Ano 2009 Pg : 1/10 NOME FUNÇÃO ASSINATURA DATA ELABORADO POR Dr. Ivo Fernandes Gerente da Qualidade 20/10/2009 DE ACORDO Dr. Renato de Lacerda Barra Biomédico 20/10/2009 Filho APROVADO POR Dr. Jose Carlos dos Santos Diretor Executivo 25/10/2009 HISTÓRICO DAS REVISÕES Versão Revisado por Data Assinatura Aprovado por Data Assinatura REVALIDAÇÃO ANUAL Versão Responsável Data Versão Responsável Data 1. OBJETIVO Definir todas as rotinas executadas no setor de Microbiologia, como também as ações pertinentes aos Controles de Qualidade Interna, interlaboratorial e aos testes de proficiência, dos quais este setor participa, visando avaliar o seu desempenho. 2. ABRANGÊNCIA - Setor de Microbiologia; - Gestão técnica; - Comitê da Garantia da Qualidade. 3. DEFINIÇÃO E CONCEITOS N/A. 4. ESTRUTURA DE PESSOAL E RESPONSABILIDADES AUXILIAR DE LABORATÓRIO/TECNICOS LABORATORISTAIS: Verificar diariamente a temperatura da estufa, geladeira e ambiente, registrando-as no formulários específicos; Validar os novos reagentes; Realizar os procedimentos inerentes ao controle de qualidade do setor; Retirar os meios de cultura da geladeira para atingir a temperatura ambiente antes de iniciar a rotina; Receber e avaliar as amostras para análise entregue pelo setor de Gerenciamento de Amostras dando prioridade as Urgências; Realizar o processo de análise do setor;
Ano 2009 Pg : 2/10 Quando solicitado, retirar as placas incubadas do dia anterior e observar o crescimento bacteriano, as positivas serão encaminhadas à bancada para identificação e antibiograma; Inspecionar as amostras antes de iniciar o trabalho de acordo com o padrão estabelecido no manual de coleta e PRO do exame específico; Iniciar o processamento das análises; Liberar os resultados no sistema, para assinatura eletrônica; Manter o 5 s no setor; Semear as culturas encaminhadas ao setor; Corar e confeccionar lâminas de Gram e Ziehl; Realizar o controle biológico da autoclave; Lavar e esterilizar todos os materiais já utilizados; Arrumar diariamente a bancada com as placas de culturas positivas que serão lidas; Preparar e distribuir os meios de cultura; Preparar e distribuir reagentes; Realizar o teste de esterilidade; Preparar corantes; Armazenar as placas na geladeira, e identifica-las adequadamente; Manter a Supervisão informada de qualquer ocorrência; Manter atualizada as planilhas de Controle de Qualidade; Registrar as não conformidades do setor, nas planilhas e entregar ao coordenador para que o mesmo, através do sistema venha solicitar a repetição de coleta; Realizar leitura de Gram, Ziehl e pesquisa para fungos; Analisar e liberar os resultados de identificação e antibiograma; Preparar o pedido de solicitação de material e entregar ao supervisor respeitando a seguinte data: pedidos de suprimentos deverão ser entregues as quartas-feiras; Receber e guardar os materiais do setor verificando datas de validade e lote de materiais; Estabelecer fluxo de comunicação no setor, através do formulário Folha de Plantão; Entregar todo último dia do mês à qualidade, os de controles e planilhas, para que sejam arquivados. Responsável pelo setor: Validar os controles, avaliar e vistar os registros; Avaliar e liberar os resultados através da assinatura eletrônica; Controlar os exames pendentes e / ou urgências do setor; Agir como multiplicador de conhecimentos, estimulando a sua equipe a desempenhar funções inerentes ao setor bem como buscando o aperfeiçoamento contínuo; Liberar resultados. 5. EQUIPAMENTOS: Nas seções utilizamos equipamentos analíticos e equipamentos de apoio, seguem: - Autoclave; - Microscópio; - Estufa Microbiológica; - Geladeira; - Balança analítica
