Orçamento da saúde 2012 para onde vai o seu dinheiro?

Orçamento da saúde 2012 para onde vai o seu dinheiro? José Carlos Caiado 26 de Outubro de 2011

Introdução Elaboração do orçamento da saúde Monitorização e divulgação de informação Melhoria do desempenho do SNS 2

Reforçar o protagonismo _ Orçamento da Saúde Com todas as mudanças e desafios que são apresentados ao sector da saúde, as organizações necessitam de ser mais sensíveis às expectativas dos utilizadores, de actuar num mercado mais competitivo e regulado e de melhorar a eficiência na prestação de cuidados. e o dever de informação aos cidadãos _ Apesar dos constrangimentos e restrições orçamentais existentes a identificação e produção de métricas fiáveis sobre o sistema de saúde, continua a ser uma prioridade estratégica. _ A par dos indicadores que monitorizam as dimensões económicofinanceiras e de desempenho objectivo do sistema, é necessário produzir novos indicadores que promovam uma atitude participativa e informada por parte dos principais agentes do sistema. 3

Reforçar o protagonismo e o dever de _ Orçamento da Saúde Os desafios com que se deparam os sistemas de saúde ao nível da relação com os utentes, estão relacionados com a necessidade de monitorizar e actuar sobre o nível de expectativas e de percepção da qualidade experimentada. informação aos cidadãos _ Como em saúde existe uma enorme assimetria de informação é necessário reforçar os instrumentos de monitorização da qualidade do processo, uma vez que a qualidade clínica (do resultado) dificilmente é percepcionada de forma objectiva. _ Apesar de por vezes menosprezada, esta componente reputacional dos sistemas de saúde tem um enorme impacto na aceitação das reformas em curso. 4

Introdução Elaboração do orçamento da saúde Monitorização e divulgação de informação Melhoria do desempenho do SNS 5

O orçamento do SNS para cada ano deverá ser uma tradução quantitativa, dos encargos decorrentes das opções estratégicas definidas, em que, para além dos contributos resultantes das diferentes entidades centrais ao nível do Ministério da Saúde, deveria também Considerar os contributos dos utentes e da sociedade civil em geral. Opções estratégicas 6 Como e onde vão ser gastos os recursos afectos ao SNS Exemplo: Maior aposta nos cuidados primários vs cuidados hospitalares; Maior incentivo em termos de modelo de financiamento aos programas verticais e à gestão integrada da doença; Continuar a incentivar através do modelo de financiamento, a cirurgia de ambulatório, primeiras consultas ou referenciação atempada para a rede de cuidados continuados.

O contributo do cidadão/utente para o orçamento do SNS, poderá ser conseguido através: AVALIAÇÃO DA QUALIDADE APERCEBIDA PELOS UTENTES Monitorização periódica da satisfação dos utentes; Que permita uma participação e envolvimento dos utentes; Avaliação comparável entre vários modelos de gestão (PPP,SPA, EPE); 1 Visitas / processo de alta 2 Alimentação 3 Gestão Clínica Programa Integrado de Melhoria da Satisfação dos Utentes 7 4 Recursos Humanos

O contributo do cidadão/utente para o orçamento do SNS, poderá ser conseguido através: AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE CONFORTO E SERVIÇO AO UTENTE Programa de avaliação do nível não clínico de cuidados; Humanização de cuidados, comodidade, limpeza, acolhimento; Apesar de referido em muitos planos estratégicos das unidades de saúde, não existe uma metodologia objectiva que permita avaliar a orientação para o utente das iniciativas de investimento previstos. DE PARA 8

Planeamento Estratégico As unidades de saúde elaboram planos estratégicos trianuais, onde são acordados os volumes de actividade, os recursos humanos necessários para executar esse plano de produção, um plano de investimentos e o enquadramento económico. Assim, a versão final do Orçamento do SNS para cada ano deveria comportar os valores previstos de proveitos SNS das unidades de saúde, nos respectivo Planos Estratégicos aprovados, sendo esta a melhor estimativa das necessidades de financiamento do SNS. Neste sentido deveria ser disponibilizado um quadro síntese com os valores 9 previstos de produção e respectiva valorização dos proveitos SNS pelas unidades de saúde. Assim, a equipa responsável pelo orçamento do SNS, deverá garantir que o orçamento para cada ano disponibilize os recursos financeiros assumidos em sede de plano estratégico com cada instituição do SNS, tendo em conta as limitações orçamentais de cada ano. Não aplicar um corte de financiamento igual para todas as instituições.

