ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES EM HEMODIÁLISE Giuleide Lima Silva 1, Juliana da Silva Nélson 1, Lucidalva Fernandes do Prado 1, Maria Lúcia Silva Santos 1, Flávia Alves Moreira 2, Alzira Stela Boa Sorte Moraes 3 1 Graduanda do curso de Enfermagem. Faculdade Guanambi - FG/CESG. E-mail: juliana.ferreira_17@hotmail.com. 2 Enfermeira. Especialista em Saúde Pública com Ênfase em PSF pelo Centro de Pós Graduação, Extensão e Pesquisa Ltda CEPEX. Especializanda em Enfermagem em Nefrologia pela Atualiza Cursos de Especialização. Docente Faculdade Guanambi - FG/CESG. 3 Enfermeira. Especialista em Gestão e Sistema de Saúde pela UFBA. Especialista em Planejamento em Saúde pela UFBA. Docente Faculdade Guanambi - FG/CESG. RESUMO: Este estudo tem como objetivo elencar as principais complicações enfrentadas pelo paciente durante as sessões de hemodiálise segundo os entrevistados, identificar as intervenções de enfermagem, analisar o preparo dos profissionais e a qualidade da assistência prestada. Trata-se de uma pesquisa qualitativa e descritiva realizada com 19 profissionais, sendo 02 enfermeiros, 12 técnicos em enfermagem, 02 estagiários de enfermagem e 03 estagiários técnicos de enfermagem do Hospital do Rim do Município de Guanambi, Bahia. Realizado no período de fevereiro a maio de 2013, os dados foram sistematizados e as informações agrupadas conforme a semelhança e diferença dos depoimentos. Por ser o profissional que presta cuidados diretos e contínuos ao paciente em hemodiálise, o enfermeiro tem papel fundamental na monitorização, identificação e resolução das complicações, garantindo um resultado seguro ao tratamento, assim o mesmo necessita de amplo conhecimento sobre a terapia de substituição renal e competência técnica, além de uma relação bem estabelecida entre paciente e família. Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem. Complicações em HD. Intervenções de Enfermagem. Terapia de Substituição Renal. NURSING ASSISTANCE IN THE IN HEMODIALYSIS COMPLICATIONS This study aims to list the main complications faced by patients during hemodialysis sessions according to the interviewees, identify nursing interventions, analyze staff training and quality of care. This is a qualitative and descriptive conducted with 19 professionals, 02 nurses, 12 nursing technicians, 02 nursing interns and 03 interns technicians nursing of the Hospital Kidney the Municipality of Guanambi, Bahia. Conducted in the period february the may 2013, the data were systematized and the informations grouped according to the similarity and difference of testimonials. Being the professional who provides direct and continuous care to patients on hemodialysis, the nurse plays a key role in monitoring, identification and resolution of complications by ensuring a safe outcome to treatment, so it requires extensive knowledge about renal replacement therapy and technical competence in addition of wellestablished relationship between patient and family. Key words: Complications in HD. Nursing Care. Nursing Interventions. Renal Replacement Therapy.
2 INTRODUÇÃO Segundo Soares et al. (2010) Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma diminuição súbita, quase completa da função renal e frequentemente é reversível e Insuficiência Renal Crônica é uma perda progressiva e irreversível onde o organismo não consegue manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico. Segundo Cooper et al. (2008) A Doença Renal Crônica (DRC) pode ser classificada em estágios que variam de acordo com taxa de filtração glomerular (TFG). Havendo indicação de diálise no estágio 5 da DRC. Neste sentido, de acordo com Brunner & Suddarth (2005) a diálise trata-se de um processo artificial usado para remover líquido e produtos residuais urêmicos do corpo. Os métodos de terapia compreendem a hemodiálise (HD) e diálise peritoneal (DP). Parker et al. apud Brunner & Suddarth (2005) afirmam que a hemodiálise é o método mais utilizado pelos norte-americanos, mais de 300.000 recebem-na atualmente, Daugirdas et al. (2010) referem que para isso é necessário um acesso vascular, preferencialmente a fístula arteriovenosa (FAV) e o cateter venoso. Cintra et al. (2003) explicam que um vez realizando diálise, o paciente é inscrito em programa de transplante renal, que conforme estudo de Brunner & Suddarth é o tratamento de escolha para muitos pacientes e nos últimos 40 anos foram realizados em todo o mundo mais de 380.000 transplantes. Conforme Censo Brasileiro de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2011) os números estimados de pacientes em diálise no Brasil é de 91.314, sendo 35,1% com diagnóstico de base de Hipertensão Arterial Sistêmica e 28,4% de Diabetes Mellitus, 66,9% na faixa etária de 19 a 64 anos, 57,3% são do sexo masculino e 42,7% do sexo feminino. A hemodiálise oferece riscos devido a sua complexidade. Conforme Daugirdas et al. (2010) normalmente é realizada até três vezes por semana, e as sessões duram de 3 a 4 horas, dessa forma o paciente está sujeito a complicações. Ajzen & Aschor (2005) referem que grandes avanços em vários aspectos da tecnologia em diálise têm resultado em significativas reduções nas complicações intradialíticas. Entretanto, ainda causam considerável morbidade e raramente, mortalidade. Segundo Daugirdas et al. (2010) as complicações mais frequentes são hipotensão, cãibras, náuseas e vômitos, cefaleia, dor torácica, dorsalgia, prurido e febre e calafrios. Para uma assistência de qualidade e intervenções efetivas o enfermeiro precisa dominar a fisiopatologia renal, ter amplo conhecimento sobre a terapia de substituição renal, embasamento em sistematização da assistência de enfermagem e competência técnica. Deste
