Patologias da Cabeça e do Pescoço: Aspectos de Imagem Neysa Aparecida Tinoco Regattieri 1 Rainer Guilherme Haetinger 2 1 Introdução As estruturas estudadas pelos métodos de diagnóstico por imagem que compreendem a região da cabeça e do pescoço são: Os seios paranasais e as cavidades nasais A mandíbula e a maxila As articulações temporomandibulares As órbitas As orelhas As glândulas salivares maiores A cavidade oral A faringe A laringe Os linfonodos As estruturas vasculares Os segmentos cervicais da traqueia e esôfago 1 Médica Radiologista. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Ciências, área de concentração Anatomia Morfofuncional pela Universidade de São Paulo. Mestre em Medicina, área de concentração Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnológica Federal do Paraná do curso Superior de Tecnologia em Radiologia. 2 Médico Radiologista na área de Cabeça & Pescoço e coordenador da Tomografia Computadorizada da Med Imagem, Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Doutor em Ciências na área de Anatomia Morfofuncional pela Universidade de São Paulo. Professor da Pósgraduação no Departamento de Anatomia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.
1.1 Modalidades Diagnósticas As modalidades diagnósticas utilizadas para o estudo das alterações que acometem a região da cabeça e do pescoço são: a radiologia convencional (RC), a tomografia computadorizada(tc), a ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia. Outras modalidades diagnósticas incluem a tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada (PET-CT) e exames por medicina nuclear. Os métodos aqui abordados serão a RC, a TC e a RM. O médico assistente escolherá a modalidade de diagnóstico por imagem a ser utilizada, na dependência da suspeita clínica, após realização de um exame físico criterioso. 1.1.1 Radiologia Convencional A radiologia convencional possui atualmente um papel limitado na avaliação dos seios paranasais e das cavidades nasais, pois fornece detalhes anatômicos imprecisos quando comparada à tomografia computadorizada 1. Deve ser utilizada apenas quando não se dispõe de um equipamento de TC. Nesse caso, geralmente são realizadas três incidências básicas 2 : Frontonaso (Caldwell): onde os seios frontais e as células etmoidais são bem identificados. Mentonaso (Waters): aqui, os seios maxilares são mais bem individualizados. Perfil: nesta incidência são bem demonstradas a rinofaringe e os seios paranasais sobrepostos. 1.1.2 Tomografia Computadorizada (TC) A tomografia computadorizada é uma ferramenta importante na avaliação da das patologias que acometem os seios paranasais e cavidades nasais 3. Sua principal vantagem é a ausência de sobreposição de imagens, melhor resolução espacial e de contraste, em relação à radiologia convencional. A avaliação dos processos inflamatórios agudos dos seios paranasais pela tomografia computadorizada deve ser utilizada apenas quando há suspeita clínica de complicações, tais como celulite periorbitária ou abscesso (orbital, cerebral ou epidural, por exemplo) 1. Todos os métodos de imagem, inclusive a TC, são inespecíficos quanto à etiologia dos
processos inflamatórios agudos dos seios paranasais 2,3. O pescoço é dividido didaticamente em dois compartimentos principais: suprahioideo e infra-hioideo. O compartimento supra-hioideo, quando avaliado por meio de cortes axiais, é dividido em espaços por múltiplos planos da fáscia cervical profunda. São eles: Faringomucoso (Mucoso superficial) Parafaríngeo Carotídeo Parotídeo Mastigador Retrofaríngeo Perivertebral (pré-vertebral e paravertebral) O compartimento infra-hióideo é dividido nos espaços: Visceral Carotídeo Retrofaríngeo (incluindo o "danger space") Espaço cervical posterior Perivertebral (pré-vertebral e paravertebral) As patologias que acometem estes espaços estão relacionadas às estruturas ali contidas 4. Essas alterações podem ser estudadas tanto pela TC quanto pela RM. Porém, a RM fornece melhores informações anatômicas decorrentes de sua melhor resolução de contraste e capacidade multiplanar, quando comparada à TC. 1.1.3 Ressonância Magnética O exame de ressonância magnética (RM) é de grande valia no estudo das partes moles da região da cabeça e do pescoço. Esse exame é indicado, principalmente, para a avaliação das articulações
temporomandibulares, das glândulas salivares maiores (parótidas e submandibulares), de lesões que invadem a base do crânio e as órbitas, na investigação de sinusite fúngica e nas lesões relacionadas com as mastóides. 2 ATLAS DE PATOLOGIAS QUE ACOMETEM A REGIÃO DA CABEÇA E DO PESCOÇO 2.1 Seios paranasais e cavidade nasal 2.1.1 Processo inflamatório Os processos inflamatórios podem ser classificados como agudos ou crônicos, sendo, algumas vezes, difícil diferenciá-los entre si. Como o espessamento da mucosa e o velamento dos seios podem ser observados em ambas as condições, apenas quando há nível hidroaéreo no interior da cavidade sinusal pode-se confirmar a natureza aguda do processo 2 (Figura 1). Nos casos de processos inflamatórios crônicos, podem ser observadas complicações tais como: pólipos inflamatórios, cistos mucosos de retenção e mucoceles.