Orçamento da Saúde Demonstração da Origem e Aplicação de Fundos unidade: Milhões ORIGEM DE FUNDOS 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Saldo de Gerência do SNS 52,3 25,5 27,0 14,6 13,7 265,6 290,5 291,8 266,1 Financiamento Inicial do OE 5162,6 5476,2 5.658,1 5.834,0 7.631,9 7.673,4 7.900,0 8.200,0 8.698,7 Transf. dívida subsist. Públicos saúde 150,0 Orçamento Rectificativo do OE 1.010,3 1.851,8 1.800,0 Empréstimo DGT 300,0 600,0 800,0 Receitas de Capital 100,3 1,7 Outras Receitas Cobradas (a) 12,0 19,1 56,1 29,0 202,8 157,9 117,0 103,7 136,8 Total 6.237,2 5.820,8 8.193,0 8.477,6 7.848,4 8.096,9 8.307,5 8.695,8 9.253,3 (a) inclui receitas provenientes dos Jogos Sociais, Convenções Internacionais, etc. 10

Demonstração da Origem e Aplicação de Fundos unidade: Milhões APLICAÇÃO DE FUNDOS 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Administrações Regionais Saúde 2.705,4 2916,8 3.802,9 3.694,1 3.575,9 3.421,6 3.642,5 3.771,2 4.023,5 Hospitais SPA 3.177,3 1450,4 2.322,2 2.212,1 1.450,9 1.072,2 728,4 457,4 299,8 Hospitais/ULS - EPE 64,9 1239,4 1.489,8 1.643,0 2.244,7 3.027,4 3.307,6 3.871,7 4.516,7 Serviços Autónomos 105,5 46,4 90,8 125,2 114,9 126,5 114,1 144,9 159,9 Serviços Psiquiátricos 65,0 63,0 65,2 73,4 66,5 65,3 62,6 46,1 46,9 Outras Despesas (b) 83,6 77,8 107,3 115,6 129,8 93,3 160,5 138,4 107,4 Amortização Adiantamento DGT 300,0 600,5 Total 6.201,7 5.793,8 8.178,2 8.463,9 7.582,7 7.806,3 8.015,7 8.429,7 9.154,2 (b) inclui transferências para IPSS, Convenções Internacionais, Protocolos Subsistemas de Saúde, etc. 11 APLICAÇÃO DE FUNDOS Peso % 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Administrações Regionais Saúde 43,6% 50,3% 46,5% 43,6% 47,2% 43,8% 45,4% 44,7% 44,0% Hospitais SPA 51,2% 25,0% 28,4% 26,1% 19,1% 13,7% 9,1% 5,4% 3,3% Hospitais/ULS - EPE 1,0% 21,4% 18,2% 19,4% 29,6% 38,8% 41,3% 45,9% 49,3% Serviços Autónomos 1,7% 0,8% 1,1% 1,5% 1,5% 1,6% 1,4% 1,7% 1,7% Serviços Psiquiátricos 1,0% 1,1% 0,8% 0,9% 0,9% 0,8% 0,8% 0,5% 0,5% Outras Despesas (b) 1,3% 1,3% 1,3% 1,4% 1,7% 1,2% 2,0% 1,6% 1,2% Amortização Adiantamento DGT 3,7% 7,1% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

A versão final do orçamento do SNS, reflecte as opções que foram definidas a nível político e tem em conta as restrições orçamentais impostas para cada ministério: É importante que essas opções políticas fiquem perfeitamente explicitadas em termos numéricos e que o orçamento do SNS contemple o desdobramento necessário de cada uma das parcelas que compõem o respectivo orçamento. Desta forma teremos uma melhor compreensão da sociedade civil sobre as opções que foram tomadas em cada orçamento e que montantes envolve cada uma dessas opções. A forma como o orçamento de estado da saúde é posteriormente distribuído por regiões e através da contratualização para as respectivas unidades de prestação de cuidados deverá ter em linha de conta a produtividade e eficiência de cada unidade, incentivando aquelas que têm melhor desempenho e não o contrário. 12