3 modo, por ser o profissional que presta cuidados diretos e contínuos ao paciente, tem papel fundamental na monitorização, identificação e resolução de tais eventos. Neste contexto, observando a extrema relevância do tema proposto, objetivou-se com a realização da presente pesquisa, elencar as principais complicações enfrentadas pelo paciente durante as sessões de hemodiálise segundo os entrevistados, identificar as intervenções de enfermagem, analisar o preparo dos profissionais e a qualidade da assistência prestada. MATERIAL E MÉTODOS O presente trabalho foi realizado no Município de Guanambi Bahia, localizado na Região Sudoeste da Bahia, com estimativa de população para o ano de 2012 de 79.936 habitantes (IBGE, 2010). A coleta de dados foi realizada no Hospital do Rim no período compreendido entre os meses de fevereiro a maio de 2013, após a autorização do responsável pelo local. O hospital oferece o serviço de terapia renal substitutiva, especificamente HD, atendendo convênios particulares e SUS, pactuado a 22 cidades da microrregião. A estrutura física foi inaugurada em 10 de dezembro de 2011, com capacidade de atendimento para 162 pacientes e com espaço para ampliação, atualmente são acolhidos 132 pacientes. O atendimento é realizado em 03 turnos na segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira e 02 turnos na terça-feira, quinta-feira e sábado. Contêm 30 máquinas de hemodiálise, sendo 26 para pacientes com sorologia negativa, 01 na sala amarela para paciente portador do vírus da hepatite B, 01 para paciente com anti HCV positivo, 01 para pacientes incidentes com sorologia desconhecida e uma máquina reserva. A equipe multiprofissional é composta de 02 enfermeiros, 16 técnicos em enfermagem, 02 médicos, 01 psicóloga, 01 nutricionista e 01 assistente social. Este estudo tem caráter qualitativo e descritivo que consiste em compreender os comportamentos, opiniões e as necessidades de forma profunda e individualizada sobre uma realidade dos participantes da pesquisa. A amostra é composta por 19 profissionais, sendo 02 enfermeiras, 12 técnicos em enfermagem, 02 estagiários de enfermagem e 03 estagiários técnicos de enfermagem do Hospital do Rim de Guanambi, Bahia. Foi utilizado um questionário qualitativo semiestruturado (CASTRO et al., 2005; SANTANA et al., 2012; TERRA, 2010; NASCIMENTO & MARQUES, 2005) totalizando 19 questões, sendo 12 questões objetivas e 07 questões subjetivas, respondido pelos
4 profissionais e estagiários que atuam na unidade citada, as questões 07 e 13 foram gravadas utilizando Mp4 PH 308 4 Gb da marca Philco. Os dados foram sistematizados mediante a análise de discurso dos voluntários envolvidos e as informações agrupadas conforme a semelhança e diferença dos depoimentos, montagem de figuras e tabelas para elucidar os resultados. Participaram da pesquisa os indivíduos que apresentavam os seguintes critérios: profissionais e estagiários da equipe de enfermagem de ambos os sexos, com idade entre 18 a 50 anos, contratados, efetivos ou voluntários do quadro do serviço estudado no mínimo há um mês e que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O presente estudo não ofereceu riscos aos sujeitos durante a coleta de dados e traz como benefícios a possibilidade de melhora na qualidade da assistência e reconhecimento dos profissionais de enfermagem. Os resultados do trabalho serão apresentados à equipe multiprofissional do Hospital do Rim como feedback positivo de compromisso dos autores com esta unidade de saúde. Os dados foram processados utilizando-se o programa Excel 2007 da Microsoft, versão for Windows 7, no qual foram feitas as análises estatísticas descritivas e inferenciais. Com essa pesquisa pretende-se identificar, segundo os entrevistados, as complicações mais comuns apresentadas pelos pacientes da referida unidade durante as sessões de hemodiálise e obter dados concretos sobre as intervenções de enfermagem a fim de propor melhorias para a assistência prestada e qualificação de grupos. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foi entrevistado um grupo de 19 profissionais da equipe de enfermagem, (89,5%) estão entre 18 e 30 anos de idade, sendo (63,2%) técnicos em enfermagem (15,8%) estagiários técnicos em enfermagem (10,5%) enfermeiros e (10,5%) estagiários em enfermagem. Evidenciou-se a predominância do sexo feminino (73,7%), com relação ao tempo de atuação no serviço (57%) atuam entre 1 a 2 anos; (10,5%) tem especialização em saúde pública com ênfase em PSF, (5,3%) tem especialização em enfermagem em nefrologia, (5,3%) especializando em enfermagem em nefrologia e (73,7%) receberam treinamento para atuar em hemodiálise, (100%) relatam realizar trabalho em equipe. Segundo Castro (2001) nos últimos 50 anos devido aos avanços tecnológicos na hemodiálise, o procedimento tornou-se mais seguro e capaz de prolongar a vida dos pacientes, ainda assim em 30% das sessões de hemodiálise pode ocorrer algum tipo de complicação.
