Normatização da Junta Médica no Intercâmbio Nacional Dr. Adolfo Orsi Parenzi
Resolução CONSU n 8, de 03.11.98 (mecanismos de regulação) Art. 4 As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: V garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
ANS Fiscalização RDC ANS N. 24/2000 ANS/DIFIS (Diretoria de Fiscalização) Descentralização em Núcleos Regionais de Atendimento e Fiscalização (NURAF) Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização no Distrito Federal Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização no Pará Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de São Paulo Etc.
ANS aplica pesadas multas Mais de um milhão e meio (Capitolio News - 28/09/2007) A ANS, através da Gerencia Geral de Fiscalização Regulatória e as NURAF s, divulgaram hoje a aplicação de multas em 10 processos administrativos de 09 operadoras uma vez que a HHHHH foi multada duas vezes. A HHHHH foi multada em dois processos, num total de R$ 205 mil, por não garantir cobertura e não informar credenciamento hospitalar. Outras multas: AAAAA - deixar de garantir cobertura (stent) - R$ 16 mil CCCCC - deixar de garantir cobertura - R$ 48 mil Unimed XXXXX - negativa de cobertura - R$ 60 mil Unimed YYYYY - infringir regras mecanismos regulação (junta médica) - R$ 30 mil DDDDD - negativa cobertura (cirurgia hérnia discal) - R$ 80 mil
Multa 25780.002027/2006-21 UNIMED YYYYY COOP. DO TRABALHO MÉDICO LTDA Deixar de cumprir as regras referentes à adoção e utilização dos mecanismos de regulação do uso de serviços de saúde, ao não constituir a junta médica em havendo divergência quanto ao procedimento solicitado pelo médico assistente e o autorizado pelo médico auditor. Art. 1º, 1º, al. "d", da Lei nº. 9.656/98 c/c art. 4º, inc. V da CONSU nº. 08/98. R$ 30.000,00(trinta mil reais).
Multa 25773.001388/2007-21 UNIMED XXXXX Negativa de cobertura contratual, à consumidora N.J.C., para procedimento de ultra-sonografia obstétrica morfológica. Art. 25 Lei 9656/98. 60.000,00 (sessenta mil reais)
ANS multa planos de saúde em R$ 713 mil Saúde Business Web 14/06/2010 Principais autuações correspondem a descumprimento de contrato e reajustes abusivos Nos cinco primeiros meses deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aplicou 12 multas em operadoras de planos de saúde situadas em Ribeirão Preto, Franca e Bebedouro, interior de São Paulo. O valor total das multas chega a R$713,7 mil. Segundo o Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização da ANS em Ribeirão Preto, grande parte das reclamações feitas pelos beneficiários operadoras é referente a descumprimento às regras de cobertura. O núcleo informou também que as multas envolvem processos de primeira instância, o que significa que as empresas podem recorrer da sentença. As infrações que motivaram as penalidades foram a falta de garantia a procedimentos obrigatórios, como exames e cirurgias, além da prática de reajustes acima do permitido e do descumprimento de obrigações contratuais. Nos cinco primeiros meses de 2009 as operadoras da região receberam 18 autuações totalizando R$740,9 mil.
Consulta Pública ANS 32/2010 RESOLUÇÃO NORMATIVA RN N XXX, DE XX DE XXXXXXXXX DE 2010. Institui o procedimento de Notificação de Investigação Preliminar NIP e altera a redação do art. 11 da Resolução Normativa - RN nº 48, de 19 de setembro de 2003 Art. 1º Esta resolução normativa institui o procedimento da Notificação de Investigação Preliminar NIP e altera a redação do art. 11 da Resolução Normativa- RN nº 48 de 19 de setembro de 2003, alterada pela RN nº 142 de 21 de dezembro de 2006 1o O procedimento da NIP consiste em um instrumento que visa a solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, acerca das demandas de negativa de cobertura 2o As demandas de negativa de cobertura a serem processadas na NIP se restringem aos casos em que o procedimento médico ou odontológico ainda não foi realizado Art. 2º O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz acerca de demandas de negativa de cobertura apenas poderá ocorrer no âmbito da NIP, devendo estar preenchidos os requisitos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de 2003, alterada pela RN nº 142, de 2006
Problemas Relacionados Órgãos de Defesa do Consumidor Liminares / Ações Judiciais Insatisfação dos clientes em intercâmbio Insatisfação no relacionamento entre Unimeds
Problemão A junta médica, nos moldes da Resolução CONSU n 8, não estava prevista no Intercâmbio Nacional.