As despesas em saúde têm aumentado em todos os países europeus numa taxa mais rápida que o crescimento económico, fazendo com que uma parte crescente do PIB seja atribuído à saúde; Em 2012, em Portugal, estaremos numa situação de recessão económica, pelo que mesmo que se mantivesse a percentagem do PIB afecto à saúde, teríamos uma redução do orçamento do Serviço Nacional de Saúde temos que fazer o mesmo, com menos dinheiro. Para isso é necessário fazer diferente. 13

Introdução Elaboração do orçamento da saúde Monitorização divulgação de informação Melhoria do desempenho do SNS 14

Para a promoção da eficiência e monitorização do compromisso da gestão das unidades do SNS é fundamental a criação de um quadro estratégico de indicadores de desempenho on-line, que: Disponibilize de forma sistematizada e intuitiva informação para os diferentes níveis de decisão Central (Gabinete Ministro, Administração Central do Sistema de Saúde) e Local (Administrações Regionais de Saúde e Unidades Prestadoras), para a investigação e para o cidadão em geral; Promova a transparência e a competitividade das instituições através da comparação com unidades do mesmo grupo de estrutura e com as unidades mais eficientes da rede, nas diferentes dimensões de análise; Contribua para a definição clara de prioridades de gestão nos diferentes níveis de actuação programas transversais promovidos pelos organismos centrais. 15

Produção SNS Acum. 2006 Acum. 2007 Var. 06/07 Mensal Var. 06/07 Média Grupo Var. 06/07 Média Grupo Acum. 2006 Acum. 2007 Var. 06/07 Var. 06/07 Média Grupo Realizado 2006 Contratualizado 2007 Produção Total Realizado 2006 Previsto 2007 Desvio Valor (Acum 2007- Contrato) Anual Desvio Valor (Acum.2007-PD Acum. Mensal) Var. Acum./ Contrato(%) Var. Acum./ PD(%) Monitorização do desempenho global das Unidades de Saúde e disponibilização de informação aos cidadãos Obj. Nacionais e Regionais Orçamento Económico Indicadores de Acesso e Qualidade Análise Financeira Execução contrato programa 6 Objectivos Nacionais Acum. 2006 Acum. 2007 Var. 06/07 Linha de actividade assistencial Internamento Total de Doentes Saídos b) d) Total de Dias de Internamento d) f) Total de Dias de Internamento de Doentes Crónicos Mensal Consulta Externa d) Hospital de Dia / Visitas Domiciliárias N.º de Visitas Domiciliárias GDH Médicos de Ambulatório 1. Taxa de Readmissões nos 1.º 5 dias (%) 2. Peso das cirurgias Programadas (%) b) cirurgia Nº ambulatória Total de Consultas no total g) f) 3. Demora Média Nº (dias) Total de b) Consultas Médicas 4. Peso de 1ª b) consultas Nº Primeiras no Consultas total consultas Médicas médicas f) 5. Resultado Líquido Nº Consultas ( ) internas 6. Custo unitário % por Primeiras doente Consultas padrão Médicas tratado no ( ) Total a) b) Consultas Médicas f) 7. Resultado Operacional ( ) N.º de Sessões Objectivos c) Regionais Norte Doente padrão Urgência Médico ETC Nº de atendimentos Taxa de Infecção Hospitalar Centro Nº de episodios f) f) Taxa de crescimento de lista de espera de cirurgia Taxa de crescimento Intervenções da Cirúrgicas lista de espera 1as consultas Programada Convencional d) f) LVT Programada Ambulatória d) f) Variação das primeiras consultas 2007/2006 (4 especialidades) Cirurgia Urgente f) Variação Cirúrgica Programada 2007/2006 (3 especialidades) Peso das cesarianas no total de partos Alentejo Custo Unitário Directo da Consulta Externa b) Custo Unitário Directo da Sessão de Hospital Dia Custo Unitário N.º Directo de GDH da Médicos Urgência de Ambulatório f) Custo Unitário Directo do Internamento ajustado ao ICM b) Algarve Qualidade da codificação dos GDH's % primeiras consultas no total de consultas Jan-07 Anual success factors Principais niveis de acompanhamento Actividade Orçamentada 16