5 Com isso, a avaliação constante dessas complicações deve estar inserida em qualquer programa de controle de qualidade. Figura 1 - Complicações de maior frequência na hemodiálise segundo os entrevistados (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 100 94.7 94.7 89.5 84.2 63.2 COMPLICAÇÕES Figura 2 - Complicações de menor frequência na hemodiálise segundo os entrevistados (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 94.7 84.2 84.2 84.2 78.9 78.9 73.7 73.7 73.7 68.4 COMPLICAÇÕES As complicações que se apresentam com maior frequência segundo os entrevistados são cãibras (100%), hipertensão (100%), cefaleia (94,7%), hipotensão (94,7%), náuseas (89,5%), hipoglicemia (84,2%) e vômitos (63,2%) (Figura 1). Segundo Daugirdas et al.
6 (2010) as complicações mais frequentes durante a hemodiálise são hipotensão (20% a 30%), cãibras (5% a 20%), náuseas e vômitos (5%a 15%) cefaleia (5%), dor torácica (2% a 5%), dorsalgia (2% a 5%), prurido (5%) e febre e calafrios (< 1%). Os dados do presente estudo estão em consonância com esse relato da literatura, constatando que cãibras, cefaleia, hipotensão, náuseas e vômitos foram uma das principais complicações ocorridas durante a hemodiálise. As complicações que se apresentam com menor frequência segundo os entrevistados são hemólise (94,7%), arritmia (84,2%), convulsões (84,2%), hemorragia intracraniana (84,2%), dor lombar (78,9%), embolia gasosa (78,9%), angina (73,7%), reações alérgicas (73,7%), síndrome de desequilíbrio (73,7%) e febre e calafrios (68,4%) (Figura 2). Figura 3 - Público em que as complicações ocorrem com maior frequência segundo os entrevistados (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 57.9 31.6 10.5 30-50 anos 50-65 anos > 65anos IDADE O público em que as complicações ocorrem com maior frequência segundo os entrevistados são de 30-50 anos (57,9%), 50-60 anos (31,5%) e maiores de 65 anos (10,4%) (Figura 3).