Figura 1 - Sinusite aguda, acompanhada de celulite facial. Seio maxilar esquerdo preenchido por material com baixos coeficientes de atenuação formando nível hidroaéreo, com aumento de volume e infiltração do tecido subcutâneo adjacente (celulite). Cistos de retenção podem aparecer como massas de contornos regulares, mais comumente observadas nos seios maxilares de pacientes assintomáticos (Figura 2) 2,4.
Figura 2 - Cisto mucoso no assoalho do seio maxilar esquerdo na imagem de tomografia computadorizada no plano coronal. Pólipos inflamatórios são considerados degeneração da mucosa que recobre os seios paranasais e as cavidades nasais. A TC pode ajudar na diferenciação entre espessamento mucoso e degeneração polipóide da mucosa (Figura 3) 2. Radiologicamente os pólipos são indistinguíveis dos cistos de retenção 3.
Figura 2 Pólipo nasal (coanal). Exame de tomografia computadorizada sem contraste. Janela óssea demonstrando pólipo inflamatório em cavidade nasal esquerda, junto à coana. Mucoceles (Figuras 4 e 5) são lesões císticas com conteúdo mucoide e revestimento epitelial que promovem remodelamento ósseo. Seu crescimento é lento. Acometem principalmente os seios frontais e as células etmoidais. Na TC apresentam baixos coeficientes de atenuação e não impregnam pelo meio de contraste injetado por via endovenosa 2,3.
Figura 3 - Na tomografia computadorizada a mucocele apresenta baixos coeficientes de atenuação e não impregna pelo meio de contraste injetado por via endovenosa. Figura 4 - Mucocele frontal esquerda. Na ressonância magnética, corte coronal ponderado em T1 (A) e sagital ponderado em T2 (B), com hipersinal central em T1 e hipersinal difuso em T2.
2.1.2 Neoplasia Benigna O papiloma invertido (Figuras 6 e 7) é uma lesão que apresenta realce pelo meio de contraste. Ocupa e expande a cavidade nasal. Essa patologia tem sua origem na parede lateral da fossa nasal. Pode promover erosões nas paredes ósseas secundariamente a um mecanismo compressivo 2,3,4. Devido ao seu potencial de transformação maligna, é importante uma investigação completa, que inclua injeção de meio de contraste endovenoso. Figura 5 - Papiloma invertido. Lesão expansiva em cavidade nasal direita, que apresenta realce pelo meio de contraste.
Figura 6 - Papiloma invertido. Tomografia computadorizada: janela óssea. Papiloma invertido: corte coronal (A) e corte axial (B) demonstrando erosões e reação periosteal nas paredes ósseas. 2.1.3 Neoplasia maligna O carcinoma de células escamosas (CEC) (Figura 8) é a principal neoplasia maligna da região da cabeça e do pescoço. Caracteristicamente apresenta realce heterogêneo pelo meio de contraste e aumento das partes moles com invasão das estruturas circundantes 4.
Figura 7 - Carcinoma do seio maxilar. Caracteristicamente apresenta realce heterogêneo pelo meio de contraste, aumento das partes moles com invasão das estruturas circundantes. 2.2 Mandíbula Os cistos e tumores da mandíbula freqüentemente apresentam aspecto radio transparente com margens escleróticas. Os achados de imagem não ajudam na distinção entre os processos de origem benigna e de origem maligna 2. Outras lesões comumente observadas nessa região são a displasia fibrosa (Figura 9) e o querubismo. Na primeira, observa-se substituição do tecido ósseo por tecido fibroso. Seu aspecto de imagem mais frequente é a perda do trabeculado ósseo normal com aspecto expansivo e em vidro fosco. Na segunda, há lesões osteolíticas, expansivas, com afilamento da cortical óssea, observando-se frequente envolvimento da mandíbula, além da maxila 3.
