Sub Ten BM Q11 Robson Fernandes Castro Torres Sub Ten BM Q06 Flavio Henrique Cesário de Souza

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Edição: Centro de Educação Profissional em Atendimento Pré-Hospitalar Comandante: Ten. Cel. BM QOC Aurélio de Carvalho Sub-Comandante: Maj BM QOS/Méd Zoraia Oliveira Colaboradores: Ten. Cel. BM QOS-Enf Márcia Fernandes Mendes Araújo Maj BM QOS/Méd Maria Fernanda Lattanzi Bezerra de Melo Maj BM QOS/Méd Adriano Bertola Vanzan Maj BM QOS/Enf Gilson Clementino Hanzsman Maj BM QOS/Enf Vladimir Fernandes Chaves Maj BM QOS/Enf Flávio Sampaio Cap BM QOS/Méd Carlos Otávio Santos Silva Cap BM QOS/Méd Roberto Fernandes Outeiro Júnior CapBM QOS/Méd Antônio Carlos Rodrigues Justo Cap BM QOS/Méd Edgard do Carmo Neto Cap BM QOS/Méd Andréia Pereira Escudeiro Ten BM QOS/Enf Cristiane Pontes Ten. BM QOA Sérgio Corrêa da Silva Ten. BM BM QOA Carlos Eduardo Sá Ferreira Sub Ten BM Q11 Robson Esteves Sub Ten BM Q11 Edmilton de Souza Sub Ten BM Q11 Luiz Carlos Siqueira Sub Ten BM BM Q11 Rubens Ferreira Lopes Sub Ten BM BM Q11 Simone de Oliveira Costa Sub Ten BM Q11 Danieli Bello Chimer da Silva Sub Ten BM Q11 Sandro Lucas da Silva Sub Ten Q11 J José Henriques Marques Neto Sub Ten BM Q11 Robson Fernandes Castro Torres Sub Ten BM Q06 Flavio Henrique Cesário de Souza Sub Ten Q06 Valmir Rufino Vieira Sub Ten BM Q11 Valcir José de Almeida Sub Ten BM Q06 José Marcos Menezes Sub Ten BM Q11 Rivelino Adriano da Silva Sub Ten BM Q11 Gustavo da Silva Nunes Sub Ten BM Q11 Leandro Lessa de Vasconcellos 3º Sgt BM Ana Paula Lopes 3º Sgt BM Q11 Alexander Simonato 3º Sgt BM Q11 Silvana Raquel Ferreira Q. de Olivieira Revisão 2014: Maj BM QOS-Méd Maria Cap MB QOS-Méd SubTen. BM Q11 Fernanda Lattanzi Bezerra de Melo Andréia Pereira Escudeiro Danielli Bello Chimer 2

Conteúdo PARTE I 8 SUPORTE BÁSICO À VIDA PARTE II ABORDAGEM AO PACIENTE COM LESÕES TRAUMÁTICAS TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR TRAUMA DE TÓRAX: TRAUMA DE ABDÔMEN FRATURA DE PELVE: TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES: PARTE III OUTRAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA; OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS: QUEIMADURAS ABORDAGEM DA VIA AÉREA HIPERTERMIA CONVULSÃO COMA CHOQUE E HEMORRAGIAS: SITUAÇÕES ESPECIAIS: IDOSO GESTANTE E CRIANÇA PARTE IV EXTRICAÇÃO: PARTE V HIGIENE SEGURANÇA NO TRABALHO PARTE VI DESASTRES INCIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS AFOGAMENTO 8 20 20 29 34 36 45 49 51 53 53 53 57 58 68 78 89 91 93 103 113 113 129 129 130 133 133 134 143 3

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Figura 1- Compressões torácicas com 01 socorrista.... 13 Figura 2 Extensão da cabeça e elevação da mandíbula... 14 Figura 3 - Posição das pás do DEA... 16 Figura 4 -Aplicação do choque na desfibrilação... 17 Figura 5 e Figura 6 - Posição lateral de segurança... 19 Figura 7 - Manobra modificada de elevação da mandíbula... 24 Figura 8 - Ver, ouvir e sentir... 26 Figura 9 - Anatomia do tórax... 37 Figura 10 - Tórax instável... 40 Figura 11 - Pneumotórax aberto com curativo de três pontas... 41 Figura 12 Hemotórax... 42 Figura 13 - Tamponamento cardíaco... 43 Figura 14 - Anatomia do abdome vasos... 45 Figura 15 Anatomia do abdome órgãos... 45 Figura 16 - Topografia do abdome... 46 Figura 17 - Abdome perfurado por arma branca... 47 Figura 18 - Lesão do "cinto de segurança"... 47 Figura 19 - Lesão por arma branca em região dorsal... 48 Figura 20 - Evisceração... 49 Figura 21 - Estabilização improvizada de fratura pélvica... 50 Figura 22 Manobra para desobstrução de VAS... 54 Figura 23 - Manobra de desobstrução em gestante... 55 Figura 24 - Desobstrução manual das vias aérea... 55 Figura 25 Ventilação com dispositivo Bolsa Máscara Válvula.... 56 Figura 26 Desenho esquemático De queimadura de 1, 2 e 3 grau.... 58 Figura 27 - Trato respiratório inferior... 60 Figura 28 - Trato respiratório inferior... 60 Figura 29 - Mallampati... 69 Figura 30 - Material para acesso a Via Aérea... 70 Figura 31 - Figura esquemática de "Geladura" Ao longo de 24 a 72h.... 84 Figura 32 - Lesão congelante - Primeiro grau (frostnip)... 85 Figura 33 - Lesão Congelante(Geladura) Segundo grau... 85 Figura 34 - Lesão Congelante(Geladura) Terceiro grau... 85 Figura 35 - Lesão Congelante(Geladura) Quarto grau... 86 Figura 36 - Correção cirúrgica de lesão congelante... 86 5