7 Tabela 1 - Média de tempo das complicações em hemodiálise segundo os entrevistados COMPLICAÇÕES < 10 minutos 10-30 minutos 30 minutos > 1 hora Não informa Outros 1hora tempo Angina - (02) 10,5 (02) 10,5 - (13) 68,4 (02) 10,5 Arritmia - (03) 15,8 (01) 5,3 (02) 10,5 (11) 57,9 (02) 10,5 Cãibras (10) 1 52,6 2 (04) 21,1 - (01) 5,3 (03) 15,8 (01) 5,3 Cefaleia (03) 15,8 (04) 21,1 (09) 47,4 - (02) 10,5 (01) 5,3 Convulsões (02) 10,5 (02) 10,5 (05) 26,3 (09) 47,4 (01) 5,3 Dor lombar (02) 10,5 (02) 10,5 (05) 26,3 (01) 5,3 (08) 42,1 (01) 5,3 Embolia gasosa (06) 31,6 (01) 5,3 - (11) 57,9 (01) 5,3 Febre e Calafrios (02) 10,5 (02) 10,5 (09) 47,4 (02) 10,5 (03) 15,8 (01) 5,3 Hemólise (02) 10,5 - - (01) 5,3 (15) 78,9 (01) 5,3 Hemorragia intracraniana - - - - (18) 94,7 (01) 5,3 Hipertensão (04) 21,1 (03) 15,8 (03) 15,8 (07) 36,8 (01) 5,3 (01) 5,3 Hipoglicemia (11) 57,9 (01) 5,3 (03) 15,8 (01) 5,3 (02) 10,5 (01) 5,3 Hipotensão (14) 73,7 (01) 5,3 (01) 5,3 - (02) 10,5 (01) 5,3 Náuseas (09) 47,4 (04) 21,1 (01) 5,3 - (04) 21,1 (01) 5,3 Prurido (03) 15,8 (02) 10,5 (08) 42,1 (01) 5,3 (04) 21,1 (01) 5,3 Reações alérgicas (01) 5,3 (01) 5,3 (05) 26,3 (01) 5,3 (10) 52,6 (01) 5,3 Síndrome de desequilíbrio (01) 5,3 - - (03) 15,8 (14) 73,7 (01) 5,3 Tontura (05) 26,3 (06) 31,6 (01) 5,3 (02) 10,5 (04) 21,1 (01) 5,3 Vômitos (12) 63,2 (04) 21,1 (01) 5,3 - (01) 5,3 (01) 5,3 1 Valores apresentados entre parênteses refere-se ao N de amostras para cada alternativa; 2 Valores em percentuais.
8 Tabela 2 - Fatores relacionados ao paciente e à unidade hospitalar que podem implicar em uma complicação na hemodiálise FATORES N (%) PACIENTE Aumento do peso seco 17 89,5 Baixa escolaridade 05 26,3 Influência religiosa 05 26,3 Lavagem incorreta da fístula arteriovenosa 18 94,7 Não aderência à dieta prescrita 17 89,5 Não aderência ao tratamento hemodialítico 19 100 Não fazer uso correto dos medicamentos 19 100 UNIDADE HOSPITALAR Administração incorreta de heparina Ambiente impróprio para higienização da fístula arteriovenosa 18 18 94,7 94,7 Desinfecção inadequada do sistema (linhas e capilar) 18 94,7 Intervalo prolongado para aferir sinais vitais 18 94,7 Máquina de hemodiálise com falha técnica 16 84,2 Não aderência à prescrição médica 19 100 Não adesão ao fluxo prescrito da bomba de infusão 16 84,2 Priming inadequado do capilar 19 100 Punção inadequada da fístula arteriovenosa 19 100 Realização de curativo circular 14 73,7 Técnica incorreta da lavagem das mãos 17 89,5 Tratamento de água ineficaz 19 100 Figura 4 - Assistência imediata ao paciente em complicações na hemodiálise realizada pelos profissionais de enfermagem (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78.9 Técnico em enfermagem 21.1 Enfermeiro CARGO A assistência imediata ao paciente em complicações na hemodiálise é realizada pelo técnico em enfermagem (78,9%) e enfermeiro (21,1%) (Figura 4).
9 Conforme afirma o estudo de Santana (2012) a organização e a dinâmica do trabalho da equipe de enfermagem nas unidades de hemodiálise requer o conhecimento e rapidez na execução de tarefas rotineiras. A pressão do tempo e a importância de realizar os procedimentos de forma correta, juntamente à complexidade das intervenções e das relações afetivas com os pacientes portadores de doença renal crônica, caracterizam a dinâmica desse serviço. Segundo Brunner & Suddarth (2005) durante a diálise exige-se uma constante monitorização, uma vez que é possível inúmeras complicações inclusive embolia gasosa, ultrafiltração inadequada ou excessiva, extravasamentos de sangue, contaminação e complicações com o acesso vascular, assim o enfermeiro na unidade de diálise desempenha papel fundamental na monitorização, sustentação, avaliação e educação do paciente. Cuidados de enfermagem consistem em manter controle rigoroso de sinais vitais, verificar o peso antes e depois da diálise, ou conforme rotina, manter antissepsia rigorosa para acesso vascular, atentar para sinais de infecção no local vascular, orientar para que o paciente informe queixas [...], monitorizar e comunicar sinais e sintomas de reação, verificar se a máquina está rigorosamente regulada e com as conexões devidamente