Ano 2009 Pg : 3/10 5.3 MANUTENÇÃO DOS EQUIPAMENTOS Cada equipamento obedece ao seu programa de manutenção. Para cada equipamento foi elaborado um registro de manutenção onde constam as programações diárias, semanais, mensais, semestrais e preventivas. Essas manutenções são realizadas pelo técnico ou auxiliar técnico, exceto a preventiva cuja responsabilidade é da assistência técnica do equipamento. Qualquer intercorrência com o equipamento deverá ser registrado no F0-002, assim como a sua medida corretiva, para que haja uma melhor rastreabilidade dos problemas. 5.4 MANUTENÇÕES PREVENTIVAS DE EQUIPAMENTOS As manutenções preventivas realizadas pela assistência técnica dos equipamentos serão gerenciadas através de planilha pelo Comitê da garantia da Qualidade 6. PROCEDIMENTO OPERACIONAL 6.1 CONTROLE DE QUALIDADE GERAL Inspeção de amostras: Todas as amostras encaminhadas ao setor são previamente inspecionadas, deverá ser checado se cada amostra está dentro do padrão aceitável para a análise (vide Manual de coleta e PRO do exame específico), caso não esteja deverá comunicar ao coordenador que tomará as devidas providências. Caso necessário à amostra deverá ser rejeitada e deve-se registrar o ocorrido no formulário de não conformidades e este deve ser entregue ao coordenador, o qual determinará a necessidade de uma nova coleta. Controle de Temperatura: Controla-se a temperatura dos seguintes equipamentos geladeira (2 a 8 C), Temperatura ambiente (15 a 25 C), Estufa bacteriológica (35º a 37º), utilizando-se termômetros calibrados e aferidos. Os registros das temperaturas são anotados no FO-017. Em caso de constatação de falha operacional, anota-se a ocorrência. O Coordenador deverá ser imediatamente comunicado para tomar as providências cabíveis, assim como o serviço de manutenção. Controle de Umidade: Controla-se a umidade da sala microbiologia I umidade de 20 a 80 %, utilizando-se o Termohigrometro calibrado e aferido. Os registros são anotados no F0-017. Em caso de constatação de falha operacional, anota-se a ocorrência. O Coordenador do setor deverá ser imediatamente comunicado para tomar as providências cabíveis, assim como o serviço de manutenção.
Ano 2009 Pg : 4/10 Controle de pipetas automáticas: Vidraria: As pipetas automáticas devem ser verificadas quanto à precisão, a cada doze meses. Toda vidraria utilizada no setor deve estar devidamente limpa, desengordurada e seca. Qualquer mancha, risco, arranhadura ou dano evidenciado, a torna imprópria para o uso. Controle do microscópio: Realizar as manutenções diárias, e essas são anotadas no FO-002. No controle anual será realizada uma revisão geral do equipamento por um profissional qualificado. Autoclave: A cada bateria de material a ser autoclavado, o colaborador responsável pela autoclavação deve preencher a planilha de Controle de esterilização da Autoclave, registrando o(s) material(is) a ser autoclavados, o inicio e fim da autoclavação e as condições de utilização (temperatura, pressão, nível de água) observando também possíveis vazamentos de vapor ou água. Semanalmente ou quando necessário é realizada a limpeza mecânica com água e sabão. Semanalmente também é realizado o controle com o indicador biológico na autoclave da Microbiologia. O resultado do indicador biológico da Microbiologia também deverá ser registrado na planilha de controle da Aultoclave. O controle biológico tem como finalidade acompanhar o grau de esterilização tendo como indicador um organismo vivo de alta resistência: Bacillus stearothermophilus. - Instrução de uso: colocar 1 envelope ou frasco ampola do Bacillus stearothermophilus dentro de uma placa de petri, lacrá-la e incubá-la no fundo da autoclave. Colocar um segundo envelope ou frasco ampola dentro de outra placa de petri,lacrá-la e incubá-la na parte superior do autoclave. O terceiro envelope deverá ser utilizado como controle e não será autoclavado. Em seguida autoclavar por 15 minutos a 121ºC. Retirar da