A. Desenvolvimento de um Quadro Estratégico de Indicadores de Desempenho Permitindo a monitorização permanente do desempenho Eficiência Económico-Financeira e Operacional 2003 - Janeiro a Agosto Resultado Desvio em Demora média do Peso das horas económico face relação aos Indicador internamento Taxa de Pessoal clínico por extraordinárias ao total de objectivos de global de ajustada por utilização das cama ajustado por nos custos com receitas eficiência (i) eficiência (ii) complexidade camas complexidade (iii) pessoal Hospital Percentagem Percentagem Número índice Dias Percentagem Efectivos/10 camas Percentagem Média 10 Melhores 6% -4% 123 5,8 90% 13,8 7% Média Geral -6% -13% 103 6,7 80% 18,2 11% S. Sebastião-Feira 13% -3% 139 4,5 77% 19,6 12% IPO-Coimbra 2% -12% 132 6,8 72% 12,9 3% H. Sta Marta 16% 3% 130 6,5 68% 8,9 9% H. D. Barcelos 5% -18% 127 6,5 66% 19,4 11% H. D. Leiria 14% 0% 122 6,2 88% 18,8 10% IPO-Porto -7% -12% 120 7,8 81% 12,1 11% H. D. Bragança -1% -15% 119 6,0 74% 16,1 8% H. D. Vale do Sousa 6% -8% 115 6,4 80% 24,5 11% H. D. Viseu -9% -7% 115 7,3 93% 16,9 9% H. S. Francisco Xavier -13% -16% 114 4,7 94% 23,8 5% H. D. Guimarães -3% -10% 108 6,6 78% 19,4 15% C.H.V.Real e Peso R. -6% -19% 108 6,8 80% 18,1 12% H. D. Aveiro -8% -16% 106 7,2 79% 16,7 13% H. D. Figueira da Foz -14% -13% 104 6,1 63% 16,8 13% H. D. V.N.Famalicão -8% -13% 102 7,0 76% 23,8 9% U. L. S. Matosinhos -6% -18% 100 6,9 82% 27,3 8% H. D. Amarante 9% 2% 100 6,2 88% 20,3 16% H. Sta Cruz -6% -19% 98 8,0 93% 13,1 9% H. D. Almada -1% -11% 97 5,6 94% 22,1 16% IPO- Lisboa -10% -8% 94 7,2 83% 15,0 5% H. D. Portimão -8% -8% 94 6,7 99% 23,7 14% C.H.Cova da Beira -20% -24% 93 7,4 73% 15,2 9% H. D. Santarém -13% -18% 90 6,7 75% 16,8 17% H. Egas Moniz -12% -13% 89 7,3 77% 14,4 9% G.H. Alto Minho -6% -10% 88 7,4 86% 18,3 11% H. D. Barreiro -11% -5% 88 7,5 70% 20,0 12% H. D. Setúbal -14% -18% 87 6,2 81% 19,4 10% C.H. Médio Tejo -26% -13% 86 6,4 80% 19,1 11% H. Pulido Valente -28% -34% 84 7,7 72% 13,7 4% H.S. António -3% -7% 83 6,5 81% 20,7 10% H. D. Beja -13% -31% 73 7,4 81% 17,3 14% das diferentes instituições e a comparação entre si, nos indicadores de desempenho mais relevantes. Transparência e possibilidade de alinhamento pelos melhores desempenhos. B. Institucionalização de um processo de acompanhamento permanente Análise de desempenho e execução orçamental das unidades prestadoras de cuidados de saúde; Medidas a adoptar na generalidade das instituições, para a correcção de desvios; Identificação de novos projectos a lançar e ponto de situação d0s projectos em curso. 17