encaixadas, ter certeza de que a limpeza do material está correta (SOARES et al., 2010). As principais intervenções da equipe de enfermagem em cada complicação que acomete o paciente renal crônico no momento da hemodiálise são apresentadas da seguinte forma: Complicações de maior frequência Cãibras: Segundo Brunner & Suddarth (2005) em geral acontecem no final da diálise, período este, em que líquidos e eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular. Podem ocorrer pela separação de linhas sanguíneas ou deslocamento acidental de agulhas. O estudo de Castro (2001) apresenta forma semelhante, afirmando que esta é uma complicação frequente, predominam em membros inferiores e ocorrem em geral na segunda metade da HD, associadas à elevada taxa de ultrafiltração, frequentemente são procedidas por hipotensão arterial. Fator este, observado por Daugirdas et al. (2010) relatando que ocorrem mais comumente associadas à hipotensão e são mais frequentes no primeiro mês de diálise do que nos subsequentes. No presente estudo (68,4%) afirma que a primeira conduta é comunicar o enfermeiro ou médico, (89,4%) diminui ou para a ultrafiltração (UF), (52,6%) realiza massagem de conforto, (31,6%) efetua o teste de glicemia capilar, (26,3%) administra glicose conforme prescrição, (26,3%) administra solução fisiológica 0,9% conforme prescrição, (26,3%) afere pressão arterial sistêmica e (10,5%) administra medicação conforme prescrição médica. Em
10 relatos de Daugirdas et al. (2010) as soluções hipertônicas são muito utilizadas no tratamento por serem mais efetivas para dilatar os vasos sanguíneos no leito muscular e o alongamento forçado do músculo pode trazer alívio, a utilidade da massagem varia de acordo com o paciente. Hipertensão: O estudo de Castro (2001) mostra que crise hipertensiva é pouco frequente durante a diálise e sua fisiopatologia é obscura. Diante deste quadro, evidenciado em relatos da literatura como incomum durante as sessões de hemodiálise, entretanto apresentado pelos entrevistados como frequente na presente pesquisa, as condutas aparecem da seguinte maneira: (84,2%) comunica enfermeiro ou médico, (47,4%) afere pressão arterial sistêmica, (42,1%) administra medicação conforme prescrição médica, (15,8%) não administra heparina, (15,8%) realiza teste de glicemia capilar, (5,3%) orienta sobre a dieta e (5,3%) refere não saber como agir. Cefaleia: Segundo Daugirdas et al. (2010) é comum na diálise, no entanto em grande parte se desconhece a causa e associa a síndrome de desequilíbrio, a abstinência de cafeína e até mesmo nos casos mais graves considerar um possível evento hemorrágico. Pelos discursos (36,8%) comunica enfermeiro ou médico, (26,3%) afere pressão arterial sistêmica, (15,8%) administra medicação conforme prescrição médica, (15,8%) realiza teste de glicemia capilar e (5,3%) refere não saber como agir. Hipotensão: O estudo de Cooper et al. (2008) afirma que ocorre frequentemente devido a depleção do volume intravascular e menos comum pelo uso de anti-hipertensivos ou nitratos no período que antecede a diálise, estes dados estão em consonância com relatos de Brunner & Suddarth (2005) e Daugirdas et al. (2010) que relaciona a complicação com reduções excessivas ou rápidas no volume sanguíneo durante o tratamento. Castro (2001) relata em seu estudo ser a principal complicação, ocorrendo em até 20% das sessões. O tratamento do episódio hipotensivo consiste no posicionamento em Trendelenburg se a condição respiratória permitir, infusão rápida de 100 ml de solução fisiológica 0,9% e a velocidade de ultrafiltração reduzida o mais próximo de zero, então, o paciente deve ser observado constantemente. (DAUGIRDAS et al.,2010). Estes resultados estão em consonância com Ajzen & Schor (2005). A maior parte dos entrevistados procede de acordo com conteúdo apresentado na literatura citada, (79%) eleva membros inferiores (posição de Trendelenburg), (73,7%), administra solução fisiológica 0,9% conforme prescrição, (52,6%) comunica enfermeiro ou médico, (47,4%) para a ultrafiltração (UF), (31,5%) afere pressão arterial sistêmica e (5,3%) realiza teste de glicemia capilar.