Figura 8 - Displasia fibrosa do esfenóide. Substituição do tecido ósseo por tecido fibroso. Seu aspecto de imagem mais frequente é a perda do trabeculado ósseo normal e sua substituição por osso com aspecto de vidro fosco. 2.3. Osso temporal 2.3.1 Processo inflamatório As doenças que mais acometem o osso temporal possuem origem inflamatória. Dentre elas, a mais comum é o colesteatoma (Figura 10) secundário - a complicação da mastoidite crônica 2,4. O melhor método de diagnóstico por imagem para sua detecção é a TC. Aparece como massa com densidade de partes moles na região timpânica e mastoídea 2.
Figura 9 Colesteatoma. TC nos planos axial (A) e coronal (B). Hipopneumatização da mastóide direita, que apresenta aspecto ebúrneo, identificando-se extensa cavidade única abrangendo a cavidade timpânica e a topografia de várias células da mastóide, com destruição de praticamente toda a cadeia ossicular direita, A parede lateral do ático também foi destruída. A TC é a modalidade de diagnóstico por imagem que melhor avalia as perdas auditivas decorrentes das estruturas de condução mecânica. Assim, é o método de escolha para o estudo da orelha média, onde está localizada a cadeia ossicular. Esta é constituída pelo martelo, pela bigorna e pelo estribo. As células da mastoide também são bem avaliadas pela TC. É o método de escolha para avaliação da otospongiose (Figura 11), caracterizada por desmineralização óssea na fissula antefenestra e comprometimento da janela oval/platina do estribo (às vezes também janela redonda) na forma fenestral e desmineralização pericoclear na forma retrofenestral 2.
Figura 10 Otospongiose. Espessamento da platina do estribo na janela oval (A) e desmineralização óssea na fissula antefenestra (B). 2.3.2 Processo Neoplásico As alterações que acometem a orelha interna são mais bem avaliadas pela RM. A orelha interna contém o labirinto membranoso e o conduto auditivo interno. É o exame de escolha para lesões que acarretam perda auditiva neurossensorial, principalmente o schwannoma (Figura 12) do oitavo par craniano (nervo vestibulococlear). 3 Seu aspecto de imagem é o de uma massa na topografia do conduto auditivo interno e/ou da cisterna do ângulo cerebelopontino, que, após injeção do meio de contraste paramagnético, realça intensamente 2.
Figura 11 schwannoma do acústico (VIII nervo craniano). Estes tumores apresentam impregnação intensa pelo meio de contraste. A - corte axial sem contraste. B - corte coronal após injeção de contraste paramagnético. Os tumores que se originam das células paraganglionares são conhecidos como tumores glômicos ou paragangliomas. São as neoplasias primárias mais comuns dessa região. Na TC seu aspecto é o de uma massa de partes moles altamente vascularizadas e com destruição óssea adjacente, quando acomete o forame jugula 2. Na RM o aspecto do tumor típico é o padrão "sal e pimenta", na fase pósgadolínio. Isso ocorre devido à sua impregnação intensa e pelas imagens de "flowvoid", de permeio, causadas pelos vasos anômalos. 3.0 Articulação Temporomandibular (ATM) Existem várias causas para as alterações da ATM, sendo que a principal está relacionada às luxações do disco articular. O método de diagnóstico de imagem mais adequado para seu estudo é a ressonância magnética. As imagens para sua avaliação são obtidas nos planos sagital e coronal, durante repouso e abertura máxima da boca, permitindo análise de seu deslocamento (Figura 13). Imagens ponderadas em T2 permitem a detecção de edema ósseo e a presença de
derrame articular. A densidade de prótons é excelente para a demonstração do disco articular. Figura 13 - Estudo por ressonância magnética das articulações temporomandibulares. Estudo por ressonância magnética das ATMs, com posicionamento anterior do disco articular durante repouso (A), sem ocorrer redução após abertura total da boca (B). 4.0 Órbitas A órbita é dividida em quatro regiões do ponto de vista radiológico: Espaço intraconal: localizado entre a musculatura extrínseca da órbita Espaço extraconal: que contém as glândulas lacrimais além de tecido adiposo; Bulbo ocular Nervo óptico. O tumor mais freqüente dessa região, em adultos, é o hemangioma cavernoso (Figura 14). Seu aspecto de imagem é o de uma massa arredondada, de contornos bem definidos e que realça intensamente pelo meio de contraste 2,3.