Figura 37 - Fisiopatologia do choque... 96 Figura 38 - Compressão direta... 100 Figura 39 - Utilização de torniquete... 100 Figura 40 - Tipos de sangramento... 102 Figura 41 - Colocação correta do cinto de segurança na gestante... 107 Figura 42 - Equipamentos de imobilização... 113 Figura 43 - Rolamento para colocação na prancha longa... 114 Figura 44 - Rolamento de 90... 115 Figura 45 - Rolamento de 180 0... 116 Figura 46 - Elevação a cavaleiro... 117 Figura 47 - Extricação em pé... 118 Figura 48 mensuração do colar cervical... 119 Figura 49 - Colocação do colar cervical em vítima deitada... 119 Figura 50 - Uso correto do Head-block... 119 Figura 51 - KED... 120 Figura 52 colocação do colar cervical... 120 Figura 53 colocação do KED em região posterior do tronco... 121 Figura 54 colocação do KED... 121 Figura 55 - Fechamento dos tirantes... 122 Figura 56 - Colocação dos tirantes inferiores... 122 Figura 57 - colocação e almofada (opcional)... 123 Figura 58 - Posicionamento e fixação das abas da cabeça... 123 Figura 59 - Extricação padrão... 124 Figura 60 - Extricação padrão... 124 Figura 61 - - Deslocamento com a prancha... 125 Figura 62 - Extricação rápida... 126 Figura 63 - Transportes diversos... 127 Figura 64 - lavagem das mãos... 130 Figura 65- Cartão de triagem frente e verso... 138 Figura 66- Mapa de risco, concha acústica Niterói CBMERJ 2002... 140 Figura 67- Esquematização de mapa de área de zona de risco... 140 6

INTRODUÇÃO Por força de sua atividade fim, militares com frequência vivenciam situações nas quais se vêem obrigados a tomar atitudes rápidas para preservar a vida de civis, militares e, quando não, a sua própria. No que diz respeito ao socorro de vítimas no ambiente pré-hospitalar, mesmo aqueles que não pertencem à área da saúde, até a chegada de socorro especializado, podem e devem aplicar técnicas de manutenção da vida, as quais são estabelecidas de acordo com protocolos internacionais. Alguns destes protocolos básicos, tanto para emergências clínicas como para emergências traumáticas, bem como suas técnicas de aplicação, serão descritos a seguir. 7

PARTE I Suporte Básico à Vida Será que a aplicação das técnicas de Reanimação Cardiopulmonar (RCP) em vítimas de Parada Cardiorespiratória (PCR) realmente faz alguma diferença? Sim, faz. Porém, o fator tempo é de extrema importância. Devido ao oxigênio residual que ainda permanece no organismo da vítima depois de estabelecida a PCR, caso iniciemos a RCP num período de até 4 minutos de sua ocorrência, há chances desta vítima não sofrer nenhum dano cerebral. Após estes 4 minutos, as chances de recuperação sem sequelas neurológicas diminuem muito e, acima de 6 minutos, provavelmente o cérebro da vítima já terá sofrido danos irreversíveis devido à falta de oxigenação (hipóxia). IMPORTANTE: A função da RCP não é despertar a vítima do estado de inconsciência, mas manter o sangue oxigenado e circulando até que sejam reestabelecidas perfusão cerebral e coronariana adequadas. COMO PROCEDER? Basicamente o socorro às vítimas em Parada Cardiorrespiratória, não associada a trauma, se divide em três fases: CENA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA CAB 1.- Cena A avaliação da cena é a etapa na qual o Socorrista deve observar criteriosamente a segurança no local de atuação da sua equipe. Se houver risco na cena, a vítima só deverá ser abordada quando o risco for neutralizado. Nunca entre em um local que não esteja seguro. Se o local em que você estiver não parecer seguro, saia imediatamente! 8

traumáticas: Devem ser feitas três perguntas preliminares, tanto em situações clínicas quanto a) A cena está segura? É importante reconhecer os possíveis riscos assim como as medidas a serem tomadas para a abordagem correta e segura da vítima. É necessário evitar ou eliminar os prováveis agentes causadores de lesões ou agravos à saúde, tais como fogo, explosão, eletricidade, fumaça, água, gás tóxico, tráfego, desmoronamentos, ferragens cortantes, materiais perigosos etc. Caso o controle desta situação esteja fora de sua governabilidade, acione imediatamente a ajuda necessária, exemplo: Polícia Militar, Guarda Municipal, equipes de resgate especializado, concessionária de energia elétrica etc. b) O que aconteceu e como aconteceu? É indispensável para a tomada correta de decisão, que o Socorrista faça uma avaliação global do local do evento, incluindo a avaliação física da cena, dos transeuntes, dos familiares e da vítima. Em muitas situações a vítima parece bem, o que nos leva a subestimar a sua gravidade. Mas se levarmos em consideração o mecanismo que causou o evento clínico ou traumático, como por exemplo, um capotamento de veículo, acidente que dispersa grande quantidade de energia cinética, ainda que a vítima esteja aparentemente bem, deverá ser considerada potencialmente grave. c) Quantas vítimas? Determinar o número de vítimas de um evento é muito importante, pois desta informação dependerão o tipo de socorro e recursos que serão disponibilizados. O Socorrista não deverá se deixar influenciar neste momento por vítimas que chamem a atenção gritando ou por aquelas que aparentemente estão em pior estado. 9

Cuidados na abordagem da vítima: Bio-proteção: Ao aproximar-se da vítima, o Socorrista deverá ter sempre em mente a sua própria segurança e utilizar Equipamento de Proteção Individual (EPI), pois o contato direto com sangue, urina, fezes, saliva, pode causar vários danos à saúde. Em caso de contato acidental com o sangue ou secreções da vítima, o socorrista deve proceder da forma a seguir: a) Se houver contato direto com a pele, lave-a com água corrente e sabão. Verifique se não há rachaduras, ressecamentos ou lesões no local. Caso haja, procure orientarse com o profissional de saúde responsável pelo protocolo de acidente com material biológico de sua Unidade. b) Se houver contato direto com os olhos ou mucosas, lave-os imediatamente com água corrente abundante e siga o protocolo para acidente com material biológico de sua Unidade. ATENÇÃO (1) No caso de haver sangue ou vômitos na boca da vítima, aspire as vias aéreas. (2) Evite respiração boca a boca, dando preferência a utilização aos dispositivos de barreira para ventilação. (3) Utilize máscara e óculos de proteção em todo atendimento. 2 - Avaliação do nível de consciência (responsividade) Para avaliar a responsividade, posicione a vítima em decúbito dorsal (barriga para cima), segure-a pelos ombros com o objetivo de contê-la caso a mesma queira se levantar, e chame-a: Senhor (a), está me ouvindo? Ao mesmo tempo em que é avaliada a responsividade, o socorrista deverá observar se há movimentos respiratórios. Caso a vítima não responda e não respire, ou apresente respiração ineficaz tipo gasping ( peixe fora d água ), solicite ajuda e inicie as manobras de RCP. Se a vítima apresentar movimentos respiratórios, o Socorrista deverá atentar para a abertura das vias aéreas, permanecendo com a mão na testa e elevando o queixo da vítima, técnica descrita a seguir, e oferecer oxigênio suplementar através do uso de 10