11 Náuseas: (78,9%) comunica enfermeiro ou médico, (31,6%) administra medicação conforme prescrição médica (21,1%) para a ultrafiltração (UF), (15,8%) afere a pressão arterial sistêmica, (15,8%) administra solução fisiológica 0,9% conforme prescrição, (10,5%) realiza teste de glicemia capilar e (5,3%) eleva membros inferiores. Hipoglicemia: Segundo Castro (2001) dialisato sem glicose pode acarretar na perda de até 30 gramas de glicose em cada sessão de hemodiálise e pacientes alcoólatras, com doença hepática ou desnutrição severa podem ter hipoglicemia. Assim, (73,7%) comunica enfermeiro, (63,2%) realiza teste de glicemia capilar, (47,4%) administra medicação conforme prescrição e (10,5%) indica a utilização de doces portados pelos próprios pacientes. Vômitos: (52,6%) comunica enfermeiro ou médico, (47,4%) afere pressão arterial sistêmica, (36, 8%) fornece um saquinho para o paciente, (36,8%) para a ultrafiltração (UF), (23,6%) lateraliza a cabeça do paciente, (21,1%) realiza teste de glicemia capilar, (10,5%) administra medicação conforme prescrição médica e (5,3%) administra solução fisiológica 0,9% conforme prescrição. No estudo de Daugirdas et al. (2010) são apresentadas náuseas e vômitos, ocorrendo em até 10% das diálises e indica a causa como multifatorial, relacionando na maioria da vezes com hipotensão, como também a possibilidade de ser uma manifestação da síndrome de desequilíbrio na mesma linha de pensamento Brunner & Suddarth (2005) traz náuseas e vômitos como sinais comuns da hipotensão. Complicações de menor frequência, segundo Daugirdas et al. (2010) menos frequentes, porém graves. Hemólise: Segundo Daugirdas et al. (2010) pode ser uma emergência clínica, a bomba de sangue deve ser interrompida imediatamente e as linhas clampeadas, o sangue não deve ser novamente perfundido devido ao alto teor de potássio. Gault et al. (1992) apud Castro (2001) afirmam que no decorrer da diálise a principal causa de hemólise é a dobra das linhas de sangue e cateteres vasculares. Conforme afirmativa de Castro (2001) a coloração do sangue nas linhas é vermelho rutilante, o quadro de hiperpotassemia pode levar o paciente a óbito e tratamento é baseado na correção da causa base e reinício da diálise, evitando assim a hipercalemia. Constatou-se na pesquisa que (58%) refere não saber como agir, (21,1%) comunica enfermeiro ou médico, (10,5%), informa ter cuidado ao manipular o sistema (linhas e capilar) e (5,3%) para a ultrafiltração (UF). A informação dada por 10,5% acerca do cuidado em
12 manipular o sistema (linhas e capilar) se refere a condutas preventivas e não exatamente intervenções diante do quadro exposto. Arritmia: Segundo os entrevistados (84,2%) é uma complicação de menor frequência, em contraposição a literatura nos mostra em estudos de Kant (1994) apud Castro (2001) ser frequente na hemodiálise, observada principalmente em pacientes com hipertrofia ventricular, doença cardíaca isquêmica e doença pericárdica, e Rombola (1992) apud Castro (2001) onde a hipocalemia e hipomagnesemia induzidas pela diálise são fatores de risco. Assim, (63,2%) comunica enfermeiro ou médico, (31,6%) afere a pressão arterial sistêmica, (31,6%) para a ultrafiltração (UF), (15,8%) administra medicação conforme prescrição médica, (15,8%) realiza eletrocardiograma (ECG) e (5,3%) refere não saber como agir. Convulsões: Segundo Daugirdas et al. (2010) pacientes com níveis elevados de ureia no sangue antes da diálise e com hipertensão grave tem maior probabilidade. Há possibilidades dela ser uma manifestação da síndrome de desequilíbrio. No presente estudo (36,8%) comunica enfermeiro ou médico, (15,8%), contém paciente, protegendo a cabeça, (15,8%) refere não saber como agir, (15,85%) solicita ajuda, (10,5%) para a ultrafiltração (UF) e (5,3%) atenta para os cuidados com a fístula arteriovenosa (FAV). Hemorragia intracraniana: Segundo Daugirdas et al. (2010) pode ocorrer a combinação de vasculopatia subjacente e hipertensão arterial com a administração de heparina, resultando na ocorrência de sangramento intracraniano durante a diálise. Na presente pesquisa (58%) refere não saber como agir e (47,4%) comunica enfermeiro ou médico. Dor lombar: Segundo Araújo et al. (1992) apud Terra et al. (2010) é de início agudo, às vezes muito intensa, respondendo mal a analgésicos, com alívio após redução do fluxo sanguíneo. Conforme depoimento (63,2%) comunica enfermeiro ou médico, (31,6%) realiza mudança de decúbito, (31,6%) administra medicação conforme prescrição, (15,8%) refere não saber como agir e (5,3%) afere pressão arterial sistêmica. Embolia gasosa: Segundo Brunner & Suddarth (2005) é rara, podendo ocorrer quando o ar entra no sistema vascular. Em afirmações de Daugirdas et al. (2010) é um problema potencial que pode causar óbito, devendo ser detectada e tratada rapidamente. Sendo que o tratamento consiste em clampear o equipo de sangue venoso e desligar a bomba de sangue, colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, tórax e cabeça com inclinação