autoclave os 2 envelopes do Bacillus stearothermophilus e colocálos em caldo tioglicolato, incubar a 35ºC ±1ºC e realizar leitura de 24, 48 e 72 horas. Leitura: - Adequado: O caldo permanece límpido - Inadequado: O caldo torna-se turvo. Toda vez que for autoclavado algum material, fechar o saco com fita para autoclave, para que seja comprovado que a autoclave atingiu a temperatura adequada. (listras escuras na fita). Controle de qualidade para meio de cultura: Atualmente, os meios de cultura são comprados prontos para uso, mediante apresentação do certificado de qualidade. Porém, quando por ventura, houver indisponibilidade de algum produto, os meios de cultura preparados no laboratório deverão ser etiquetados e nas etiquetas devem constar os seguintes dados: - Nome do meio: deve constar na parte superior da etiqueta o nome do meio de cultura preparado; - Preparo: Data que foi preparo o meio de cultura (dia/mês/ano);
Ano 2009 Pg : 5/10 - Validade: Após o preparo, os meios possuem prazos de validade diferentes.. A data deve ser completa (dia/ mês/ ano); - O Número do lote poderá ser rastreado na planilha Controle de Qualidade Meio de Cultura. A formação do lote se dá da seguinte forma: nº. do lote da substancia mãe seguido da letra L e a seqüência de vezes que esse lote foi preparado dessa substância mãe ex: O 3º preparo do lote 3857= 3857L3. Agar SS Prep.01/02/03 Validade:01/05/04 Após preparados os meios são checados quanto a sua esterilidade. Incuba-se em estufa 35ºC ± 1ºC, por 24 horas, uma placa preparada. Após as 24h deve-se observar se houve crescimento bacteriano na placa (esta placa representa o lote preparado). O lote deverá ser descartado se houver contaminação da amostra. Os meios de cultura devem ser armazenados na geladeira na temperatura entre 2 e 8ºC. Paralelamente /realizar o controle com cepas ATCC, de acordo com as normas preconizadas pelo NCCLS, conforme tabela abaixo. Todos os registros devem ser realizados na planilha Controle de Qualidade Meio de Cultura (FO-059). MEIO DE CULTURA CEPA RESULTADO ESPERADO Mueller Hinton E.coli / P. aeroginosa / S. aureus Crescimento em 24 horas SS Salmonella typhimurium/e.coli Crescimento em 24 horas Tioglicolato S. aureus / E.coli Turvação Cled E.coli / S. aureus Crescimento em 24 horas BHI S. aureus / E.coli Turvação Citrato E.coli/Pseudomonas aeroginosa Crescimento em 24 horas 6.2 CONTROLE DE QUALIDADE POR EXAMES: a) COLORAÇÃO DE GRAM: Controle de microscopista: Mensalmente os colaboradores que realizam leitura de Gram, Ziehl, pesquisa para fungos deverão ser avaliados. Serão selecionadas duas lâminas aleatórias de cada teste onde os microscopistas deverão ler e anotar os resultados na planilha controle de qualidade interno de Microscopista. O Coordenador deve realizar a análise crítica das discrepâncias, as quais devem conduzir ao mesmo significado clínico para serem aceitos. Além do controle de qualidade interno o laboratório participa do Controle de Qualidade Externo, o PELM, para leitura de Gram e Ziehl Nielsen. Controle de coloração: O controle de qualidade da coloração de Gram deverá ser realizado mensalmente ou a cada troca de lote dos corantes. Realizam-se a coloração de 2 cepas ATCC controles sendo que uma corresponde a um Gram negativo e a outra a um Gram positivo. Estas serão avaliadas quanto a qualidade da coloração e os resultados deverão ser anotados no registro específico (FO-060). O controle de coloração do Ziehl é realizado mensalmente e também deve ser registrado em planilha específica, mas para este utilizamos um paciente positivo. (FO-060). Em caso de resultados inadequados, será avaliado e tomado as devidas medidas corretivas evidenciando objetivamente. O laboratório participa do Programa de Qualidade Externo, o PELM, para coloração de Gram e de Ziehl Nielsen.
