Diabetes Mellitus e Fatores de Risco em Pacientes Ambulatoriais

Artigo Diabetes Mellitus e Fatores de Risco em Pacientes Ambulatoriais Adriana Becker Pinto 1, Maria Beatriz Moretto 2 1 - Aluna do Curso de Especialização em Análises Clínicas e Toxicológicas, UFSM 2 - Professora de Bioquímica Clínica do Curso de Especialização em Análises Clínicas e Toxicológicas, UFSM Resumo Diabetes Mellitus (DM) é um grupo heterogêneo de alterações caracterizadas por hiperglicemia crônica associada com a ausência ou ação inadequada da insulina. O prognóstico e qualidade de vida dos pacientes diabéticos dependem de um adequado controle metabólico. Neste trabalho foi determinada a incidência de diabetes nos pacientes de 40 a 80 anos, atendidos ambulatorialmente no Laboratório Unimed em Carazinho (RS), no período de dezembro de 2001 a abril de 2002. Foram investigados os fatores de risco a que estavam expostos e observou-se associação entre dislipidemia, hipertensão, sedentarismo e diabetes, caracterizando a população testada como importante grupo de risco para complicações decorrentes destas patologias. Palavras-chave: Diabetes, fatores de risco, qualidade de vida Summary Diabetes Mellitus is a heterogeneous group of alterations featured by chronic hyperglycemia associated with lack of or inadequate action of insulin, which is followed by a great variety of biochemistry, clinical changes. The prognostic and life quality of diabetic patients depend on a suitable metabolic control. In this work it was confirmed the incidence of DM in patients from 40 to 80 years old, observed at ambulatory level at Laboratório Unimed in Carazinho, from December 2001 to April 2002, and it was associated hyperglycemia to other factors of risk to which these patients were exposed. It was observed that there is a relation among dyslipidemia, hipertension, sedentary life and Diabete Mellitus, characterizing the exanimate population as an important group of risk to complications these pathologies. Keywords: Diabetes, risk factors of diabetes, lifestyle Introdução D iabetes mellitus (DM) é uma síndrome decorrente da deficiência e/ou redução do efeito biológico da insulina, caracterizada pela presença de hiperglicemia. No diabetes tipo 1, em que há deficiência de insulina, 10% da população diabética é acometida de uma complexa sintomatologia decorrente do acúmulo excessivo de glicose e ácidos graxos circulantes, hiperosmolaridade e hipercetonemia, dependente do nível de redução insulínica. Já no diabetes tipo 2, evidencia-se uma síndrome plurimetabólica associada com hiperinsulinemia, em que o distúrbio básico decorre da resistência à ação da insulina. Diferentemente do diabetes tipo 1, esta forma de diabetes é a mais comum (90% da população diabética), especialmente após os 40 anos de idade e está freqüentemente associada à hipertensão arterial, obesidade, dislipidemia, tabagismo e sedentarismo (1, 2). As complicações crônicas do 106

diabetes são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. Dentre elas, destacam-se as doenças cardiovasculares que representam a principal causa de morte (52%) em pacientes diabéticos do tipo 2 e complicações microvasculares específicas como nefropatia, retinopatia e neuropatia. Além disso, o diabetes é a principal causa de insuficiência renal, perda de visão, amputações e impotência (3, 4, 5, 6, 7). O diabetes mellitus é considerado, mundialmente, um problema de saúde pública pela posição epidemiológica que ocupa com altas taxas de incidência e prevalência, além das repercussões socioeconômicas, traduzidas pelas mortes prematuras, incapacidade para o trabalho e pelos custos associados ao tratamento (8, 9). No Brasil, estima-se que aproximadamente 8% da população seja diabética e as estimativas prevêem um