13 para baixo seguindo com suporte cardiorrespiratório e administração de oxigênio. Neste estudo (89,5%) refere não saber como agir e (10,5%) comunica enfermeiro ou médico. Angina: Segundo Araújo et al. (1992) apud Terra et al. (2010) ocorre em pacientes com cardiopatia isquêmica. Daugirdas et al. (2010) refere ser comum durante a diálise e precisa ser considerada no diagnóstico diferencial juntamente com outras causas de dor torácica. Na análise dos dados (78,9%) comunica enfermeiro ou médico, (21,1%) afere pressão arterial sistêmica, (15,8%) para a ultrafiltração, (10,5%) administra medicação conforme prescrição médica, (10,5%) refere não saber como agir, (5,3%) realizam eletrocardiograma (ECG) e (5,3%) refere não saber como agir. Reações alérgicas: Conforme Castro (2001) do tipo anafiláticas são raras e ocorrem em geral com dialisadores novos. Daugirdas et al. (2010) relata que a maioria das reações iniciais foi com dialisadores de celulose não substituída e o pensamento atual é de que a própria membrana não participe das reações de hipersensibilidade ao óxido de etileno, hoje são raras as reações ao óxido de etileno. O problema se apresenta com frequência associado a uma inadequada desinfecção do dialisador no reuso, no entanto muitas vezes se desconhece a causa. A heparina também é apontada. Em dados desse estudo (78,9%) comunica enfermeiro ou médico, (15,8%) para a ultrafiltração (UF) (15,8%) administra medicação conforme prescrição médica, (10,5%) investiga a causa, (5,3%) afere sinais vitais e (5,3%) não retorna sangue para o paciente. Síndrome de desequilíbrio: Em relatos de Cooper et al. (2008) trata-se de uma síndrome que pode ocorrer nas primeiras sessões de hemodiálise em pacientes com significativa uremia, apresenta edema cerebral, devido a desvios osmolares rápidos. Daugirdas et al. (2010) explica ser constituída de sintomas sistêmicos e neurológicos, com manifestações de náuseas, vômitos, cefaleia e mais graves, convulsões e coma. Patel et al. (2008) apud Elias & Coelho (2010) afirmam que pode levar a óbito em casos extremos, Brunner e Suddarth (2005) relatam que existe uma maior probabilidade de ocorrer na IRA e com os níveis de ureia elevados. Neste estudo, (47,4%) refere não saber como agir, (47,4%) comunica enfermeiro ou médico, (15,8%) para a ultrafiltração (UF), (5,3%) realiza exames laboratoriais, (5,3%) administra solução fisiológica 0,9% conforme prescrição, (5,3%) administra glicose conforme prescrição e (5,3%) afere pressão arterial sistêmica. Febre e Calafrios: Segundo Nascimento & Marques (2005) o paciente com IRC é imunodeprimido e assim susceptível a infecções. O quadro pode estar relacionado à pirogênicos presentes na solução de diálise, ao acesso vascular, principalmente cateteres
14 sendo fonte de 50% a 80% das bacteremias, o tempo de duração pode ser útil para a distinção. Constatou-se que (73,7%) comunica enfermeiro ou médico, (58%) afere temperatura, (31,6%) administra medicação conforme prescrição, (10,5%) realiza exames laboratoriais, (10,5%) realiza teste de glicemia capilar e (5,3%) refere não saber como agir. Nota-se a dificuldade de intervenção dos profissionais, especialmente os técnicos em enfermagem, quando relatam não saberem como agir, justamente nas complicações de menor frequência, mencionadas como graves pela literatura, sendo expostas na entrevista como pouco conhecidas. Tabela 3 - Complicações em hemodiálise que o profissional da equipe de enfermagem tem facilidade e dificuldade de intervir COMPLICAÇÕES N FACILIDADE (%) N DIFICULDADE (%) Angina - - 13 68,4 Arritmia 02 10,5 14 73,7 Cãibras 19 100 01 5,3 Cefaleia 15 78,9 - - Convulsões 05 26,3 09 47,4 Dor lombar 09 47,4 02 10,5 Embolia gasosa 02 10,5 14 73,7 Febre e Calafrios 11 57,9 03 15,8 Hemólise 02 10,5 15 78,9 Hemorragia intracraniana - - 19 100 Hipertensão 16 84,2 - - Hipoglicemia 17 89,5 01 5,3 Hipotensão 19 100 - - Náuseas 18 94,7 - - Prurido 11 57,9 02 10,5 Reações alérgicas 06 31,6 07 36,8 Síndrome de desequilíbrio 02 10,5 16 84,2 Tontura 14 73,7 - - Vômitos 18 94,7 - -
15 Tabela 4 - Possibilidades das ações de enfermagem nas complicações em hemodiálise AÇÕES N (%) Administrar inadequadamente medicamentos, podendo impedir a 05 26,3 assistência de outros profissionais Aliviar imediatamente sinais e sintomas 15 78,9 Atender inicialmente para que haja a intervenção de outros 18 94,7 profissionais posteriormente Evitar a perda desnecessária de sangue do paciente 18 94,7 Prevenir as complicações da fístula arteriovenosa 18 94,7 Prevenir o agravamento do quadro atentando para os alarmes sonoros 19 100 da máquina de hemodiálise Resolver as complicações 16 84,2 Restabelecer o quadro inicial em que o paciente se encontrava 16 84,2 Figura 5 - Possíveis consequências se não houver ação imediata da equipe de enfermagem nas complicações em hemodiálise (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 52.6 52.6 Óbito Gravidade do quadro 10.5 10.5 PCR Perda da fístula arterioveniosa 5.3 AVC CONSEQUÊNCIAS As possíveis consequências se não houver uma ação imediata da equipe de enfermagem durante as complicações em hemodiálise são óbito (52,6%), gravidade do quadro (52,6%), parada cardiorrespiratória (PCR) (10,5), perda da fístula arteriovenosa (10,5%) e acidente vascular cerebral (AVC) (5,3%) (Figura 5).