Ano 2009 Pg : 6/10 Catalase: O controle deve ser realizado, conforme tabela abaixo (utilizando cepas ATCC), durante a realização do teste, em paralelo a amostra a ser testada. Registrá-lo na planilha específica (FO-061). Positivo Negativo Controle Cepa Staphylococcus sp Streptococcus sp Coagulase: O controle deve ser realizado semanalmente (em paralelo com a amostra a ser testada) utilizando cepas (ATCC), conforme tabela abaixo. Este controle será registrado na planilha Controle qualidade Coagulase. (FO-061). Positivo Controle Cepa Staphylococcus aureus Salina A cada lote preparado à salina deve ser submetida ao teste de esterilidade por 24 horas. Paralelamente deve ser inoculado aproximadamente 1 ml de salina em caldo de cultura e incubado a 35ºC ± 1ºC por 24 horas. Se não houver turvação no tubo teste o lote pode ser liberado para uso. Este controle será registrado na planilha Controle de qualidade salina (FO-59). Sorologias e Meios de Identificação (Rugai, Enterokit B e C, Kit de não fermentadores NF e Chromagares) As sorologias para identificação de enterobactérias enteropatogênicas e os meios de identificação são certificadas pelo próprio fabricante que juntamente com os reativos nos envia os certificados de qualidade. Estes são arquivados no setor, na pasta Gerenciamento Microbiologia. Controle de Abertura de kits e Materiais A entrada de um novo produto na rotina deve ser registrada em planilha específica. Este registro deverá ser preenchido com a data que o lote foi colocado na rotina, número do lote, validade, número do primeiro e último paciente a ser testado. Rotavírus O controle é feito na própria reação, no caso de negativo invalida o teste. Antibiograma Antibiograma manual: A cada troca de lote de antibiograma, o lote é validado através dos testes das cepas.
Ano 2009 Pg : 7/10 Atualmente, os meios de cultura são comprados prontos para uso, mediante apresentação do certificado de qualidade. Porém, quando por ventura, houver indisponibilidade de algum produto, deve-se seguir o procedimento a seguir: Inicialmente é feito o teste de esterilidade no meio, onde colocamos uma placa pronta na estufa a 35ºC por 24 horas, Após as 24h deve-se observar se houve crescimento bacteriano na placa (esta placa representa o lote preparado). O lote deverá ser descartado se houver contaminação da amostra. Em seguida são testadas as cepas preconizadas pelo NCCLS conforme descrito na tabela abaixo: Após testadas, o técnico do setor deverá avaliar para cada combinação droga/microrganismo, o halo de inibição. Se algum halo de inibição estiver fora dos limites aceitáveis (conforme descrito nas tabelas abaixo), realizar análise geral verificando se o problema está relacionado com o meio de cultura ou com os discos de antibióticos. Se o problema estiver relacionado com o meio de cultura, todo o lote deverá ser desprezado. Se o problema estiver relacionado com os discos de antibióticos, o fato deverá ser comunicado ao fabricante e os discos substituídos. Este controle de qualidade deverá ser registrado na planilha Controle de Qualidade Teste de Suscetibilidade Antimicrobiana e arquivada em pasta específica no setor (FO-061). PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE SENSIBILIDADE PELO MÉTODO DA DIFUSÃO DO DISCO EM ÁGAR PARA BACTÉRIAS NÃO FASTIDIOSAS ANTIMICROBIANO Staphylococcus aureus ATCC 25923 (mm) Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (mm) Ampicilina 27-35 Não Testado Oxacilina 18-24 Não Testado Amoxacilina/Ac Clavulonico 28-36 Não Testado Ampicilina/Subactam 29-37 Não Testado Cefoxitina Não Testado Não Testado Ceftazidima Não Testado 22-29 Ceftriaxona Não Testado 17-23 Cefepime Não Testado 24-30 Cefalotina 29-37 Não Testado Imipenem Não Testado 20-28 Aztreonam Não Testado 23-29 Teicoplanina Não Testado Não Testado Vancomicina 17-21 Não Testado Gentamicina 19-27 16-21 Amicacina Não Testado 18-26 Tobramicina 19-29 19-25 Eritromicina 22-30 Não Testado Tetraciclina 24-30 Não Testado Ciprofloxacina 22-30 25-33 Acido Nalidixico Não Testado Não Testado Norfloxacina Não Testado 22-29 Clorafenicol 19-26 Não Testado Clindamicina 24-30 Não Testado Nitrofurantoina 18-22 Não Testado Rifampicina 26-34 Não Testado Sulfametoxazol/Trimetropim 24-32 Não Testado Piperacilina/Tazobactam Não Testado 25-36 Penicilina 26-37 Não Testado