máscara facial com reservatório a um fluxo suficiente para manter a saturação de O2 acima de 92%. Em vítimas de trauma, sempre ventilar com fluxo de O2 a 10 a 15 l/min. Ao solicitar ajuda seja bem claro, indique quem será o solicitante, trate-o pelo nome, oriente o tipo de informação que ele deverá passar: NIVEL DE DESCRIÇÃO CONSCIÊNCIA - Olhos abertos, responsiva e acompanhando o que está A = Alerta acontecendo. - Se a vítima estiver alerta, pergunte o que aconteceu, se toma algum remédio e como você pode ajudar. - Mas se não estiver alerta... V = Verbal - Procure tocar na vítima para saber se ela reage ao toque e à solicitação verbal. - Procure utilizar a fraseologia "tudo bem?, posso te ajudar? - Se a vítima esboçar alguma reação, procure saber o que aconteceu, se faz uso de algum remédio. Dependendo das circunstâncias, acione imediatamente o socorro; - Mas se a vítima não esboçar nenhuma reação nem à sua voz e nem ao toque. I = Inconsciente - Ela será classificada como vítima inconsciente, - Se até este ponto a ajuda ainda não tiver sido solicitada, deve ser priorizado o acionamento do serviço de urgência o mais rápido possível; - Depois de acionado o serviço de urgência, proceda imediatamente com o CAB da vida, descrito a seguir. - Mas se para acionar o socorro você precisar se afastar da vítima, deverá abrir as vias aéreas, verificar se ela respira e deixá-la em Posição Lateral de Segurança (PLS) para evitar que a língua obstrua as vias aéreas ou que, caso vomite ou produza secreções, estes não sejam aspirados para seus pulmões, o que poderia causar sérias conseqüências para sua respiração. Caso a urgência seja em uma criança, em vítima de afogamento ou problema respiratório por conhecido uso de drogas, o Socorrista deverá executar o suporte básico de vida por um minuto, para então solicitar auxílio. Tabela 1 Cuidados iniciais com vítimas de agravos clínicos a saúde 11

PEÇA AJUDA IMEDIATAMENTE! - Como é seu nome? - Disque para o 193 ou 192 e diga que tem uma vítima inconsciente! Depois retorne aqui para me repassar as informações... 3 - CAB - Avaliação da Circulação, Abertura das vias aéreas e Boa ventilação: Imediatamente após determinar que uma pessoa esteja inconsciente, solicite ajuda, proceda a avaliação da Circulação e Respiração da vítima, seguindo a sequência de procedimentos descrita abaixo: C = Circulação A = Abertura de Vias Aéreas B = Boa ventilação NENHUMA DAS ETAPAS ACIMA PODE SER NEGLIGENCIADA C - Circulação: Os profissionais da área de saúde ou envolvidos com resgate e emergência, devem realizar a checagem do pulso central (carotídeo em adulto e braquial em crianças). A checagem deve levar no máximo 10 (dez) segundos. Observando ausência de pulso, inicia-se RCP. Caso o pulso carotídeo esteja presente, avalia-se posteriormente a presença e as características do pulso periférico (radial), temperatura de extremidades, cianose e enchimento capilar.. Observação: No socorro realizado por leigo, a partir do momento em que for identificada vítima inconsciente, que não respira ou que respira de forma anormal, deve-se iniciar imediatamente as compressões torácicas. 12

Técnica para realização das compressões torácicas: Após a localização do ponto de compressão (linha intermamilar sobre o esterno), o Socorrista deve colocar o calcanhar de uma das mãos no ponto de compressão torácica e, em seguida, sobrepor a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os dedos e mantendo os braços esticados sem dobrar os cotovelos. Os ombros devem ficar na mesma linha dos punhos, perpendicular ao tórax do paciente. Assim, os braços formam um ângulo de 90 graus com as mãos. Figura 1- Compressões torácicas Deve-se evitar interrupções nas compressões, parando apenas para executar as ventilações, desde que opte por ventilar a vítima, o que deve ser feito por Socorrista apto para tal e com adequados dispositivos de barreira e/ou de ventilação não invasiva. Caso negativo, poderá apenas realizar compressões, sempre numa frequência mínima de 100 por minuto e deprimindo o tórax numa profundidade de cinco centímetros. A relação entre compressão e ventilação deve ser de 30 compressões para duas ventilações (30:2) por 05 vezes (ciclos) em aproximadamente 02 minutos. Quando houver dois Socorristas realizando o procedimento, um comprimindo e outro ventilando, a cada dois minutos as funções deve ser trocadas. Figura 1- Compressões torácicas com 01 socorrista. A - Abertura das Vias Aéreas: Após as trinta compressões iniciais é necessário realizar a abertura das vias aéreas para permitir a passagem de ar para os pulmões. Isto porque a inconsciência normalmente leva a um relaxamento muscular generalizado e a língua, por ser um músculo, também relaxa levando a obstrução da passagem de ar para os pulmões. A isto chamamos queda de língua e é uma causa muito comum de obstrução das Vias Aéreas. Sendo assim, para realizar a abertura da via aérea utilizamos a técnica da extensão da cabeça e elevação da mandíbula conforme a Figura 2 Extensão da cabeça e elevação da mandíbula: 13

Figura 2 Extensão da cabeça e elevação da mandíbula Observação: A técnica da extensão da cabeça e elevação da mandíbula deve ser utilizada em paciente com patologias clínicas. Na presença de possíveis traumatismos, usamos a técnica de elevação modificada da mandíbula, descrita no próximo capítulo. B - Boa Ventilação: Após a manobra de abertura de Vias Aéreas (VA), o Socorrista deverá realizar a ventilação. A quantidade de ar a ser insuflada para os pulmões da vítima deve ser apenas a suficiente para mover o tórax por 01 segundo. Insuflar os pulmões com muito ar é prejudicial e poderá comprometer o sucesso da reanimação. ATENÇÃO - Se houver dificuldade para ventilar a vítima, reposicione a cabeça da mesma e tente ventilar novamente. Se o tórax ainda assim não expandir, inicie imediatamente as compressões torácicas. Ressalta-se mais uma vez que, caso o Socorrista não se sinta apto a realizar as ventilações, poderá proceder apenas às compressões torácicas. O Socorrista deverá continuar as manobras de reanimação até a chegada do desfibrilador ou até o paciente apresentar algum sinal de retorno de circulação espontânea, como uma respiração eficaz detectada ou movimentação da vítima. 14

