1 TERAPIA POR CONTENSÃO INDUZIDA REVISÃO DE LITERATURA Therapy Induced Containment - Review Of Literature Ariádne Moraes da Silva Fisioterapeuta ariadnefisioterapeuta@hotmail.com Andréa Tufanin Thomazine Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde, Especialista em Respiratória e Docente do CEAFI PÓS- GRADUAÇÃO andreatufanin@yahoo.com.br Resumo Introdução: A Terapia por Contensão Induzida (TCI) é uma abordagem terapêutica que visa à reabilitação de paciente com sequelas de um acidente vascular encefálico, por intermédio de um treinamento intensivo, onde o membro não-afetado é imobilizado, com a finalidade de estimular o uso do membro parético ou plégico. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão que demonstrem os efeitos da TCI em pacientes acometidos por AVE, em fase crônica ou aguda. E verificar as diferentes formas de aplicações da TCI. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed, Scielo, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e LILACS, com os descritores em inglês constrainted induced moviment therapy e português Terapia por Contensão Induzida durante agosto de 2012. Resultados: foram encontrados quinze artigos que demonstraram os efeitos da TCI. Discussão: houve variação nas formas de aplicação da TCI. Conclusão: A TCI demonstrou ser uma abordagem terapêutica eficaz, na reabilitação de pacientes com sequelas motoras, ocasionadas por AVE. Palavras-chave: Terapia por Contensão Induzida. Acidente Vascular Encefálico. Reabilitação. Abstract Introduction: Therapy Induced containment (TCI) is a therapeutic approach aimed at the rehabilitation of patients after a stroke, through intensive training, where the non-affected limb is immobilized, with the aim of stimulating use of the limb paretic or paralyzed. Objective: The objective of this study was to review that demonstrate the effects of TCI in patients affected by stroke, acute or chronic phase. And check out the different forms of ICT applications. Methods: Was performed a search in PubMed, SciELO, Cochrane Library, and LILACS, with descriptors in
2 English and Portuguese during August 2012. Results: Fourteen articles were found that demonstrated the effects of TCI. Discussion: There was variation in the forms of application of TCI. Conclusion: The TCI proved to be an effective therapeutic approach in the rehabilitation of patients with motor disability caused by stroke. Keywords: Therapy Induced containment. Stroke. Rehabilitation. Introdução A lesão mais comum que acomete o Sistema Nervoso Central (SNC) é o Acidente Vascular Encefálico (AVE), uma enfermidade clínica que abrange inúmeras doenças ocasionando isquemia ou hemorragia cerebral. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), AVE é o conjunto de sinais e sintomas neurológicos, de ocorrência súbita, com alteração de funções encefálicas focais ou generalizadas, a partir de distúrbios vasculares, com duração superior á 24 horas, podendo levar a óbito 1. O AVE é a terceira maior causa de mortes no mundo. Por ano, em média 16 milhões de pessoas são atingidas, das quais seis milhões vão a óbito 1. As causas do AVE são trombolíticas ou embólicas. O AVE trombolítico ocorre quando um vaso responsável pela irrigação cerebral obstruído, por um trombo ou coágulo sanguíneo consistente. O AVE embólico ocorre quando o trombo se desprende de algum outro local e acaba obstruindo o fluxo sanguíneo no cérebro 2. O tipo mais comum de AVE é o isquêmico, decorrente a obstrução dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro. Há também o AVE hemorrágico, que a partir de uma lesão destes vasos, gera a hemorragia. Essas alterações de fluxo sanguíneo podem ocasionar alterações motoras, sendo mais comum a hemiparesia, que acomete mais de 80% dos pacientes de forma aguda e 40% dos pacientes de forma crônica 3. Os pacientes com sequelas de AVE, geralmente apresentam alterações motoras e requerem assistência de uma equipe multidisciplinar, para promover a independência e retorno as AVD S. A abordagem do paciente na fase aguda é de extrema importância, para se obter êxito e melhor resposta ao tratamento 4.