aumento progressivo em sua incidência, constituindo-se um desafio para o sistema de saúde pelo crescente custo representado pelo controle e tratamento das complicações crônicas (10). O aumento na incidência deste distúrbio crônico relaciona-se à longevidade progressiva das populações, às modificações socioculturais induzidas pela urbanização, a industrialização,o sedentarismo, a obesidade e a maior sobrevida dos diabéticos. Assim, em consequência de suas complicações crônicas observam-se alterações em diferentes órgãos e sistemas que ocasionam impacto considerável na qualidade de vida destes pacientes que geram um número acentuado de consultas e procedimentos médicos (11). Diversos fatores de risco passíveis de intervenção estão associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabéticos. Entre estes estão a hipertensão arterial sistêmica, a obesidade, as dislipidemias, o sedentarismo e o tabagismo. Importante incluir-se o controle glicêmico que reduz o risco das doenças cardiovasculares, tornando-se uma medida eficiente na prevenção e no retardo da progressão das complicações agudas e crônicas desta síndrome (12). Devido à constante presença do diabetes na rotina do laboratório de análises clínicas, sua alta morbidade e mortalidade, e o crescente aumento na população em geral, torna-se interessante trabalhos desta natureza que possam contribuir com futuras ações preventivas no âmbito social. Por conseguinte, este trabalho teve por objetivo verificar a incidência de DM nos pacientes atendidos a nível ambulatorial no Laboratório Unimed em Carazinho, RS, no período de dezembro de 2001 a abril de 2002. Ao mesmo tempo, detectar os fatores de risco aos quais estão expostos, visando estimular estratégias de prevenção que melhorem a qualidade de vida do paciente diabético. Material e Métodos Amostra Foram selecionados 220 indivíduos, submetidos a exames laboratoriais no Laboratório Unimed município de Carazinho, RS no período de dezembro de 2001 a abril de 2002. Foram estabelecidos os seguintes critérios na escolha dos participantes: - idade: homens e mulheres entre 40 e 80 anos - solicitações médicas que incluíam dosagens de glicose, triglicerídeos, colesterol total e frações Durante a coleta de sangue, os pacientes foram submetidos voluntariamente a uma entrevista com as seguintes informações: - presença ou não de diabete - presença de história familiar de diabete - uso de medicamentos - hábito de tabagismo - presença de hipertensão e medicação para hipertensão - prática de atividade física Determinações bioquímicas Foram efetuadas dosagens de glicose, triglicerídeos, colesterol total, no equipamento Express plus-chiron, baseando-se em sistemas enzimáticos (kits Labtest). 107

As dosagens de HDL-Colesterol foram realizadas utilizando-se o método de precipitação, com reativo precipitante Wiener Lab. Dosou-se HDL somente quando solicitado pelos médicos, portanto, não se obteve este resultado em todos os pacientes. Os níveis de LDL e VLDL foram calculados a partir da fórmula de Friedwald. Valores de referência e análise estatística Os valores de referência empregados na realização deste trabalho foram os seguintes: - glicose: < que 110 mg/dl - colesterol total: < 200 mg/dl - HDL: > que 35 mg/dl - LDL: < que 130 mg/dl - triglicerídeos: < que 200 mg/dl Figura 1. Total de pacientes diabéticos quanto ao sexo e faixa etária Estes valores foram baseados em The Expert Comittee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus (1997) (13) e Departamento de Lípides da Sociedade Brasileira de Cardiologia (14), respectivamente. Para análise estatística dos dados utilizou-se o teste t de Student quando indicado, através do programa computadorizado SPSS PC. Resultados Total de pacientes diabéticos de acordo com sexo