Fibrilação Ventricular e a Desfibrilação: A aplicação de um choque elétrico sobre o tórax do paciente utilizando-se um desfibrilador é o tratamento definitivo da PCR decorrente da desorganização total na condução dos estímulos elétricos gerados no coração. Estes estímulos, em condições normais, são gerados de maneira ritmada e regular, garantindo o bom funcionamento do órgão e, consequentemente, a distribuição do sangue por todo o organismo. Várias situações podem levar a esta desorganização total na geração e transmissão dos impulsos elétricos cardíacos, mas independente de sua causa, quando se estabelece, dizemos que o paciente está em PCR por fibrilação ventricular. Ao procedimento de aplicação do choque elétrico sobre o tórax do paciente nestes casos, damos o nome de Desfibrilação. Atualmente, a realização do choque pode ser facilmente efetuada por qualquer pessoa com treinamento de poucas horas, devido à simplicidade dos Desfibriladores Externos Automáticos (DEA). O DEA é um aparelho computadorizado que analisa automaticamente o ritmo cardíaco e reconhece a necessidade ou não de choque. Ele comunica o resultado de sua análise ao Socorrista por um sistema de voz. Por sua simplicidade e rapidez de operação, aumenta consideravelmente as chances de sobrevida das vítimas de fibrilação ventricular. Como utilizar o DEA: É muito importante ter em mente que a sequência de atendimento, seja com 30 compressões e 02 ventilações ou apenas compressões, NÃO deve ser interrompida após a chegada do DEA para sua colocação. Este deve ser instalado durante as manobras de reanimação e, depois de completados os cinco ciclos de30 compressões x 02 ventilações, realizar a sequência da desfibrilação. O Socorrista que traz o DEA deve seguir a sequência de procedimentos descrita abaixo: a) Ligar o DEA: Existem vários modelos de DEA. O ideal é que o Socorrista conheça o aparelho existente no seu local de trabalho e que esteja familiarizado com seu uso. Entretanto, os princípios do funcionamento são idênticos para todos eles. 15

Inicialmente, o Socorrista deverá ligar o DEA para que o aparelho faça a sua autochecagem enquanto está sendo conectado ao paciente. Figura 3 - Posição das pás do DEA b) Aplicar as pás auto-adesivas no tórax do paciente: Uma das pás deverá ficar do lado direito do tórax (acima do mamilo direito e abaixo da clavícula direita), e a outra deve ser colocada do lado esquerdo (um dedo abaixo do mamilo esquerdo, com metade na parte anterior do tórax e a outra metade na parte lateral do tórax), conforme indicado na figura acima. Figura 3 - Posição das pás do DEA Em seguida, a extremidade do fio das pás deverá ser conectada no desfibrilador. O Socorrista líder deverá afastar todas as pessoas do entorno, evitando tocar o paciente e permitindo que o DEA analise o ritmo cardíaco. c) Seguir as instruções apresentadas pelo sistema de voz do aparelho, que avisa se há indicação de choque e, por um sistema sonoro e/ou luminoso, o momento certo de sua aplicação. d) Se o DEA fornecer uma mensagem de choque indicado, certifique-se de que ninguém esta em contato com a vítima. Este cuidado é fundamental para impedir que o choque seja aplicado em quem estiver em contato direto com o mesmo. O Socorrista deve repetir três frases, em voz alta, e certificar-se de que ninguém está tocando no paciente. As frases são imperativas: Eu me afasto Você se afasta Todos se afastam 16

Isto feito, o Socorrista poderá aplicar o choque Figura 4. Figura 4 -Aplicação do choque na desfibrilação Caso haja uma fonte de oxigênio em uso, seu fluxo deverá ser desviado na direção aposta ao tórax do paciente. Após o primeiro choque, o Socorrista deverá seguir rigorosamente as instruções do DEA, realizando os 05 ciclos de RCP imediatamente após cada choque. Ao término destes dois minutos, ele entrará no modo de análise do ritmo cardíaco outra vez e sinalizará em voz se há a necessidade de novo choque. Resumidamente: 1. Verificar se o paciente responde e se os movimentos respiratórios estão ausentes ou anormais 2. Chamar ajuda 3. Verificar pulso por 5 a 10 segundos 4. Iniciar compressões 5. Abrir VA e realizar 2 ventilações 6. Desfibrilação 7. Reiniciar imediatamente as compressões Algumas situações especiais: I Tórax molhado Não aplique o choque se o tórax da vítima estiver molhado. A água, como boa condutora de eletricidade, faz com que ele se transmita de uma pá a outra, sem penetrar no tórax. O Socorrista deverá remover o paciente do ambiente com água e secar 17

o seu tórax. Se a vítima estiver em uma poça d água, mas o tórax estiver seco, o choque poderá ser aplicado. II Tórax com muitos pelos Muitos pelos no peito impedem um bom contato entre as pás e a pele. O DEA provavelmente emitirá uma mensagem de verifique os eletrodos e não carregará para dar o choque. Se isso acontecer, pressione firmemente as pás contra o tórax do paciente. Se a mensagem continuar, arranque as pás e se ainda restar muito pelo no local, raspe com um aparelho de barbear, que também deverá estar previamente acoplado na mochila do DEA. III Adesivos de medicamentos Adesivos transdérmicos de medicamentos são cada vez mais usados em medicina. Se houver adesivo de medicamentos no tórax, principalmente no local onde o Socorrista deverá colocar as pás, estes adesivos precisarão ser retirados e a área deverá ser limpa com soro fisiológico. IV Utilização do DEA em crianças O benefício da desfibrilação está comprovado em crianças de até 01 ano de idade, preferencialmente com desfibrilador manual. Caso não disponível, podemos utilizar o DEA. Em crianças de 01 a 08 anos, idealmente deverá ser utilizado com atenuadores pediátricos, mas sua indisponibilidade não contra indica o uso de pás para adultos. Alguns DEA são equipados com 02 conjuntos de pás: um para adultos e outro especial para crianças de 01 a 08 anos. NÂO USAR PÁS PEDIÁTRICAS EM ADULTOS, a não ser que não haja outra opção. Com elas, o choque não será efetivo. Conduta após a recuperação do paciente: Caso o paciente se movimente ou volte a respirar normalmente, ele deverá ser colocado em Posição Lateral de Segurança (PLS), enquanto aguarda para ser removido Figura 5 e 6. Quando não há suporte avançado de vida disponível ou o Socorrista se encontre sozinho, sem equipamento de proteção das vias aéreas e imobilização, a PLS garante a passagem livre de ar pelas vias aéreas, impedindo tanto a queda de língua quanto a aspiração de secreções, quais sejam, vômitos ou a própria saliva produzida. O Socorrista deverá verificar regularmente a respiração pelo menos a cada 2 minutos. Se a vítima parar de respirar, posicione-a novamente em decúbito dorsal, assegure a ventilação e reinicie o protocolo descrito acima. 18