3 Uma das técnicas da reabilitação utilizada no tratamento de paciente com histórico de AVE é a Constrainted-induced movement therapy ou Terapia por Contensão Induzida (TCI) que auxilia pacientes com lesões hemisféricas do sistema nervoso central, a estimular de forma intensiva o uso do membro acometido 4. O treinamento motor pode promover o desenvolvimento cerebral, induzindo mudanças neuroplásticas em áreas motoras e somatossensoriais. Porém os mecanismos de remodelamento cortical da TCI, após um AVE, ainda são pouco compreendidos 5. Esta técnica foi desenvolvida na Universidade do Albama, em 1960, por Edward Taub que realizou as primeiras pesquisas em primatas. O protocolo foi baseado em três princípios fundamentais: Treinamento funcional; Contensão do membro superior sadio; Aplicação de exercícios comportamentais 6. Atualmente, o protocolo utilizado da TCI é o de duas semanas consecutivas, com 6 horas diárias de terapia supervisionada, faz-se o uso da contensão em 90% do dia, avaliação diária pelo método e exercícios funcionais 7. Este estudo teve como objetivo verificar, por meio de uma revisão bibliográfica, os efeitos da TCI em pacientes acometidos por AVE, em fase de crônica ou aguda. E verificar as diferentes formas de aplicação da TCI. Metodologia Foi realizada uma revisão bibliográfica durante agosto de 2012, nas bases de dados: PubMed, SciELO, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e LILACS, com os descritores em inglês constraint induced movement therapy e português Terapia por contensão induzida. Os critérios de inclusão foram: ano de publicação entre 2000 e 2012 e estudos que demonstrem a efeitos do uso da TCI em pacientes com paresia em membro superior acometidos por AVE. O critério de exclusão foi a eficácia da TCI na reabilitação de pacientes acometidos por AVE. Resultado e Discussão O presente estudo encontrou 14 artigos, que demonstram os efeitos da TCI em pacientes pós AVE. A TCI obteve resultado positivo no ganho de força muscular do membro superior acometido, ganho de funcionalidade e maior independência destes pacientes, melhora do equilíbrio e da marcha. Quando comparada a outras técnicas a TCI demonstrou maior eficácia. Também
4 demonstrou uma melhora a curto e em longo prazo de em resposta a uma terapêutica de maior duração. A TCI demonstrou eficácia perante terapias convencionais, sendo comprovada por meio de exames de imagem. Porém, a TCI necessita de aceitação do paciente e disponibilidade de tempo, não sendo uma forma terapêutica de fácil execução dentro do ambiente de UTI e/ou hospitalar. No estudo realizado por Oberg 8 com TCI modificada, os pacientes foram submetidos á um protocolo com duração de 5 horas diárias, durante a semana (segunda-feira a sexta-feira), durante quatro semanas. Os pacientes foram avaliados 15 dias antes do início do tratamento, no dia de início da intervenção terapêutica e trinta dias após o término do tratamento. Concomitante com a TCI foi realizadas oito sessões de fisioterapia, com duração de sessenta minutos, duas vezes por semana. O estudo confirmou que a TCI modificada é eficaz no aumento da habilidade motora em pacientes com AVE crônico 8. Já na pesquisa realizada na Universidade de São Paulo, em dezembro de 2011 6, o uso da TCI obteve como resultado a melhora da marcha e equilíbrio. O protocolo foi realizado em trinta e sete pacientes, com hemiparesia pós-ave, durante três meses de tratamento, cinco dias na semana, por vinte e três horas diárias. Os pacientes, ao final do estudo, apresentaram melhor equilíbrio, melhor uso de membros inferiores e maior velocidade na marcha. TCI demostrou eficácia, também, no tratamento de paciente com sequela de AVE, em sua fase aguda. Promovendo uma melhora, gradual, de força muscular, e ocasionando uma maior independência destes pacientes 6. Deamos 7 realizou uma revisão bibliográfica e a TCI foi comparada técnica Bobath e Kabbath, demonstrou ter eficácia superior a todos os métodos 7. Em 2002, em uma publicação da American Neurorehabilitation and Neural Repair 10, 10 pacientes foram submetidos à TCI por 10 sessões, durante cinco dias por semanas, pelo período de duas semanas, sendo que cada sessão tinha duração e 4 horas. As sessões eram baseadas em exercícios funcionais. Este estudo evidenciou que a melhora da função motora do membro superior acometido, submetido à TCI, está associada ao aumento da ativação do córtex motor do hemisfério não danificado, em relação ao hemisfério danificado 10. O estudo realizado no Centro Nacional de Reabilitação a Califórnia 9 comparou as estratégias de reabilitação de membros superiores em paciente com AVC Agudo. Foram divididos em grupos de acordo com a gravidade do AVE, cada grupo foi submetido á um tipo de intervenção: tratamento
5 padrão, tarefa funcionais e treinamento de força. O estudo comprovou que a gravidade do AVE e o tipo de treinamento funcional são fatores importantes na fase de reabilitação. Observou-se que quanto maior o tempo de duração do treinamento funcional, melhor o resultado funcional. Pacientes submetidos ao treinamento funcional obtiveram vantagens semelhantes aos que receberam treinamento de força, porém os que realizaram treinamento de resistência mantiveram os benefícios em longo prazo 9. De acordo com Diniz 4, o mecanismo fisiológico, que demonstra a eficácia da TCI, se dá pelo treinamento motor intensivo, conduzindo para o recrutamento de inúmeros neurônios adjacentes á lesão para a inervação de músculos paréticos do membro superior afetado 4. Já Liepert 13, observou, por meio de Eletroencefalograma, que após a TCI 37% mais áreas ativas do hemisfério lesado, onde, antes, desta terapia, haviam em média menos de 40% de áreas ativas 13. Conclusão A TCI demonstrou resultados benéficos, em pacientes com sequelas motoras de AVC, agudo ou crônico. Dentro de suas várias formas de aplicações e os tipos de treinamentos funcionais podem beneficiar os pacientes a uma independência. Porém a técnica requer empenho do paciente e do terapeuta, para manter assiduidade e dar continuidade ao tratamento e boa reabilitação do paciente. É uma boa prática terapêutica para ser integrada ao programa de reabilitação destes pacientes. Referências 1. Cabral, N. L.; Longo, A.L.; Moro C.H.C.; Amaral, C.H.; Kiss, H.C. Epidemiologia dos Acidentes Cérebro Vasculares em Joinville, Brasil. Arq. Neuropsiquiatria 1997; 55(3-A); 357-363. 2. World Health Organization (WHO). Steps Stroke Manual 1.2 abr/mar 2006: 10-14.
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