16 Tabela 5 - Cuidados de enfermagem após as complicações em hemodiálise CUIDADOS DE ENFERMAGEM N (%) Administrar medicação conforme prescrição médica 01 5,3 Aferir com maior frequência os sinais vitais 08 42,1 Comunicar ao médico 01 5,3 Ficar mais atento ao paciente 07 36,8 Pesar o paciente 02 10,5 Realizar glicemia capilar 03 15,8 Verificar fístula arteriovenosa 01 5,3 Tabela 6 - Condutas seguidas pela equipe de enfermagem para minimizar os riscos de complicações em hemodiálise CONDUTAS DE ENFERMAGEM N (%) Atentar para os sinais de alerta da máquina de hemodiálise 01 5,3 Conferir o peso antes de ligar o paciente 02 10,5 Desligar a ultrafiltração por 10 minutos 01 5,3 Lavar adequadamente o sistema (linhas e capilar) e testar 01 5,3 Monitorizar corretamente o paciente 07 36,8 Garantir o conforto do paciente 04 21,1 Realizar glicemia capilar 06 31,6 Verificar sinais vitais corretamente 13 68,4 Figura 6 - Reconhecimento em relação ao trabalho efetuado pela equipe de enfermagem (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 94.7 Instituição de saúde 84.2 Paciente 78.9 Profissionais de saúde 52.6 Acompanhante O reconhecimento em relação ao trabalho efetuado pela equipe de enfermagem é (94,7%) instituição de saúde, (84,2%) paciente, (78,9%) profissionais de saúde e (52,6%) acompanhante (Figura 6).
17 CONCLUSÕES Mesmo com os avanços tecnológicos na área de hemodiálise, uso de uma técnica correta e toda segurança possível no tratamento, ainda assim, o paciente está sujeito a complicações durante a terapia de substituição renal, evidenciando que não existem métodos de diálise livre de complicações em virtude do estado do paciente ser hemodinamicamente instável. Desta forma, a equipe de enfermagem, responsável pela prestação de cuidados diretos e contínuos ao paciente em hemodiálise, tem papel primordial na monitorização, identificação e resolução de tais eventos, garantindo um procedimento seguro e um resultado eficaz. Toda sistematização e conduta de enfermagem que possam interceder positivamente na melhoria da qualidade das terapias hemodialíticas visando diminuir as taxas de intercorrência devem ser levadas em conta. Percebeu-se durante o estudo a escassez de trabalhos na área, e ainda menos, oriundos da enfermagem, a maioria estando no modelo biomédico. Na atual pesquisa, constatou-se conhecimento e habilidade na assistência prestada durante as complicações mais frequentes e dentre aquelas que o profissional refere ter dificuldade de intervir são evidenciadas as de menor frequência, no entanto apresentadas como extramente graves, podendo levar a morte. Visualizou-se ainda, as medidas adotas para minimizar os riscos, bem como a importância da realização do trabalho em equipe. Assim, conclui-se que a busca de intervenções de enfermagem adequadas às diferentes situações no atendimento ao paciente em hemodiálise e a educação permanente da equipe de enfermagem são ações que aumentam a qualidade do cuidado de enfermagem e consequentemente, diminui os índices de intercorrências durante o tratamento hemodialítico, sendo decisivas na resolução das complicações. Este artigo sugere mais pesquisas na área e incentivo à busca de conhecimento pelos profissionais que atuam diretamente nesse ramo do cuidar, garantindo uma excelência na assistência de enfermagem.
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