Figura14 - Hemangioma cavernoso. Tomografia computadorizada. Tomografia computadorizada das órbitas demonstrando lesão expansiva intraconal na órbita direita, com flebólitos (calcificações) no seu interior e impregnação intensa pelo meio de contraste. 5.0 Região Supra-hioide da Cabeça e Pescoço 5.1 Espaço Faringomucoso: o principal componente deste espaço é a mucosa do trato respiratório e do trato digestivo. As alterações que mais acometem esta região são lesões císticas de origem benigna. O cisto de Thornwaldt (Figura 15) está localizado na linha média e possui intensidade de sinal aumentada nas imagens ponderadas em T2. Supõe-se que seja um remanescente de tecido embrionário de origem nervosa localizado anormalmente na nasofaringe. Outra lesão comumente encontrada nesta região é o adenoma pleomórfico, tumor benigno que acomete as glândulas salivares. Seu aspecto de imagem é de lesão arredondada, de margens bem definidas e intensidade de sinal aumentada nas imagens ponderadas em T2 4.
Figura 15 Cisto de Thornwaldt. Lesão cística localizada na linha média apresentando aumento da intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2. Entre os tumores malignos, o carcinoma espinocelular (CEC) (Figura 16) é o mais encontrado nesta topografia. Existe uma grande relação deste tumor com consumo de tabaco e álcool. O tumor geralmente inicia-se na fosseta de Rosenmüller, próximo ao toro tubário, e, consequentemente, determina obstrução da tuba auditiva com frequência, levando a otite média. A proximidade com a base do crânio faz com que este tumor facilmente infiltre o osso. Outra forma de invasão do crânio é a disseminação perineural 5.
Figura 16 - Carcinoma de rinofaringe. Estudo por ressonância magnética. Estudo por ressonância magnética com imagens no plano axial, antes (A) e após injeção de gadolínio (B). Infiltração da fosseta de Rosenmüller e da parede lateral da rinofaringe, com otite média por obstrução tubária, determinando velamento das células da mastoide à esquerda.
5.2 Espaço Parafaríngeo: esta região estende-se da base do crânio até a glândula submandibular (Figura 17) e contém gordura em seu interior. Sua importância é servir como parâmetro na determinação de qual dos espaços que o circunda está alterado. Dessa maneira, quando está deslocado posterior e medialmente, há comprometimento de estruturas do espaço mastigador; quando deslocado medialmente, há comprometimento parotídeo; uma massa da bainha carotídea o desloca anteriormente e aquelas originadas da superfície mucosa comprimem sua superfície medial 4.
Figura 17 - Sialoadenite submandibular Sequências de imagens de TC em cortes axiais demonstarndo aumento unilateral de volume da glândula submandibular associado à dilatação ductal e formação de abscesso, além de linfonodomegalias regionais.
5.3 Espaço carotídeo: as lesões contidas nesse espaço deslocam anteriormente a veia jugular e a artéria carótida interna, além de deslocar anteriormente o espaço parafaríngeo. A lesão mais comum desse espaço tem origem em massas benignas da bainha carotídea. As mais comuns são os paragangliomas, os schwannomas e os neurofibromas (Figura 18). O primeiro tumor tem origem vascular e os dois últimos são tumores da bainha neural. O aspecto de imagem desses tumores, tanto na tomografia computadorizada quanto na ressonância magnética, é caracterizado por impregnação intensa pelo meio de contraste 4. Figura 18 - Schwanoma.
Imagens de RM nos cortes a) sagital T1 pós-gadolínio b) coronal T1 pós-gadolínio e c) axial T1 prégadolínio demonstrando um processo expansivo ovalado e sólido presente no espaço carotídeo esquerdo, localizado abaixo do forame jugular. Deslocamento da artéria carótida e da veia jugular internas. A lesão possui sinal hipointenso em T1 e realce pós-gadolínio. 5.4 Espaço parotídeo: neste espaço estão contidos linfonodos, a glândula parótida e parte do nervo facial. O adenoma pleomórfico (Figura 19) é a lesão mais comum da glândula parótida e possui natureza benigna. Tanto a TC quanto a RM não possuem acuidade para diferenciar as lesões de natureza benigna daquelas de natureza maligna (Figura 20). Ambas são bem circunscritas, apresentam intensidade de sinal aumentada nas imagens ponderadas em T2 e realçam de maneira heterogênea após injeção do contraste paramagnético por via endovenosa4.
Figura 19 - Estudo por tomografia computadorizada demonstrando lesão nodular no lobo superficial da glândula parótida direita, compatível com adenoma pleomórfico..