Ano 2009 Pg : 8/10 PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE SENSIBILIDADE PELO MÉTODO DO DISCO EM ÁGAR PARA BACTÉRIAS FASTIDIOSAS ANTIMICROBIANOS Haemophilus influenzae ATCC 49247(mm) Streptococcus pneumoniae ATCC6305(mm) Ampicilina 13-21 - Ampicilina/Ác Clavulonico 15-23 - Ampicilina/Subactam 14-22 - Ceftazidima 27-35 - Ceftriaxona 31-39 - Cefepime 25-31 - Imipenem 21-29 - Aztreonam 30-38 - Tetraciclina 14-22 20-29 Ciprofloxacina 34-42 - Clorafenicol 31-40 - Rifampicina 22-30 26-37 Sulfametoxazol/Trimetropim 24-32 28-36 Piperacilina/Tazobactam 33-38 - Penicilina - Oxa 19 Pen S / Oxa 19 Pen R Vancomicina - 20-28 Eritromicina - 20-38 Clindamicina - 20-36 PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE SENSIBILIDADE PELO MÉTODO DO DISCO EM ÁGAR ANTIMICROBIANOS Escherichia coli ATCC 25922(mm) Ampicilina 26-22 Aztreonam 28-36 Ampicilina/Subactam 20-24 Ceftazidima 25-32 Cefotaxima 29-35 Cefepime 29-35 Cefoxitina 23-29 Imipenem 26-32 Gentamicina 19-26 Piperaciclina / Tazobactam 24-30 Ciprofloxacina 30-40 Ticarcilina / Ac. Clavulânico 25-29 SMZ / TMZ 34-32 Além dos controles internos realizados pelo setor, o laboratório participa também do controle externo, o PELM. Pesquisa de fungos É efetuado o controle interno (controle de microscopista), bem como há participação em controles interlaboratoriais. 6.4. AVALIAÇÃO CRÍTICA DE CONTROLES
Ano 2009 Pg : 9/10 Diariamente, o chefe do setor avalia os resultados dos controles, enquanto que, mensalmente, é realizada uma análise crítica dos resultados de controles internos, no qual deve estar sendo relatado um comportamento que não seja esperado. 6.5. CONTROLE DE QUALIDADE EXTERNO Trimestralmente, são encaminhados os ensaios PELM para os módulos: - Bacterioscopia BAAR - Bacterioscopia Gram Bacteriologia Básica Identificação - Bacteriologia Básica Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos As amostras são devidamente tratadas e processadas conforme uma amostra qualquer e os resultados são cadastrados no sistema e transcritos no site da Control-lab para posterior avaliação. Os dados brutos (formulários Control-lab/planilhas de trabalho) são arquivados, enquanto é aguardando o relatório referente à rodada. Com a avaliação da rodada, é realizada a análise crítica dos resultados obtidos, conforme [e relatado no documento Gerenciamento de Não-Conformidades PELM Caso seja encontrado um resultado inadequado, é realizada a investigação da causa, avaliação e acompanhamento da inadequação, através do formulário Não Conformidades PELM. Anualmente, é estabelecida a meta para os resultados dos ensaios de proficiência. A Control-lab requer o percentual de aceitabilidade como 80% de adequação. Para o ano de 2008, a meta estabelecida é de 90%. 6.6. RESULTADOS DOS EXAMES EM INTERVALOS CRÍTICOS Diante de um resultado crítico de Cultura de Líquido Cefalorraquidiano (LCR) ou Pesquisa de BK de pacientes, o supervisor comunica o mais rápido possível o assessor médico-científico. Todos os dados decorrentes da informação deverão ser anotados no campo de observação do cadastro no ARlab em corroborações. 6.7. VALIDAÇÃO DE NOVAS METODOLOGIAS E/ OU EQUIPAMENTOS Toda mudança de metodologia deverá passar por um processo de validação, onde é estabelecido um plano de trabalho, visando a avaliação do desempenho analítico que possam comprometer a utilidade médica dos resultados. O plano de validação da Microbiologia tem o seguinte passo: Experimentos de comparação de métodos devem ser analisados no mínimo 20 amostras contendo resultados normais e alterados pelo método novo e pelo outro método que vinha sendo utilizado. O desempenho do novo método será analisado e avaliado como aceitável ou inaceitável, a partir de limites pré-estabelecidos. Toda a documentação que evidencie a comparação deverá ser arquivada para consulta. 7. REGISTROS FO-062-Controle Autoclave FO-059-Controle de Meios de Cultura FO-060-Controle de Corantes; FO-061-Controle da Reação FO-024-Controle de Abertura de Kits e Materiais FO-035-Não-Conformidades PELM
Ano 2009 Pg : 10/10 FO-034-Análise Crítica dos Resultados de Controles 8. DADOS N/A. 9. DOCUMENTOS REFERÊNCIA N/A. 10. ANEXO N/A