Figura 5 e Figura 6 - Posição lateral de segurança 19

PARTE II Abordagem ao paciente com lesões traumáticas De acordo com o Datasus, as causas externas compõem a principal causa de morte entre indivíduos jovens em uma faixa etária compreendida 10 e 29 anos, sendo a 3º causa de morte entre todas as faixas etárias. Em alguns casos, é possível evitá-la através de intervenções simples. Manter a via aérea desobstruída, imobilizar a coluna, assegurar uma respiração e circulação através da contenção de hemorragias externas, são exemplos de procedimentos críticos e eficientes que podem ser realizados até a chegada do socorro especializado. Apresentaremos aqui a rotina a ser seguida em pacientes acometidos por lesões traumáticas. 1- Avaliação da cena 2- Cuidados com a biossegurança 3- Chamar ajuda especializada 4- Avaliação primária da vítima Esta rotina de avaliação deve ser iniciada durante o trajeto entre a Unidade de Bombeiro Militar e o local do evento. Deve ser baseada no maior número de informações colhidas desde a solicitação do socorro e, deverá ter detalhes quanto à natureza do incidente de trauma, número de vítimas, as condições locais (iluminação, exposição a produtos perigosos, risco de desabamento, explosões, etc.) e necessidade de apoio de socorro avançado de saúde ou outros órgãos (Polícia Militar, Companhia de Engenharia de Tráfego, Guarda Municipal, concessionárias de energia, água e esgoto, dentre outras). Avaliação da cena: a) Segurança A primeira preocupação do socorrista ao chegar ao local de incidente de trauma deve ser a segurança da equipe. Ninguém deve tentar realizar um socorro se não for habilitado a fazê-lo e nenhum membro da equipe deve se tornar uma vítima, pois isso impedirá que a equipe esteja apta a atender outras pessoas, aumentará o número 20

de vítimas e, diminuirá a disponibilidade de socorristas, o que resultará no retardo do atendimento. Além da segurança da guarnição, a segurança da vítima também deve ser garantida. Toda vítima de lesão traumática deverá ser transportada para um local seguro antes mesmo da abordagem inicial e instituição do tratamento das lesões. Condições que oferecem risco à segurança da cena: - iluminação do local; - ausência de policiamento; - fios elétricos caídos na via; - exposição a explosivos; - exposição a material inflamável; - produtos perigosos; - sangue e outros fluidos corporais; - tráfego de veículos; - armas de qualquer natureza; - condições climáticas e ambientais; - escorregamentos; - estruturas colapsadas; - mau posicionamento da viatura de socorro na via e falta de sinalização adequada. - colapso de estruturas. b) Avaliação da situação do incidente traumático Depois de garantir que a cena está segura, o socorrista deve avaliar a situação do incidente, seguindo o roteiro de perguntas sugerido no quadro a seguir, visando prever as lesões que podem ser encontradas na vítima, se haverá necessidade de apoio especializado, ou se o estado do paciente exige transporte imediato ao hospital de referência para instituir tratamento definitivo. 21

Roteiro para avaliação da situação: - O que aconteceu? - Por que solicitaram o socorro? - Como aconteceu o incidente? Para avaliar o mecanismo ou cinemática (biomecânica) do trauma e que forças e energias provocaram as lesões da (s) vítima (s). - Qual o número de vítimas envolvidas e qual a idade de cada uma delas? - Há necessidade de apoio de socorro avançado ou de mais recursos de pessoas e/ou viaturas? - Há necessidade de acionar apoio de outras instituições (CET, GM, PM, Cia de Energia, Cia de Água e Esgoto, etc.)? - Há necessidade de apoio com equipamento especializado (guindaste, reboque, máscaras autônomas, etc.)? - Há necessidade de socorro aeromédico? - Existe algum outro fator relacionado à vítima (alteração clínica) que possa ter desencadeado o trauma? Garantir a biossegurança: Antes de abordar a (s) vítima (s), tendo garantido a segurança da cena e já ciente das informações sobre a situação do incidente, o socorrista deve utilizar todo o equipamento de proteção individual (EPI) disponível e adequado à necessidade do momento: óculos, luvas de látex, máscaras e protetores faciais, capacetes (quando indicados), roupas especiais, etc. Solicitar apoio de socorro especializado: Quando a situação no local exigir recursos que excedem à capacidade da viatura e da equipe, que seja pelo número de vítimas, quer pela complexidade das lesões encontradas, a melhor conduta é solicitar apoio imediatamente. Como já foi abordado no início deste capítulo, ninguém deve realizar um socorro se não estiver devidamente habilitado a fazê-lo! Exame primário: Fatores a serem observados: *Garantir a biossegurança - Antes de abordar a (s) vítima (s), tendo garantido a segurança da cena e já ciente das informações sobre a situação do incidente, o socorrista 22

deve sempre utilizar todo o equipamento de proteção individual (EPI) adequado à necessidade do momento: óculos de proteção, luvas de látex, máscaras faciais, aventais plásticos, capacetes, roupas especiais, etc. *Solicitar apoio especializado - Quando a situação no local exigir recursos que excedam à capacidade da viatura, seja pelo número de vítimas, seja pela complexidade das lesões encontradas, a melhor conduta é solicitar apoio imediatamente. Como já foi abordado no início deste capítulo: ninguém deve realizar um socorro se não estiver devidamente habilitado a fazê-lo! *Abordagem e avaliação da vítima - A avaliação primária começa com uma visão global dos estados respiratório, circulatório e neurológico para identificar e corrigir quaisquer problemas externos, significativos visíveis. Ao se aproximar da vítima observe se a mesma está acordado ou não, caso não esteja, realize a desobstrução de via aérea. Nesta vítima a sequência de atendimento será ABC, pois a principal causa de parada cardíaca em vítimas de trauma é a hipóxia, sendo assim, devemos iniciar o atendimento pelo A (abertura das vias aéreas). Exame primário: A- Atendimento das Vias Aéreas e Controle da coluna cervical B- (Boa) Ventilação (do inglês: breathing) C- Circulação (controle de hemorragias e perfusão) D- Disfunção neurológica (do inglês: disability) E- Exposição e ambiente O exame primário é dividido em cinco etapas que devem ser seguidas de forma sistemática para que nenhuma informação sobre as condições da vítima seja negligenciada. A- Abertura de vias aéreas e estabilização da coluna cervical: O objetivo dessa etapa é checar rapidamente se a vítima respira e garantir que não haja nenhuma obstrução à passagem do ar. Caso haja algum tipo de obstrução, deve ser corrigida imediatamente, pois a obstrução leva à redução da quantidade de oxigênio no organismo (hipóxia). Esta hipóxia é uma importante causa de morte que pode ser evitada 23

com o emprego de algumas manobras simples. Nos casos de traumatismo, devemos atentar para a presença de: ü - queda de língua; ü - corpo estranho na cavidade da boca; ü - fraturas na face; ü - secreções (sangue, vômito, saliva). Além de garantir a permeabilidade da via aérea, precisamos nos preocupar com possíveis lesões na coluna. Sendo assim, nas situações de trauma será utilizada a manobra modificada de elevação da mandíbula Figura 7, onde ao mesmo tempo em que seguramos a cabeça da vítima com ambas as palmas das mãos na altura da região auricular, empurramos o ângulo da mandíbula para cima, retirando assim a base da língua da entrada das vias aéreas superiores e restabelecendo a passagem de ar. Figura 7 - Manobra modificada de elevação da mandíbula 24