Figura 20- Carcinoma da parótida. Exame por TC. Exame por tomografia computadorizada das glândulas parótidas nos planos coronal (A) e axial (B) mostrando uma lesão expansiva impregnando-se irregularmente pelo meio de contraste e com margens parcialmente definidas, situada no lobo profundo da parótida esquerda. 5.5 Espaço Mastigador: este espaço estende-se desde o ângulo da mandíbula até a base do crânio. Nele estão contidos os músculos da mastigação. As lesões que aí
se originam são, na grande maioria, de origem infecciosa e deslocam o espaço parafaríngeo medial e posteriormente 4. O linfangioma (Figura 21) é uma lesão congênita, benigna, do espaço mastigador. É formado por canais linfáticos anômalos que geralmente se estendem pelas fascias da região da cabeça e do pescoço 6. Figura 21 Linfangioma. Sequência de imagens de RM (A) e (B) axial T1 pré-gadolínio; c) coronal T1 pós-gadolínio com supressão de gordura. Grande massa localizada no espaço mastigador direito, de formato multilobulado e grande volume causado por hemorragia ou infecção. O sinal heterogêneo dessa lesão, bem como sua tendência para se estender através dos espaços fasciais, é característico do linfangioma. 5.6 Espaço Retrofaríngeo: a maioria das lesões desse espaço é de origem infecciosa ou oriunda de neoplasias malignas linfonodais. Processos infecciosos da faringe podem disseminar para o mediastino através desse espaço. Os processos infecciosos apresentam intensidade de sinal semelhante ao das estruturas musculares nas imagens ponderadas em T1, e aumento na intensidade de sinal naquelas ponderadas em T2. Após a injeção do meio de contraste paramagnético, os abscessos (Figura 22) apresentam uma margem com aumento do sinal ao redor do centro liquefeito 4.
Figura 22 - Tomografia computadorizada da região cervical após injeção intravenosa de contraste iodado. Tomografia computadorizada após injeção intravenosa de contraste iodado nos planos axial (A) e sagital (B), demonstrando coleção retrofaríngea compatível com abscesso (setas) e flegmão nos espaços parafaríngeo e submandibular à esquerda, miosite no músculo esternocleidomastóideo e infirltração do tecido subcutâneo. 5.7 Espaço Pré-vertebral: as patologias que se originam neste espaço têm sua origem nos corpos vertebrais cervicais e deslocam os músculos pré-vertebrais anteriormente. Já alterações que acometem o espaço retrofaríngeo deslocam esta musculatura posteriormente 4. 6.0 PESCOÇO INFRA-HIÓDEO A região infra-hióde do pescoço se estende do osso hioide até à raiz do pescoço. Contém a glândula tireoide, as glândulas paratireoides, o esôfago, a traqueia, a hipofaringe, nervos, linfonodos, vasos sanguíneos, músculos e corpos vertebrais.assim, as lesões que acometem esse espaço, estão relacionadas às estruturas aí contidas 6.
Figura 23 - Lesão primária na hipofaringe. Lesão expansiva sólida na parede lateral direita da hipofaringe com intensa captação pelo contraste endovenoso. Há obliteração do seio piriforme, com infiltração das seguintes estruturas: prega ariepiglótica direita, gordura pré-epiglótica, cartilagem tireoide, espaço paraglótico, cartilagens aritenoide direita e cricoide (A, B, C). Na reformação coronal observa-se a lesão de outro ângulo (D).
Figura 24 - Laringocele, demonstrada em exame por ressonância magnética. Laringocele. Sequência de imagens de RM nos planos: (A) axial T2, (B) axial T1, (C) coronal T2 e (D) sagital T1, demonstrando lesão cística em situação supraglótica à esquerda (setas).
Figura 25 - Linfoma de Hodgkin. Imagem de Tomografia computadorizada. Linfoma de Hodgkin. Imagens de TC demonstrando linfonodos aumentados de volume no à direita. Glossário Lesões osteolíticas: lesões nas quais há predomínio de destruição óssea pela atividade osteoclástica. Hemangioma cavernoso: um tipo de malformação angiomatosa na qual ocorrem shunts das arteríolas com as vênulas sem interposição do leito capilar.
REFERÊNCIAS: 1 KATZ, D; MATH, K. R.; GROSKIN, S. Segredos em Radiologia. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 2 JUHL JH, CRUMMY AB, KUHLMAN JE. PAUL & JUHL Interpretação Radiológica. 7ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2000. 3 JÚNIOR, C. F. M. Radiologia Básica, Rio de Janeiro, RJ: Revinter 2010. 4 BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Radiologia: Diagnóstico por Imagem. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2008. 5 HARNSBERGER R., Diagnostic Imaging of Head and Neck, Amyrsis Publishing Inc., 2nd ed, 2011, II-1-2. 6 VALVASSORI, G. E.; MAFFE, F. M.; CARTER, B. L. Imaging of the Head and Neck. New York: Thieme Medical Publishers, 1995