e faixa etária na população analisada. Na figura 1 observa-se que da população previamente selecionada (pedidos médicos), ou seja, 220 pacientes, 46,5% eram do sexo masculino e 53,5% do sexo feminino. A faixa etária predominante situou-se entre 50 e 70 anos de idade. A população de pacientes diabéticos na amostra estudada corresponde a 36% do total de pacientes analisados, com o predomínio do sexo masculino (57%) em relação ao sexo feminino (43%). Porém, as mulheres entre 50 e 59 anos apresentaram a glicemia mais elevada de toda a amostra analisada, seguida pelos homens de 60 a 69 anos de idade. Na Figura 2. Glicemia dos pacientes diabéticos e não diabéticos, por sexo e faixa etária figura 2 salienta-se que as médias das glicemias tanto em homens como em mulheres não diabéticos, permaneceram constantes em todas as faixas etárias (entre 90 e 100 mg/dl). Perfil lipídico da amostra estudada Os valores médios de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol e triglicerídeos estão representados nas Figuras 3 (A, B, C) e 4, respectivamente, por sexo e faixa etária. 108

Figura 3A. Colesterolemia de diabéticos e não diabéticos por sexo e faixa etária Figura 3C. HDL-Colesterol em diabéticos e não diabéticos, homens e mulheres nas faixas etárias avaliadas Figura 3B. LDL-colesterol em diabéticos e não diabéticos por sexo e faixa etária Figura 4. Trigliceridemia de homens e mulheres, diabéticos e não diabéticos, nas respectivas faixas etárias (n=220) * Os dados são expressos como média ± erro padrão da média; * Diferentes estatisticamente (p<0,01); ** Diferentes estatisticamente (p<0,05) Tabela A. Percentual de fatores analisados por faixa etária em mulheres diabéticas (n=34) Faixa Etária 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 80 Fatores Analisados (n=3) (n=11) (n=10) (n=10) Tabagismo 0 9% 0 0 HAS 100% 64% 30% 50% Sedentarismo 33% 73% 70% 80% Colesterol > 200mg/dl 0 73% 60% 60% Triglicerídeos > 200mg/dl 0 45% 30% 10% Tratamento com Hipoglicemiante oral 66% 36% 60% 40% Tratamento com insulina 0 45% 20% 40% 110

Tabela B. Percentual de fatores analisados por faixa etária em homens diabéticos (n=45) Faixa Etária 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 80 Fatores Analisados (n=4) (n=17) (n=13) (n=11) Tabagismo 25% 18% 15% 18% HAS 0 30% 31% 36% Sedentarismo 25% 77% 62% 54% Colesterol > 200mg/dl 50% 47% 69% 82% Triglicerídeos > 200mg/dl 50% 47% 54% 64% Tratamento com Hipoglicemiante oral 50% 30% 62% 36% Tratamento com insulina 25% 18% 15% 9% Tabela C. Percentual da presença de história familiar de diabetes, tabagismo, Hipertensão Arterial Sistêmica, sedentarismo, níveis de colesterol total > que 200 mg/dl e níveis de triglicerídeos > que 200 mg/dl em homens diabéticos e não diabéticos e mulheres diabéticas e não diabéticas Fatores de Risco Homens Mulheres Diabéticos Não Diabéticos Diabéticas Não Diabéticas História Familiar 51% * 56% * Tabagismo 22% 15% 3% 6% HAS 31% 41% 59% 49% Sedentarismo 60% 64% 67% 53% Colesterol > 200 mg/dl 62% 63% 59% 73% Triglicerídeos > 200 mg/dl 53% 32% 26% 23% Total 45 (100%) 59 (100%) 34 (100%) 83 (100%) Acima de 50 anos ambas mulheres diabéticas e não diabéticas apresentaram colesterolemia elevada, porém somente a faixa etária entre 60 e 69 anos demonstrou diferença entre as diabéticas e não diabéticas (Figura 3A). Curiosamente, as mulheres não diabéticas na faixa etária entre 70 e 80 anos apresentaram índices de colesterol total mais elevados do que as diabéticas. Efeito similar observa-se para LDL-col (Figura 3B). Não houve diferença entre a colesterolemia dos homens diabéticos e os não diabéticos em todas as faixas etárias. Além disso, a média de colesterol total foi inferior às apresentadas pelos grupos femininos, bem como os níveis de LDL-colesterol