NO CASO DO ATENDIMENTO SER REALIZADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE, RESGATE OU EMERGÊNCIA, A DESOBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS PODERÁ SER REALIZADA ATRAVÉS DOS SEGUINTES PROCEDIMENTOS: 1 - Aspiração: Caso seja necessário, proceder à aspiração das vias aéreas por no máximo 10 segundos, depois de ter fornecido oxigênio a vítima. Procure aspirar os corpos estranhos na retirada do dispositivo de aspiração. 2 - Colocação de uma Cânula Orofaríngea: Material plástico ou em silicone, disponível em diversos tamanhos, que tem como função evitar a queda da língua sobre a parede posterior da faringe (garganta), em vítimas inconscientes com perda de reflexos. O dispositivo, além de desobstruir a via aérea, facilita a introdução da cânula de aspiração. A cânula orofaríngea nunca deve ser utilizada em pacientes reativos (acordados) e, para que a mesma não se transforme em corpo estranho, é necessária a escolha do tamanho ideal para a vítima em questão. a) O tamanho corresponde aproximadamente à distância entre a comissura labial e o lóbulo da orelha. b) A técnica para introdução da cânula também deve ser observada pois, não sendo aplicada corretamente, pode agravar a obstrução, empurrando a língua ainda mais para trás, além de provocar espasmo (contração) da laringe, lacerações no trajeto e lesões de epiglote. c) A introdução em adulto deve ser feita com a concavidade para cima (lembre-se da forma que a colher é introduzida na boca quando nos alimentamos), e posteriormente invertida. B - (Boa) Ventilação: Ao avaliar a ventilação, devem-se verificar dois parâmetros: frequência (frequência ventilatória) e profundidade dos movimentos respiratórios, através do VER, OUVIR e SENTIR, conforme a Figura 8: 25

Figura 8 - Ver, ouvir e sentir Os movimentos, ou incursões respiratórias podem estar ausentes, lentos, normais, rápidos ou muito rápidos. 1. Apnéia: a vítima não apresenta incursões respiratórias, ou seja: não está ventilando, neste caso deve-se iniciar imediatamente assistência ventilatória, com oxigênio sob máscara com reservatório dotado de válvula unidirecional, assegurando que a vítima inspire ar com, no mínimo 85% de oxigênio e manobras de SBV (visto na seção anterior deste manual). 2. Lenta ou bradipneia: a vítima apresenta frequência ventilatória menor do que 12 incursões por minuto (IPM). Isso pode indicar falta de oxigenação cerebral (isquemia). 3. Frequência normal ou eupnéia: a vítima mantém frequência de 12 a 20 IPM. Neste caso, deve-se manter a vítima sob observação atenta, para identificar qualquer modificação no padrão de frequência. 4. Rápida ou taquipnéia: quando a vítima apresenta frequência entre de 20 e 30 IPM. Mantenha a vítima sob observação para avaliar se haverá piora ou melhora do padrão respiratório. Deve-se oferecer oxigênio suplementar e verificar a causa dessa alteração. 5. Respiração muito rápida ou taquipnéia severa: a vítima apresenta frequência acima de 30 IPM, que indica hipóxia. Deve-se identificar a causa e corrigir imediatamente. Oxigenoterapia: Todo paciente politraumatizado necessita de oxigênio suplementar sempre em alto fluxo, entre 10 a 15 litros/minuto de O2 a 100%, o mais precocemente possível e independentemente das comorbidades da vítima. A concentração do O2 oferecido sofre variação de acordo com o dispositivo utilizado, portanto usamos sempre máscara com reservatório e válvula unidirecional objetivando uma fração inspirada de O2 de 100%. 26

C - Circulação/ controle das hemorragias: Nesta etapa é necessário avaliar a presença de choque hemorrágico, sendo assim a vítima deverá ser examinada buscando os sinais e sintomas que indicam esse quadro: - Respiração rápida - Pele fria e pálida - Enchimento capilar lento, menor que 3 segundos - pulso radial fino e rápido. - Presença de sangramento externo. Caso haja sangramento externo, realize compressão direta com um pano limpo. Se não for possível controlar a hemorragia externa dessa maneira, aplique um torniquete, aproximadamente á um palmo da ferida e com uma tira com mais ou menos 10cm de largura. Uma vez aplicado o torniquete esse não deverá ser afrouxado. D.-. Disfunção neurológica: A função dessa etapa é determinar o nível de consciência. Para isso, utilizamos a escala de Glasgow, onde aplicamos estímulos verbais (falando) e dolorosos (pequenos estímulos nas extremidades) à vítima e anotamos a melhor resposta apresentada. Somam-se os resultados, que atingem um máximo de 15 e mínimo de 3. Quanto menor o valor, mais grave encontra-se a vítima. E. Exposição e Ambiente: Para que não deixemos escapar nenhuma lesão que não está aparente, deve-se despir a vítima, porém devemos nos preocupar com a temperatura do ambiente e com a privacidade da vítima, para que não sofra hipotermia e constrangimentos desnecessários. 27

. ESCALA DE GLASGOW: Melhor resposta ao estímulo: PONTOS Abertura ocular: Espontânea 4 Sob comando de voz 3 Com estímulo doloroso 2 Ausente 1 Resposta verbal: Respostas adequadas 5 Respostas confusas 4 Respostas inadequadas 3 Sons inintelegíveis 2 Sem resposta 1 Resposta Motora: Obedece aos comandos 6 Localiza os estímulos dolorosos 5 Retira o membro do estímulo doloroso 4 Responde com flexão do membro (decorticação) 3 Responde com extensão do membro (descerebração) 2 Sem resposta 1 Total ( 3 a 15) 28