Proposta Instituir a junta médica no intercâmbio, com: Fluxo e critérios estabelecidos Documentação padronizada
Colégio Nacional de Auditores Médicos Grupo de Trabalho Central Nacional Unimed Federação Mato Grosso do Sul Federação Paraná Federação Santa Catarina Fundação Unimed Unimed Belo Horizonte
Colaborações Colégio Nacional de Auditores Federações Rio Grande do Sul (consulta pública Unimed) Rio de Janeiro (apresentação no Colégio) Singulares Araraquara (documentação) Belo Horizonte (documentação) São José do Rio Preto (documentação) Recife (consulta pública Unimed)
Referências Éticas Código de Ética Médica Resolução CFM n 1488/98 Resolução CFM n 1810/07 PC CFM n 34/2002 PC CFM n 10/2003 PC CFM n 18/2003 PC CFM n 18/2006
Fluxo Junta Médica
Junta Médica no Intercâmbio Junta Médica 2 Reunir e avaliar o caso Solicitar Perícia médica? S autorização do beneficiário para Beneficiário autorizou? S Agendar perícia com beneficiário Realizar perícia com beneficiário 9 realizar a perícia N N 9 9 Exames complementares? S Solicitar autorização do beneficiário para realizar exames complementares Beneficiário autorizou? S Agendar exames para o beneficiário Agendar nova data para a junta médica 11 N N 10 Emitir parecer e Encaminhar Ata de redigir Ata de Instauração da Junta 12 Instauração de Médica para Unimed Junta Médica executora 10
Documentação Regulamento da Junta Médica Intercâmbio Processo Junta Médica Intercâmbio Garantia de Constituição JMI Requerimento de Instauração JMI Carta convite Junta Médica MA Carta convite Junta Médica MT Termos de Autorização Beneficiário Comunicação Junta Médica Intercâmbio Ata de Instauração de Junta Médica
Divergência médica estabelecida Junta examina paciente ou solicita exames, se necessário Ata de Instauração com parecer da Junta Médica Unimed Origem encaminha Processo JMI (solicitação de JMI) Reunião da Junta Médica Unimed Executora comunica Unimed Origem Unimed Executora informa e orienta beneficiário Unimed Executora organiza a Junta e comunica Unimed Origem Unimed origem emite guia de acordo com parecer da Junta Médica Unimed Origem define seu representante Unimed Executora convida médico assistente e médico terceiro
Definições Divergência médica estabelecida Esgotadas as possibilidades de resolução do impasse através do contato entre as Unimeds Origem e Executora Contato entre auditores Unimed Origem e Unimed Executora Contato entre auditor Unimed Origem e médico assistente Unimed Executora Relatórios Perícia médica Segunda opinião Consultoria especializada Etc.
Definições Unimed Origem responsável pela remuneração do terceiro membro da junta Unimed Origem responsável pela remuneração da Unimed Executora Unimed Origem responsável pelo custeio de exames complementares solicitados pela junta Argumentação fundamentada em diretrizes e normativas do Colégio Nacional de Auditores e das Câmaras Técnicas da Unimed do Brasil
Definições Origem pode enviar médico próprio para ser seu representante desde que devidamente registrado no CRM do estado onde o serviço será prestado. Despesas por conta da Unimed Origem
Médico assistente Remuneração 10106073 Junta Médica destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução por profissional 3B (R$ 79,20) Médico representante da Unimed Origem 10106073 Junta Médica destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução por profissional 3B (R$ 79,20)
Remuneração Médico terceiro 10106103 Junta Médica pagamento de honorários médicos referentes à terceira opinião, conforme Resolução CONSU N.8 R$ 240,00 é o valor mínimo a ser remunerado É importante entender os benefícios de uma junta médica para poder entender e negociar a remuneração do terceiro junto à Unimed Executora
Remuneração Unimed Executora Organização e Constituição da Junta Valor de uma consulta de intercâmbio
Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil Beneficiário não permite a junta como proceder? Não pode-se obrigar o cliente a submeter-se a uma junta médica. O que deve ser feito é orientá-lo de forma adequada para entendimento do objetivo da junta que é avaliar a adequação do procedimento ou tratamento a que vai se submeter. O Colégio Nacional de Auditores Médicos recomenda uma consulta junto à ANS para definição de como proceder nesse caso quando, mesmo após explicações, o beneficiário não preenche a requisição de junta médica
Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil Beneficiário se recusa a ser examinado pela junta como proceder? Nada pode ser feito, além de orientar o beneficiário de forma adequada para entendimento do objetivo da junta que é avaliar a adequação do procedimento ou tratamento a que vai se submeter.
Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil Garantia de Constituição e Requerimento de Instauração pelo beneficiário: próprio punho, com testemunha? Não há a necessidade de ser de próprio punho e nem de testemunha.
Prazo O prazo recomendado entre o preenchimento dos dois termos pelo beneficiário e a instauração da Junta Médica no Intercâmbio Nacional é de quinze dias
Dúvidas Médico assistente não comparece à Junta Médica: Ausência justificada Remarcar com a maior urgência Ausência não justificada A junta deve ser realizada assim mesmo, com citação da ausência na ata de instauração
Demandas Junta Médica à distância: ANS: não se pronunciou contrária; faz questão da junta, mas não do como ela será realizada CFM: ainda não se pronunciou; aguardando parecer solicitado pela Unimed do Brasil Adequação de documentação para junta médica à distância será necessária Divulgação para todas as Federações, Singulares e seus médicos cooperados
Obrigado! adolfo.consultor@fundacaounimed.org.br