foram mais satisfatórios do que o do grupo feminino (Figura 3B). Na Figura 3C nota-se que a fração HDL-Col manteve-se inalterada tanto para homens quanto para mulheres em todas as faixas etárias avaliadas. A trigliceridemia apresentou-se elevada entre as mulheres diabéticas na faixa etária de 50 a 59 anos e entre os homens diabéticos na faixa etária de 70 a 80 anos (Figura 4). Presença de fatores de risco As Tabelas A e B apresentam o percentual da presença de fatores de risco associados a diabetes presentes em mulheres diabéticas e homens diabéticos em cada faixa etária. Na Tabela A destaca-se entre as mulheres diabéticas na faixa etária entre 40 a 49 anos, o índice elevado de 100% de presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS). O sedentarismo de 73% 112

na faixa etária de 50 a 59 anos, acompanhados de 73% de colesterol, 45% de triglicerídios elevados, respectivamente, nessa faixa etária. Outro dado significativo em relação aos homens (Tabela B) é a presença de altos índices de tabagismo em todas as faixas etárias estudadas. Por outro lado, entre os homens há um decréscimo na presença de HAS em todas faixas etárias, em relação ao observado nas mulheres. Colesterolemia e trigliceridemia apresentam-se mais elevadas na faixa etária situada entre 40 a 49 e 70 e 80 anos de idade. Ambos os grupos estão sob terapêutica em praticamente todas as faixas etárias (hipoglicemiante oral e/ou insulina). Na Tabela C pode-se observar entre os pacientes diabéticos e não diabéticos, o percentual da presença de história familiar de diabetes, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), sedentarismo, níveis de colesterol total > que 200 mg/dl e níveis de triglicerídeos > que 200 mg/dl, divididos por sexo. A história familiar de diabetes é comum em ambos os sexos. A HAS e o sedentarismo apresentam-se mais elevados entre as mulheres diabéticas, enquanto que a colesterolemia e a trigliceridemia estão mais elevados entre os homens. Discussão A amostra selecionada no Laboratório de Análises Clínicas Unimed de Carazinho (RS) permitiu que se verificasse a incidência do diabetes em uma população que tende a aumentar em número em nosso país (acima de 40 anos de idade) e a associação com fatores de risco que reduzem drasticamente a qualidade de vida do indivíduo portador deste distúrbio. Neste estudo, observa-se o predomínio de DM em ambos os sexos na faixa etária entre 50 e 70 anos. Ressalta-se que esta faixa etária é a mais vulnerável ao aparecimento de diabete, dislipidemias e doenças cardiovasculares. Sabe-se que o diabetes atinge predominantemente as camadas populacionais mais idosas, sem distinção de sexo. Entre os diabéticos, verifica-se o predomínio do sexo masculino (Figura 1). No entanto, Nilsson e cols (2004) (15) demonstraram que pacientes idosos do sexo masculino apresentam uma redução nos fatores de risco para o desenvolvimento das complicações tardias do diabete em relação às mulheres. Devido à maior incidência de DM, a partir dos 50 anos é válido salientar que a presença de complicações crônicas do diabete representa um fator adicional de risco de morbidade e mortalidade nessa faixa etária de indivíduos. Daí, advém a importância do controle glicêmico dos pacientes acima de 65 anos para evitar complicações tardias. Os níveis de colesterol total obtidos tanto em mulheres diabéticas quanto no grupo controle, mostraram-se alterados em todas as faixas etárias, exceto dos 40 a 49 anos. Não houve diferença nos níveis de colesterol total de homens diabéticos e não diabéticos em ambos os sexos entre 40 e 69 anos. Interessantemente, apenas para o sexo feminino, entre 70 e 80 anos as mulheres não diabéticas apresentaram um colesterol total mais elevado. As mulheres diabéticas da faixa etária entre 60 e 69 