Traumatismo Cranioencefálico Introdução: A Cabeça é a região do corpo mais lesada em pacientes politraumatizados destes 80% apresentarão TCE LEVE, a principal causa é a colisão automobilística seguida de queda principalmente nos idosos.cerca de 2 a 5% destas vítimas apresentará TRM associado. A injúria cerebral traumática contribui em 50% das mortes em vítimas de politrauma.a mortalidade em TCE moderado chega a 10% e no TCE grave em 30%. Alguma seqüela com déficit neurológico permanente ocorre em 50 a 99% destas vítimas. As lesões no tecido cerebral ocorrem por aplicação direta de forças externas sobre o cérebro e por lesões de contra golpe pelo movimento deste dentro da caixa craniana. O Traumatismo Cranioencefálico constitui a principal causa de óbitos e seqüelas em pacientes politraumatizados. Entre as principais causas estão: acidentes automobilísticos; quedas, violência urbana com agressões, esportes e recreação. Cinemática: O TCE pode ocorrer por vários mecanismos: O impacto direto geralmente ocorre por objetos contundentes, agudos ou obtusos. O obtuso produzir um choque profundo que se expande a partir do crânio até o cérebro e pode atingir estruturas mais profundas, incluindo o tronco cerebral. Um duro golpe para um lado inicial do cérebro pode fazer salto contra o crânio no lado oposto, produzindo uma contusão ou hematoma contralateral. Quando uma pessoa viaja a uma determinada velocidade e a cabeça bate em uma estrutura sólida o movimento não para, portanto o cérebro dentro do crânio continua a ação cinética e produz um golpe contra as paredes internas do crânio, ocorrendo assim um mecanismo de trauma pela desaceleração. No caso de dano causado por um projétil pode ser diferente, dependendo da sua velocidade. Algumas balas podem passar completamente através do crânio, produzindo uma lesão destrutiva em seu caminho cuja gravidade depende das estruturas que tocam, como também lesionam pelo impacto do calibre da arma de fogo e pela possibilidade de deixar fragmentos no tecido cerebral. O esmagamento é descrito como um caso raro, que ocorre quando um o crânio é comprimido em lesões que podem ser desde cinemática de velocidade como por excesso de peso em um desabamento por exemplo. 29

As lesão primária ocorre no momento do trauma e não pode ser evitada, já a lesão secundária será decorrente da má oxigenação ou da diminuição da perfusão do tecido cerebral e pode ser evitada com a proteção das vias aéreas e com o fornecimento de oxigênio. Sinais que devem servir de alerta quanto a gravidade do TCE são:alteração do nível de consciência,concussão cerebral,sangramento pelo ouvido ou nariz,convulsões e trismo. Após avaliação rápida da cena e abordagem inicial a prioridade é o ABC com estabilização manual da coluna cervical durante abordagem das vias aéreas no A. deve ser realizada avaliação da motricidade e sensibilidade das extremidades durante o exame dos membros. A lesão da coluna vertebral pode estar associada a lesão medular e esta pode ser completa ou incompleta. Fatores de risco no TCE: Classificar quanto à presença de fatores de risco e é importante e direciona o socorrista a entender que em suspeita de TCE ou com uma cinemática que o faça entender essa patologia, os problemas aumentam na presença de fatores de risco. Entretanto, é sempre necessário ressaltar que a avaliação dos fatores de risco, as vezes não será possível colher esses dados em um ambiente pré hospitalar, pois se a vítima estiver inconsciente ou com alteração no sensório a prioridade é a estabilização da vítima. Ao atender uma vítima de TCE é extremamente necessário que a vítima seja levada para uma unidade hospitalar que possua tomografia e uma equipe de neurocirurgia. Levar a vítima para uma unidade que não possua especialidade adequada ou recursos, somente para estabilizar a mesma, garantindo via aérea definitiva e estabilização hemodinâmica. Quanto mais tempo se perder com vítimas de TCE, pior o prognóstico para a vítima. Fatores de risco no TCE: ü Idade > 65 anos ü Coagulopatia ou terapia com anticoagulantes orais ü Passado mórbido neurológico ou neurocirúrgico ü Episódio de vômito ou crise convulsiva após o trauma 30

ü Sinais neurológicos ü Sinais de fratura da base do crânio ü Mecanismo de alta energia ou fratura craniana ü Amnésia retrógrada superior a 30 minutos ü Baixo nível social ou intoxicação por álcool ou droga ilícita Fraturas de crânio: São lesões que devem alertar ao socorrista da aplicação de uma quantidade elevada de energia cinética. Não implicam necessariamente na presença de lesão encefálica. As fraturas podem ser classificadas em: Linear: Raramente são evidenciadas na fase pré-hospitalar através de palpação. O seu diagnóstico é radiológico. Abertas: localizam-se sob lesões do couro cabeludo, tem um maior potencial para infecção. Todos os traumatismos penetrantes são classificados como fraturas abertas. Deprimidas: ocorrem geralmente após lesões de baixa velocidade como impactos de pequenos objetos. Tem um maior potencial para causarem lesão cerebral, pois fragmentos ósseos penetram na massa encefálica. Base de crânio: são resultado de extensão de fraturas lineares para o assoalho do crânio. O diagnóstico é difícil mesmo radiologicamente, no ambiente pré-hospitalar pode ser suspeitado com a presença de rinorragia ou otorragia. A equimose periorbitária surge algumas horas após o trauma e este sinal também pode ser visto com trauma direto a órbita. A equimose de mastóide é um sinal tardio, (mais de 24 h após a lesão), seu surgimento precoce sugere trauma direto. Tipos de Lesão Cerebral Existe um amplo espectro de alterações patológicas com graus variáveis de severidade, que podem ser difusas ou localizadas. 1) Lesão axonal difusa: condição na qual os axônios são separados pelo impacto ou sofrem alterações degenerativas após dano isquêmico É mais frequente no tronco cerebral, corpo caloso e substância branca profunda. A medida que o TCE se torna mais grave o grau de lesão axonal difusa aumenta proporcionalmente. As contusões, 31