A dificuldade em entender melhor o orçamento do SNS acentuou-se, com a criação dos hospitais empresa, uma vez que : A consideração dos Hospitais Empresa fora do sector das Administrações Públicas tem um impacto imediato na composição da despesa pública. A estrutura de despesa altera-se, passando o pagamento dos actos médicos pelo SNS a ser contabilizado na óptica das contas públicas, como aquisição de serviços aos HEPE. Deixa de haver uma desagregação por natureza de despesa, relativamente a estes hospitais. 18

Ou seja: Perímetro de Consolidação da conta do SNS - Abordagens possíveis 1º Nível Serviço Nacional de Saúde 2º Nível Sector Público Administrativo Hospitais SPA Hospitais Psiquiátricos ARS s INSA Instituto Genética Médica Instituto Português do Sangue ACSS Centros de Histocompatibilidade INEM IDT Sector Empresarial Estado Hospitais EPE (Na totalidade) Ou, Sector Empresarial Estado Hospitais EPE (Apenas no montante referente à compra de serviços no âmbito dos contratos programa) 19

Introdução Elaboração do orçamento da saúde Monitorização divulgação de informação Melhoria do desempenho do SNS 20

As restrições orçamentais que hoje se colocam ao país, obrigam-nos a encontrar novas abordagens para os problemas. É necessário fazer outras coisas e fazer de maneira diferente, é necessário inovar. Actualmente, registam-se diferenças de 20 a 25% no custo por doente tratado nos cuidados de saúde da rede pública. 21

É necessário aumentar a produtividade do sector da saúde, através de : Reforço da cirurgia de ambulatório, em alternativa à cirurgia convencional; Optimização da Demora Média no internamento gestão adequada de altas clínicas; Resposta adequada da rede de cuidados continuados, que permita libertar atempadamente camas de doentes agudos nos hospitais; 22 Avaliação mais rigorosa das tecnologias da saúde, capacidade instalada e sua utilização;

Avaliação de entrada de dispositivos médicos e definição de protocolos para a sua utilização a nível nacional; Generalização de protocolos clínicos para a abordagem da mesma patologia em instituições distintas, com custos muito díspares, consoante o protocolo utilizado; Número único do utente e possibilidade de aceder ao processo clínico de cada utente independentemente da instituição por onde passou permitiria reduzir significativamente a duplicação de meios complementares de diagnóstico que são realizados. 23

Implementar uma contratualização interna com os serviços, que permita alinhar os objectivos globais da instituição com os objectivos de cada serviço e de cada individuo. Avaliação do desempenho dos serviços e reconhecimento do mérito. Não pode haver o mesmo tratamento para aqueles que cumprem os seus objectivos e para os que não cumprem. 24

No entanto, O imperativo ao nível dos ganhos de eficiência só é plenamente alcançado com uma estratégia clara ao nível da integração de unidades prestadoras, com vista à melhoria da articulação entre cuidados e consequente optimização da capacidade instalada É necessário avaliar a capacidade duplicada ou não justificada tecnicamente. 25

O Serviço Nacional de Saúde necessita: Aumentar a eficiência das instituições Melhorar a transparência da informação produzida e sua disponibilização Liderança e equipas de gestão adequadas Avaliação do desempenho e reconhecimento do mérito Do Conselho de Administração Dos Serviços Individual, dos profissionais 26

Em conclusão: A implementação de uma cultura de transparência em termos da publicação regular das contas do Serviço Nacional de Saúde e de cada instituição que integra o SNS é decisiva. Quando são apresentadas as contas públicas, nunca é apresentado um balanço que permita entender e perceber qual é a real situação patrimonial em cada ano, de cada Ministério e do Estado no seu todo. 27

Para um conhecimento rigoroso da situação das contas públicas e em particular na saúde, era importante que no final de cada ano fosse apresentado e divulgado um relatório e contas, a exemplo do que acontece com qualquer empresa, que incorporasse uma demonstração de resultados e um balanço e explicitasse os desvios orçamentais verificados face ao que foi previsto. 28

Obrigado! 29