anos apresentaram um leve aumento da fração LDL-col, enquanto que as não diabéticas da faixa etária de 70 a 80 anos apresentaram uma diferença significativa em relação às diabéticas deste grupo. A fração LDL-col tende a aumentar com a idade, entre 50/55 anos no homem e 60/65 anos na mulher (16); e também devido à mudança hormonal que ocorre após a menopausa (17) níveis de colesterol LDL superiores a 160 mg/dl ocorrem com maior freqüência em pacientes diabéticos do que na população em geral (18). Analisando-se os resultados obtidos de HDL-colesterol, não se verifica diferença nos grupos estudados. A relação entre colesterol total e HDL está bastante alta em todas as faixas etárias avaliadas, isto pode ser reflexo também do sedentarismo que, nesta pesquisa, foi predominante no sexo masculino. Contudo, a maioria dos relatos tem apontado que o au- 114

mento do colesterol total tem uma correlação importante com aterosclerose, tanto em pacientes diabéticos como em não diabéticos. O risco de doenças cardiovasculares está fortemente relacionado às concentrações elevadas de colesterol total e LDL (19, 20, 21). Quanto aos valores de triglicerídeos obtidos, o grupo das mulheres diabéticas apresentou uma elevação importante na faixa etária de 50 a 59 anos, comparandose às não diabéticas. Nas demais faixas etárias, os triglicerídeos estão dentro dos níveis normais. Se recordarmos o início da discussão, veremos que os níveis glicêmicos também estão elevados nesta idade. Ressalta-se que esta é a faixa etária em que o sedentarismo foi predominante. Curiosamente, os homens diabéticos da faixa etária de 70 a 80 anos apresentaram a trigliceridemia mais elevada de todos os grupos estudados. E, de maneira similar, os níveis glicêmicos e o sedentarismo foram também acentuados nestas faixas etárias. Vários autores têm reportado que a deficiência de insulina acarreta também aumento da lipólise em nível de tecido adiposo, com aumento da liberação dos ácidos graxos que, levados ao fígado, aumentam a produção endógena de triglicerídeos (22, 23). Os homens diabéticos fumantes nesta amostra se sobrepuseram aos não diabéticos (22%), fator predisponente às complicações crônicas do DM. As mulheres diabéticas fumantes totalizaram 3% na amostra analisada. O tabagismo causa prejuízo tanto na forma independente como atua de forma sinérgica aos demais fatores de risco. Outro fator de grande importância analisado neste trabalho foi a Hipertensão Arterial Sistêmica. As mulheres, tanto diabéticas como não diabéticas, apresentaram maiores índices de HAS do que os homens. As mulheres diabéticas hipertensas (59%) são maioria em relação às não diabéticas hipertensas (49%). Comparando-se o número de mulheres diabéticas nas faixas etárias obteve-se uma prevalência maior de HAS entre 40 e 60 anos, idades estas onde as glicemias e os níveis de lípides estiveram também mais alterados, além da presença do sedentarismo, o que gera grande predisposição neste grupo a complicações graves como Doença Arterial Coronariana. Os homens não diabéticos apresentaram índices maiores de hipertensão em relação aos diabéticos que, dentro das faixas etárias avaliadas, obtiveram um máximo de 36% (tabela B) entre 70 a 80 anos. A hipertensão é identificada como o mais importante risco isolado, tanto de cardiopatia coronária quanto de acidentes vasculares cerebrais; e está intimamente associada ao diabetes. Adicionalmente, HAS junto com diabetes é a principal causa de insuficiência renal no mundo ocidental (24, 25). Os homens diabéticos apresentaram índices de sedentarismo sempre maiores que 50% a partir dos 50 anos e as mulheres diabéticas, a partir dos 50 anos, apresentaram índices de sedentarismo maiores que 70%. Sabe-se que uma pequena quantidade de exercício realizada