lacerações cerebrais e os hematomas intracranianos se associam a lesão axonal difusa no TCE grave. 2) Concussão: é um episódio de disfunção neuronal após um violento choque ao cérebro com retorno rápido da atividade neuronal. Não há dano anatômico ao cérebro. Parece ser um grau mínimo de lesão axonal difusa. O quadro clínico é de perda da consciência por alguns segundos ou minutos ou surgimento de outros distúrbios como confusão, amnésia e vômitos na ausência de perda da consciência. 3) Contusão cerebral: ocorre em áreas em que o parênquima cerebral entra em contato com protuberâncias ósseas na base do crânio, caracteriza-se por áreas de hemorragias no parênquima cerebral especialmente no córtex cerebral e substância branca superficial. Pode causar déficits permanentes ou se resolver totalmente. As lacerações cerebrais podem ocorrer nas mesmas situações das contusões cerebrais. 4) Hemorragias Intracranianas: Pode ser classificada em hemorragia cerebral ou meníngea. O exame de imagem realizado pela tomografia computadorizada faz o diagnóstico com precisão, porém os sinais de aumento da pressão intracraniana nos faz suspeitar do diagnóstico clínico. 4.1) Hemorragia Epidural ou Extra dural: Ocorre na maioria das vezes pela ruptura da artéria meníngea média e/ou no sinus venoso. As principais alterações clínicas, além da cinemática são: perda de consciência com período de lucidez (intervalo lúcido); paresia (perda de sensibilidade) do lado oposto a lesão; midríase (dilatação da pupila do mesmo lado da lesão). No período de lucidez, normalmente existe sonolência, fala arrastada e cefaleia localizada. Observação: Em caso de hálito etílico, trate sempre a vítima como TCE e NUNCA como libação alcoólica, diagnóstico diferencial neste caso, somente no hospital. 4.2) Hemorragia Subdural: Mais frequente que o hematoma epidural, ocorre por rotura das pontes venosas entre o córtex cerebral e a dura máter, promove uma intensa compressão das estruturas cerebrais, levando a um prognóstico ruim em casos de sangramentos volumosos. 4.3) Hemorragia Intraparenquimatoso ou Intracerebral: Após vinte quatro horas do trauma inicial, também são muito freqüentes o sangramento intracerebral, o que reforça a informação que todo o TCE grave ou não deve 32

ir par uma unidade hospitalar, pois no mínimo a vitima deve ficar em observação de vinte e quatro horas e que possa repetir o exame de imagem. Hemorragia intracraniana ocorre geralmente em associação com traumatismo craniano moderado e grave e normalmente produz lesões na massa. Exame físico: O exame físico inicial no pré hospitalar deve ser rápido e objetivo. É importante lembrar que pacientes com TCE são politraumatizados, sendo freqüente a associação com traumatismos torácicos, abdominais e extremidades. Avaliação da cena: ainda durante a aproximação a vítima, o socorrista avalia visualmente o local do acidente procurando identificar fatores de risco. O mecanismo do trauma é rapidamente identificado visualmente ou através de relato verbal da vítima ou de testemunhas Hipóxia, hipotensão, hipo ou hiperglicemia, efeito de drogas narcóticas, e lesões instáveis da coluna vertebral devem ser procurados e convenientemente tratados. Fraturas da base do crânio podem ser suspeitadas pela presença de sangue no tímpano e pela drenagem de líquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz. A avaliação do estado neurológico deve ser feita pela Escala de Coma de Glasgow. A soma de pontos para um paciente lúcido e orientado é 15. A pior avaliação de Glasgow para um paciente é ele estar inconsciente (afásico, imóvel e sem resposta ocular. Nestes casos ele receberá um score de 3. Exame Primário ü Determinar o nível de consciência da vítima ü Observar cuidados com a coluna cervical. ü Patência das vias aéreas e a presença dos reflexos de proteção: em vítimas inconscientes o socorrista efetua manobra de elevação da mandíbula e tenta introduzir cânula orofaríngea. Os pacientes que não reagem quando da introdução da cânula, gralmente necessitam de entubação. ü Respiração: presença de respiração espontânea adequada, esforço respiratório e lesões aspirativas no tórax. ü Hemodinâmica: presença de batimentos carotídeos. A palpação do pulso radial indica ao socorrista que a pressão arterial sistólica é igual ou superior a 80 mmhg, verificar a frequência de pulso, pressão arterial e enchimento capilar. A presença de hipotensão arterial deve sugerir sangramento abdominal ou torácico. 33

A hipertensão arterial associada a bradicardia é um sinal importante de hipertensão intracraniana produzida por hematoma intracraniano em expansão rápida. Exame secundário Se o paciente estiver consciente procurar determinar o conteúdo de sua consciência: ü Testando sua orientação temporal e espacial, memória, atenção e comportamento. ü Presença de lesões no couro cabeludo. ü Hemorragia ou drenagem de líquor pelo conduto auditivo. ü Equimoses periorbitárias e em mastóide. ü Diâmetro pupilar e fotorreação. ü Exame da coluna cervical. ü Exame de outros segmentos corporais. ü Pesquisa de motricidade e sensibilidade no tronco e membros. ü Repetir a Escala de Coma de Glasgow para acompanhamento da vítima. Traumatismo Raquimedular O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular TRM. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo. Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, mantendo- a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. O exame primário é sempre a primeira escolha na avaliação da vítima de trauma. Infelizmente durante este exame ocorre a mobilização do paciente; desta forma devemos sempre ter em mente que toda vítima de trauma é um portador de TRM em potencial. Assim as medidas tomadas serão feitas com a máxima cautela com o intuito de não levar a um segundo trauma. Devemos avaliar: ü o nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow), ü as vias aéreas, a respiração, ü o status cardiovascular e, ü os sinais vitais. 34

O paciente deverá estar em posição neutra com a cabeça alinhada; se o socorrista for profissional de saúde deverá utilizar dispositivos de estabilização cervical, como o colar cervical associado ao Head Block. É importante lembrar que o colar cervical, por si só, não é suficiente para imobilizar a cervical. NÃO dê continuidade à manobra se ao mobilizar a cervical em direção à posição neutra o acidentado apresentar: ü Espasmos dos músculos do pescoço; ü Aumento da dor; ü Início ou aumento de déficit neurológico; ü Comprometimento das vias aéreas ou da ventilação; O exame deve ser feito com a vítima em posição neutra e sem movimentação da coluna. O pescoço e o tronco não devem ser fletídos, estendidos ou rodados. Uma prancha de extricação é o instrumento ideal para a imobilização adequada. Após serem feitos os cuidados essenciais em relação a estabilização da coluna, o examinador deve investigar achados clínicos sugestivos de TRM como: ü Escala de Coma de Glasgow < 15; ü Arreflexia Flácida (esfíncteres); ü Respiração diafragmática; ü Flexão ativa, com extensão passiva do antebraço; ü Trauma craniano ou supraclavicular; ü Dor e/ou sensbilidade alterada na coluna; ü Resposta álgica somente acima da clavícula; ü Hipotensão com bradicardia, sem hipovolemia; ü Priapismo. Durante a avaliação secundária, devemos estar atentos ao choque medular. Avaliação da coluna vertebral O TRM está mais associado à dor local, do que à deformidade à palpação. O exame deve estender-se desde o occipital até o sacro. O socorrista deve buscar sinais de: ü dor espontânea, dor à palpação, ü deformidades, desconforto local, ü dor à movimentação, ü equimoses, ü edema, 35