protocolo de tratamento que se apresente superior, a opção pela técnica a ser utilizada torna-se dependente da experiência clínica do operador, avaliação clínica e radiográfica, disponibilidade de materiais e equipamentos, relação custo / benefício do tratamento e realização de uma terapia de suporte individualizada e adequada.

24 19 REFERÊNCIA 1 - Astrand P, Engquist B, Dahlgren S, Gröndahl K, Engquist E, Fieldmann Hartmut. Astra Tech and Branemark system implants: a 5-years prospective study of marginal bone reactions. J Clin Periodontol. 2004;15: Bianchini, MA. Diagnóstico e tratamento das alterações peri-implantares. São Paulo: Santos; Claffey N, Clarke E, Polyzois I, Renvert S. Surgical treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol. 2008; 35: Di Lauro AE, Morgese F, Squillage A, Ramaglia L. In vitro effects on rough implant surface of different instrumentations used in the surgical therapy of peri-implantitis. Minerva Stomatologica. 2003; 52(1-2): Ferreira SD, Silva GLM, Cortelli JR, Costa FO. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006; 33: Fransson C, Wennstrom J, Berglundh T. Clinical characteristics at implants with a history os progressive boné loss. Clinical Oral Implants Research. 2008; 19: Heitz-Mayfield LJA, Salvi GE, Mombelli A, Faddy M, Lang NP. Anti-infective surgical therapy of peri-implantitis. A 12-mouth prospective clinical study. 2012; 23: Karoussis IK, Kotsovilis S, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clinical Oral Implants Research. 2007; 18: Mombelli A, Lang NP. The Diagnosis and treatment of peri-implantitis. 1998; 17: Mombelli A, Décaillet F. The characteristics of biofilms peri-implant disease. J Clin Periodontol 2011; 38: Mombelli A, van Oosten, M.A, Schurch, E., Jr & Land, N.P. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology, 1987; 2:

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