freqüentemente resulta em um decréscimo da glicemia. Essa diminuição pode persistir por horas ou dias, possivelmente relacionada ao aumento da sensibilidade à insulina no músculo. Como os indivíduos diabéticos, em geral, apresentam doenças associadas, tais como hipertensão, dislipidemia, obesidade (em DM2), o exercício físico regular, além de diminuir a glicemia, reduz sobremaneira os fatores de risco das doenças cardiovasculares (26). Recentes estudos constataram que o controle da hipertensão, hiperlipidemia e da glicemia, a eliminação de hábitos como tabagismo e sedentarismo são importantes na redução do risco de doença cardiovascular entre os diabéticos; e também, a estreita relação entre as complicações do diabetes e a baixa qualidade de vida para pacientes de ambos os sexos em todas as faixas etárias (27). Melhorias no estilo de vida e farmacoterapia que melhorem 116

a sensibilidade à insulina e a disfunção endotelial são importantes para evitar a progressão da doença cardiovascular em indivíduos em risco para complicações graves (28). Portanto, através da divulgação destes resultados espera-se auxiliar na conscientização social sobre as formas mais eficazes de manter uma boa qualidade de vida nos pacientes portadores de diabetes a fim de que sigam as orientações devidas e zelem por sua qualidade de vida. O laboratório clínico preocupando-se com o bem-estar de seus pacientes, presta efetivamente, um serviço de qualidade técnica e de caráter educativo ao colaborar com esta iniciativa. Por outro lado, o Curso de Especialização em Análises Clínicas abre um espaço à discussão de temas relevantes à saúde, incentivando seus alunos às atividades de extensão e promovendo uma ampla e dinâmica integração com a comunidade. Agradecimentos Agradecemos ao Laboratório Unimed (Carazinho - RS) que permitiu a realização deste trabalho. Correspondência para: Profa. Maria Beatriz Moretto Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal de Santa Maria E-mail: beatriz@smail.ufsm.br Referências Bibliográficas 1. Oliveira EP, Martins LGP, Pedrazzi AHP, Uyemura SA. Diabetes mellitus - uma revisão. Rev Bras Ana Clin., 29 (1): 5-10, 1997. 2. Cardoso GP, Dantas ACH, Saldanha FC. Diabetes mellitus e resistência à insulina. J Bras Med, 76 (3): 61-68, 1999. 3. Lerario AC. Diabete Mellitus: Aspectos epidemiológicos. Rev. Soc Card Est. S. Paulo, 8(5), 1998. 4. Zoppini G, Verlato G, Bonora E, Muggeo M. Attending the Diabetes Center is associated with reduced cardiovascular mortality in type 2 diabetic patients: the Verona Diabetes study. Diabetes Metab Res Rev, 15: 170-174, 1999. 5. Tuomilehto J. Impact of age on cardiovascular risk: implications for cardiovascular disease management. Atheroscler Suppl., 5(2): 9-17, 2004. 6. Bohler S, Glaesmer H, Pittrow D, Lehnert H, Stalla GK, Zeiher AM, Marz W, Silber S, Wehling M, Ruf G, Reinecke A, Wittchen HU. Diabetes and cardiovascular risk evaluation and management in primary care: progress and unresolved issues rationale for a nationwide primary care project in Germany. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 112(4): 157-70, 2004. 7. Wild SH, Dunn CJ, McKeigue PM, Comte S. Glycemic control and cardiovascular disease in type 2 diabetes: a review. Diabetes Metab Res Rev, 15: 197-204, 1999. 8. Barbui EC & Cocco MIM. Educative practices in diabetes mellitus: a bibliographical review. Cogitare enferm, 4(2): 49-57, 1999. 9. Marcondes JAM, Bacchella T, Nahas WC, Mazzucchi E, David-Neto Arap. S. J Brás Med, 81(5/6), 50-55, 2001. 10. Consenso Brasileiro de Conceitos e Condutas para o Diabetes Mellitus. Recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes para a prática clínica. Sociedade Brasileira de Diabetes, 1997. 117

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